Lasses timme. Lars Berggren Överläkare, docent HTA-CAMTÖ Univeritetssjukhuset Örebro

Transkript

1 Lasses timme Lars Berggren Överläkare, docent HTA-CAMTÖ Univeritetssjukhuset Örebro

2 Jäv Erhållit föreläsningsarvode från Orion Pharma

3 Varför är man sjuk när man är sjuk?

4 På giganters axlar!

5 Kalorimetri kan det vara något? Behöver vi nutriera den akuta sjuka IVA-patienten? Förbättrar kaloribestämning med indirekt kalorimetri outcome och överlevnad hos IVA-patienter? Vad är rätt kaloritillförsel i relation till energiåtgång (EE) när patienten är svårt sjuk (hypermetabol)?

6 Indirekt kalorimetri - vad är det? Bygger på bestämning av syrgaskonsumtion och koldioxidproduktion. Det kräver kontinuerlig exakt bestämning av koncentration och volym på andningsgaserna Mätningarna omräknas med en ekvation (Weirs ekvation) till aktuell energiåtgång (EE) Speciell datoríserad mätutrustning krävs

7 Alternativet till indirekt kalorimetri är algoritmer Ndahiminana D Kim E-U Clin Nutr Res 2018; 7(2):81-90

8 Fler jämförelser mellan algoritmer och indirekt kalorimetri (Tatucu-Babet JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:212)

9 Hur ser det ut i praktiken? De flesta har inte indirekt kalorimetri Ger kcal/kg/d i form av upptrappad enteral nutrition kontinuerligt under dygnet från dag 1-2. Ungefär under en vecka därefter parenteral nutrition Använder det besutsstöd som ibland finns (Harris-Benedict 1919) Av ordinerad enteral nutrition får patienten i allmänhet 60-70%

10 Energibehov och kaloritillförsel (Zusman O, Theilla M et al Crit Care (2016) 20:367) Över- och undernutrition ökar mortaliteten. Övernutrition ökar även vårdtid och tid i ventilator. Kohort-studie n=1171 pat

11 Studie Antal Intervention Resultat TICACOS, Israel, 2011 Swiss SPN, 2013 Hypo- Normo, 2016 Fyra publicerade RCT jämför uppmätt kaloribehov med standardbehandling/hypokalorisk nutrition n=112 Upprepade EE mätningar jfr med viktbaserad algoritm 25 kcal/kg N=305 Från d 1 25/30 kcal/kg/d EE dag3 Därefter SPN +PN i 5 dagar jfr med EN. De med <60% av EE fick PN N= % eller 50% EE. Endast 37 pat uppmätta Sjukhusmort 32vs48% ns Resptid och IVA tid ökade i behandlingsgruppen Ökat antal infektioner i behandligsgruppen Färre infekt men samma mortalitet i SPN gruppen. Fler inf i 50%-gruppen men mort samma EAT-ICU, Danmark, 2017 N=199 Till EE från d 1 jfr med 25 kcal/kg/d. Inga skillnader avseende SF36 6 mån, mortalitet, infektioner eller organsvikter

12 Nutritionsstrategi förslag (Berger MM, Pichard C Nutrition 2018 in press) Schematiskt förslag till nutritionsstrategi anpassat till uppskattat EE. Kalorimetri kan användas i det senare skedet när parenteral nutrition (>5-7 d) kan övervägas. Evidensläget för detta är oklart

13 Kostnader Inköp av apparatur: kr Underhållskostnader: kr/år? Utrustningen kräver personal med speciell kompetens Utbildningskostnader?

14 Slutsats Indirekt kalorimetri ha betydligt bättre precision än algoritmer eller ekvationer för att bestämma energiåtgång Den äldsta ekvationen är från 1919! Problemet är inte att mäta exakt utan hur man hanterar resultatet

15 Hur ska man hantera resultatet? Kohortstudien (Zusman 2016) anger 70% som optimalt mål. Ökande AdCal/REE från 0% till 70% var associerat med minskande mortaliteten (HR 0.98 CI ) men ökande AdCal/REE från >70% associerat med ökande mortaltet (HR 1.01 CI ). Målnivå 100% gav dock längre ventilator och IVA-tid

16 Full nutrition (100%) jämfört med <80% - systematisk metaanalys (Ridley E et al Clinical Nutrition Mortaliteten lika mellan full nutrition (80-100%) och <80%. OBS studier med låg vetenskaplig kvalitet. Resultaten osäkra N=3167 patienter

17 ESPEN-guidelines Hypokalorisk jämfört med isokalorisk nutrition (Singer el al Clinical nutrition Rekommendationerna ger inget stöd för att ge mer än 70% EE mätt med kalorimetri. Även utan EE inget stöd för att ge mer än 70% av beräknat (låg rekommendationsgrad). Inga belägg för ökande infektioner

18 Målstyrd nutrition med indirekt kalorimetri: EAT-ICU (Allingstrup MJ et al: Intensive Care Med :1637) Mål: att ge 100% av EE från dag 1 jämfört med standardbehandling (25 kcal/kg) under 1 v. Indirekt kalorimetri var 48:e tim för EE-best. Utfallsmått: PCS-score 6 mån (SF 36) Sekundära utfall: mortalitet, organsvikt, SAE, infektioner, vårdtider och dagar utan organstöd

19 Resultat EAT-ICU Resultat: Ingen signifikant skillnad i primärt utfallsmått. PCS-score (fysiska delen av SF-36) eller i de sekundära utfallen, 90-dagars mortalitet, organsvikter, IVA- och sjukhusmortalitet Kumulativ kaloribalans: Interventionsgruppen -249 kcal vs kontroll -747 kcal (p<0.0001) Proteinbalans: g/kg vs g/kg (p<0.0001)

20 Energität enteral nutrition jämfört med standardnutrition (TARGET N Engl J Med 2018 DOI: /NEJMoa ) Multicenter dubbelblind RCT av enteral nutrition, 1.5 kcal/ml eller 1.0 kcal/ml i upp till 28 dagar. Dosering: 1 ml/tim/kg (ideal vikt) Primärt utfallsmått: Mortalitet 90 d N=3957 patienter!

21 Targetstudien - resultat Kalorier/kg tillförda: Studiegrupp 1.5: 29.1, 6.2Sd Studiegrupp 1.0: 19.6, 4.0Sd Ökade kräkningar RR: 1.2 CI Ökad antal ordinationer på promotilitetsdroger RR: 1.2 CI Mortalitet: RR: 1.05 CI

22 Slutsatser av EAT-ICU och TARGET Ytterst välgjorda studier Båda studierna jämför hypokalorisk (13.4 kcal/kg EAT-ICU resp 19.6 kcal/kg TARGET) med normokalorisk (24.0 kcal/kg resp 29.1) nutrition Båda studierna visar nollresultat avseende alla utfallsmått Båda studierna visar att det är möjligt att uppnå nutritionsmål även utan indirekt kalorimetri Skillnader: proteintillförseln lika mellan grupperna i TARGET (1.09 resp 1.08 g/kg) men i EAT-ICU stor skillnad (1.47 resp 0.50 g/kg). Proteintillförseln tycks inte spela någon roll

23 Hur hantera indirekt kalorimetri? Indirekt kalorimetri ger en exakt bestämning av EE EE är inte energibehovet under den akuta fasen av kritisk sjukdom Att mäta EE ger inte ökad överlevad i sig Ska målet vara att ge 70% av EE eller lägre? Vilken betydelse har proteintillförseln?

24 Att ta med hem Enteral nutrition från tim (efter akutfasen) i ökande dos mot mål kcal/kg vid 7 d Ackumulerat energideficit > kcal kan vara negativt Parenteral nutrition behöver inte ges första veckan Indirekt kalorimetri kanske har en plats vid kronisk intensivvård Hur går det för IVA-patienten på vårdavdelningen?

25 Frågor