Evidensbaserad medicin. Daniel Sjöberg

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Evidensbaserad medicin. Daniel Sjöberg"

Dan Månsson
för 6 år sedan
Visningar:

1 Evidensbaserad medicin Daniel Sjöberg

2 Artiklar registrerade på Medline varje år Cochrane-sammanställningar (kumulativt)

3 Att vara en informationsmästare Är det viktigt för min patient? Mäts det som man vill mäta? Användbarhet av medicinsk information = relevans x validitet arbete Hur lång tid tog det för mig att ta fram svaret?

4 Klyftan mellan vad vi vet och vad vi gör Felanvändning Underanvändning Överanvändning Exempel?

5 Trombolysbehandling vid akut hjärtinfarkt 60 RCT pat

6 Åsiktsbaserad medicin Förlitar sig på minne Betonar erfarenhet Läkarcentrerad EBM Populär sedan 1992 Förlitar sig på publicerad klinisk forskning Utövarens erfarenhet är viktig Uppmärksammar patientens värden Patientcentrerad EBM Betonar klinisk evidens Fokuserar på patientens förståelse Integrerar läkarens erfarenhet med patientens värderingar

7 Myter Åsikter Dålig forskning Evidensbaserad medicin Patientutbildning Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to 80% 80% 80% 80% 80% 80% System Riktlinjer Systematiska sammanställningar Originalstudier Kvalitetsförbättring av klinisk praxis 10% /år 20%

8 Awareness Läkemedelsluncher Nyhetsbrev Internutbildning Kongresser / kurser Riktlinjer Journal clubs Kollegor Patienter

9 Acceptance Varför tar det lång tid att 1) Överge farliga gamla metoder? 2) Implementera fördelaktiga nya metoder? Exempel? Marknadsföring Auktoriteter Social validering Grupptillhörighet Traditioner

10 Applicable Identifiera rätt patienter för interventionen

11 Available Dosering Kontraindikationer Initiering Biverkningar Monitorering Inlärningskurva för utföraren

12 Acted on Preventiva åtgärder har lägst genomförandegrad

13 Agreed on Patienten själv måste upprepa steg 1-5 Vilka alternativ? Vilka fördelar och vilka risker? Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to 80% 80% 80% 80% 80% 80%

14 Adhered to Medicinering 50%

15 Myter Åsikter Dålig forskning Evidensbaserad medicin Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to System Riktlinjer Systematiska sammanställningar Originalstudier

16 1) Formulera ett patientrelaterat problem som en klinisk fråga 2) Leta systematiskt reda på bästa tillgängliga evidens 3) Värdera kritiskt evidensen 4) Använd resultaten på patienten 5) Utvärdera beslutet

17 Femstegsmetoden Doer User Replicator 1) Ask X X 2) Acquire X X 3) Appraise X 4) Apply X X X 5) Assess (X)

18 Hur ska vi hinna? Ställa frågan? 10 sekunder Leta rätt på svaret? 5 minuter Värdera svaret? 5-15 minuter

19 Steg 1 ASK Formulera en fråga Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO-format Patient: Intervention: För patienter med., som. om man. Comparison / Control: jämfört med att. Outcome: för att uppnå/undvika

20 Steg 2 ACQUIRE Översätt din PICO till en sökstrategi Patient: Hur skulle jag beskriva en grupp av patienter som liknar min egen? Intervention Vilken huvudsaklig intervention, prognostisk faktor eller exponering är det jag funderar på? Ofta nyckelord eller underrubrik i abstract. Comparison Vad är det huvudsakliga alternativet att jämföra interventionen med? Placebo, sedvanlig behandling eller inget alls. Outcome Vad kan jag hoppas åstadkomma/mäta/förbättra/påverka? Använd POEM: Patient Oriented Evidence that Matters!

21 POEM Exempel på POEM? Morbiditet Mortalitet Primära utfallsmått Sekundära utfallsmått Pseudomått Subgruppsanalys En studie många pek Typ 1 fel överdriven signifikanstestning Typ 2 fel under-powered studie

22 Din PICO ger dig svar på vilken studie du letar efter Vad är problemet? (NATURALFÖRLOPP/ETIOLOGI) Observationella studier, kvalitativ forskning Hur vanligt är problemet? (FREKVENS) Slumpmässigt eller konsekutivt urval, epidemiologiska studier Har min patient den här problemet? (DIAGNOS) Slumpmässigt eller konsekutivt urval jämfört med Gold Standard Hur går det för den som har problemet? (PROGNOS) Kohortstudie Hur kan vi minska problemet? (INTERVENTION/PREVENTION) Randomiserad kontrollerad studie Är interventionen dyr? (HÄLSOEKONOMI) Hälsoekonomisk studie

23 Steg 3 APPRAISE Kritisk granskning Är det sant? Är det signifikant? Statistiskt? Kliniskt? Är det relevant?

24 Steg 3 APPRAISE Kritisk granskning Är studiens syfte tydligt? Är urvalet en bra representation av populationen? Har urvalsmetoden och storleken beskrivits och motiverats? Har exklusioner beskrivits? Är kontrollgruppen enkel att identifiera? Är bortfall beskrivna? Kan resultaten replikeras? Finns det någon sammanblandning av orsaksfaktorer? Är slutsatserna logiska? Kan slutsatserna extrapoleras till andra populationer?

25 Steg 4 APPLY Tillämpa kunskapen på din patient Elallergi Hypothyreos typ 2 Primärprofylax med ASA PSA-test Transplantation Trakeaimplantat Sovjetisk externfixation CGM Blodtransfusion

26 Problem med att implementera forskningsresultat Forsknings patienter Forsknings rapport Verkliga patienter

27 Steg 5 ASSESS Utvärdera resultatet Hur ofta är jag i den här situationen? Vad gör jag vanligtvis? Vad gör mina kollegor? Finns det ett bättre sätt att göra detta?

29 Evidenspyramiden

6S Datoriserade beslutsstöd Evidensbaserade textböcker www.clinicalevidence.com, UpToDate Evidensbaserade tidskrifter www.

30 6S Datoriserade beslutsstöd Evidensbaserade textböcker UpToDate Evidensbaserade tidskrifter Systematiska sammanställningar Cochrane, EvidenceUpdates, DARE Evidensbaserade journal abstracts Medline Google Scholar

31 Systematiska översikter Berättande översikter (narrative reviews) Osystematiska översikter Risk för bias (systematisk snedvridning i urvalet) Systematiska översikter Protokoll för litteraturgenomgången Syfte Material och metod

32 Systematiska översikter Formulera det kliniska syftet och beskriv den kliniska frågeställningen Litteratursökning Bedöm studiernas kännetecken och kvalitet Jämför studierna med inklusion- och exklusionskriterer Sammanställning av data Analysera data

33 1972 Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. RR 0.69 ( ) för neonatal död. 1991

34 Forest plot (blobbogram) Studies A B C D E F G H OR (95% CI) Total 0.51 (0.38,0.98) favours treatment favours placebo

35 Heterogenitet hur olika är studierna? Studies A B C D E F G H OR (95% CI) Total 0.51 (0.38,0.98) favours treatment favours placebo Olika studiepatienter? Olika doser? Olika längd på behandlingen? Olika utfallsmått? I 2 Signifikant heterogenitet? (p<0,1) Storleken på I 2 : 0-40%: oviktigt 30-60%: måttlig effekt 50-90%: påtaglig effekt %: betydande effekt

36 Storlek på studierna Funnel plot publication bias? Line of no difference Stora Tomma cirklar = små studier utan signifikanta resultat Små Behandlingseffekten Små studier utan signifikanta resultat publiceras inte = publication bias

37 Publication bias Vitlökskonsumtion och risk för cancer ASA och utveckling av cancer hos råttor

38 Kumulativ metaanalys

Relevanta dokument

Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson sept 2013

Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson sept 2013 ulf.eriksson@ltblekinge.se 1 Unsound Research Evidence-Based Medicine Questioning Skills in EBM Evidence Resources Time (substitution) (5) Patient Choice Decision