Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson sept 2013

Transkript

1 Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson sept Unsound Research Evidence-Based Medicine Questioning Skills in EBM Evidence Resources Time (substitution) (5) Patient Choice Decision Aids Education Compliance aids (1) Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to (2) Sound Research (3) Systems (bottomline +/- ref) Synopses (user summary of research) (4) Quality Improvement Skills Systems ~20% Systematic Reviews and CATs (search; appraise; synthesis) 2 3 1

2 5 EBM som metod EBM Evidence-based Medicine är en samling metoder för att söka, värdera och tillämpa kunskap. Metodiken används i och för kompetensutveckling, kunskapsbasering, ständigt lärande EBM baseras på ämnet Klinisk epidemiologi 6 2

3 EBM - Väger samman: Bästa tillgängliga evidens Kontext -Egen kunskap, situation, tillgång till vård, etiska överväganden mm Patientens/vårdtagarens/klientens värderingar önskemål etc Step 4 Implementing evidence. 8 EBM - network Centre for EBM Oxford Toronto Teachers and developers of EBM Courses, workshops Conferences 9 3

4 10 Metoder som kan ha mönstrats ut för långsamt Sängläge vid akut hjärtinfarkt Långvarig vila mot akut okomplicerad ryggsmärta Tidig röntgen vid akut ryggont utan annan misstänkt sjukdom Syrahämmande läkemedel vid funktionell dyspepsi Operation (Nefropexi) mot rörlig njure Blindtarmskirurgi vid diffusa bukbesvär ( Kronisk appendicit ) Förebyggande uttagning av visdomständer som inte brutit fram Neuroleptika mot oro hos äldre (utan psykos) Rutinmässig lungröntgen eller EKG inför operation Källa SBU 11 Metoder som kan ha införts för långsamt Acetylsalicylsyra (ASA) efter hjärtinfarkt och slaganfall. ACE-hämmare vid hjärtsvikt eller hjärtinfarkt. Blodproppsförebyggande behandling före stora operationer Trombolys vid hjärtinfarkt Betablockerare efter hjärtinfarkt Rådgivning för rökavvänjning Mini-intervention vid risk-drickande Strukturerad psykosocial behandling av alkoholmissbruk Rådgivning om fluortandkräm för att förebygga karies Källa SBU 12 4

5 Evidence-based Medicine: Fem-stegs-metoden 1 Ask 2 Acquire 3 Appraise 4 Apply 5 Assess Doer () User Replicator Centre for Evidence-Based Medicine 13 Steg 1 ASK Formulera en fråga Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO-format För patienter med., som. P for Patient: I for Intervention: om man. C for Comparison / Control: jämfört med att. O for Outcome: för att uppnå/undvika 14 Translate your PICO to Search Terms Patient, or group of patients; gender, age, diagnosis etc Intervention Often Subheading / Keyword Comparison Often Placebo, standard treatment or none! Outcome! Use POEMs: Patient Oriented Evidence that Matters! 15 5

6 Step 2: The best evidence depends on the type of question What are the phenomena/problems? What is frequency of the problem? (FREQUENCY) Does this person have the problem? (DIAGNOSIS) Who will get the problem? (PROGNOSIS) How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) Is the intervention expensive? (COST-EFFECTIVENESS) 16 Steg 2 Acquire- Informationsökning EMBASE, CINAHL, m fl Centre for Evidence-Based Medicine Step 2 - What s your Search Strategy? What do I do If I get: To many hits To few hits Nothing useful at all Problems with: Database - where to look Search engine - how to look Search terms - how to perform search ASK A LIBRARIAN! Bring your PICO! Evidencebased Librarianship! 18 6

7 Figure "4S" levels of organisation of evidence from research. Haynes, R B. Evid Based Med 2001;6:36-38 Copyright 2001 BMJ Publishing Group Ltd Steg 3 Appraisal : Kritisk granskning 21 7

8 Steg tre - Kritisk granskning: Svarar på TVÅ viktiga frågor om medicinsk information HUR bra/farligt/effektivt är det? Hur SÄKER är du på det? Level of evidence: 1a 5 GRADE 22 Level of Evidence exemplet Behandling Level 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b Therapy SR (with homogeneity) of RCTs Individual RCT (with narrow Confidence Interval) All or none SR (with homogeneity ) of cohort studies Individual cohort study (including low quality RCT) "Outcomes" Research; Ecological studies SR (with homogeneity) of case-control studies Individual Case-Control Study 4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies ) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" 23 Steg 3 : Svara på TRE frågor om studier: Är det sant? Är det signifikant? Statistiskt? Kliniskt? Är det relevant? 24 8

9 Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning 25 PICO(T): the 5 parts Patients/Participants P Intervention Group I C Comparison Group Time T O Outcomes Adapted from Rod Jackson, Using evidence more comprehensively Studies (SRs & MA) RR/OR (95% C.I.) A B C D E F G H Total 0.51 (0.38,0.98) favours treatment favours placebo 27 9

10 Steg 4 - Implementing. 28 Problem med att implementera forskningsresultat Forsknings patienter Forsknings rapport Verkliga patienter 29 Steg 5 Assess -Tid för Reflektion How often am I in this situation? What do I usually do? What do my colleagues do? Is there a better way of doing this? 30 10