GATE: Graphic Appraisal Tool for Epidemiology Graphic Architectural Tool for Epidemiology Graphic Approach To Epidemiology

Transkript

1 1

2 GATE: Graphic Appraisal Tool for Epidemiology Graphic Architectural Tool for Epidemiology Graphic Approach To Epidemiology 2

3 Jerry Morris epidemiologi = täljare nämnare In: Uses of Epidemiology

4 En kohort svenska doktorer uppmätt rökstatus (observation) rökare icke-rökare beräknat ant. fall av lungca. ja nej uppföljning under 10 år kohort / longitudinell / uppföljningsstudie 1 picture, 2 formulas & 3 acronyms 4

5 1 st acronym: PECOT Anginapat. P Deltagare Tilldelades slumpmässigt ASA eller placebo Exposition ASA E C Comparison placebo Outcomes Hjärtinfarkt ja nej O T Time 5 år Randomiserad kontrollerad studie - RCT 5

6 Medelålders amerikanare P body mass index mättes överviktiga E C normalviktiga diabetes status för alla deltagarna ja nej O T tvärsnitts- (prevalens-) studie 6

7 Medelålders svenska kvinnor P genomgick mammografiscreening mammografi positiv E C mammografi negativ bröstcancer ja nej O T diagnostiskt test- (prediktions-) studie/ diagnostisk test- (säkerhets- ) studie 7

8 P rökare E C icke-rökare lungcancer rökningsstatus uppskattas ja nej O fall kontroll Fall-kontrollstudie T (all nested in virtual cohort studies) 8

9

10 GATE: ett ramverk för att analysera studier 1:a formeln: förekomst=utfall/populationen Siffrorna i epidemiologiska studier kan stoppas in i GATEramen 10

11 1:a formeln: förekomst av utfall = antal utfall/ant. i populationen alt. gruppen Svenska doktorer P Deltagande population rökningsstatus uppskattas Exponerad grupp rökare EG CG Jämförelsegrupp icke-rökare Utfall Lungcancer ja nej a O b T Tid 10 år 11

12 Svenska läkare P Population rökningsstatus uppskattas Exponerad grupp rökare EG CG Comparison Group icke-rökare Utfall Lungcancer ja nej a O b T Tid 10 år Förekomst i exponerad grupp (EGO) = a/eg = antalet utfall (a)/antalet exponerade (EG) 12

13 Angina patienter P Population slumpmässigt fördelade Exponerad grupp ASA EG CG Comparison Group placebo Utfall MI ja nej a O b T Tid 5 år Förekomst i jämförelsegrupp (CGO) = b/cg = antal utfall (b)/antal i jämförelsepopulationen (CG) 13

14 Epidemiologi = täljare/nämnare Medelålders svenska kvinnor P Deltagande population Exponerad grupp mammografi pos Utfall bröstcancer genomgick mammografi ja nej EG N a O T Comparison Group mammografi neg T Tid 14

15 Målet med alla epidemoilogiska studier är att beräkna EGO och CGO Svenska doktorer P rökningsstatus beräknades rökare EG CG icke-rökare EGO: Förekomst (risk) av cancer hos rökare yes no a O b Lungcancer T 10 år CGO: Cancerförekomst hos icke-rökare 15

16 Medelålders svenskar P Body Mass Index (BMI) mäts Högt BMI EG CG Lågt BMI högt EGO: Medelblodsocker i EG lågt O CGO: Medelblodsocker i CG 16

17 Medelålders svenskar P Body Mass Index (BMI) mäts Högt BMI E C Lågt BMI blodsocker högt lågt O T Tvärsnittsstudie med numeriska (kontinuerliga) data 17

18 Medelålders svenska kvinnor P Gold Standard Bröstcancer E C ej Bröstcancer mammografi pos neg EGO: sannolikhet (förekomst) att mammografi är pos om det är bröstcancer sensitivitet O T CGO: sannolikhet (förekomst) att mammografi är pos även om det inte är bröstcancer specificitet 18

19 1:a formeln: förekomst = utfall/population Allting handlar om EGO och CGO EGO/CGO = Relativ Risk (RR) EGO CGO = Absolut Risk(AR) 19

20 Olika statistiska mått på förekomst Risk Frekvens Grad Likelihood Sannolikhet Medel/median Incidens Prevalens (0ccurence):

21

22 GATE: ramverk för icke-slumpmässiga fel 2 : acronymen: RAMBOMAN Recruitment Allocation Maintenance Blind Objective Measurements ANalyses 22

23 Study setting P P Rekryteringsprocessen Lämplig population RAMBOMAN Rekryteringen av deltagare på vem kan fynden tillämpas? 23

24 RAMBOMAN: var deltagarna rätt fördelade (Allocated) mellan expositions- & jämförelsegruppen? Var fördelningen till EG & CG lyckad? RCT: fördelning genom randomisering (t ex till en medicin) Kohort: fördelade genom mätning (t ex rökning) EG & CG lika vid baseline? EG CG EG CG Mättes E & C korrekt? T O T O 24

25 P RAMBOMAN Var deltagarna kvar (Maintained) i de grupper som de var tilldelade till? T EG CG O Komplett uppföljning Kompliance Kontamination Ko-interventioner 25

26 P RAMBOMAN Mättes (Measured) utfallen på rätt sätt? EG CG mättes de Blint i förhållande till om de tillhörde EG eller CG? T O 26

27 P RAMBOMAN mättes (Measured) utfallen på rätt sätt? EG CG mättes de Objektivt? T O 27

28 P RAMBOMAN Var Analyserna välgjorda? EG A CG A EG C CG C Om RCT används Intention To Treatanalys? T a O b 28

29 P RAMBOMAN Var Analyserna välgjorda? EG CG Gjordes justeringar för baselineskillnader/ Confounding? T O 29

30 GATE: slumpfel: 2:a formeln: slumpmässiga fel = 95% konfidensinterval utsnitt från en population EGO ± 95% CI CGO ± 95% CI Det finns en ca 95% chans för att det sanna värdet i populationen ligger inom det 95% CI (förutsatt inga icke-slumpmässiga fel) 30

31 GATE: ett ramverk för fel i systematiska översikter och metaanalyser: 3 :e acronymen: Tilltro (FAITH) 31

32 En review ska innehålla följande: En omfattande förteckning över alla studier som identifierades Tydlig presentation av karaktäristika i varje ingående studie Tydlig analys av metodologiska kvaliteten i varje inkluderad studie Omfattande förteckning över alla studier som uteslöts och motivering till varför de uteslöts Tydlig analys av resultat med hjälp av metaanalys om det är lämpligt och möjligt Känslighetsanalys av sammanställda data Strukturerad rapport som anger mål, beskriver metoder och material och en rapport av resultatet

33 Systematisk översikt: en studie över studier Var studierna hittades källorna Genomgångna studier studier bedömda och fördelade i: inkluderade exkluderade Summerade & poolade studier homogena 33

34

35 Kritiskt granskning av SR: FAITH Find Källor Appraise Include Sållning av studier Studier granskade och fördelade: inkluderade exkluderade Total Heterogeneity? Summerade & poolade studier homogena 35 1 picture, 2 formulas & 3 acronyms

36

37 GATE: ramverk för den evidensbaserade medicinens fyra steg 37

38 Den evidensbaserade praktikens steg 1. Fråga (ask) 2. Förvärva (acquire) 3. Värdera (appraise) 4. Applicera & Agera=QI 38

39 EBP Steg 1: Fråga formulera om din fråga till en fokuserad 5-delad PECOT (PICO) fråga P 1. Participants 2. Exposure E C 3. Comparison 4. Outcomes yes no O T 5. Time 39

40 EBP Steg 2: Förvärva evidensen använd PECOT som hjälp för att hitta söktermer P Participants Exposure E C Comparison Outcomes yes no O T Time 40

41 EBP Steg 3: Värdera evidensen med bilden, formlerna och acronymerna P E C E P C Recruitment Allocation Maintenance blind O T T O objective Measurements ANalyses Förekomst = utfall/population Slumpmässigt fel = 95% Confidence Interval 41

42 Tillämpa bevisningen genom sammanslagning av relevant information och genom att fatta ett evidensbaserat beslut: X-faktorn 42

43 43

44 X-faktorn: att fatta evidenbaserade beslut personliga familj samhälle läkare värderingar & preferenser etik epidemiologisk evidens patientens kliniska förutsättningar egenskaper i systemet ekonomiska legala politiska Läkarens expertis: få ihop helheten - the art of practice Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. EBM 2002;736-8 (March/April) 44

45 Faktorer som är avgörande för rekommendationens styrka 1. Balansen mellan önskvärda och icke önskvärda effekter 2. Evidensens kvalitet 3. Värderingar och preferenser 4. Kostnader

46 GRADE RCT av hög kvalitet. Ytterligare forskning skulle sannolikt inte öka tillförlitligheten i den estimering av effekter som gjorts RCT. Ytterligare forskning skulle sannolikt ha ett avgörande inflytande på tillförlitligheten i den estimering av effekter som gjorts och kanske ändra slutsatserna. Observationsstudie. Ytterligare forskning skulle sannolikt ha ett avgörande inflytande på tillförlitligheten i den estimering av effekter som gjorts och kanske ändra slutsatserna Samtliga estimeringar av effekten är mycket osäkra

47 GRADE 1(a,b,c) Stark rekommendation för att använda en intervention 2 (a,b,c)? Svag rekommendation för att använda en intervention 3 c? Svag rekommendation mot att använda en intervention 4 Stark rekommendation mot att använda en intervention

48 GATE

49 GATE CAT 3 sidors arbetsbok (i Excel) sida 1: GATE fråga & förvärva 49

50 GATE CAT 3 sidors arbetsbok (i Excel) sida 2: GATE värdera (med kalkylator) 50

51 GATE CAT 3 sidors arbetsbok (i Excel) blad 3: GATE tillämpa 51