Evidensbaserad medicin. Anders Hansson

Transkript

1 Evidensbaserad medicin Anders Hansson

2 Historia Alvan R. Feinstein: Clinical Judgement, 1967 Archie Cochrane: Effectiveness and Efficiency, 1972 Gordon Guyatt: EBM. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992, tillsammans med David Sacket vid McMaster universitetet i Canada

3 EBM enlightened scepticism the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of indvidual patients. Sackett DL et. al: EBM: what it is and what it isn t. BMJ 1996 the use of mathemathical estimates of the risk of benefit and harm, derived from high-quality research on population samples, to inform clinical decision-making in the diagnosis, investigation or management of individual patients. Greenhalgh, T. How to Read a Paper: The Basics of EBM. 2010

4 Evidence based medicine to develop an attitude of enlightened scepticism towards the application of diagnostic, therapeutic, and prognostic technologies in their day-to-day management of patients. This approach has been called EBM The goal is to be aware of the evidence on which one s practice is based, the soundness of the evidence, and the strength of inference the evidence permits. The strategy employed requires a clear delineation of the relevant question(s); a thorough search of the literature relating to the questions; a critical appraisal of the evidence and its applicability to the clinical situation; a balanced application of the conclusions to the clinical problem.

5 EBM

6

7 Forskningsfråga Design Vad, varför-frågor Biverkningar Diagnos Prognos Effekt av behandling Kunskapssammanfattning Kvalitativ studie Case-Control-studie Tvärsnittsstudie (kohort- och observationsstudie) Kohortstudie Randomiserad kontrollerad studie Systematisk review Klinisk vägledning AGREE och GRADE

8 Studiedesign Evidens Styrka Metaanalys eller systematisk review av randomiserade prövningar RCT-studie Kontrollerad icke-randomiserad studie Observationsstudie (follow-up-study) Diagnostisk studie (direct diagnostic method) Case-control study Diagnostic test (indirect nosografical method) Deskriptiva studier Ia Ib IIa IIb IIc III A B C

9 Evidensstyrka för preventions- och behandlingsstudier N-of-1 randomiserad studie Systematisk översikt av RCT-studier RCT-studie Systematisk översikt av observationsstudier Observationsstudie Fysiologiska studier (studier av blodtryck, hjärt-minutvolym, bentäthetsmätning, etc.) Osystematiska kliniska observationer - fallbeskrivningar

10 PICO P I C O person/patient intervention/exposure comparison outcome

11 Cochrane Collaboration Skapades 1993, Oxford, under ledning av Ian Chalmers Icke-profitorganisation med medlemmar i 120 länder Systematiska översikter av RCT-studier (men även någon gång observation) som publiceras i The Cochrane Libary

12 Målsättning: Summera evidens från kliniska prövningar Fastställa regler och krav för vetenskapliga metoder och publikationer av primär- och sekundärforskning Bygga upp en nationell och internationell infrastruktur för att skapa och uppdatera behandlingsriktlinjer Möjliggöra för kurser och undervisning i kritisk läsning (critical appraisal) Bygga upp kunskapsbaser för implementering och förmedling av kunskap

13

14

15 Statiner för sekundär prevention av kardiovasculära händelser pub2/abstract

16 Statiner vid återfall i stroke AR Behandling: 1026/4477=0.229 eller 23% AR Kontroll: 1247/4458= eller 28% ARR: = eller 5%-enheter RR: 22.9/27.8x100=82% RRR: =0.18 eller 18% NNT: 1/0.05=20

17 SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering tillkom 1987 Uppdrag: Bästa behandling Hur ställer man diagnos på bästa sätt Hur skall vårdens resurser användas på bästa sätt

18 Rapporter: Gula rapporter SBU utvärderar SBU Alert utvärdering av nya och enskilda metoder SBU kommenterar Upplysningstjänst för vården Identifiera kunskapsluckor i vården

19 Kritik mot EBM Kriterier missbrukas av läkemedelsindustrin För mycket evidens Små behandlingsvinster och förskjutning från sjukdom till risk Övervärdering av medicinska utrednings- och behandlingsalgoritmer Svårt att tillämpa vid multisjuklighet

20 Botemedel: Evidens måste anpassas till den individuella patienten Kunskaper i kritisk granskning måste kombineras med förmåga att applicera dem till verkliga fall i den egna praktiska vardagen Intuitivt tänkande i kliniken och vid bedside kombineras med evidensbaserade metoder för att granska, förklara och kommunicera diagnoser och medicinska beslut till patienten Dela med sig av både evidens och osäkerhet vid användningen av kliniska beslutsstöd Anpassa sitt bemötande efter individuella behov, yttre omständigheter och individuella preferenser