OM DET FUNNES EVIDENSBASERAT ÄTANDE - VAD SKULLE DET VARA?

Transkript

1 OM DET FUNNES EVIDENSBASERAT ÄTANDE - VAD SKULLE DET VARA? Ätande baseras på vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet. Evidensbaserat ätande bygger på bästa <llgängliga vetenskapliga underlag från studier som rapporterar u>all av stor betydelse för enskilda personer.

2 Koststudier och evidensbaserad medicin Lund, april 2009

3 EVIDENSBASERAT (vad som helst) : NÅGRA NYCKELPUNKTER 1. Större vikt vid u>all av direkt betydelse för personer/ pa<enter snarare än intermediäru>all 2. Större vikt vid randomiserade studier än vid observa<onsstudier 3. Större vikt vid absoluta än vid rela<va skillnader 4. Tar hänsyn <ll såväl kliniska som sta<s<ska skillnader 5. Större vikt vid systema<ska än vid icke- systema<ska kunskapsöversikter

4 ATT MÄTA UTFALL: SPECIFICITET vs. BETYDELSE FÖR ENSKILDA PERSONER Specificitet för kos/nterven/on Matens innehåll av nutrienter Nivåer av markörer i blod/ vävnader Vikt Kliniska händelser och livs<llfredsställelse Direkt betydelse för individen

5 EVIDENSBASERAT : NÅGRA NYCKELPUNKTER 1. Större vikt vid u>all av direkt betydelse för personer/ pa<enter snarare än intermediäru>all 2. Större vikt vid randomiserade studier än vid observa<onsstudier 3. Större vikt vid absoluta än vid rela<va skillnader 4. Tar hänsyn <ll såväl kliniska som sta<s<ska skillnader 5. Större vikt vid systema<ska än vid icke- systema<ska kunskapsöversikter

6 KOSTTILLSKOTT AV ANTIOXIDANTER: EFFEKTER PÅ KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER Kohortstudier (n=15) AOX bätre sämre Riskreduk<on (95% CI) Antal obs.år, miljoner β- karoten C- vitamin α- toko- ferol - 16% (- 21%;- 10%) - 14% (- 19%;- 9%) - 19% (- 25%;- 11%) Rela<v risk (ln) Asplund K: J Intern Med 2002;251:

7 KOSTTILLSKOTT AV ANTIOXIDANTER : EFFEKTER PÅ KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER RCT: randomized controlled trials (n=6) AOX bätre sämre Riskreduk<on (95% CI) Antal obs. år x 1000 β- karoten ±0% (- 6%;+6%) 673 C- vitamin +4% (- 12%;+24%) 56 α- toko- ferol - 2% (- 6%;+3%) Rela<v risk (ln) Asplund K: J Intern Med 2002;251:

8 SKYDDAR KAROTEN MOT LUNGCANCER? RANDOMERADE PRÖVNINGAR I HÖGRISKGRUPPER β- karoten bätre sämre Rökande medelålders finska män Rökare, f d rökare och asbestarbetare i USA, båda könen Asplund K: J Intern Med 2002;251: Rela<v risk (ln) 1.5

9 EVIDENSBASERAT : NÅGRA NYCKELPUNKTER 1. Större vikt vid u>all av direkt betydelse för personer/ pa<enter snarare än intermediäru>all 2. Större vikt vid randomiserade studier än vid observa<onsstudier 3. Större vikt vid absoluta än vid rela<va skillnader 4. Tar hänsyn <ll såväl kliniska som sta<s<ska skillnader 5. Större vikt vid systema<ska än vid icke- systema<ska kunskapsöversikter

10 KONVENTIONELL HIERARKI FÖR STUDIER INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) Andra kontrollerade interven<onsstudier Kohort Inter- ven<ons- studier Fall- kontroll TvärsniT Ekologiska Observa- <ons- studier Fallrapporter

11 FÖRÄNDRING I KORONARHÄNDELSER vs. FÖRÄNDRING AV BMI 37 stora popularoner monitorerade under 10 år i WHO MONICA Project Förändring i koronar- händelser, % per år r= (95% CI ) CC Kuulasmaa et al: Lancet 2000;355: Förändring av BMI, kg/m 2 per år

12 KONVENTIONELLA FALL- KONTROLLSTUDIER Datainsamling: Exposition retrospektivt Fall Matchade kontroller NESTED FALL- KONTROLLSTUDIER Datainsamling: Exposition Datainsamling prospektiv Analys retrospektiv Fall Matchade kontroller

13 Hög intern validitet? Hög extern validitet?

14 INTERN VALIDITET HOS KOSTSTUDIER Några karaktäris<ka för koststudier av hög intern validitet: Precisa mätningar av födointag Tillräcklig sta<s<sk krai för at upptäcka meningsfulla skillnader Korrekta mätningar av u>all med <llräcklig hänsyn <ll störfaktorer (confounders) i observa<onsstudier, särskilt socioekonomi/utbildningsnivå

15 EXTERN VALIDITET I KOSTSTUDIER (RELEVANS) Karaktäris<ka för koststudier med hög extern validitet: Klart definierad studiepopula<on som är representa<v för den målgrupp som kostrekommenda<oner är avsedda för Studiegrupperna håller sig i hög grad utsträckning <ll den kost de allokerats <ll (high adherence/low atri<on rate) U>allen höggradigt relevanta (för allmänheten eller för en pa<entpopula<on) Tillräcklig dura<on för at <llåta slutsatser om lång<dseffekter och säkerhet

16 ISRAELISK RCT AV TRE KOSTINTERVENTIONER FÖR VIKTNEDGÅNG(DIRECT) Shai et al.: NEJM 2008;359:229-41

17 ISRAELISK RCT AV TRE KOSTINTERVENTIONER FÖR VIKTNEDGÅNG (DIRECT) De tre kosterna serverades som huvudmål i en kafeteria på arbetsplatsen Gruppmöten med die<st varannan vecka i två månader, däreier med 6- veckorsintervall (totalt 18 sessioner, 90 min vardera, under 2 år) Sex min mo<verande tel- samtal Utbildning av partner Shai et al.: NEJM 2008;359:229-41

18

19 KOSTSTUDIER MED OLIKA DESIGN: EXTERN vs. INTERN VALIDITET Intern validitet RCT Icke- randomiserade kontrollerade interven<onsstudier TvärsniT Kohort Nested fall- kontroll Fall- kontroll Ekologiska Extern validitet

20 NATIONELLA KLINISKA RIKTLINJER: BAKGRUNDSMATERIAL FÖR REKOMMENDATIONER Fakta: behov interven<onens effekter (inkl biverkningar) vetenskapliga underlagets styrka hälsoekonomi När vetenskapliga underlaget är svagt/saknas: beprövad erfarenhet (konsensus bland experter) grova uppskatningar (kostnader) Grundläggande: människovärdet

21 VETENSKAPLIG EVIDENS vs. REKOMMENDATIONER I NATIONELLA RIKTLINJER (PRIORITERING) E V I D E N S Prio- nivå Icke- göra Andra prioprinciper, t.ex. behov kostnads- effek<vitet e<k

22 BEPRÖVAD ERFARENHET VAR ÄR DET? Används (eller stöds) av en ansenlig grupp sjukvårdspersonal med särskild kunskap inom området (även om inte alla experter samtycker) - beslut från EU- domstolen

23 PROCESS ATT TA FRAM BEPRÖVAD ERFARENHET I NATIONELLA RIKTLINJER En expertgrupp formulerar påståenden u<från <llstånd- åtgärdspar En panel av kliniska verksamma personer får ta ställning <ll påståendena Vid mer än 75 procents samstämmighet anses samsyn föreligga Eventuellt: kommentarer och u>all sammanställs och presenteras för panelen som får rösta en andra gång (itera<v process) Röstning sker anonymt och avskilt

24 46 personer tog ställning Av dessa Instämde 50 % Instämde inte 50 %

25 RANDOMISERADE STUDIER vs. SAMSYN I SVENSK SJUKVÅRD KARTLÄGGNING AV 371 HUVUDINSATSER HOS 198 PATIENTER VID EN MEDICINKLINIK??? 34% 15% 51% Randomiserade kontrollerade prövningar Samsyn bland experter Nordin- Johansson A, Asplund K: J Intern Med 2000;247:94-104

26

27 HUVUD- BUDSKAP Gör systema<ska kunskapsöversikter Granska studiekvaliteten på et strukturerat sät Balansera intern vs. extern validitet - använd både RCT och kohortstudier (och nested fall- kontroll) Ta hänsyn <ll <llämpbarheten Mät u>all av direkt betydelse för individer Tillämpa en väl förankrad struktur när man går från vetenskaplig evidens <ll riktlinjer