Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.

2 Tillstånd: Hög risk för lungcancer (medelålders och äldre rökare eller exrökare) Åtgärd: Lungcancerscreening med lågdos-datortomografi Rad: A1 Granskad: Kompletterad projektledning: ,

3 Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i 2 RCT (Garg et al 2002, Gohagan et al 2005) och en kohortstudie (Bach et al 2007). Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign 1 Bach et al, Kohortstudie 2007 [1] vid 3 center (2 i USA, 1 i Italien). Patientpopulation Intervention Effektmått A -Lungcancer incidens 3246 symtomfria rökare En initial Antalet diagnostiserade eller exrökare. datortomografi och lungcancrar var 3,2 gånger så Medelålder 60,4 år, 41 3 eller 4 årliga stort som förväntat (RR 3,2, KI % kvinnor, Medelvärde påföljande, 2,7 3,8) för antalet år av rökning uppföljningstiden var 39,1. var 3,9 år i median. 144 av 3246 = 4,4% Effektmått B - Mortalitet Antalet dödsfall i lungcancer motsvarade förväntat antal (RR 1,0, KI 0,7 1,3) Övrigt Studien är okontrollerad men relaterar fynden till en prediktiv modell baserad på riskfaktorer hos den screenade populationen. Antalet opererade personer var 10 gånger så stort som förväntat (RR 10,0, KI 8,2 11,9) 2 Gohagan et al 2005 [2] 3 Garg et al 2002 [3] RCT, multicenter RCT Multicenter Rökare/ex-rökare som slutat för <10 år sedan med minst 30 paketår, år gamla. Antal: 3136 patienter Ålder år Atypisk sputumcytologi med KOL eller rökanamnes 30 paketår. Antal: 190 patienter varav 5 kvinnor Kontroll: lungröntgen Intervention: Datortomografi Kontroll: observation Intervention: Datortomografi Antalet fall av avancerad lungcancer motsvarade förväntat antal (42 upptäckta och 33,4 förväntade, P=0,14) 38 av 3136 = 1,2% Ej rapporterat Randomiserad pilotstudie som förberedelse till större randomiserad studie. 2 av 190 = 1,1% Ej rapporterat Randomiserad pilotstudie som förberedelse till större randomiserad studie. Ingen KOL eller obstruktivitet vid spirometri. 3

4 Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Ingen effekt har hittills påvisats på mortalitet i lungcancer och inkluderat underlag visar på fler upptäckta lungcancrar än förväntat. För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? För effekt på mortalitet i lungcancer måste resultat av randomiserade studier avvaktas. Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? Nej Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Nej Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Hittills publicerade randomiserade studier av lågdosdatortomografi är i inte designade för att påvisa effekter av screeningen utan är pilotstudier för att utreda möjligheten till större randomiserade och kontrollerade studier. Stora studier pågår där resultat ännu inte är klara eller publicerade. Data saknas om långtidseffekten av upprepad strålning. Data saknas om effekten på det psykiska planet och livskvalitet hos försökspersonerna med falskt positiva fynd. Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? Inga Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Ja 4

5 Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Patientpopulation: Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A Lungcancer incidens 6572 (3) Incidens av lungcancer var 4,4% (Bach, 2007) 1,2% (Gohagan, 2005) 1,1% (Garg, 2002) RR 3,2, KI 2,7 3,8 i förhållande till förväntad incidens (Bach, 2007) Låg B Mortalitet 3246 (1) 1% (32 av 3246) av personerna i studien dog i lungcancer RR 1,0, KI 0.7 1,3 i förhållande till förväntad mortalitet (Bach, 2007) Mycket låg 5

6 Evidensformulär för effektmått A Effektmått: Lungcancerincidens Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Ja Antal studier: 3 (2 RCT och 1 kohort där jämförelse skett med resultat från prediktionsmodeller) Antal pt: 6572 Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: De randomiserade studierna är förstudier som syftar till att undersöka om det är möjligt att genomföra större screeningstudier. Syftet har inte varit att undersöka effekterna av screening. 6

7 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Få händelser (144 i Bach, 38 i Gohagan, 2 i Garg) ger osäkerhet i materialet. Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 X Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Olika populationer i studierna ger skillnad i incidensnivåerna. 7

8 Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. 8

9 Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 9

10 Evidensformulär för effektmått B Effektmått: Mortalitet i lungcancer Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 1 Antal pt: 3246 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Bortfall ökade med tiden, 89% följdes upp efter 2 år, 71% efter 3 år och 33% efter 4 år. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudien jämför utfallet med resultat från prediktionsmodeller. 10

11 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Kohortstudien jämför utfallet med prediktionsmodeller. Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Ej aktuell Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 11

12 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Endast en kohortstudie med stort bortfall vid uppföljning efter 3 och 4 år ger mycket låg evidens, eftersom data om mortalitet endast vilar på prediktionsmodeller från kohortstudien. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått B Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 12

13 Dokumentation av litteratursökning Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Hög risk för lungcancer (medelålders och äldre rökare eller exrökare) Lungcancerscreening med lågdos-datortomografi (rad A1) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Lung Neoplasms explode 2. MeSH Smoking, this term only 3. MeSH Tomography, X-Ray Computed, this term only 4. MeSH Tomography, Spiral Computed explode OR AND 2. AND 5. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) 13

14 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Hög risk för lungcancer (medelålders och äldre rökare eller exrökare) Lungcancerscreening med lågdos-datortomografi (rad A1) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Lung Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH ("Mass Screening"[Mesh:NoExp] OR "Mass Chest X-Ray"[Mesh]) OR "Multiphasic Screening"[Mesh] 3. MeSH "Smoking"[Mesh:NoExp] AND Limits: Humans, English 4. MeSH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh:NoExp] AND Limits: Humans, English AND 2. AND 3. AND 4. AND Limits: Humans, English 6. MeSH "Tomography, X-Ray Computed"[Mesh:NoExp] OR "Tomography, Spiral Computed"[Mesh] Limits: Humans, English AND 3. AND 6. AND Limits: Humans, English OR 7. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) 14

15 Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet

16 Referenser 1. Bach, PB, Jett, JR, Pastorino, U, Tockman, MS, Swensen, SJ, Begg, CB. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. Jama. 2007; 297(9): Gohagan, JK, Marcus, PM, Fagerstrom, RM, Pinsky, PF, Kramer, BS, Prorok, PC, et al. Final results of the lung screening study, a randomized feasibility study of spiral CT versus chest X-ray screening for lung cancer. Lung Cancer. 2005; 47(1): Garg, K, Keith, RL, Byers, T, Kelly, K, Kerzner, AL, Lynch, DA, et al. Randomized controlled trial with low-dose spiral CT for lung cancer screening: feasibility study and preliminary results. Radiology. 2002; 225(2):