Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.

2 Tillstånd: Andnöd vid lungcancer i palliativt skede Åtgärd: Systemiskt morfin Rad: F1 Granskad:

3 Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i 3 SÖ (Ben-Aharon 2008 [1], Viola 2008 [2], Jennings 2002 [3]). Ur dessa identifierades de studier som tabelleras nedan. Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Andnöd (dyspné) Övrigt 1 Bruera m fl, 1993 [4] RCT, crossover, dubbel blind 10 terminalt sjuka patienter (7 lungcancer, 3 lungmetastaser) Fullt vakna, O 2-behandling Subkutant morfin i engångsdos mot NaCl i 5 dagar Medelminskning i VAS från 30 till 14 vilket ger 16 steg på VAS (000) 2 Mazocatto m fl, 1999 [5] RCT, crossover, dubbelblind 9 patienter ECOG =4 (7 lungcancer), svår dyspné vid vila Subkutant morfin i engångsdos mot NaCl i 2 dagar Medelminskning i VAS från 58 till 33 vilket ger 25 steg på VAS (000) 3 Allard m fl, 1999 [6] RCT, dubbelblind 33 patienter (21 lungcancer) med pågående behandling med opioider, mentalt klara, vilodyspné Engångsdos med 25 eller 50% av den regelbundna morfindosen som gavs var 4:e timme. Patienterna följdes under 4 timmar Signifikant minskning är angivet på VAS (000) 4 8 studier med dyspné pga KOL (7) och hjärtsvikt (1) RCT, crossover, dubbelblind 106 patienter med ffa KOL (12 med hjärtsvikt) 4 studier flerdos och 4 studier singeldos VAS/Borg Överförbarheten från dessa diagnoser till lungcancer bedöms tveksam så därför har inte resultaten inkluderats i evidensbasen 3

4 Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? VAS för dyspné För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? - Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? Ej nämnt i två av studierna. Mazocatto rapporterade att 3 av de 9 patienterna upplevt illamående och somnolens Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Ja, Mazocatto redovisade en medelminskning i VAS från 58 till 33, Bruera en medelminskning från 30 till 14 på VAS. Allard angav bara att minskningen var signifikant. Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Endast tre RCT med sammanlagt 52 patienter varav 19 patienter ingick i cross-overstudier. Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? - Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Studierna belyser enbart effekten av enstaka doser där vi normalt sätter in patienterna på kontinuerlig behandling med långtidsverkande stark opioid. Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Patientpopulation: Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A VAS för andnöd 52 cancerpatienter (3 studier) VAS minskar mm på en 100 mm skala % Låg 4

5 Evidensformulär för effektmått A Effektmått: VAS för andnöd Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 3 Antal pt: 52 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Avdrag? -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet Avdrag? -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Endast singeldosstudier, men effekten torde inte vara mindre vid flerdos 5

6 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Avdrag? Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Få och mycket små studier ger litet underlag att utgå ifrån. Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Avdrag? Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Någon metaanalys finns inte gjord på de tre studier som enbart berör cancerpatienter. Inget test. Enbart angivet som att det fanns statistiskt signifikant heterogenitet (Jennings 2002), men effektens riktning var konstant. Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Avdrag? Kommentera grundvalen för nedgradering 6

7 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Få studier (3 st) med relativt få patienter (52 även om 19 av dessa var med cross-overförfarande) och att man enbart använt singeldosförfarande i dessa. Effekten styrks till viss del av att den har samma riktning vid multidosstudier (4 st) som utförts på KOL. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 7

8 Dokumentation av litteratursökning Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Lungcancerpatient i palliativt skede med dyspné Systemiskt morfin (rad F1) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Dyspnea explode with qualifiers: DT,TH 2. MeSH Dyspnea explode 3. FT "systemic morphine":ti,ab,kw AND 3. MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritextterm/er ti,ab,kw = sökning i fälten för titel, abstract och keywords Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Qualifiers = underaspekter av ämnesordet (DT = drug therapy, TH = therapy) Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Lungcancerpatient i palliativt skede med dyspné- systemisk morfin (rad F1) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. DE ("Dyspnea/drug therapy"[mesh] OR "Dyspnea/therapy"[Mesh]) 2. FT Search dyspnea NOT Medline[sb] 3. DE ("Analgesics, Opioid"[Mesh] OR "Benzodiazepines"[Mesh]) OR "Oxygen Inhalation Therapy"[Mesh] 4. FT (opioid* OR benzodiazepines OR midazolam* OR diazepam* OR oxygen) NOT Medline[sb] 5. 1 or or and 6 AND Limits Activated: Humans, Systematic reviews, English, Danish, Norwegian, Swedish MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade 8

9 Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet

10 Referenser 1. Ben-Aharon, I, Gafter-Gvili, A, Paul, M, Leibovici, L, Stemmer, SM. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review. J Clin Oncol. 2008; 26(14): Viola, R, Kiteley, C, Lloyd, NS, Mackay, JA, Wilson, J, Wong, RK. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2008; 16(4): Jennings, AL, Davies, AN, Higgins, JP, Gibbs, JS, Broadley, KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57(11): Bruera, E, MacEachern, T, Ripamonti, C, Hanson, J. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Intern Med. 1993; 119(9): Mazzocato, C, Buclin, T, Rapin, CH. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled trial. Ann Oncol. 1999; 10(12): Allard, P, Lamontagne, C, Bernard, P, Tremblay, C. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom Manage. 1999; 17(4):