Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.

2 Tillstånd: Rundad förtätning på lungan (rundhärd) som är mindre än 3 cm Åtgärd: PET-DT Rad: A6 Granskad:

3 Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i 61 SÖ, 49 RCT Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått Påvisande av malignitet vid fynd av SPN Övrigt 1 Cronin 2008 [1] Systematisk översikt Metaanalys 7 studier* 346 patienter 455 SPN FDG-PET Sensitivitet 89% (KI 84 92) Specificitet 66% (KI 57 73) 95-procentiga konfidensintervall *de övriga i Cronin ingående studierna är redan redovisade i Gould Odds ratio 15,03 (KI 8,62 26,20) PLR (positiv likelihoodkvot) 2,58 (KI 2,02 3,30) NLR (negativ likelihoodkvot) 0,17 (KI 0,12 0,25) 2 Gould 2001 [2] Systematisk översikt 26 studier* 1362 patienter 1292 SPN FDG-PET Sensitivitet medel 97% (spännvidd 96 98) Specificitet medel 70% (spännvidd 64 76) 95-procentiga konfidensintervall *delanalys av FDG- PET studier med adekvat histologi alternativt klinisk uppföljning Odds ratio 85,5 (KI 53,0 137,9) PLR (positiv likelihoodkvot) 3,27 (KI 2,71 3,95) NLR (negativ likelihoodkvot) 0,04 (KI 0,03 0,06) 3 Gould 2001 [2] Systematisk översikt 40 studier* 1909 patienter 1474 SPN FDG-PET + FDGgammakameraundersökning. Sensitivitet medel 96% (spännvidd ) Specificitet medel 74% (spännvidd ) 3 *analys av hela materialet inkl gammakameraundersökningar och patienter med redan känd malign SPN

4 4 Egen metaanalys av 7+26 studier (Cronin+Gould) 33 studier 1708 patienter 1747 SPN Sensitivitet medel 97% (spännvidd 96 98) Specificitet medel 69% (spännvidd 64 73) 95-procentiga konfidensintervall Odds ratio 75,7 (KI 50,1 114,3) PLR (positiv likelihoodkvot) 3,11 (KI 2,68 3,61) NLR (negativ likelihoodkvot) 0,04 (0,03 0,06) 4

5 Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Påvisande av malignitet vid fynd av SPN För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? Ja Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Ja Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? Förekomsten av inflammatoriska förändringar med utseende av rundhärd (som påverkar specificiteten) kan variera mellan olika populationer. Ett exempel är svampinfektioner i USA (histoplasmos mm). Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Ja Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Patientpopulation: Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer Påvisande av malignitet vid fynd av SPN 1708 (33) Sensitivitet 97% Specificitet 69% +++ Guldstandard i form av PAD eller uppföljning 5

6 Evidensformulär för effektmått A Effektmått: Påvisande av malignitet vid fynd av SPN Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 33 Antal pt: 1708 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Ej avdrag Avdrag? -1-2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Inte alla fynd verifierades med op. + histopatologisk undersökning av operationspreparat. En del verifierades genom radiologisk och klinisk uppföljning. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet Ej avdrag Avdrag? -1-2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Förekomsten av inflammatoriska förändringar med utseende av rundhärd (som påverkar specificiteten) kan variera mellan olika populationer. Ett exempel är svampinfektioner i USA (histoplasmos mm). 6

7 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Ej avdrag Avdrag? -1 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet Ej avdrag Avdrag? -1 Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Stor variation för sensitivitet (88-100%) och specificitet (54-93%) i systematisk översikt omfattande 26 studier. Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Ej avdrag Avdrag? -1 Kommentera grundvalen för nedgradering 7

8 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej -1 Ej avdrag Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 8

9 Dokumentation av litteratursökning Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Person med misstänkt lungmalignitet mindre än 3 cm (SPN, solitary pulmonary nodule) - FDG-PET (rad A7) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Lung Neoplasms explode 2. MeSH Tomography, X-Ray Computed explode 3. MeSH Positron-Emission Tomography 4. MeSH Fluorodeoxyglucose F18 explode with qualifier: DU AND AND 5. AND FT "pulmonary malignancy" OR "lung cancer" OR "solitary pulmonary nodule":ti,ab,kw 8. FT "PET/CT" OR "FDG-PET/CT" OR "PET CT":ti,ab,kw 9. FT (CT OR "computed tomography"):ti,ab,kw AND 8. AND 9. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritextterm/er ti,ab,kw = sökning i fälten för titel, abstract och keywords Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Qualifier = underaspekt till ämnesordet: /DU = diagnostic use 9

10 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Person med misstänkt lungmalignitet mindre än 3 cm (SPN, solitary pulmonary nodule) - FDG-PET (rad A7) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Lung Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH "Tomography, X-Ray Computed"[Mesh] 3. MeSH "Positron-Emission Tomography"[Mesh] AND "Fluorodeoxyglucose F18/diagnostic use"[mesh] AND 3. AND FT (pulmonary malignancy[tiab] OR lung cancer[tiab] OR solitary pulmonary nodule[tiab]) AND (PET/CT[tiab] OR FDG-PET/CT[tiab] OR PET CT[tiab]) AND (CT[tiab] OR computed tomography[tiab]) NOT 4. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten 10

11 Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 Wahidi 2007 De ingående studierna inkluderade i de redan medtagna systematiska översikterna X

12 Referenser 1. Cronin, P, Dwamena, BA, Kelly, AM, Carlos, RC. Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for diagnosis of malignancy. Radiology. 2008; 246(3): Gould, MK, Maclean, CC, Kuschner, WG, Rydzak, CE, Owens, DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis (Structured abstract). Jama. 2001; 285(7):