Nationella riktlinjer för diabetesvård. Arbetsdokument: Komplikationer

Transkript

1 Nationella riktlinjer för diabetesvård Arbetsdokument: Komplikationer

2 Arbetsdokument: Nationella riktlinjer för diabetsvård komplikationer Arbetsdokumentet är resultatet av litteratursökning utifrån tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparen. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

3 Rad: E01 och E02 Tillstånd: Typ 2-diabetes utan retinopati Åtgärd: Ögonbottenfoto vartannat år (rad E01) Ögonbottenfoto vart tredje år (rad E02) Tabellering av inkluderade studier Författare år Studiedesign Population Intervention Effektmått A Effektmått B Resultat Kommentar Tung T-H 2006 [1] Prospektiv 3-årig us av egen population. Markovs simuleringsmodell. Ögb fotograferingar Community-based typ 2 (WHO klassifikation) 725/971 pat Duration minst 6 år, (Medelduration saknas) HbA1c omkring 7 % Ögb-us + ögb-foto vid minst två tillfällen Antal år utan DR Antal år utan synhotande DR 11.5 år (95 % CI: ) utan DR 14.5 år (95 % CI: ) utan synhotande DR Hög validitet Egna data från en prospektiv studie inkluderas i simuleringsmodell Diabetes enligt WHOs nya kriterier Younis N 2003 [2] Systematisk screening inom ramen för The Liverpool Diabetic Eye Study screening programme. Ögb fotograferingar Community-based GP-behandlade typ 2 diabetiker 4770/7158 patienter utan synhotande DR, fotograferingar 73 % utan retinopati vid baseline Medelduration c:a 3 år Ögb foto vid minst två tillfällen Antal år utan DR Kumulativ incidens synhotande DR beroende på duration Utan DR tar det 5.4 år (95 %CI ) att utveckla DR vid <10 års duration är 3- års kumulativa incidens för synhotande DR 0.7 % (95 %CI ) Hög validitet Prospektiv med stor mängd obervationer

4 Hansson- Lundblad 1997 [3] Retrospektiv 4- årig us Ögb fotograferingar Community-based Remitterade personer med diabetes med kostbehandlad diabetes (117/127) 91 % utan DR vid baseline Medelduration c:a 3 år HbA1c 6-7 % Årlig ögb foto vid minst två tillfällen Antal patienter med DR efter 4 år Antal med synhotande DR efter 4 år 21 % DR 0 % synhotande DR Låg validitet Få patienter, dock mycket väl karakteriserade UKPDS 2001 [4] Prospektiv behandlingsstudie. Ögb fotograferingar /5102 patienter med nyligen diagnosticerad diabetes utan DR HbA1c omkring 7 % Ögb foto vid två tillfällen med 6 års mellanrum Antal patienter som utvecklade DR under 6 år Antal patienter utan DR som utvecklade synhotande DR under 6 år 41 % utvecklade åtminstone 1 microaneurysm i ett öga. 22 % minst 1 microaneurysm i båda ögonen. 19 fall (1.4 %) synhotande retinopati Hög validitet RCT som analyserats som kohortstudie Vijan 2000 [5] Markovs simuleringsmodell. Progress av retinopati utgår från år gamla original-studier (Wisconsin, UKPDS) Artificiell. Representativt urval av amerikanska personer med diabetes äldre än 40 år (NHANES III) Ögonundersökning Vinst i antal seende dagar stratifierat efter ålder och HbA1c Vid Hba1c 7 % är vinst i antal seende dagar mellan 2-7 beroende på ålder (75 jfr med 45) om man screenar varje jfr med vart tredje år. Måttlig validitet Simuleringsstudie Brown 2003 [6] Registerstudie. Data från Kaiser Permanente Northwest (KPNW) organisation. Ögb undersök patienter i en amerikansk vårdorganisation. Medelduration c:a 3 år HbA1c omkring 7.8 % Minst en ögonundersökning under en 2- årsperiod Durationsspe ci-fik prevalens bakgrundsret i-nopati Efter 5 års duration var prevalensen 10 % för KPNW (varav 16 % var insulinbehandlade) jfr med 30 % för ickeinsulinbehandlade typ 2 i WESDR Måttlig validitet Rutinögonundersökningar

5 ningar Efter 10 års duration 25 % jfr 50 %. Diabetesdiagnos ställdes 4 år tidigare i KNWP jfr WESDR. Summering av effekt och evidensstyrka Fråga: Screening-intervall för DR Patientpopulation: Typ-2 utan retinopati Vårdmiljö: Samtliga Effektmått Antal deltagare (antal studier) År (95 % CI) Relativ effekt Absolut effekt Evidensstyrka Kommentarer Antal år utan DR 7195 (2) 11.5 ( ) 5.4 ( ) Måttlig (+++) Stor prospektiva observationsstudier med 75 % respektive 63 % uppföljda Fråga: Screening-intervall för DR Patientpopulation: Typ-2 utan retinopati Vårdmiljö: Samtliga Effektmått Antal deltagare (antal studier) Andel ( %) Relativ effekt Absolut effekt Evidensstyrka Kommentarer DR efter 4-6 års duration 1333 (2) 21 % Låg (++) Olika studiestorlek och något olika uppföljningstid

6 22 % men likartade resultat Synhotande DR efter 4-6 års duration 0 % (0/117) 1.4 % (19/1333) Låg (++) Olika studiestorlek och något olika uppföljningstid men likartade resultat Fråga: Screening-intervall för DR Patientpopulation: Typ-2 utan retinopati Vårdmiljö: Samtliga Effektmått Antal deltagare (antal studier) antal dagar Relativ effekt Absolut effekt Evidensstyrka Kommentarer Vinst antal seende dagar ögb-foto 2- årsinterall jfr med 3-årsintervall 1 simuleringsstu die Fråga: Screening-intervall för DR Patientpopulation: Typ-2 utan retinopati Vårdmiljö: Samtliga 2-7 Låg (++) Simuleringsstudie baserad på resultat från två äldre studier av hög kvalitet Effektmått Antal deltagare (antal studier) Andel DR ( %) efter 5 år Relativ effekt Absolut effekt Evidensstyrka Kommentarer Prevalens bakgrundsretinopati i förhållande till duration vid typ 2 diabetes enl WHO jfr innan 6993 (1) 10 % vid WHOdiagnos jfr med 30 % vid tidigare diagnos Låg (++) Diagnos enligt WHO fångar fler personer med diabetes tidigare

7 Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Typ 2-diabetes Åtgärd: Ögonbottenundersökning Effektmått: Antal år utan DR Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier X Annan X Antal studier: 2 Antal pt: = 7195 (Tung 2006, Younis 2003) Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Studiedesign i sig motiverar väl inte full poäng (måttlig +++). Ytterligare nedgradering ej aktuell. Studierna är prospektiva med stora patientantal, 75 % respektive 63 % har följts upp. Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Den tid det tar för att utveckla diabetesretinopati är 11.5 år i studie 1, 5.4 år i studie 2. Studie 1, som är utförd senare och baserar diabetesdiagnosen på nya WHO-kriterier, har betydligt bredare konfidensintervall än studie 2 som har betydligt fler observationer. Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Konfidensintervallets bredd kan inte nedgradera här också. Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg?

8 Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Två stora och oberoende observationsstudier med många observationer som har justerats för de viktigaste faktorerna som kan ge missvisande resultat. Resultaten är likartade för de två studierna. Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Typ 2-diabetes Åtgärd: Ögonbottenundersökning Effektmått: Durationsspecifik prevalens bakgrundsretinopati Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier X Antal studier: 1 Antal pt: 6993 (Brown 2003) Studiedesign ger medelhög evidens Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Registerstudie som jämför sina resultat med gammal amerikansk populationsstudie Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Endast en studie

9 Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Amerikansk registerstudie från en population i ett försäkringssystem. Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Med tanke på utgångspunkten tycker jag det är relevant att minska totalt ett steg Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Endast en observationsstudie med historiska kontroller Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Typ 2 diabetes Åtgärd: Ögonbottenundersökning Effektmått: Antal patienter med DR och synhotande DR efter 4 och 6 år Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 2 Antal pt: 1333 Den ena studiedesignen medelhög evidens, den andra låg. UKPDS var en RCT-studie beträffande diabetesbehandling men inte avseende ögonbottenförändringar där den var en kohortstudie. (UKPDS 2001, Hansson-Lundblad 1997) Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Observationsstudier Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering:

10 Båda studierna redovisa typ 2-diabetiker med HbA1c omkring 7 %. I den ena studien enbart kostbehandlade med medelduration 3 år och 4 års uppföljning, i den andra nydiagnosticerade patienter och 6 års uppföljning. Patientantalet c:a 100 respektive Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Få fall av synhotande retinopati. Inga i den mindre studien. 16 i den större. Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) synhotande DR Mycket låg (+) Låg (++) Låg till måttlig med tanke på observationsstudier med mkt få händelser för Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Typ 2 diabetes Åtgärd: Ögonbottenundersökning Effektmått: Vinst antal seende dagar vid 2- jämfört med 3-årsintervall för ögb-us Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Övrig simuleringsstudie Antal studier: 1 Antal pt: Ej aktuellt (Vijan 2000) Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Studiedesign tillåter högst medelhög evidensstyrka (+++)

11 Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Endast en studie vars beräkningar baseras på två stora studier av hög kvalitet, dock äldre. Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Simuleringsstudie av mycket god kvalitet men som bygger på äldre material Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Möjligen finns skäl till nedgradering eftersom det bara rör sig om en studie och den är simulerad Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Eventuellt Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) (Mycket låg till låg) Litteratursökning Pubmed Diabetesretinopati uppdatering av tidigare sökningar Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. (Diabetic Retinopathy[MeSH] OR diabetic retinopathy[tiab]) AND systematic[sb] 2. 1 AND Limits: Entrez Date from 2007/09/ "Diabetes Mellitus, Type 2"[MeSH] Den ursprungliga sökningen gjordes , men för att vara säker på att ingenting missats begränsas denna sökning från , dvs en månads överlappning mellan sökningarna

12 4. Diabetes type 2[tiab] OR type 2 diabetes[tiab] OR Diabetic Retinopathy[MeSH] retinopathy[tiab] OR STDR[tiab] OR (diabetes[tiab] AND retinopathy[tiab]) OR Mass Screening[MeSH] OR Vision Screening[MeSH] 10. Screening[tiab] OR fundus[tiab] OR examination[tiab] OR photography[tiab] OR AND 8 AND AND Limits: Entrez Date from 2007/04/ AND systematic[sb] screening interval[tiab] OR Time Factors[MeSH] OR interval[tiab] OR intervals[tiab] OR screening procedure[tiab] OR every year[tiab] OR every other year[tiab] OR examination intervals[tiab] OR examination interval[tiab] AND 15 9 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten 1287 Referenser 1. Tung, TH, Chen, SJ, Shih, HC, Chou, P, Li, AF, Shyong, MP, et al. Assessing the natural course of diabetic retinopathy: a population-based study in Kinmen, Taiwan. Ophthalmic Epidemiol. 2006; 13(5): Younis, N, Broadbent, DM, Vora, JP, Harding, SP. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet. 2003; 361(9353): Hansson-Lundblad, C, Agardh, E, Agardh, CD. Retinal examination intervals in diabetic patients on diet treatment only. Acta-Ophthalmol-Scand. 1997; 75(3): Stratton, IM, Kohner, EM, Aldington, SJ, Turner, RC, Holman, RR, Manley, SE, et al. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001; 44(2): Vijan, S, Hofer, TP, Hayward, RA. Cost-utility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2000; 283(7): Brown, JB, Pedula, KL, Summers, KH. Diabetic retinopathy: contemporary prevalence in a well-controlled population. Diabetes Care. 2003; 26(9): Ursprungliga sökningen gjordes

13 Rad: E03 Tillstånd: Diabetes Åtgärd: Årlig undersökning av albumin i urinen Tabellering av inkluderade studier Författare, år Mosca, 2003 [1] STUDIE- Design Biologisk variabilitet Inklusionsprover från RCT (Kalciumflödeshämmaren Lercanidipine) Patient-population Intervention Albuminutsöndring Typ 2 diabetes.med mild till måttlig hypertoni och stabil mikroalbuminuri. mer specifika patientdata saknas i artikeln. Eshöj, 1987 [2] Accuracy 54 patienter (28 kv & 28 M) med typ1 diabetes. Duration 15 (5 26) år Patienterna har lämnat timad natturin under tre konsekutiva dygn. AER och ACR har anlyserats. Stabilitetstest (23 patienter) prov sparades vid 4 o C, -20 o C och - 80 o C. Prov analyserades efter 8 h, 3 v, 2 och 3 månader. Fraktionerad 24 timmars dygnsurinsamling (morgon, dag, och natturin). Testmetod UAC och UACR analys Albuminutsöndring: 24 h 16 µg/min Morgon 14 µg/min Natt 11 Sensivitet & Specificitet vs golden standard VS UAER > 20 µg/min: Nattsamling UAC Sens 90 (82 98) % Spec 88 (79 Taget under tre konsekutiva dagar var den biologiska dag till dag variabiliteten vid mätning av timad över natt urinsamling var 25,7 % för UAER och 13,4% för UACR. Övrigt Stabilitetstesten indikerar att urin kan sparas i upp till 3 veckor vid 4 o C och upp till tre månader vid -80 o C.

14 från timad natturin samt morgonspotprov. Referensmetod UAER > 20 µg/min µg/min (p< 0,05 vs 24 h och morgon) 97) % UACR Sens 90 (82 98) % Spec 94 (88 100) % Morgonprov UAC: Sens 90 (82 98) % Spec 88 (79 97) % UACR Sens 76 (65 87) % Spec 97 (92 100) % Nathan, 1987 [3] Accuracy 10 friska frivilliga (ålder 31,7 (23 44) år) utan anamnes på hypertoni, diabetes eller njursjukdom, 25 insulinbehandlade patienter (13 typ 1 (36,7 år, duration 19,0 år) och 12 typ 2 (50,0 år, duration 11,0 år)) utan anamnes på njursjukdom 24 timmars urinsamling. Under denna togs i samband med vattenkastning tre urinprov a 5 ml per patient (företrädesvid morgon, kl 16 samt 2 timmar före sänggående). UAER: DM - 5,3±3,1 mg DM+ 35,7±51 mg UACR (24 h) DM - 3,3±1,7 DM + 26,6±1,3 Spotprov UACR DM 3,62±,1 UACR (Spotproc) (>13 µg/mg) ) Sens 95 % Spec 97 % (> 20µg/mg) Sens 94 % Spec 96 % (> 30 µg/mg)) Sens 100 % Spec 100 %

15 DM+ 23,3±24,8 Bakker, 1999 [4] Accuracy 2394 (1171 m & 1223 kv) med diabetes mellitus. Timad natturin analyserades avseende UAC respektive UACR som jämförts med beräknad UAER. VS UAER: UACR: Män: Alla (>1,8 g/mol) Sens 93,1 % Spec 94,4 % Kvinnor, alla (>2,5 g/mol) Sens 92,3 % Spec 93,9 % UACR varierar med ålder och kön. Gräsnen för mikroalbumiuri stiger med ökande ålder. Refrensvärden är högre för kvinnor än män. UAC: Män, alla > 15 mg/l Sens 88,8 % Spec 90,2 % Houlihan, 2002 [5] Accuracy 314 patienter med diabetes vid tertiärt center. 24 timmar urinsamling för bestämning av UAER samt dagen efter morgon urinprov för bestämning av UACR (gränsnivåer 2,5 mg/mmol (m) och 3,5 mg(mmol (kv), Kvinnor, alla > 15 mg/l Sens 90,4 % Spec 88,6 % UACR korrelerar väl till UAER under förutsättning att hänyn tas till ålder och kön.

16 Claudi, 2001 [6] Accuracy 106 patienter med diabetes (59 m, 47 kv, ålder år). Primärvårdspatienter. Urinsamling av timad natturin för bestämning av UAER. När patienterna lämnade in urinprovet togs ett färskt urinprov (spotprov, ej nödvändigtvis morgonprov) för bestämning av UACR. Patienter samlade urin under 24 timmar för bestämning av UAER. Då patienterna lämnade in dunkarna lämnades även ett färskt urinprov, i vilket UAC och UACR bestämdes Vs UAER: UACR (m > 2,5 mg/mmol, kv > 3,5) mg/mmol) Sens 90 % Spec 90 % Incerti, 2005 [7] Accuracy, delvis kohortstudie 531 patienter samlade urin under 24 timmar. Pga felaktigheter vidinsamlande, pågående infektion, postivt Comburtest exkluderades 253 patienter. 278 patienter ((28 typ 1 och 250 typ 2- diabetes), 57,3 (16 84) år, 11,6 (1 45) års diabetesduration, MBI 28,0±11,1) inkluderades således.. 19 patienter samlade urin under 3 dygn för bestämning av intraindviduell varaiation. Enligt ROC kurv analys spotprover vs UAERUAC 29,7 mg/l Sens 92,1 % Spec 93,7 % UACR 32,0 mg/l Sens 91,0 % Spec 92,1 % Intraindividuell skillnad (8 normoalbuminuriska och 11 mikroalbumiuriska patienter) var: UAER 32,1 % UAC 42,4 % UACR 33,9 %

17 189 patienter klassificerades som normoalbuminurisk och 89 som mikroalbuminuriska enligt UAER. Summering av effekt och evidensstyrka Kan bestämning av urin-albuminkreatininkvot i morgonurin ersätta mätning av UAER i dygnsurin (referensmetod) för att tidigt upptäcka tecken på njurskada vid diabetes? Antal deltagare Design Studiekvalitet Överensstämmelse data bias Oprecisa Publikations Överförbarhet Evidensstyrka 4 studier (924 Accuracy Inga allvarliga Samband med Inga problem Inga problem Nej Måttlig patienter) begränsningar avgörande hälsoeffekt för patienten ej studerad Kan bestämning av urin-albuminkoncentration i morgonurin ersätta mätning av UAER i dygnsurin (referensmetod) för att tidigt upptäcka tecken på njurskada vid diabetes? Antal deltagare Design Studiekvalitet Överförbarhet Överens- Oprecisa Publikations Evidensstyrka 2 studier (585 patienter) Accuracy Inga allvarliga begränsningar Samband med avgörande hälsoeffekt för patienten ej studerad stämmelse data bias Inga problem Inga problem Nej Måttlig Kan bestämning av urin-albuminkreatininkvot i stickprov ersätta mätning av UAER i dygnsurin (referensmetod) för att tidigt upptäcka tecken på njurskada vid diabetes? Antal deltagare Design Studiekvalitet Oprecisa Publikations 1 studier (106 patienter) Accuracy Inga allvarliga begränsningar Överförbarhet Samband med avgörande hälsoeffekt för patienten ej studerad Överensstämmelse data bias Evidensstyrka Inga problem Nej Låg

18 Litteratursökning Pubmed Rad 28: Diabetes - Albuminuriscreening för nefropati urinsamling (natt/dygn) Rad 29: Diabetes - Albuminuriscreening för nefropati spot (albumin/kreatininkvot) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Diabetes Mellitus[MeSH] (Diabetes[tiab] OR diabetic*[tiab]) NOT medline[sb] OR Diagnostic Tests, Routine/methods[MeSH] albumin to creatinine ratio[tiab] OR ACR[tiab] OR spot sample[tiab] OR overnight urine collection[tiab] OR urine albumin excretion rate[tiab] OR UAER[tiab] OR timed urine sample[tiab] OR albumin creatinine ratio[tiab] OR Spot urine ACR[tiab] OR 24-hour collection[tiab] OR morning spot urine[tiab] OR spot urine[tiab] random sample[tiab] OR 24-hour urine*[tiab] OR urinary albumin concentration[tiab] OR Albuminto-creatinine ratio[tiab] OR random urine sample*[tiab] OR single-void samples[tiab] OR single-void urine sample[tiab] 6. random sample[tiab] AND urine[tiab] Albumin[tiab] AND creatinine ratio[tiab] OR 5 OR Albuminuria[MeSH] Microalbuminuria[tiab] OR albuminuria[tiab] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR ROC Curve[MeSH] sensitivity and specificity[tiab] OR predictive value[tiab] OR confidence interval[tiab] OR ROC curves[tiab] Sensitivity[tiab] AND specificity[tiab] OR 12 OR Comparative Study[Publication Type] OR Clinical Trial[Publication Type] OR Randomized Controlled Trial[Publication Type] OR Validation Studies[Publication Type] OR Evaluation Studies[Publication Type] OR kohort Studies[MeSH] OR Predictive Value of Tests[MeSH] OR "Multicenter Study"[Publication Type] OR Review[publication Type] AND 7 AND 10 AND 14 AND AND 7 AND 10 AND *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)

19 Referenser 1. Mosca, A, Paleari, R, Ceriotti, F, Lapolla, A, Fedele, D, Lercanidipine Study, G. Biological variability of albumin excretion rate and albumin-to-creatinine ratio in hypertensive type 2 diabetic patients. Clinical chemistry and laboratory medicine : CCLM / FESCC. 2003; 41(9): Eshoj, O, Feldt-Rasmussen, B, Larsen, ML, Mogensen, EF. Comparison of overnight, morning and 24-hour urine collections in the assessment of diabetic microalbuminuria. Diabet Med. 1987; 4(6): Nathan, DM, Rosenbaum, C, Protasowicki, VD. Single-void urine samples can be used to estimate quantitative microalbuminuria. Diabetes Care. 1987; 10(4): Bakker, AJ. Detection of microalbuminuria. Receiver operating characteristic curve analysis favors albumin-to-creatinine ratio over albumin concentration. Diabetes Care. 1999; 22(2): Houlihan, CA, Tsalamandris, C, Akdeniz, A, Jerums, G. Albumin to creatinine ratio: a screening test with limitations. Am J Kidney Dis. 2002; 39(6): Claudi, T, Cooper, JG. Comparison of urinary albumin excretion rate in overnight urine and albumin creatinine ratio in spot urine in diabetic patients in general practice. Scand J Prim Health Care. 2001; 19(4): Incerti, J, Zelmanovitz, T, Camargo, JL, Gross, JL, de Azevedo, MJ. Evaluation of tests for microalbuminuria screening in patients with diabetes. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20(11):

20 Rad: E04 Tillstånd: Diabetesnefropati i pre-uremisk fas Åtgärd: Råd om proteinreducerad kost Tabellering av inkluderade studier # Författare, år [1] Nezu 2013 Studiedesign SÖ sökt till Inkluderar 12 RCT som är väl beskrivna. Flera olika subgruppsanalyser. Patientpopulation Typ1 och typ 2 diabetes Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna K: Proteinreducerad kost (0,6-0,8 g protein /kg/dag) I1: Normal kost (1,0-1,6 g protein/kg/dag) Effektmått A GFR 6,52 ml/min/1,73 m2 till fördel för I-gruppen 95% KI: 2,52-10,52 Effektmått B Proteinuri -0,62 g/24 h till fördel för I- gruppen 95% KI: - 1, ,09 Effektmått C K: I1: Effektmått D - K: I1: Effektmått E - K: I1: Övrigt Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabellen ovan ef- Absolut fekt/risk (K I) Utfall/risk i kontrollgruppen Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) Kommentarer A - GFR 624 (11) Mellan ml/min/1,73 m2) 6,52 ml/min/1,73 m2 till fördel 5-10% +++ Signifikanta skillnader mellan subgrupperna: nefropati-stadium och

21 (skiljer mellan olika studier) för I-gruppen följsamheten till den proteinreducerade kosten. Det gick ej att utläsa kontrollgruppens genomsnittliga risk (se gulmarkering), så jag fick utläsa detta ur en tabell så gott det gick. Vissa av de inkluderade studierna har mycket låga genomsnittliga GFR (vilket i allmänhet samvarierar med att de inkluderade patienterna också enbart har mikroalbuminuri), medan andra studier har inkluderat patienter med mycket höga GFR. 634 (12) -0,62 g/24 h till fördel för I- gruppen B Proteinuri ++ Signifikanta skillnader mellan subgrupperna: BMI, diabetes, nefropatistadium och mätmetod proteinuri.

22 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: GFR Antal Antal studier 11 Antal personer 624 Är studierna sammanfattade i SÖ Ja Kommentarer Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kommentarer Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Effektstorlek Övriga kommentarer Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (ej avdrag) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag ej avdrag ej avdrag ej avdrag ej avdrag inget avdrag Ange ev. uppgradering Ej relevant Kommentarer Genomförbara minskningar i proteinintag Kommentarer Summering av evidensstyrka Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag Måttligt starkt Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Proteinuri Antal Antal studier 12 Antal personer 634 Kommentarer

23 Är studierna sammanfattade i SÖ Studiedesign Ja Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kommentarer Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Effektstorlek Övriga kommentarer Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (ej avdrag) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) -1 Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag ej avdrag ej avdrag ej avdrag inget avdrag Ange ev. uppgradering Ej relevant Kommentarer Genomförbara minskningar i proteinintag konfidensinter- Stort vall Kommentarer Summering av evidensstyrka Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag ++ Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , uppdatering Ämne: Diabetes NR. E4 - Diabetesnefropati i pre-uremisk fas. Råd om proteinreducerad kost Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Mette Axelsen/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års resultat inom parentes 1. Diabetic Nephropathies[MeSH] (17975)

24 Diabetic Nephropath*[tiab] (11295) Diabetic Glomerulosclerosis[tiab] (480) Kimmelstiel-Wilson[tiab] (146) (#1 or #2 or #3 or #4) (21849) Diet, Protein-Restricted[MeSH] (1717) "low protein"[tiab] OR "protein restricted"[tiab] or "protein free"[tiab] (9788) (#6 or #7) (10593) (#5 and #8) (207) Search (#5 and #8) Filters: Randomized Controlled Trial; Controlled Clinical Trial; Publication date from 2007/01/01 Uppdatering : ((#5 and #8)) Filters: Controlled Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Publication date from 2012/07/ Systematiska översikter (2) In process (1) Fetmarkerade nedsparade (Totalt 8) Totalt 8 ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er (5) 1 Cochrane library: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Ebsco-baserna: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract

25 ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Databas: Cochrane Databasleverantör: Wiley Datum: , uppdaterad Ämne: Diabetes NR. E4 - Diabetesnefropati i pre-uremisk fas. Råd om proteinreducerad kost Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Mette Axelsen/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års resultat inom parentes 1. MeSH descriptor: [Diabetic Nephropathies] explode all trees 2. Diabetic Nephropath*:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 3. Diabetic Glomerulosclerosis:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 4. Kimmelstiel-Wilson:ti,ab,kw (Word variations have been searched) (932) 1027 (2383) 2873 (11) #1 or #2 or #3 or #4 (2388) MeSH descriptor: [Diet, Protein-Restricted] explode all trees 7. "low protein":ti,ab,kw (Word variations have been searched) (2) 1 (147) 165 (430) "protein restricted" (212) "protein free" (87) #6 or #7 or #8 or #9 (601) #5 and #10 #5 and #10, Publication Year from 2012 (40) Fetmarkerade nedsparade (CDSR: 2 DARE: 3 CENTER: 35)

26 CDSR: 1 DARE: 1 CENTER: 2 ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er Cochrane library: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Ebsco-baserna: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade. Databas: Cinahl Databasleverantör: Ebsco Datum: , Uppdaterad Ämne: Diabetes NR. E4 - Diabetesnefropati i pre-uremisk fas. Råd om proteinreducerad kost Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Mette Axelsen/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)

27 2013 års resultat inom parentes 1. MM diabetic neuropathies (1366) "diabetic neuropath*" (2478) "Diabetic Glomerulosclerosis" (7) 8 4. "Kimmelstiel-Wilson" (1) 1 5. S1 OR S2 OR S3 OR S4 (2510) TX low protein OR protein restricted (821) S5 and S6 S5 and S6, uppdatering , Published Date: ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er 6 0 Cochrane library: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Ebsco-baserna: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade PubMed: *)

28 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade. Referenser 1. Nezu, U, Kamiyama, H, Kondo, Y, Sakuma, M, Morimoto, T, Ueda, S. Effect of low-protein diet on kidney function in diabetic nephropathy: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ open. 2013; 3(5).

29 Rad: E05 Tillstånd: Diabetes Åtgärd: Undersökning för att identifiera neuropati med monofilament eller stämgaffel Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna Effektmått A Risk för att genomgå amputation (alla) Effektmått B Risk för att utveckla fotsår Effektmått C Sensitivitet och specificitet i förhållande till gold standrad (nervkonduktionsundersökning) Övrigt 1 Feng et al, 2011 [1] Systematisk översikt Diabetes mellitus 9 studier patienter uppföljning mellan 1 och 4 år Prognostiskt värde av positiv Semmes Weinstein monofilament undersökning på sårutveckling och amputation hos patienter med diabetes Utfall från 3 studier (1336 patienter) Relativa risken vid positivt undersökningsfynd: 1,7 (95 % CI: 1,1 2,6) till 15,1 (95 % CI: 4,3 52,6). Utfall från 7 studier (10029 patienter) Relativa risken vid positivt undersökningsfynd: 2,5 (95 % CI: 2,0 3,2) till 7,9 (95 % CI: 4,4 14,3). Välgjort SÖ Absolut skillnad i risk mellan positivt och negativt undersökningsfynd: Från 5,1 % (2,5 8,1) till 14,7% (7,7 25,1). Absolut skillnad i risk mellan positivt och negativt undersökningsfynd: Från 9,9 % (8,1 11,8) till 33,7 % (22,7-45,6) 2 Crawford et Tvärsnitts- Diabetes Prognostiskt värde Positiv monofilament

30 al, 2011 [2] studie Samhällsbaserad population 1192 patienter av riskfaktorer för uppkomst av diabetesrelaterat fotsår. undersökning (OR): 1,7 (1,0 2,8) Stämgaffeltest (OR): 3,2 (1,1 9,8) 1 års uppföljning 3 Perkins et al, 2001 [3] Tvärsnittsstudie Diabetesklinik baserad population som även innehåller samhällsbaserad diabetespopulation 478 patienter Sensitivitet och specificitet för monofilament och stämgaffeltest för att identifiera neuropati Referenstest: Nervkonduktionundersökning (gold standard) Sensitivitet: Monofilament 77 % Stämgaffeltest 53 % Specificitet: Monofilament 96 % Stämgaffeltest 99 % ROC-AUC: Monofilament (minst5/8) AUC=0,72 Stämgaffeltest: (minst5/8) AUC=0,73

31 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabellen ovan Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (Skillnad i risk mellan positivt och negativt test) Relativ effekt/riskreduktion Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) Kommentarer A - Risk för att genomgå amputation 1336 (1 SÖ (3 studier) #1 5,1 % (2,5 8,1) till 14,7% (7,7 25,1). (#1) RR (positiv monofilamentundersökning): 1,7 (95 % CI: 1,1 2,6) till 15,1 (95 % CI: 4,3 52,6). Begränsat vetenskapligt underlag B Risk för att utveckla fotsår (1 SÖ (7 studier, #1), RR vid positivt test (1 studie, #2), OR vid positivt test. 9,9 % (8,1 11,8) till 33,7 % (22,7-45,6) (#1) RR (positiv monofilamentundersökning): 2,5 (95 % CI: 2,0 3,2) till 7,9 (95 % CI: 4,4 14,3). #1 OR (positiv monofilamentundersökning): 1,7 (1,0 2,8) (stämgaffeltest): 3,2 (1,1 9,8) #2 Måttligt starkt vetenskapligt underlag Sensitivitet och specificitet för monofilament och stämgaffeltest Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabellen ovan Sensitivitet Specificitet Övrigt (ex. PPV, NPV, AUC ROC) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) Kommentarer 428 (1), #3 Monofilament 77 % Stämgaffeltest 53 % C Sensitivitet och specificitet i förhållande till gold standrad (nervkonduktionsundersökning) Monofilament 96 % Stämgaffeltest 99 % ROC-AUC: Monofilament AUC 0,72 Stämgaffeltest AUC 0,73 Begränsat vetenskapligt underlag

32 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Risk för att genomgå amputation vid patologisk monofilamentundersökning Antal Kommentarer Antal studier 1 SÖ (3 studier) Antal personer 1336 Är studierna sammanfattade i SÖ Ja Utgångsvärde Kommentarer Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) (++) Kommentarer Inga begränsningar (ej avdrag) X Studiekvalitet Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Effektstorlek Övriga kommentarer Summering av evidensstyrka Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (ej avdrag) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag X X X X X Ange ev. uppgradering X (++) Svårvärderat, sannolikt inte Kommentarer Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Risk för att utveckla fotsår vid patologisk monofilamentundersökning och/eller stämgaffeltest. Antal Kommentarer Antal studier En SÖ, #1, (7 studier), En tvärsnittsstudie, #2 Antal personer 11212

33 Är studierna sammanfattade i SÖ Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Effektstorlek Övriga kommentarer Ja Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) (++) Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (ej avdrag) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2), (+1) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5), (+2) X X X X X X Ange ev. uppgradering X Kommentarer Kommentarer Svårvärderat, sannolikt inte Kommentarer Summering av evidensstyrka Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag (+++) Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Sensitivitet och specificitet för monofilament och stämgaffeltest Antal Kommentarer Antal studier 478 Antal personer 1 Är studierna sammanfattade i SÖ nej Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Kommentarer Kommentarer

34 Studiekvalitet Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (ej avdrag) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Effektstorlek Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Kommentarer Övriga kommentarer Summering av evidensstyrka Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag ++ Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , uppdatering Ämne: Diabetes NR E5: Screening för neuropati med monofilament eller stämgaffel Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Claes-Göran Östenson och Magnus Löndahl/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års sökresultat inom parentes 1. Diabetic Neuropathies[MeSH] (15871) diabetic neuropathic[tiab] OR diabetic neuropathies[tiab] OR diabetic neuropaths[tiab] OR diabetic neuropathy[tiab] (4936) (#1 or #2) (17311) Monofilament[tiab] OR tuning fork[tiab] (2114) 2379

35 5. #3 and #4 (199) Diabetes and #4 (253) #5 or #6 (254) Filters: Randomized Controlled Trial; Controlled Clinical Trial; Publication date from 2007/01/01 Uppdatering: Filters activated: Controlled Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Publication date from 2012/07/01. (3) Systematiska översikter (8) In process (8) Fetmarkerade nedsparade ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er Cochrane library: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Ebsco-baserna: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts