Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. 1

2 Tillstånd: Reumatoid artrit (RA) med intolerans för peroral metotrexatbehandling Åtgärd: Behandling med TNF-hämmare i monoterapi Rad: D13.05 TNF hämmare i monoterapi Som framgår av arbetsdokumentet för rad 141 saknas jämförande studier vid det aktuella tillståndet av dessa kombinationer med andra relevanta behandlingsalternativ. Utgångspunkten för konsensusdiskussion blir extrapolering från studier av andra patientpopulationer, observationsstudier och klinisk erfarenhet. Vid tidig RA ger behandling med TNF-hämmare i monoterapi en effekt som är likvärdig, mätt som klinisk remission, betydande klinisk förbättring eller förbättring av ledfunktion, eller bättre, mätt som progress av röntgenförändringar, jämfört med metotrexat (se arbetsdokumentet för raderna 52 och 53). Behandling av RA med TNF-hämmare kan öka förekomsten av allvarliga infektioner och öka förekomsten av biverkning/oönskad händelse marginellt, men det förefaller inte finnas någon ökad mortalitet eller ökad risk för kardiovaskulär sjukdom eller malignitet (se arbetsdokumentet för ). Som framgår av arbetsdokumentet för raderna 51 och 53 identifierades vid litteratursökningen ytterligare en studie av TNF-hämmare (etanercept) i monoterapi (9). Studien exkluderades från evidensgraderingen vid tidig RA eftersom studiepopulationen inkluderade patienter med sjukdomsduration > 3 år. Studien har dock betydelse för den aktuella konsensusdiskussionen. Sammanfattningsvis visar den en något större sannolikhet för betydande klinisk förbättring enligt ACR70 kriterierna (absolut differens 5 % -enheter) och en bättre effekt på progress av ledskador på röntgen för etanercept än metotrexat. Avgörande och viktiga effektmått för denna jämförelse samt säkerhetsdata summeras i tabell nedan. Litteratursökning utförd i PubMed identifierade 175 systematiska översikter och 256 RCT som berörde behandling med TNFhämmare vid RA (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts granskades för att identifiera systematiska översikter och studier av jämförelser mellan å ena sidan TNF-hämmare i monoterapi och å andra sidan parenteralt metotrexat, leflunomid, sulfasalazin, cyklosporin, kombinationsbehandling med flera sjukdomsmodifierande läkemedel (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) eller TNF-hämmare kombinerade med andra DMARDs (T-Å par och 142) hos patienter med RA och intolerans för metotrexat. 2

3 I en observationsstudie från ett regionalt svenskt register jämfördes adherens till behandling hos patienter som behandlades med TNF-hämmare (etanercept eller infliximab) i monoterapi, i kombination med metotrexat och i kombination med andra DMARDs (10). Sammanfattningsvis visar den att adherens till behandling var bättre för etanercept om det kombinerades med annan DMARD än metotrexat än om det gavs som monoterapi (p=0.015), framför allt på grund av lägre risk för avslutande på grund av biverkningar i gruppen som erhöll kombinationsbehandling. Det fanns en liknande trend för infliximab, med framför allt en större andel som avbröt behandlingen på grund av bristande effekt i monoterapigruppen. Sammantaget hade patienter som behandlades med TNF-hämmare i monoterapi en något högre risk att avbryta behandlingen oavsett orsak (hazard ratio 1.22; 95 % konfidensintervall ), men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Eponym Klareskog, 2004 TEMPO [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått C Effektmått D RCT, Dubbelblind 52 veckor ITT med LOCF för missing data Västeuropa 90 centra RA Aktiv sjukdom: 12 svullna eller 12 ömma leder + SR >28 mm/h eller CRP>20 mg/l eller morgonstelhet >45 min Medel för DAS: 5.5 N= % kvinnor Medel 53 år Etanercept 25 mg x2/vecka vs metotrexat Ledfunktion HAQ/M-HAQ Förbättring i HAQ vs p=0.37 Sjukdomsaktivitet DAS28/DAS SDAI/CDAI Förbättring i DAS 2.7 vs NS Remission enl ACR:s eller EULAR:s definition eller CDAI/SDAI EULAR remission 16 % vs 13 % 3 % p=0.50 Respons ACR70 eller EULAR good response ACR70 24% (95% KI 19-30) vs 19 % (95% KI 14-25) 5 % NS 3

4 Tabell 8.2 Viktiga effektmått Författare, år Eponym Klareskog, 2004 TEMPO [1] ACR 20/50 respons Progress av röntgenscore Röntgenprogress > MKVS ACR20 76 % (95 % KI 70-81) vs 75 % (95 % KI 62-73) 1 % NS ACR50 48 % (95% KI 42-55) vs 43 % (95 % KI 36-49) 5 % NS Larsen Sharp (modifierade) SENS Medelförändring Sharp-vd Heijde 0.52 (95 % KI ) vs 2.80 (95 % KI ) (95 % KI till -0.74) p= Progress av Sharp-vd Heijde >6 poäng/år 4.2 % (95% KI ) vs 11.8% (95% KI ) 7.6% p=0.007 Global funktion SF-36 Ej rapporterat Referenser 1. Klareskog, L, van der Heijde, D, de Jager, JP, Gough, A, Kalden, J, Malaise, M, et al. Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363(9410):

5 Litteratursökningar PubMed Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) RA + drug therapy (översikter) 1. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] or 2 or Methotrexate [Mesh] methotrexate[tw] or and and Limits: systematic and Limits: RCT PubMed RA och behandling med leflunomid, sulfasalazin, cyklosporin, hydroxyklorokin, klorokinfosfat eller myocrisin Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 5. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] or 2 or "leflunomide "[Substance Name] OR leflunomide[tw] "Sulfasalazine"[Mesh] OR sulfasalazine[tw] "chloroquine diphosphate "[Substance Name] OR chloroquine phosphate[tw] 32 "Hydroxychloroquine"[Mesh] OR hydroxychlorochin[tw] "Cyclosporine"[Mesh] or cyclosporine[tw] "Gold Sodium Thiomalate"[Mesh] or myocrisin[tw] (or) and and Limit: systematic and Limits: RCT 281 5

6 3 PubMed RA och behandling med TNF-hämmare Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 9. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, Tumor Necrosis Factor"[Mesh] tumor necrosis factor*[tiab] or TNF[tiab] or (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab]) and and (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab] or adalimumab[tw] or etanercept[tw] or infliximab[tw]) or and and Limits: Systematic Reviews , 20 and Limits: RCT 256 6