Nyheter om Artriter ACR annual meeting, San Diego 2017

Transkript

1 Nyheter om Artriter ACR annual meeting, San Diego 2017 Carl Turesson Professor, Överläkare Skånes Universitetssjukhus Lunds Universitet Malmö A EULAR Centre of Excellence in Rheumatology

2 Fokus på säkerhetsaspekter vid läkemedelsbehandling Huvudsakligen data från studier av RA viss extrapolering möjlig Hur många gör så här idag? Uppehåll med biologisk behandling under graviditet Vaccination under pågående DMARD-behandling Uppehåll med biologisk behandling inför elektiv ledplastik ffa med icke-tnf-hämmare Frikostig smärtstillning med opioider postoperativt, men kortvarigt (det är väl riskfritt?) Kortisoninjektioner för att lindra besvären vid knäledsartros kan upprepas Är vi beredda att lära nytt och ändra våra rutiner?

3 Några frågor om säkerhet vid behandling av RA Hur påverkar behandling med biologiska DMARDs (bdmards) under graviditet risken för allvarliga infektioner hos spädbarn? Blir svaret på vaccination mot influensa hos patienter med RA bättre vid uppehåll med Methotrexate? Påverkar uppehåll med abatacept före ledplastikoperation risken för postoperativa infektioner, inklusive protesinfektion? Hur är det med andra bdmards finns det skillnad mellan dessa i postoperativ infektionrisk om man inte gör uppehåll inför ledplastik? Påverkar läkemedelsbehandling risken för frakturer?

4 Artros Osteoarthritis Ger intraartikulära kortisoninjektioner ökad risk för progress av knäledsartros?

5 Serious or Opportunistic Infections in Infants born to Pregnant Women with Rheumatoid Arthritis and Treatted with a Biologic Medication Observationsstudie kvinnor från USA och Kanada Gravida med och utan RA Telefonintervjuer (3-4), studier av obstetrikjournaler Uppföljning upp till 1 år från barnläkare/barnhälsovård Dokumentation av stopp/startdatum för biologiska läkemedel Dokumentation av allvarliga/opportunistiska infektioner: Sådana som krävde sjukhusvård, eller: - Neonatal sepsis, invasiv svampinfektion, pneumocystisinfektion, rtg-verifierad pneumoni, meningit, bakteriemi, septisk artrit, invasiv svampinfektion, osteomyelit, tuberkulos, atypisk mykobakterieinfektion, herpes, listeria, legionella, systemisk CMV-infektion, eller abscess Chambers et al. ACR 2017; abstract # 1785

6 Observationsstudie av graviditeter och allvarliga/opportunistiska infektioner fullgångna graviditeter (73 som gav tvillingar) med 1 års uppföljning RA med bdmard under graviditet, n=252 RA utan bdmard under graviditet, n=463 Ingen kronisk sjukdom, n=469 RA med bdmard behandling - 38 % tog sista dosen under graviditeten i 1:a eller 2:a trimestern - 62 % tog sista dosen under graviditeten i 3:e trimestern Chambers et al. ACR 2017; abstract # 1785

7 Distribution av tiden för sista dos av bdmard, graviditetsvecka Chambers et al. ACR 2017; abstract # 1785

8 Relationen mellan bdmard behandling och allvarliga/opportunistiska infektioner, uppdelat efter tid för bdmard exposition under graviditeten RA med bdmard RA utan bdmard OR* (95 % KI) Ingen kronisk sjukdom OR** (95 % KI) När som helst 4.0 % 2.6 % 1.56 ( ) 2.1 % 1.91 ( ) Fortsatt in i 3:e trimestern 3.5 % 2.6 % 1.36 ( ) 2.1 % 1.67 ( ) *bdmard vs utan bdmard **bdmard vs ingen kronisk sjukdom Chambers et al. ACR 2017; abstract # 1785

9 Relationen mellan bdmard behandling och allvarliga/opportunistiska infektioner, uppdelat efter tid för bdmard exposition under graviditeten - enbart patienter med kortison under 3:e trimestern RA med bdmard RA utan bdmard OR (95 % KI) När som helst 6.4 % 1.0 % 7.13 ( ) Fortsatt in i 3:e trimestern 7.4 % 1.0 % 8.37 ( ) Chambers et al. ACR 2017; abstract # 1785

10 Relationen mellan bdmard behandling och allvarliga/opportunistiska infektioner, uppdelat efter tid för bdmard exposition under graviditeten - enbart patienter utan kortison under 3:e trimestern RA med bdmard RA utan bdmard OR* (95 % KI) Ingen kronisk sjukdom OR** (95 % KI) När som helst 2.3 % 4.0 % 0.55 ( ) 1.9 % 1.16 ( ) Fortsatt in i 3:e trimestern 1.1 % 4.0 % 0.26 ( ) 1.9 % 0.54 ( ) *bdmard vs utan bdmard **bdmard vs ingen kronisk sjukdom Chambers et al. ACR 2017; abstract # 1785

11 Relationen mellan bdmard behandling under graviditet och allvarliga/opportunistiska infektioner hos spädbarn - Slutsatser Ingen signifikant ökad risk för allvarliga eller opportunistiska infektioner under 1:a levnadsåret efter exposition för bdmards när som helst under graviditeten, eller under 3:e trimesterna Estimerad högre risk för kvinnor som tog kortison under 3:e trimestern (få händelser) Talar för att bdmard kan ges till gravida kvinnor som behöver det Inga uppgifter om mindre allvarliga infektioner Inga uppgifter om typ av bdmard, duration av kortisonbehandling, kortisondos Chambers et al. ACR 2017; abstract # 1785

12 Blir svaret på vaccination mot influensa hos patienter med RA bättre vid uppehåll med Methotrexate? Totalt 320 patienter (159 kontinuerlig behandling, 161 uppehåll med MTX) Park et al. ACR 2017; Abstract # 827

13 Svar på Influensavaccination och MTX uppehåll Primärt utfallsmått Andel med 4 faldig ökning av hemagglutinationsinhibition antikroppstiter vid 4 veckor efter vaccination mot 2 av 4 av vaccinstammarna Skov ( flare ) av RA definierades som - Ökning av DAS28 > 1.2, eller > 0.6 om DAS28 vid baslinjen 3.2 Park et al. ACR 2017; Abstract # 827

14 % Svar på Influensavaccination och MTX uppehåll Primärt utfallsmått 100 p< MTX kontinuerligt MTX uppehåll 20 0 Park et al. ACR 2017; Abstract # 827

15 Hur stor är risken för försämring vid uppehåll med MTX i 2 veckor? DAS28 vid studiestart DAS28 4 veckor Medel (SD) Sjukdomsaktivitet MTX kontinuerligt MTX uppehåll 2.2 (0.9) 2.3 (1.1) 2.3 (0.9) 2.4 (1.1) % Andel med skov MTX kontinuerligt MTX uppehåll Park et al. ACR 2017; Abstract # 827 0

16 Påverkar uppehåll med abatacept före ledplastikoperation risken för postoperativa infektioner? USA: Medicare Claims data Abatacept intravenöst George et al. ACR 2017; Abstract # 2786

17 Påverkar uppehåll med abatacept före ledplastikoperation risken för postoperativa infektioner? George et al. ACR 2017; Abstract # 2786

18 Postoperativa infektioner: Ingen riskökning för kontinuerlig abataceptbehandling (men för glukokortikoider?) George et al. ACR 2017; Abstract # 2786

19 Postoperativa protesinfektioner: Ingen riskökning för kontinuerlig abataceptbehandling George et al. ACR 2017; Abstract # 2786

20 Skillnad mellan bdmards i postoperativ infektionsrisk om man inte gör uppehåll inför ledplastik? USA: Medicare Claims data Infliximab, abatacept eller tocilizumab i.v. < 8 veckor preoperativt Rituximab i.v. < 16 veckor preoperativt Adalimumab eller etanercept recept uthämtat < 8 veckor preoperativt George et al. ACR 2017; Abstract # 2755

21 Ingen skillnad mellan bdmards (kontinuerlig användning) i postoperativ infektionsrisk men riskökning för glukokortikoider George et al. ACR 2017; Abstract # 2755

22 Ingen skillnad mellan bdmards (kontinuerlig användning) i postoperativ risk för protesinfektion George et al. ACR 2017; Abstract # 2755

23 Påverkar läkemedelsbehandling risken för frakturer hos patienter med RA? The National Data Bank for Rheumatic Diseases (Forward) Prospektiv observationsstudie Patienter med RA Ålder 40 år Ingen tidigare osteoporosrelaterad fraktur Fyllt i 2 halvårs-frågeforumulär mellan 2003 och 2016 Utfall: Major Osteoporotic Fracture (MOF; höft, klinisk kotfraktur, humerus från fall från ståhöjd eller mindre) Uppföljning till MOF, död, ingen uppföljning eller studieperiodens slut Ozen et al. ACR 2017; Abstract # 2783

24 Risk för osteoporosrelaterade frakturer hos RA patienter behandlade med olika DMARDs och glukokortikoider DMARDs MTX monoterapi Justerat HR* (95 % KI) Referens TNF-hämmare 0.81 ( ) Icke-anti-TNF bdmard 0.82 ( ) Annan csdmard 0.85 ( ) Glukokortikoider Inga Referens <7.5 mg/dag i < 3 månader 1.01 ( ) <7.5 mg/dag i > 3 månader 1.27 ( ) 7.5 mg/dag i < 3 månader 1.58 ( ) 7.5 mg/dag i > 3 månader 1.76 ( ) *Stratifierat för FRAX riskkategori, och justerat för sociodemografi, sjukdomsduration, rökning, comorbiditetsindex, BMI, HAQ, VAS smärta, VAS global, tidigare osteoporosdiagnos, anti-osteoporosmedicinering, fysisk aktivitet, tidigare DMARD användning och kalenderår Ozen et al. ACR 2017; Abstract # 2783

25 Risk för osteoporosrelaterade frakturer hos RA patienter behandlade med andra läkemedel Ökad risk med opioidanvändning, framför allt kortvarig (ej för 12 månader) Ökad risk med antidepressiva framför allt SSRI, vid behandling > 3 månader Ingen riskökning kopplad till NSAID Ozen et al. ACR 2017; Abstract # 2783

26 Ger intraartikulära kortisoninjektioner ökad risk för progress av knäledsartros? Motstridiga rekommendationer om kortisoninjektioner vid knäledsartros (ACR, AAOS, OARSI, NICE) Utbredd klinisk användning RCT visade ingen signifikant smärtlindring jämfört med placebo (1) Ökad förlust av broskvolym jämfört med placebo (liten effektstorlek) (1) Brist på observationsstudier av patienter i klinisk praxis (1) McAllindon et al. JAMA 2017 Lei et al. ACR 2017; Abstract # 1788

27 Kohortstudie från The Osteoarthritis Initiative (OAI) Patienter år gamla, med knäledsartros eller hög risk för knäledsartros 4 centra; N=4796 Longitudinell uppföljning, 4 år Bilateral knäledsröntgen vid inklusion och därefter årligen Kellgren-Lawrence (K-L) gradering av tibiofemorala leden Semiautomatisk ledspaltsmätning av tibiofemorala leden (joint space width, JSW) Utfall I: Försämring i K-L grad, eller knäplastik Utfall II: Försämring i JSW, eller knäplastik Exponering från årligt frågeformulär: Under de senaste 6 månaderna, har du fått en kortisoninjektion i något av dina knän? I vilket knä? Justerade modeller propensity score matching och marginal structural model Lei et al. ACR 2017; Abstract # 1788

28 Ökad risk för progress av knäledsartros efter kortisoninjektion Kortisoninjektion(er) Incidens av progress (/1000 person-år) Ingen kortisoninjektion Incidens av progress (/1000 person-år) Hazard ratio 95 % KI KL försämring eller knäledsprotes ( ) JSW försämring eller knäledsprotes ( ) Lei et al. ACR 2017; Abstract # 1788

29 Några frågor om säkerhet vid behandling av RA Hur påverkar behandling med biologiska DMARDs (bdmards) under graviditet risken för allvarliga infektioner hos spädbarn? Ingen riskökning, inte ens vid behandling i 3:e trimestern Blir svaret på vaccination mot influensa hos patienter med RA bättre vid uppehåll med MTX? Ja, bättre antikroppsrespons Klinisk nytta vs risk för försämring? Påverkar uppehåll med abatacept före ledplastikoperation risken för postoperativa infektioner, inklusive protesinfektion? Nej. Kortison ger dock ökad infektionsrisk Hur är det med andra bdmards finns det skillnad mellan dessa i postoperativ infektionsrisk om man inte gör uppehåll inför ledplastik? Nej. Ingen skillnad mellan TNF-hämmare och abatacept Påverkar läkemedelsbehandling risken för frakturer? Ingen signifikant skillnad mellan DMARDs Dosberoende kortisoneffekt Ökad risk med opioider (kort tid), SSRI (lång tid)

30 Artros Osteoarthritis Ger intraartikulära kortisoninjektioner ökad risk för progress av knäledsartros? Ja samband i stor kohortstudie Mekanismer? - Confounding by indication? - Symptomlindring leder till ogynnsam belastning? - Direkt kortisoneffekt på ledbrosket?