Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Arbetsdokument Nationella Riktlinjer Tillstånd: Ankyloserande spondylit (AS) (enligt New York kriterier) med inadekvat respons på NSAID Åtgärd: Behandling med TNF-hämmare som monoterapi Rad: C05.07 Metod: Litteratursökning med Socialstyrelsens informatiker i PubMed för aktuell åtgärd relevanta studier. Den systematiska översikten bedömdes omfatta de största och viktigaste RCTs, vilka också ingått i underlaget för godkännande av TNF-hämmare på indikationen AS. De har därför fått utgöra huvudsakligt underlag för värderingen. Då studier som redovisade utfall angående livskvalitet inte inkluderades i den ursprungliga sökningen gjordes en kompletterande sådan med informatiker på Läkemedelsverket Denna sökning identifierade 28 studier om livskvalitet vid AS. Ett flertal hade karaktär av metodutvecklingsarbeten men tre regelrätta behandlingsstudier som bedömdes relevanta kunde utväljas för analys. [1-3] Tabell 1 Författare, år Mcleod et al, 2007 [4] Studiedesign 9 RCT multicenter (8 i metaanalys) Duration v, K=placebo Patientpopulation Intervention I Effektmått A Aktiv AS Totalt 1611 pat Sjukdomsduration 8-16 år, 70-90% män, pat med total ankylos exkluderade 2 RCT Aktiv AS (= BASDAI VAS>40mm) TNF-hämmare poolat* I=834, K=513(12v) I=339, K=217(24v) Adalimumab I=246, K=151 ASAS 20 (12veckor) RR 2,52(95%KI 2,14-2,98 RR 2,43(95%KI 1,76-3,35) Effektmått B ASAS 50 (12veckor) RR 3,58(95%KI 2,72-4,71) RR 3,22(95%KI 1,98-5,23) Effektmått C ASAS 20 (24veckor) RR 2,80 (95%KI 2,11-3,71) Effektmått D Säkerhet (SAE % 12/24veckor) I=2%, K=1,3% (12v) I= 2,8%, K=2,0(24v)

3 4 Aktiv AS (= Morgonstelhet VAS>30mm) 2 Aktiv AS (=BASDAI>4cm) Etanercept I=353, K=249 Infliximab I=253, K=113 RR 2,13(95%KI 1,73-2,63) RR 4,11(95%KI 2,62-6,44) RR 3,53(95%KI 2,40-4,98) RR 8,24(95%KI 2,05-33,13) RR 2,53(95%KI 1,80-3,57) RR 3,18(95%KI 1,99-5,08) I=3,5%, K=2,7% (12v) Intervention II (indirekt jämförelse mellan preparat) Adalimumab vs Etanercept Adalimumab vs infliximab Etanercept vs infliximab Etanercept vs infliximab RR 1,08 (95%KI 0,67-1,71) RR 0,64 (95%KI 0,24-1,70) RR 0,60 (95%KI 0,24-1,48) RR 0,80 (95% KI 0,44-1,42) *(minimal kvantitativ heterogenitet för denna analys) Tabell 2 Författare, år Studie-design Patientpopulation Intervention III (Studier av livskvalitet) Effektmått SF36 PCS Effektmått SF36MCS Effektmått EQ5D Boonen, 2008 [1] Öppen fortsättning av en 24v RCT av ETA vs PLA med ETN 25mg x2/v i 72v 257 patienter med AS (129 tidigare PLA resp 128 tidigare ETA) behandlades i en 72v öppen studie med ETA 25mgx2/v Etanercept 25mgx2/v Samtliga effektmått är i huvudsak redovisade grafiskt. Det framgår att för alla utom SF36 MCS initialt signifikanta skillnader mellan grupperna försvinner inom 12-24veckor och Samtliga effektmått är i huvudsak redovisade grafiskt. Det framgår att för alla utom SF36 MCS initialt signifikanta skillnader mellan grupperna försvinner inom Samtliga effektmått är i huvudsak redovisade grafiskt. Det framgår att för alla utom SF36 MCS initialt signifikanta skillnader mellan grupperna försvinner inom 12-24veckor och

4 Davis, 2005 [3] Davis 2007# (ATLAS study) [2] 1 kohortstudie. Tre grupper inkluderas, en US RCT(Gorman 2002) en mulitnationell RCT (Davies 2003) samt som kontroller US befolkn resp pat med annan kronisk sjukdom 1 RCT ADA 40mg vav vs PLA 24v Patienter med AS US studie 20pat ETA vs 20 PLA Multinat studie 129pat ETA 315 patienter med aktiv AS, 208 ADA resp 107 PLA US RCT ETA 25mgx2/v i 16v vs PLA Multinat RCT ETA 25mgx2/v I 24v vs PLA + 48v öppen behandl ADA 40mg sc vav att behandlingseffekten kvarstår intill 72veckor SF-36 samtliga delkomponenter redovisas grafiskt. Signifikanta förbättringar sågs i PCS vid 16 resp 48v. Mean change (+SE) SF-36 PCS 12v: PLA 1,6(+0,8) vs ADA 6,9(+0,6). 24v: PLA 1,9(+0,9) vs ADA 7,4(+0,6) 12-24veckor och att behandlingseffekten kvarstår intill 72veckor Mean change SF-36 MCS 12v: PLA 2,4(+1,0) vs ADA 2,7(+0,7). 24v:PLA 2,4(+1,0) vs ADA 3,6(+0,7) att behandlingseffekten kvarstår intill 72veckor Mean change ASQoL 12v: PLA -1,0(+0,4) vs ADA -3,1(+0,3). 24v: PLA- 1,1(+0,4) vs ADA -3,6(+0,7) *Values are the mean +SE unless otherwise indicated. P value for difference between treatment groups from analysis of covariance with a factor for therapy and baseline of covariates.

5 Tabeller ur Davis et al 2007 Effekt på livskvalitet mätt som SF-36 och ASQoL Summary of mean changes in SF-36 summary and ASQoL scores* Baseline to week 12 Baseline to week 24 Measure Placebo Adalimumab P* Placebo Adalimumab P (n=107) (n=208) (n=107) (n=208) SF- 36PCS 1,6+0,8 6,9+0,6 <0,001 1,9+0,9 7,4+0,6 <0,001 SF- 36MCS 2,4+1,0 2,7+0,7 NS 2,4+1,0 3,6+0,7 NS ASQoL -1,0+0,4-3,1+0,3 <0,001-1,1+0,4-3,6+0,7 <0,001 *Values are the mean +SE unless otherwise indicated. P value for difference between treatment groups from analysis of covariance with a factor for therapy and baseline of covariates.

6 Relationship of mean changes in SF-36 and AS ASQoL with ASAS20 and ASAS40 responses at week 12* ASAS20 and ASAS40 improvement status Measure Nonresponder (<ASAS20) >ASAS20 but <ASAS40 >ASAS40 Overall P value SF-36PCS 0,7+6,4 5,2+7,1 12,9+7,1 <0,001 SF-36MCS 1,0+10,9 1,9+9,7 5,6+11,1 <0,001 ASQoL -0,4+2,7-2,3+2,3-6,0+4,0 <0,001 *Values are the mean +SD unless otherwise indicated. Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Effekten av TNF-hämmare med eller utan samtidig DMARD jämfört med icke-tnf-hämmarbehandling Patientpopulation: Patienter med AS och otillräcklig effekt av NSAID Vårdmiljö: Reumatologmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentar er ASAS 20(12v) 1347(8) RR 2,52 ( 2,14-2,98) Hög(++++) ASAS 50(12v) 1068(7) RR 3,58 (2,72-4,71) Hög(++++)

7 ASAS 70(12v) 999(5) RR 3,94 (2,61-5,95) BASDAI* 1347(8) WMD -1,89 (95%KI- 2,23- -1,55) Hög(++++) *Trots att BASDAI registrerades i flertalet studier varierade sättet att uttrycka och rapportera detta effektmått mellan studier vilket försvårade värderingen. BASFI 1347(8) WMD -1,46 (95%KI- 1, ,24 Hög(++++) SF-36 PCS/MCS 741(3) Dessa effektmått är huvudsakligen redovisade grafiskt, varför exakta värden ej redovisas. Se # ovan. EQ5D 257(1) Kommentarer: I studierna är inte exakt de effektmått som postulerats i T/Å-listan redovisade separat utan framför allt i form av de internationellt överenskomna komposita mått som ASAS-gruppen utarbetat.(2) Dessa utfallsmått är de som fn används i kliniska studier. Studierna är relevanta och grupperna balanserade avseende ålder, kön och sjukdomsduration. Vissa utfallsmått (gäller särskilt BASDAI och BASFI) är borttagna den systematiska översikten mht affärssekretess, vilket försvårar värderingen. Livskvalitetsmått(QoL) är inte analyserade i den systematiska översikten men en av de ingående studierna (ATLAS-studien) samt ytterligare två studier (Davis 2005, Boonen 2008) har separat publicerat data (SF36, EQ5D) angående effekten av TNF-blockad på QoL. I Boonens studie är utfallen huvudsakligen redovisade i grafisk form, men vinsten i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) anges som substantiell 0,24 och 0,10 för EQ5D respektive SF6D. Detta kan omräknas till en QALY vinst över ett år på 0,17 respektive 0,07 (=62 resp 26 ytterligare dagar med perfekt hälsa). Davis (2005) studie har också grafisk redovisning där signifikanta förbättringar ses vid såväl 16 som 48 veckor i SF-36 delkomponenter, mest i de som avser fysisk funktion.

8 Referenser 1. Boonen, A, Patel, V, Traina, S, Chiou, CF, Maetzel, A, Tsuji, W. Rapid and sustained improvement in health-related quality of life and utility for 72 weeks in patients with ankylosing spondylitis receiving etanercept. J Rheumatol. 2008; 35(4): Davis, JC, Jr., Revicki, D, van der Heijde, DM, Rentz, AM, Wong, RL, Kupper, H, et al. Health-related quality of life outcomes in patients with active ankylosing spondylitis treated with adalimumab: results from a randomized controlled study. Arthritis Rheum. 2007; 57(6): Davis, JC, van der Heijde, D, Dougados, M, Woolley, JM. Reductions in health-related quality of life in patients with ankylosing spondylitis and improvements with etanercept therapy. Arthritis Rheum. 2005; 53(4): McLeod, C, Bagust, A, Boland, A, Dagenais, P, Dickson, R, Dundar, Y, et al. Adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of ankylosing spondylitis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2007; 11(28):1-158, iii-iv.

9 Litteratursökning PubMed Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. early[all Fields] AND ("spondylitis, ankylosing"[mesh Terms] OR ("spondylitis"[all Fields] AND "ankylosing"[all Fields]) OR "ankylosing spondylitis"[all Fields] OR ("ankylosing"[all Fields] AND "spondylitis"[all Fields])) 2. "Spondylitis, Ankylosing"[Mesh] or Antirheumatic Agents 4. "Antirheumatic Agents"[Mesh:NoExp] antirheumatic agent*[tiab] NOT medline[sb] dmard*[tiab] NOT medline[sb] or 5 or and and 3 and Limits: Systematic Reviews and 3 and Limits: Randomized Controlled Trial 144 Tumor Necrosis Factor 11. ("Tumor Necrosis Factor-alpha/adverse effects"[mesh] OR "Tumor Necrosis Factoralpha/antagonists and inhibitors"[mesh] OR "Tumor Necrosis Factor-alpha/poisoning"[Mesh] OR "Tumor Necrosis Factor-alpha/toxicity"[Mesh]) 12. TNF blocker*[tiab] or TNF inhibitor*[tiab] or anti- TNF therap*[tiab] or TNF-antagonist*[tiab] or antitumour necrosis factor therap*[tiab] or TNFblocking agent*[tiab] or and and 3 Limits: Systematic Reviews and 3 Limits: Randomized Controlled Trial Bilaga: Ordförklaringar och förkortningar Qualy: Kvalitetsjusterat levnadsår EQ5D: EuroQuality of life instrument BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. Index för sjukdomsaktivitet (se bilaga) BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. ASAS 20, 50, 70: Assessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group, 20, 50, resp 70% förbättring. SF-36: PCS=physical component score, MCS=mental component score