Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Arbetsdokument Nationella Riktlinjer Tillstånd: Ankyloserande spondylit (enligt New York krit.) med inadekvat respons på NSAID Åtgärd: Fysikalisk undersökning (Schober, sideflextion, thorax-expansivitet eller BASMI) (rad C05.01), CRP/ESR (rad C05.02), vävnadstyp HLA-B27 (rad C05.3) och MRI (rad C05.04) för att prediktera svar på biologisk behandling Rad: C05.03 Metod: Litteratursökning genomfördes (litteratursökning 1) med en uppdaterad sökning (litteratursökning 2) i PubMed under termerna (Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] OR (Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH])) OR ((Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH])) OR ((Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT Medline[SB]). På dessa tillstånd lades de olika diagnostiska åtgärderna och ett filter för att identifiera diagnostiska studier. Totalt identifierades totalt 52 systematiska översikter (SÖs) publicerade 1978 november 2008 och 174 specifika unika undersökningar publicerade från 1976 mars Samtliga abstracts granskades för att identifiera översikter och studier som belyser den aktuella raden i tillstånd- och åtgärdslistan. Granskningen av de systematiska översikterna identifierade totalt 2 litteratur översikter (SÖ, 2008, 1 respektive SÖ 2004, 2) som belyste tillstånden och åtgärderna i arbetsdokumentet. Översikterna var inte analyserade som metaanalys ut strikt synvinkel. Den ena SÖ var från 2008 (1) och omfattade bl. a en litteraturöversikt över prognostiska procedurer för att identifiera svår spondylartritsjukdom. Denna SÖ belyste fram för allt kliniska variabler (anamnes, ESR, Fysikalisk undersökning) som prediktorer. Den andra SÖ var från 2004 [1] och omfattade en litteraturöversikt över diagnostiska procedurer vid IBP för att identifiera AS. Den omfattade studier som utvärderade flera av ovanstående faktorers (fysikalisk undersökning, ESR, HLA-B27, MRI) prognostiska betydelse för utvecklande av svår AS. För att erhålla ytterligare fördjupad information av de ingående studierna som omfattades av dessa båda SÖ, granskades valda referenser ur referenslistorna mer extensivt, varvid en studie uppfyllde kraven som belyste det prognostiska värdet av CRP/ESR respektive stelhet i hals/ländrygg (3, Amor et al) och en som belyste det prognostiska värdet av bestämning av vävnadstyp HLA-B27 (4 Mau). Utöver detta identifierades en enskild studie (4, Bennet) som belyste vävnadstyp HLA-B27 och MRI som prognostiska faktorer för att utveckla AS prospektivt i en kohort av patienter med IBP med

3 ogynnsamma prognostiska faktorer. Inga studier hittades som studerar det prognostiska värdet av MRi för progredierande spondylit förändringar respektive utvecklande av nedsättning av funktion och livskvalitet över tid hos patienter med etablerad AS sjukdom. I analysen har endast studier med longitudinella resultat inkluderats och således ej studier och resultat baserade på tvärsnittsanalyser. Tabell 1 (Prediktivt värde av fysikalisk undersökning) - rad 6 och 16 Författare, år I både de systematiska översikterna (1, 2) ingick den enda longitudinella studien som: Amor et al; J Rheumatology.1994;21: Studiedesign Accuracy studie: Ur denna översikt identifierades en prospektiv kohortstudie utförd i Frankrike. Patientpopulation En korhort med Spondylartrit pat (N=151) enligt de franska Amorkriterierna eller de Europeiska ESSGkriterierna följdes under i genomsnitt 9 år. Samtliga patienter hade en sjukdomsduration > 10 år vid inklusion i analysen. Vid uppföljningens slut klassificerades sjukdomen som mild (80/151=53%), måttlig (43/151=28%) resp. svår (28/151=19%) (baserat på klinisk bedömning). Prediktorer (inklusive patient rapporterad stelhet i ländrygg) vid inklusion användes som prediktorer. 1) Intervention i (testmetod och referensmetod) Referens: Svår AS (28/151=19%) definierat kliniskt jfr med lindrig AS (80/151=53%)) efter 10 års uppföljning Testmetod 1: Nedsatt rörlighet i ländrygg eller halsrygg skattat med frågeformulär till patienten jfr med avsaknad av sådan nedsatt rörlighet prediktera svår SpA sjukdom jfr med lindrig, definierat kliniskt av expert. Test prestanda (95% ki eller range) 2) Prevalens vid baseline : Totalt: 9% (13/151) De som utvecklade: Svår AS: 25% (7/28) Lindrig AS: 3% (2/80) OR (för att utveckla svår sjd): 7 (95% KI: 2-25) Övrigt Bara pat > 10 års duration Otillfredsställande definition av nedsatt ryggrörlighet Avsaknad av en del baslinje karakteristika Bortfall ej särskilt väl beskrivet 1) Vid inklusion hade gruppen en medelålder på 32 (range 7-69) och en sjukdoms duration på 9 år, 68% var män, 79% stod på NSAID medicinering, 35% perifer artrit och 9% självrapporterat nedsatt rörlighet i hals- eller ländrygg och 30% en ESR < 30 mm/timme. Extra kolumn

4 Tabell 2 (Prediktivt värde av stegrat CRP alternativt SR värde) Rad 17 Författare, år I både de systematiska översikterna (1, 2) ingick den enda longitudinella studien som: Amor et al; J Rheumatology. 1994;21: Studiedesign Accuracy studie: Ur denna översikt identifierades en prospektiv kohortstudie utförd i Frankrike. Patientpopulation En korhort med Spondylartrit pat enligt de franska Amor-kriterierna eller de Europeiska ESSG-kriterierna följdes under i genomsnitt 9 år. Samtliga patienter hade en sjukdomsduration > 10 år vid inklusion i analysen. Vid uppföljningens slut klassificerades sjukdomen som mild, måttlig resp. svår (baserat på klinisk bedömning). Prediktorer (inklusive ESR) vid inklusion användes som prediktorer. 1) Intervention i (testmetod och referensmetod) Referens: Svår AS (28/151=19%) definierat kliniskt jfr med lindrig AS (80/151=53%)) efter 10 års uppföljning Testmetod 1: Förhöjd ESR (> 30 mm/timme) jfr med avsaknad av sådan stegring av ESR för att prediktera svår SpA sjukdom jfr med lindrig, definierat kliniskt av expert. Test prestanda (95% ki eller range) 2) Prevalens vid baseline : Totalt: 30% (45/151) De som utvecklade: Svår AS: 57% (16/28) Lindrig AS: 13% (10/80) OR (för att utveckla svår sjd): 7 (95% KI: 4,8-9,2) Övrigt Bara pat > 10 års duration Otillfredsställande definition av nedsatt ryggrörlighet Avsaknad av en del baslinje karakteristika Bortfall ej särskilt väl beskrivet 1) Vid inklusion hade gruppen en medelålder på 32 (range 7-69) och en sjukdoms duration på 9 år, 68% var män, 79% stod på NSAID medicinering, 35% peridre artrit och 9% självrapporterat nedsatt rörlighet i hals- eller ländrygg och 30% en ESR < 30 mm/timme. Extra kolumn

5 Tabell 3 (Prediktivt värde av HLA-B27) rad 18 Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention i Rudwaleit et al, 2004 [1] (i denna studie identifierades Mau et al, Scand J Rheumatol 1988; 26; ) Accuracy studie: Ur denna översikt identifierades en prospektiv studie från Tyskland. (4) Kontrollgrupp och referensgrupp (som utvecklade AS) utgjordes av en kohort av patienter med enbart IBP (77%) eller minst 3 associerade symptom (av irit, entesit, hög ESR, perifer artrit). Pat med befintlig AS sjukdom exkluderades. Av de 77 följdes 61% (54/77) upp efter 10 år varvid 59% (32/54=59%) hade utvecklat AS 1) (testmetod och referensmetod) Testmetod: Vävnadstyp HLA-B27 bestämd med för tiden accepterade metoder i såväl referensgrupp (som utvecklade AS under 10 år) som i kontrollgruppen. Test prestanda (95% ki eller range) 2) Sensitivitet: 91% Specificitet: 52% Positivt Prediktivt Värde (PPV): 71% Negativt Prediktivt Värde (NPV): 81% Övrigt En av de två prospektiva studier med uppföljningstid över 5 år som är gjorda. Extra kolumn Bennet et al, 2008 [2] Accuracy studie: En prospektiv kohort studie av patienter med IBP följda över 7 år i England. Kontrollgrupp och referensgrupp (som utvecklade AS) utgjordes av en kohort av patienter med IBP (duration < 2 år). De 40 (av 50) som inte hade AS vid baseline följdes upp varvid 13 (utvecklade AS. 2) Testmetod 2: Vävnadstyp HLA-B27 bestämd med för tiden accepterade metoder i hela gruppen dvs. hos såväl de som utvecklade AS och de som utgjorde referensgrupp. Sensitivitet: 85% Specificitet: 59% Positiv Likelihood Ratio: 1,8 Positivt Prediktiv Värde (PPV): 48% Liten men välgjord studie. 1) Vid inklusion hade gruppen en medelålder på 38 år, 66% var män, 69% var positiva för HLA-B27, 43% hade misstänkta (men inte säkra) sakroiliit enligt röntgen (tomografi). 2) Vid inklusion hade gruppen en medelålder på 31 (range 18-40) år, 63% var män, 58% var positiva för HLA-B27, 77% hade svår eller moderat sakroiliit enligt MRI och medelvärdet för CRP var 9 (range: 6-13).

6 Kommentarer: Studierna ingående i SÖ är i de flesta fall av tvärsnittstyp. Endast ett fåtal studier är prospektiva över lång tid vid etablerad sjukdom, vilket är att krav för att besvara frågorna. Det samlade antalet patienter blir därför litet vad det gäller at bedöma de prognostiska egenskaperna för stelhet i ryggen och stegring av CRP/ES emedan underlaget för att utvärdera vävnadstyp HLA-B27 som prognostisk faktor är större. För MRI, som är en nyare metod i kliniskt bruk finns ännu inte studier sträckande sig över tillräckligt långtid för att belysa dess prognostiska värde vid etablerad AS sjukdom. Det är dock högst sannolikt at sådana studier kommer att publiceras under de närmaste åren. Referenser 1. Rudwaleit, M, van der Heijde, D, Khan, MA, Braun, J, Sieper, J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis. 2004; 63(5): Bennett, AN, McGonagle, D, O'Connor, P, Hensor, EM, Sivera, F, Coates, LC, et al. Severity of baseline magnetic resonance imagingevident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum. 2008; 58(11):

7 Litteratursökning Undersökning med frågealgoritmer för inflammatorisk ryggsmärta som åtgärd för att identifiera AS eller Spondylartrit PubMed uppdaterad varvid ytterligare 5 studier och 41 systematiska översikter identifierade. PubMed Inflammatorisk ryggsmärta reviderad sökning Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] 2. Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH] 3. Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH] (Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT medline[sb] OR 2 OR 3 OR Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Biological Markers/analysis[MeSH] OR HLA-B27 Antigen/analysis[MeSH] OR Early Diagnosis[MeSH] OR Comorbidity[MeSH] OR Physical Examination[MeSH] OR Diagnosis, Differential[MeSH] OR Questionnaires[MesH] 7. Diagnosis[tiab] OR First symptoms[tiab] OR screening questionnaire[tiab] OR suspected[tiab] OR earlier diagnosis[tiab] OR classification[tiab] OR detection[tiab] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR ROC Curve[MeSH] 10. Sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR pre-test probability[tiab] OR pretest probability[tiab] OR pretest probabilities[tiab] OR post-test probability[tiab] OR predictive value*[tiab] OR likelihood ratio*[tiab] OR AND 8 AND (varav 11 systematiska översikter) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade i PubMed 169 referenser 1 Rad 9 och 10 bygger på SIGNS filter för diagnostiska studier.