Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Tillstånd: Måttlig till hög risk för fall och fraktur hos äldre Åtgärd: Balansträning Rad: A23.01 Metod: Litteratursökning utfördes av bibliotekarie Socialstyrelsen. Sökning med MESH-termer och fri text i titel och abstrakt för osteoporos/fall och fallprevention utfördes i PubMed och Cochrane, se Appendix. Sökningen begränsades till systematiska översikter (SÖ) och randomiserade kontrollerade studier (RCT). Samtiga abstrakt som har publicerats efter utgåvan av SBU-rapport 2003 nr 165/1 Osteoporos prevention, diagnostik och behandling granskades för att identifiera översikter och studier gällande effekt av balansträning på balansförmåga och fall hos äldre med fallrisk. Litteratursökningen identifierade en Cochraneöversikt innefattade 34 studier (n= 2 883) som sammanfattade effekt av handledd fysisk träning individuellt eller i grupp hos äldre i ordinärt och i särskilt boende (sökning t.o.m. feb 2006). Elva studier (n=694) av de 34 ingick i en metaanalys av studier som innehöll gång-, balans-, koordinations- och funktionell träning. Dessa studier tabelleras nedan [1]. En SÖ/metaanalys (sökning t.o.m. maj 2007) utvärderade effekt av balansträning i grupp på fallincidens hos äldre (n= 9 603) [2]. En RCT-studie avsåg träningseffekt på balansförmåga och fallfrekvens hos äldre personer >65 år i särskilt boende (n=191) [3].

3 Författare, år Studiedesign Patientpopulation Howe, 2007, Cochrane [1] Sherrington, 2008, Australia[2] SÖ, 11 studier (av totalt 34) inkl. RCT och kvasi-rct. Kvalitetskriterier enligt Cochrane. SÖ, 44 RCT Äldre personer (n=694) över 60 år i ordinärt eller särskilt boende. Studierna omfattade i huvudsak kvinnor Äldre (n=9 603) i ordinärt (38 studier) eller särskilt boende (6 studier). Intervention I: singel eller multipla träningsinterventioner (på land) såsom a/ balans-, koordinations- och funktionell träning Träningspassens längd varierade min. Antal träningstillfällen varierade från 1-3 ggr/vecka. Träningsperioden varade 1-12 mån. Träningen var handledd och utfördes individuellt, i grupp och/eller som hemträning (träningsprogram, video etc.). Träningen utfördes i hemmet, på institutionen, i kommunens regi eller på motionsgym. K: oförändrade fysiska aktivitetsvanor. I: handledd/övervakad träning med högst 10 deltagare/instruktör. Övningar och träningsintensitet var skräddarsydd för individen och utmanade balansförmågan i varierande grad alltifrån promenader till stående balans- Effektmått A Balans Metaanalys 11 studier (n=694) med gång-, balans-, koordinations- och funktionell träning: I: (3 studier, n=116) förbättrad anterior/posterior (A/P) svajning på balansplattform (öppna ögon) standardiserad skillnad av medelvärden SMD -0,71 (KI -1,33-0,09). 4 studier (n=164) I: förbättrad klinisk balanstest stående på ett ben (öppna ögon) standardiserad skillnad av medelvärden SMD 0,33 (KI 0,02 0,64). 3 studier (n=126) I: förbättrad balans enligt Bergs balansskala WMD poäng 2,72 (KI 0,94 4,50). 1 studie (n=35). I: förbättrad dynamiskt balanstest avseende funktionell understödsyta (cm) 0,12 (KI 0,05-0,19). Effektmått B Fall Sammanvägd skattning av träningseffekt på fallincidens (incidens rate ratio) IRR 0,83 (KI 0,75 0,91) (p<0,001). a/ Studier som hade total

4 Rosendahl, 2008, Sverige [3] RCT, interventionsstudie Medelålder var 75 år i 27 studier. Äldre i särskilt boende (n=191) (över 65 år) beroende av personlig assistens vid ADL och vid uppresning från sittande (stol med armstöd) till stående. övningar med olika understödsyta och svårighetsgrad för kontroll av kroppens tyngdpunkt (tyngdöverföringar etc.). K: oförändrade fysiska aktivitetsvanor. I: (n=91) deltog i sjukgymnastledd (assisterad av två sjukgymnaster) gruppträning med 3-9 deltagare/grupp 45 min/tillfälle, 5 ggr/v varannan vecka under 3 månader (29 tillfällen) i viktbärande positioner såsom knäböjningar, step-ups, balansövningar genom bål- och huvudvridningar i stående (på olika underlag), gående över hinder (ev. viktbälte runt vristerna). Styrketräning med belastning av 8-12 repetitioner maximum (RM). Progressiv ökning av belastning och svårighet. K: (n=100) deltog i aktivitets- och diskussionsgrupper under ledning av arbetsterapeut. Ingen skillnad i balanstest mellan deltagare i I och K. träningstid 50 timmar minskade fallfrekvens (ratio of rate ratios) RR 0,80 (KI 0,65-0,99) (p=0,04). b/ Studier där balansträningen ställde höga krav och utmanade balansen minskade fallfrekvens (ratio of rate ratios) RR 0,76 (KI 0,62-0,93) (p=0,009). Bäst effekt på fallfrekvens om programmet uppfyllde a + b och då träningen inte var liktydig med promenader RR 0,58 (KI 0,48-0,69) (justerad sammanvägd skattning). Totalt 183 personer föll under 6 månaders uppföljning. I: fallfrekvens 3,6 fall/personår och K: 4,6 fall/personår. Ingen skillnad mellan grupper. K: 3 höftfrakturer. Subgruppsanalys visade att deltagare som förbättrade balansförmågan med minst 2 poäng enligt Bergs balansskala hade lägre fallfrekvens 2,7 fall/personår I (n=43) jämfört med 5,9 fall/personår K (n=39)

5 (p<0,05). IRR (incidens rate ratio) var 0,44 (KI 0,21 0,91) (p=0,03). 18 personer (42 %) hade fallit i I och 22 personer (56 %) i K. Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Effekt av balansträning på balans [1]. Patientpopulation: Äldre Vårdmiljö: Ordinärt eller särskilt boende Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Risk i interventionsgruppen Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Balans, anterior/posterior (A/P) svaj, standardiserad skillnad av medelvärden (SMD) 116 (3) Oförändrad Minskad svajning -0,71 (KI -1,33-0,09) Måttlig (+++) Balans, stående på ett ben (öppna ögon), standardiserad skillnad av medelvärden (SMD) 164 (4) Oförändrad Förbättrad balans 0,33 (KI 0,02 0,64) Måttlig (+++) Balans, Bergs balansskala (WMD) 126 (3) Oförändrad Förbättrad balans 2,72 (KI 0,94 4,50) Måttlig (+++) Funktionell understödsyta (cm) 35 (1) Oförändrad Förbättrad balans 0,12 (KI 0,05-0,19) Låg (++)

6 Fråga: Effekt av balansträning på fall [2][3]. Patientpopulation: Äldre Vårdmiljö: Ordinärt eller särskilt boende Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Risk i interventionsgruppen Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Fallfrekvens (pooled estimate). Incidensce rate ratio (IRR) (Äldre i ordinärt/särskilt boende) (44) Oförändrad Minskad IRR 0,83 (KI 0,75 0,91)*** 0,17 Måttlig (+++) Fallfrekvens (adjusted pooled). Rate ratio (RR) (Äldre i ordinärt/särskilt boende där total träningstid minst 50 tim, balansträningen utmanade balansförmågan, träning ej var liktydig med promenader) (8) Oförändrad Minskad adjusted pooled rate ratio 0,58 (KI 0,48-0,69) 0,42 Måttlig (+++) Fallfrekvens. Incidence rate ratio (IRR) (Äldre i särskilt boende med hjälpbehov vid ADL) 191 (1) 4,6 fall/personår 3,6 fall/personår IRR 0,82 (KI 0,49 1,39) (ns) 1 fall/personår IRR 0,18 Låg (++)

7 Fallfrekvens (subgruppsanalys minst 2 p förbättring enligt Bergs balansskala). Incidence rate ratio (IRR) (Äldre i särskilt boende med hjälpbehov vid ADL) 82 (1) 5,9 fall/personår 2,7 fall/personår IRR 0,44 (KI 0,21-0,91) 3,2 fall/personår* IRR 0,56 Låg (++) p<0,05*, p<0,01**, p<0,001*** Kommentarer: En Cochraneöversikt som utvärderade olika balansträningsstudier för äldre visade att studierna hade varierande metodologisk kvalitet. Träningsinterventioner, träningsfrekvens, träningsperiodens längd och användning av olika effektmått för utvärdering varierade betydligt. Brist på långtidsuppföljning av träningsstudierna gjorde det svårt att utvärdera om eventuell långsiktig effekt på balansförmågan efter avslutad träning [1]. En nyligen publicerad metaanalys utvärderade effekt av balansträning på fall hos äldre. De flesta träningsstudierna som ingick i metaanalysen var handledda/övervakade med högst 10 deltagare/träningsinstruktör och hade skräddarsydd träning [2]. Bergs balansskala innehåller bedömning av 14 uppgifter där graderingen är 0 (klarar ej att utföra) till 4 (normalt utförande), där bästa möjliga poäng är 56. Vid fallriskbedömning med Bergs balansskala, där totalpoängen 42, kombinerades med en individs självrapporterade ostadighet, var sensitivitet 91 % och specificitet 82 % hos äldre ( 65 år) i ordinärt boende [4]. Referenser: 1. Howe, TE, Rochester, L, Jackson, A, Banks, PM, Blair, VA. Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):CD Sherrington, C, Whitney, J, Lord, S, Herbert, R, Cumming, R, Close, J. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. JAGS. 2008; 56: Rosendahl, E, Gustafson, Y, Nordin, E, Lundin-Olsson, L, Nyberg, L. A randomized controlled trial of fall prevention by a high-intensity functional exercise program for older people living in residential care facilities. Aging Clin Exp Res. 2008; 20(1): Shumway-Cook, A, Baldwin, M, Polissar, NL, Gruber, W. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997; 77(8):

8 Litteratursökningar Kopieras från SoS bibliotekarie. PubMed Osteoporos-fall & fallprevention 1 Accidental Falls/prevention and control[mesh] OR Accidents, Home/prevention and control[mesh] 2 Fear of falling[tiab] OR fall related injury[tiab] OR falls[tiab] OR falling[tiab] OR prevent falls[tiab] OR OR prevention of falls[tiab] OR risk for falls[tiab] OR Exercise[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Dancing[MeSH] OR Tai Ji[MeSH] OR Yoga[MeSH] 5 Physical activity[tiab] OR physical activities[tiab] OR Tai Chi[tiab] OR balance training[tiab] OR Hip protector*[tiab] OR hip pads[tiab] OR AND AND systematic[sb] AND Limits: Middle Aged + Aged: 45+ years AND systematic[sb] AND Limits: English, Danish, Norwegian, Swedish, Middle Aged + Aged: 45+ years AND systematic[sb] 11 3 AND 13 AND 16 AND Limits: English, Danish, Norwegian, Swedish, Middle Aged + Aged: 45+ years AND RCT *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)

9 Cochrane via Wiley Osteoporos-fall & fallprevention Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) *) 1. Accidental Falls/prevention and control[mesh] OR Accidents, Home/prevention and control[mesh] 2. Fear of falling OR fall related injury OR falls OR falling OR prevent falls OR prevention of falls OR risk for falls CDSR/5 DARE/25 HTA/2 CDSR/97 DARE/34 HTA/ OR 2 CDSR/98 4. Exercise[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Dancing[MeSH] OR Tai Ji[MeSH] OR Yoga[MeSH] 5. Physical activity OR physical activities OR Tai Chi OR balance training OR Hip protector* OR hip pads DARE/36 HTA/5 CDSR/81 DARE/337 HTA/42 CDSR/41 DARE/49 HTA/ OR 5 CDSR/105 DARE/343 HTA/ AND 6 CDSR/2 DARE/8 HTA/1 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritextterm/er Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database

10 Pubmed UPPDATERAD SÖKNING Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Osteoporos-fall & fallprevention *) 1. Accidental Falls/prevention and control[mesh] OR Accidents, Home/prevention and control[mesh] 2. Fear of falling[tiab] OR fall related injury[tiab] OR falls[tiab] OR falling[tiab] OR prevent falls[tiab] OR OR prevention of falls[tiab] OR risk for falls[tiab] OR Exercise[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Dancing[MeSH] OR Tai Ji[MeSH] OR Yoga[MeSH] 5. Physical activity[tiab] OR physical activities[tiab] OR Tai Chi[tiab] OR balance training[tiab] OR Hip protector*[tiab] OR hip pads[tiab] OR AND AND Limits: Entrez Date from 2008/04/22, Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish, Middle Aged + Aged: 45+ years AND Systematic[SB] AND RCT 21 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 94