Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!

2 Tillstånd: Odifferentierad artrit tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog Åtgärd: Bestämning av anti-ccp antikroppar och Reumatoid faktor (RF) Rad: D01.01-D01.02 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT/clinical trials/meta-analyser som berörde bestämning av anti-ccp antikroppar och 6 systematiska översikter och 45 RCT som berörde bestämning av RF vid odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA. Vid kompletterande litteratursökning i PubMed identifierades 4 SÖ och 31 RCT/clinical trials om anti-ccp antikroppar och 41 RCT/clinical trials om RF (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda söktillfällena granskades för att identifiera studier som berörde prediktiv styrka hos anti-ccp antikroppar tillsammans med RF jämfört med prediktiv styrka för respektive antikropp var för sig, för utveckling av odifferentierad artrit till RA som fyller ACR-kriterierna och prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen.

3 Tabell 1. Författare, år Studiedesign De Rycke, 2004 [1] 1 CT 315 patienter med reumatiska inflammatoriska symtom* Patientpopulation Intervention Effektmått A Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test >25 U/ml Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna Sens 75,4 (95 % KI 67,6-83,2)% Spec 97,3 (95 % KI 93,8-99,1)% LR+ 27,9 LR-0,25 Övrigt Uppföljningstid ej angiven, ej heller sjukdomsduration vid inklusion** Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test 42 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5 % Bestämning av RF (agglutionationstest) Cut-off pos test 3,125 U/ml Bestämning av RF (agglutinationstest) Cut-off pos test 150 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5% Bestämning av RF + anti-ccp2 (metoder enl. ovan, cut-offs för spec 98,5 %) med krav pos test för någon av dessa Sens 73,7 (95 % KI 65,8-81,6)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 52,6 LR- 0,27 Sens 78,6 (95 % KI 71,2-86,0)% Spec 80,8 (95 % KI 74,4-87,2)% LR+ 4,1 LR- 0,26 Sens 12,8 (95 % KI 6,7-18,9)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 9,1 LR- 0,88 Ingen signifikant förbättring i sens enl. författarna, värden ej angivna * = Patientpopulationen betecknas ej som odifferentierad artrit av författarna1 CT ** = Efter vidare uppföljning (oklart hur länge) uppfyllde 118 patienter (41 män, 77 kvinnor) ACR-kriterierna för RA. Median sjukdomsduration 5,0 (0,12-44) år. De 146 patienter som säkert bedömdes som icke-ra bedömdes som artros (n=25), polymyalgia reumatika (n=25), systemisk lupus erytematosus (n= 17), spondylartropati (n=9), övrigt (n=70). För resterande 51 förblev diagnos osäker, dessa exkluderades

4 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Ökar den prediktiva styrkan för anti-ccp-antikroppar resp. RF av RA som uppfyller ACR-kriterierna om testerna kombineras? Patientpopulation: Patienter med reumatiska inflammatoriska sjukdomar Vårdmiljö: Reumatologimottagning Effektmått Antal deltagare (antal studier) Design Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Sens anti-ccp2 antikroppar 73,7% Spec anti-ccp2 antikroppar 98,6 % RA som uppfyller ACRkriterierna 315 (1 CT) Accuracy Oklart om hela den undersökta populationen kan definieras som odifferentierad artrit Sens RF 12,6 % Spec RF 98,6 % Låg (++) Sens anti-ccp2 antikroppar och/el RF ej angiven i siffror men ej signifikant högre enligt författarna Kommentarer: Ingen signifikant förbättring av sensitiviteten för diagnos av RA om anti-ccp2 och RF kombineras med krav för pos resultat för någon eller båda test. Saknas uppgift om prediktion av röntgenförändringar och funktion Referenser 1. De Rycke, L, Peene, I, Hoffman, IE, Kruithof, E, Union, A, Meheus, L, et al. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis. 2004; 63(12):

5 Litteratursökningar PubMed , , Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp cyclic citrullinated peptide*[tiab] anti-ccp antibodies[tiab] "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 6. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] "Peptides, Cyclic"[Mesh] (or) undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) and Limits: Humans, Systematic Reviews Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 36 Limits: Systematic Reviews and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp undifferentiated arthritis[tiab] 132

6 30. inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] early RA[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] and and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial and 114 and (sparad) and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews and 114 and 118 Limits: Review and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 53. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] radiograph*[tiab] NOT medline[sb] (OR) and and 139 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er

7 SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga: Förkortningar och förklaring av effektmått CT = Clinical Trial Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein Anti-CCP 1= tidigare testmetod Anti-CCP2 = senare testmetod med något högre sensitivitet än anti-ccp1 OR = odds ratio Sens = sensitivitet Spec = specificitet LR+ = Likelihood-kvot för positivt resultat =sensitivitet/(1-specificitet) LR- = Likelihood-kvot för negativt resultat = (1-sensitivitet)/specificitet ACR = American College of Rheumatology 1987 ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme 2. Artrit i minst 3 ledområden 3. Artrit i hand 4. Symmetrisk artrit 5. Reumatoida noduli 6. Positiv reumafaktor (RF) 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Larsen Score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett Total Sharp Score modifierad enligt van der Heijde = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett. SENS = Simple erosion narrowing score. Förenklad metod att kvantifiera ledskador genom att summera antalet leder med erosioner och minskad ledbroskhöjd Ledfunktion mätt med HAQ = Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning).

8 Tillstånd: Odifferentierad artrit tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog Åtgärd: Bestämning av anti-ccp antikroppar eller Reumatoid faktor (RF) Rad: D01.02-D01.03 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT/clinical trials/meta-analyser som berörde bestämning av anti-ccp antikroppar och 6 systematiska översikter och 45 RCT som berörde bestämning av RF vid odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA. Vid kompletterande litteratursökning i PubMed identifierades 4 SÖ och 31 RCT/clinical trials om anti-ccp antikroppar och 41 RCT/clinical trials om RF (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda söktillfällena granskades för att identifiera studier som berörde prediktiv styrka hos anti-ccp antikroppar eller RF för utveckling av odifferentierad artrit till RA som fyller ACR-kriterierna och prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen. En systematisk översikt undersökte värdet av anti-ccp antikroppar som prediktorer för framtida RA-utveckling för patienter med odifferentierad artrit [1]. En stor klinisk studie jämförde anti-ccp antikroppar och RF var för sig som prediktorer för RA-utveckling [2]. En klinisk studie utvärderade prediktivt värde av anti-ccp antikroppar i en kohort med misstänkt RA och negativ RF [3]. I en klinisk studie utvärderades RF i låg respektive hög titer samt anti- CCP antikroppar som prediktorer för RA samt för erosionsutveckling i hand- och fotskelett [4]. Tabell 1. Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått C Övrigt Avouac, 2006 [1] 14 CT Uppföljningstid mån Odifferentierad artrit. Sjukdomsduration vid inklusion i medeltal < 9.5 månader N = 2877 Bestämning av anti- CCP1 (Olika ELISA-kits, cut-off för pos test 21.4IU-1000IU) Bestämning av anti- CCP2 Prediktion av RA enligt ACR kriterierna OR* 20 (95%KI 14-31) OR* 25 (95% KI 18-35) Prediktion av lederosioner på röntgen Prediktion av förändring av Larsen Score

9 Van der Helm -van Mil, 2007 [2] 1 CT Uppföljningstid > 1år för 94 % av patienterna Nydebuterad odifferentierad artrit Medelsjukdomsdurati on vid inklusion för hela gruppen ej angivet N = 570 (Olika ELISA-kits, cut-off för pos test IU) Bestämning av anti- CCP2 (ELISA;Immunoscan RA Mark 2; Eurodiagnostica. Cutoff pos test 25 arbiträra U) OR a 8.1 (95%KI ) Sens 47% Spec 90% Pos prediktivt värde 69% Neg prediktivt värde 79 % LR+ 4,7 LR- 0,59 Kort uppföljningstid. Tjugofem ytterligare patienter uppfyllde inte ACR-kriterierna efter 1 år, men senare Bestämning av RF (ELISA, cut-off pos test ej angivet) OR a 2.3 (95% KI ) Sens 47% Spec 86% Pos prediktivt värde 60% Neg prediktivt värde 78% LR+ 3,4 LR- 0,62 Panchagnula, 2006 [3] Nell, 2005 [4] 1 CT Uppfölj-ningstid 3-6 månader 1 CT Uppföljningstid 1år för fastställande av diagnos, median 3 (12-48 )år för Tidig inflammatorisk artrit med negativ RF Sjukdomsduration vid inklusion i median 365 dagar N = 143 Tidig inflammatorisk artrit, < 3 mån symtomduration Icke-traumatisk artrit 1 led, SR> 20 mm/h Bestämning av anti- CCP2 (ELISA;Euroimmune, cut-off för pos test > 5U/mL) Bestämning av anti- CCP2 (ELISA; Axis Shields Diagnostics, cut-off pos >5 arbiträra U) Sens 63% Spec 96% Pos prediktivt värde 81% Neg prediktivt värde 87% LR+ 16,2 LR- 0,39 Sens 41% Spec 98% Pos prediktivt värde 96% Neg prediktivt värde Pos prediktivt värde 88%, P- värde <0.001 för patienter med pos anti-ccp2 För pat med RF < 50 U/ml: anti- CCP2 pos sign större ökning av Larsen score Kort uppföljningstid Sydindisk population Röntgenutvärde -rare blindade för grupp och sekvens. Bara pat med

10 utvärdering av erosionsutv eller CRP > 5 mg/l N = 200 RA-patienter med radiologisk uppföljning : N=66 62% LR+ 20,5 LR- 0,6 som var erosiva (N= 22/36) jfrt med ej-erosiva (N=3/30) efter 3 år median 24 (4-54) vs 0 (0-10) för anti-ccp2 neg, P= erosioner i 2 olika leder ej DIP) klassades som erosiva Bestämning av RF (nefelometri) cut-off >20 U/ml pos Sens 55% Spec 89% Pos prediktivt värde 84% Neg prediktivt värde 65% LR+ 5 LR- 0,5 Ej redovisat 50 U/ml hög-titer- RF Sens 45% Spec 96% Pos prediktivt värde 92% Neg prediktivt värde 63% LR+ 11 LR 0,6 Pos prediktivt värde 78%, P- värde för patienter med pos hög-titer RF som var erosiva (n=21/36) jfrt med ej-erosiva (n= 6/30) *OR beräknades genom att dividera odds för RA-gruppen med odds för icke-ra-gruppen a OR beräknades i multivariat regressionsanalys med följande variabler: a-ccp2 ak, RF, kön, ålder, artrit i hand, symmetrisk artrit, artrit övre extremiteter, artrit både övre och nedre extremiteter, duration av morgonstelhet, antal ömma leder, antal svullna leder, CRP

11 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Bestämning av anti-ccp antikroppar jämfört med RF i syfte att prediktera framtida utveckling av RA som uppfyller ACR-kriterierna Patientpopulation: Patienter med odifferentierad artrit Vårdmiljö: Reumatologmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Design Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Anti-CCP: OR för RA (95%KI ) LR+ 4,7-20,5 Sens 41-63% Spec 90-98% Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna 3790 (17) Accuracy Något kort uppföljningstid RF: OR för RA 2.3 (95%KI ) LR+ 3,4-5 Sens 47-55% Spec 86-89% Hög(++++) Hög-titer-RF: LR+ 11 Sens 45% Spec 96% Prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen 66 Anti-CCP: PPV Kan ej graderas

12 erosionsutveckling 88 % Hög-titer-RF:PPV erosionsutveckling 78 % Prediktion av förändring av Larsen score 66 Anti-CCP pos signifikant större progress jfrt med anti- CCP neg P=0.038 Kan ej graderas Kommentarer: Vid direkta jämförelser mellan anti-ccp antikroppar och RF i clinical trials med 770 patienter har anti-ccp antikroppar högre specificitet och högre positiv likelihood-kvot för RA än RF. Sensitiviteten för RA för anti-ccp och RF dock likvärdig. I en systematisk översikt med 2877 patienter erhölls odds-kvoter för RA-utveckling för anti-ccp antikroppar på 20-25, vilket vid indirekt jämförelse är klart högre än de odds-kvoter som i andra studier erhållits för RF. Studierna begränsas av något korta uppföljningstider, möjligt att fler patienter utvecklade RA efter längre tid. Jämförelse mellan anti-ccp antikroppar och RF med avseende på prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna i sig något vansklig, då RF ingår i ACR-kriterierna och inte anti-ccp antikroppar. Data fanns men var otillräckliga för evidensgradering av prediktion av erosionsutveckling på röntgen och av förändringar i Larsen score. Det saknades helt data angående värdet av anti-ccp antikroppar och RF som prediktorer av förändringar i Sharp score, SENS och HAQ.

13 Referenser: 1. Avouac, J, Gossec, L, Dougados, M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2006; 65: van der Helm-van Mil, AH, le Cessie, S, van Dongen, H, Breedveld, FC, Toes, RE, Huizinga, TW. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum. 2007; 56(2): Panchagnula, R, Rajiv, SR, Prakash, J, Chandrashekara, S, Suresh, KP. Role of anticyclic citrullinated peptide in the diagnosis of early rheumatoid factor-negative suspected rheumatoid arthritis: is it worthwhile to order the test? J Clin Rheumatol. 2006; 12(4): Nell, VP, Machold, KP, Stamm, TA, Eberl, G, Heinzl, H, Uffmann, M, et al. Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2005; 64(12):

14 Litteratursökningar PubMed , , Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp cyclic citrullinated peptide*[tiab] anti-ccp antibodies[tiab] "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 6. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] "Peptides, Cyclic"[Mesh] (or) undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) and Limits: Humans, Systematic Reviews Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 36 Limits: Systematic Reviews and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp

15 29. undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] early RA[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] and and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial and 114 and (sparad) and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews and 114 and 118 Limits: Review and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 53. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] radiograph*[tiab] NOT medline[sb] (OR) and and 139 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)

16 FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga: Förkortningar och förklaring av effektmått CT = Clinical Trial Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein Anti-CCP 1= tidigare testmetod Anti-CCP2 = senare testmetod med något högre sensitivitet än anti-ccp1 OR = odds ratio Sens = sensitivitet Spec = specificitet LR+ = Likelihood-kvot för positivt resultat =sensitivitet/(1-specificitet) LR- = Likelihood-kvot för negativt resultat = (1-sensitivitet)/specificitet ACR = American College of Rheumatology 1987 ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme 2. Artrit i minst 3 ledområden 3. Artrit i hand 4. Symmetrisk artrit 5. Reumatoida noduli 6. Positiv reumafaktor (RF) 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Larsen Score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett Total Sharp Score modifierad enligt van der Heijde = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett. SENS = Simple erosion narrowing score. Förenklad metod att kvantifiera ledskador genom att summera antalet leder med erosioner och minskad ledbroskhöjd Ledfunktion mätt med HAQ = Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning).