Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. 1

2 Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) sjukdomsduration 3 år. Remission eller låg sjukdomsaktivitet efter behandling med TNFhämmare Åtgärd: Utsättning av TNF-hämmare Rad: D.01 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed identifierades 58 systematiska översikter och 152 RCT som berörde behandling med TNF-hämmare vid RA. Vid utökad litteratursökning (med de olika TNF-hämmarnas substansnamn angivna) hittades 175 systematiska översikter och 256 RCT (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda sökningstillfällena granskades för att identifiera översikter och studier berörande utsättning av TNF-hämmare efter uppnådd remission. Inga systematiska översikter hittades. Inga RCT hittades som jämförde utsättning av TNF-hämmare med fortsatt behandling (rad 121 och 124), ej heller jämförelser mellan nedtrappning av dos följt av utsättning respektive nedtrappning av dos under den rekommenderade och fortsatt behandling (rad 122 och 124 respektive rad 123 och 124). Inför uppdatering beslutades att även eftersöka studier på uppnådd låg sjukdomsaktivitet efter behandling med TNF-hämmare. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed och (det senare söktillfället är en uppdatering av tidigare sökningar med avseende på TNFhämmare) identifierades 52 respektive 160 systematiska översikter, 43 respektive 73 RCT samt 130 clinical trials (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda sökningstillfällena granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan samt studier på patienter som uppnått låg sjukdomsaktivitet. Inte heller nu hittades några RCT som jämförde utsättning av TNF-hämmare med fortsatt behandling (rad 121 och 124), ej heller jämförelser mellan nedtrappning av dos följt av utsättning respektive nedtrappning av dos under den rekommenderade och fortsatt behandling (rad 122 och 124 respektive rad 123 och 124). 2

3 Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått D Effektmått E Quinn, 2005 [1] Bejarano, 20 [2] RCT, dubbelblind 54 v, efter utsättning av infliximab öppen observationskohort-studie ITT Ett center Tidig RA,ACR 1987 kriterier duration 12 månader (medel 7 månader) Inga tidigare DMARDs eller p.o steroider Dålig prognos (PISA score 3) MCP-ledsengagemang N = (infliximabgruppen) Medelålder 52 år Infliximab 3 mg/kg vecka 0, 2, 6 och därefter var 8.de vecka + methotrexate vs placebo + methotrexate Efter 54 veckor bara methotrexate. Total uppföljningstid 4 veckor Som ovan Som ovan Infliximab 3 mg/kg vecka 0, 2, 6 och därefter var 8.de vecka + methotrexate vs placebo + methotrexate Efter 54 veckor bara methotrexate. Efterhand tillägg step-up behandling i form av salazopyrin och hydroxyklorokin följt av TNF-hämmare vid uppblossande sjd-aktivitet. Total uppföljningstid 8 år. Ledfunktion HAQ Ingen patient i infliximabgruppen försämrades efter utsättning av infliximab Median HAQ i infliximabgruppe n var 1,3 vid baseline och 1,0 vid 8 år. Sjukdomsaktivitet DAS28 Median DAS28 i infliximabgruppen vid 54 veckor var 2,84 och vid 4 veckor 2,52. 7 av patienter bibehöll DAS28- respons, 2 patienter försämrades, 1 patient saknade respons under hela studien Median DAS28 i infliximabgruppe n var 2,84 vid infliximabutsättni ng vid 54 v och 2,7 vid 8 år Kvarstående remission enligt ACR:s eller EULAR:s definition Ej angivits vad gäller ACRkriterier. 0 % av de som var i remission enl EULAR vid 54 v kvarstod i remission vid 4 v i infliximabgruppen Fyra patienter (40 %) i infliximabgrup pen var i remission enligt EULAR vid 8 år. Respons ACR 70 eller EULAR god respons 70% i infliximabgruppen hade ACR 70 respons vid 54 v, 50% vid 4 v. 70% i infliximabgruppen behöll god respons enligt EULARkriterier Ej rapporterat andel 3

4 Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Quinn, 2005 [1] Progress av röntgenscore Medelförändring Sharpvd Heijde från baseline till 4 v = i infliximab-gruppen Andel av medelförändringen som skett från utsättning av infliximab (vid 54 v) till 4 v ej redovisad Livskvalitet Ingen försämring i medel- RAQoL efter utsättning av infliximab Bejarano, 20 [2] Ej redovisat Ingen jämförelse med värdet vid utsättning av infliximab, förbättrat jämfört med före behandling med infliximab median =3 (8- årsuppföljning), median = 11 (före infliximab) 4

5 Evidenssummering framgår av tabellen nedan Fråga: Utsättning av TNF-hämmare Patientpopulation: Tidig reumatoid artrit med dålig prognos Vårdmiljö: Reumatologmottagning Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion- mätt med Health Assessment Questionnaire Sjukdomsaktivitet- mätt med DAS28 Remission enligt European League Against Rheumatism.s kriterier (DAS28<2,6) Remission enligt American College of Rheumatology:s kriterier Respons enligt ACR70- kriterierna Respons enligt EULAR god respons (2 1 kohortstudie) 5

6 Progress av röntgenscore mätt med medelförändring Sharp van der Heijde Livskvalitet- mätt med RAQoL Kommentarer: Underlaget utgörs av en mycket liten studie som inte är inte designad för att jämföra sjukdomsförlopp efter utsättning av TNFhämmare med sjukdomsförlopp vid fortsatt behandling. I den del av studien som rapporterade röntgendata (upp till 1år efter utsättning av infliximab) fanns ingen uppgift om hur stor del av ledskada mätt med röntgen som inträffat efter utsättning av infliximab. I den del av studien som rapporterade 8-årsuppföljning återinsattes 2 av de 9 patienter som fullföljde studien på TNF-hämmare under uppföljningstiden. Dessa särskiljdes inte från övriga vid beräkning av DAS28. Referenser 1. Quinn, MA, Conaghan, PG, O'Connor, PJ, Karim, Z, Greenstein, A, Brown, A, et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit after infliximab withdrawal: results from a twelve-month randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(1): Bejarano, V, Conaghan, PG, Quinn, MA, Saleem, B, Emery, P. Benefits 8 years after a remission induction regime with an infliximab and methotrexate combination in early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 20; 49():

7 Litteratursökningar PubMed Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) TNF-hämmare 1. "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, Tumor Necrosis Factor"[Mesh] "antagonists and inhibitors "[Subheading] and tumor necrosis factor* and inhibitor*[tiab] or "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] or and Limits: Humans, Systematic Reviews Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial 152 PubMed Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) RA + drug therapy (översikter) 12. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] or 2 or ("Drug Therapy"[Mesh] OR "drug therapy "[Subheading]) and and 5 and Limits: Systematic Reviews 385 (sparad NCBI) 19. "Arthritis, Rheumatoid/drug therapy"[mesh] "Arthritis, Rheumatoid/drug therapy"[mesh] AND Limits: Systematic Reviews "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, Tumor Necrosis Factor"[Mesh] tumor necrosis factor*[tiab] or TNF[tiab] or (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab]) and

8 and and Limits: Systematic Reviews (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab] or adalimumab[tw] or etanercept[tw] or infliximab[tw]) or and and Limits: Systematic Reviews 175 PubMed Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) TNF 1. "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, Tumor Necrosis Factor"[Mesh] "antagonists and inhibitors "[Subheading] and tumor necrosis factor* and inhibitor*[tiab] or "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] or and Limits Activated: Systematic Reviews, Publication Date from 2008/05/ Limits Activated: Randomized Controlled Trial, Publication Date from 2008/05/ Limits Activated: Clinical Trial, Publication Date from 2008/05/01 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade 8

9 PubMed Rörelseorganens sjukdomar TNF-hämmare Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) TNF 1. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] FT/TIAB rheumatoid arthritis[tiab] or 2 or MH "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, Tumor Necrosis Factor"[Mesh] FT/TIAB tumor necrosis factor*[tiab] or TNF[tiab] or FT/TIAB (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab]) and 7 and Limits Activated: Systematic Reviews Limits Activated: Randomized Controlled Trial (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab] or adalimumab[tw] or etanercept[tw] or infliximab[tw]) and 7 and Limits Activated: Systematic Reviews, Publication Date from Limits Activated: Randomized Controlled Trial, Publication Date from 2008 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Bilaga: Förklaring av effektmått Ledfunktion mätt med HAQ health assessment questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning). Sjukdomsaktivitet mätt med DAS28 Disease activity score baserat på 28-ledsindex för svullna och ömma leder, sänkningsreaktion (SR) och patientens globala skattning av sjukdomsaktiviteten (visuell analog skala (VAS) 0-0). Skala 0 9. DAS28 > 5,1 klassificeras som hög sjukdomsaktivitet; DAS28 < 3,2 klassificeras som låg sjukdomsaktivitet. Remission enligt European League Against Rheumatism (EULAR)s kriterier: DAS28<2,6. 9

10 Remission enligt American College of Rheumatology (ACR)s kriterier: 5 av 6 följande kriterier uppfyllda under minst 2 månader: 1. Morgonstelhet < 15 minuter 2. Ingen sjukdomsrelaterad trötthet 3. Ingen rapporterad ledvärk 4. Ingen ledömhet vid palpation eller rörelse av leden 5. Ingen mjukdelssvullnad i leder eller senskidor 6. SR <30 mm/h för kvinnor, <20 mm/h för män. ACR 70 respons: 70% förbättring i antalet svullna och ömma leder samt 3/5 av patientens VAS smärta, patientens VAS global, läkarens VAS global, HAQ och SR/CRP. Total Sharp score modifierad enligt van der Heijde: Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand-och fotskelett. RAQoL: RA quality of life, ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som mäter hälsorelaterad livskvalitet, ju lägre värde desto bättre livskvalitet. SF-36: Short form -36: Validerat, självadministrerat, icke-sjukdomsspecifikt frågeformulär som mäter global funktion. Delas upp på fysisk och mental funktion. PISA scoring system (Persistent Inflammatory Symmetrical Arthritis): 1 poäng för var och en av följande: positiv reumatoid faktor (RF), bärarskap av shared epitope allele (HLA- DR1/DR4/DR), CRP > 20 mg/l, kvinnligt kön, HAQ totalscore >4 och 2 poäng för HAQ totalscore >11. PISA 3 indikerar dålig prognos.