Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Arbetsdokument Nationella Riktlinjer Tillstånd: Långvarig inflammatorisk ryggsmärta anamnestiskt (Inflammatory Back Pain= IBP) Åtgärd: Objektiva fynd som diagnostiska test för ankyloserande spondylit (AS) eller spondylartrit (SpA) (irit, IBD, entesit, hereditet, psoriasis) (rad C02.01) och bestämning av HLA-B27 som diagnostiskt test för ankyloserande spondylit eller spondylartrit (rad C02.02) Rad: C02.02 Metod: Litteratursökning genomfördes (litteratursökning 1) med en uppdaterad sökning (litteratursökning 2) i PubMed under termerna (Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] OR (Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH])) OR ((Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH])) OR ((Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT Medline[SB]). På dessa tillstånd lades de olika diagnostiska åtgärderna och ett filter för att identifiera diagnostiska studier. Totalt identifierades totalt 52 systematiska översikter (SÖs) publicerade 1978 november 2008 och 174 specifika unika undersökningar publicerade från 1976 mars Samtliga abstracts granskades för att identifiera översikter och studier som belyser den aktuella raden i tillstånd/åtgärds-listan. Granskningen av de systematiska översikterna identifierade totalt 1 litteraturöversikt [1]och en senare longitudinell studie [2] som belyste ovanstående åtgärder. Översikten var inte analyserade som metaanalys ut strikt synvinkel. Denna SÖ var från 2004 [1] och omfattade en litteraturöversikt över diagnostiska procedurer vid IBP för att identifiera AS. Den omfattade alla ovanstående diagnostiska åtgärder. Den enskilda studien [2] belyste vävnadstyp HLA-B27 och MRI som prognostiska faktorer för att utveckla AS [2] prospektivt i en kohort av patienter med IBP.

3 Tabell 1 (förekomst av främre uveit (irit)) Författare, år Rudwaleit et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i (testmetod och referensmetod)! Accuracy studie: En översikt baserad på 7 tvärsnittstudier från Tyskland, Frankrike, Spanien, Japan och en Europeisk studie för framtagande av Europeiska kriterier (England, Belgien, Nederländerna, Italien, Tyskland, Frankrike) I översikten redovisas inte ålders och köns-fördelning, grad av röntgen skada samt komorbiditet för grupperna som ingår i någon av analyserna nedan. Kontrollgrupp och referensgrupp (med AS) utgjordes av patienter ifrån 7 tvärsnittsstudier. Totalt bestod referensgruppen av patienter med AS (n=788) eller annan Spondylartrit (n=850). Kontrollerna var antingen patienter med annan reumatisk sjukdom eller symptomfria (n=4043) eller med mekanisk ryggsmärta (n=42) i de olika studierna. AS patienter och kontroller i den största studien (31% av referensgruppen och 72% av kontrollgruppen med mekanisk ryggsmärta) var mer välkarakteriserad. 1) Referens: AS enligt New York kriterier (1984) eller Spondylartrit definierat på annat sätt (i samtliga nedanstående jämförelser) Testmetod 1: Främre uveit (irit) identifierat genom anamnestiska uppgifter i referensgrupp (med AS) resp kontrollgrupperna. Test prestanda (95 % ki eller range) Sensitivitet: Konservativ skattning 22% (range: 4-22%) Specficitet: Konservativ skattning 97% (range: %) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 7,3 (range: 7,3-14) Posttest Probability: 54% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Övrigt Viss variation vad gäller sensitivitet, men alla studier utom en ligger inom intervallet 10-22%. Stark variation vad gäller prevalensen av AS i de ingående studierna (range %). Sensitiviteten samvarierade dock inte med prevalensen och återspeglar således sannolikt olika selektion i de enskilda studierna. Extra kolumn Tvärsnittsanalyser? 1) Deskriptiva värden för AS patienter respektive patienter med mekanisk risksmärta: hade en medelålder på 36 resp 39 år och 64 resp 59% var män. Av AS patienterna var 89% HLA- B27 pos, 90% hade stegrat CRP (>6 mg/lit), 91% hade Schober test < 5 cm och 34% sidoböjning < 10 cm.

4 2) De av författarna skattade värdena är konservativa på så sätt att de samtliga fall ligger under medelvärdet för respektive utfallsmått. Detta i et försök att inte överskatta effekten när man försöker använda dem multiplikativt (se Tabell 8) Tabell 2 (förekomst av vävnadstyp i form av hla-b27) Författa re, år Rudwalei t et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i Accuracy studie: En översikt baserad på 6 tvärsnittstudier från Tyskland, England, och Polen. Kontrollgrupp och referensgrupp (med AS) utgjordes av patienter ifrån 6 tvärsnittsstudier. Totalt bestod referensgruppen av patienter med AS (n=328). Kontrollerna var antingen patienter med annan reumatisk sjukdom eller symptomfria (n=2852) eller med mekanisk ryggsmärta (n=156) i de olika studierna. (testmetod och referensmetod)! Testmetod 2: Vävnadstyp HLA-B27 bestämd med för tiden accepterade metoder i såväl referensgrupp (med AS) som kontrollgrupperna. Test prestanda (95 % ki eller range) Sensitivitet: Konservativ skattning 90% (range: 83-96%) Specficitet: Konservativ skattning 90% (range: 90-96%) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 9,0 (range: 11-24) Posttest Probability: 59% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Övrigt Ganska homogent resultat men med mycket varierande prevalens av AS i de olika studierna (range: 4-78%). Post test probability redovisas endast i kombination med andra tester (se nedan Tabell 8) Extra kolumn Bennet et al, 2008 Accuracy studie: En prospektiv AS patienter och kontroller i den största studien (31% av referensgruppen och 72% av kontrollgruppen med mekanisk ryggsmärta) var mer välkarakteriserad. 1) Kontrollgrupp och referensgrupp (som Testmetod 2: Vävnadstyp HLA-B27 Sensitivitet: 85% Specficitet: 59% Liten men välgjord studie.

5 [2] kohort studie av patienter med IBP följda över 7 år i England. utvecklade AS) utgjordes av en kohort av patienter med IBP (duration < 2 år). De 40 (av 50) som inte hade AS vid baseline följdes upp varvid 13 utvecklade AS. 3) bestämd med för tiden accepterade metoder i hela gruppen dvs. hos såväl de som utvecklade AS och de som utgjorde referensgrupp. Positiv Likelihood Ratio: 1,8 Positivt Prediktivr Värde (PPV): 48% 1) Deskriptiva värden för AS patienter respektive patienter med mekanisk risksmärta: hade en medelålder på 36 resp 39 år och 64 resp 59% var män. Av AS patienterna var 89% HLA- B27 pos, 90% hade stegrat CRP (>6 mg/lit), 91% hade Schober test < 5 cm och 34% sidoböjning < 10 cm. 2) De av författarna skattade värdena är konservativa på så sätt att de samtliga fall ligger under medelvärdet för respektive utfallsmått. Detta i et försök att inte överskatta effekten när man försöker använda dem multiplikativt (se Tabell 8). 3) Vid inklusion hade gruppen en medelålder på 31 (range 18-40) år, 63% var män, 58% var positiva för HLA-B27, 77% hade svår eller moderat sakroiliit enligt MRI och medelvärdet för CRP var 9 (range: 6-13). Tabell 3 (förekomst av inflammatorisk tarm sjukdom (ibd)) Författare, år Rudwaleit et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i (testmetod och referensmetod)! Prevalance Prevalensen av IBD Testmetod 3: Inflammatorisk studies: skattades i grupper tarmsjukdom (IBD). identifierat En översikt med AS i två studier genom anamnestiska uppgifter i baserad på 2 (n=1504). Iden referensgrupp (med AS) dock utan prevalens studier baseradess förekomst kontrollgrupp. från Japan av IBD på diagnos av respektive allmänläkare England. (England) och i den andra på patientenkät (Japan). Avsaknad av kontrollgrupp omöjliggör dock skattning av diagnostisk precision. Test prestanda (95 % ki eller range) Prevalens: 4% (range: 1,7-7%) Övrigt Extra kolumn

6

7 Tabell 4 (förekomst av as, ibd, psoriasis eller irit hos förstagradssläktingar) Författare, år Rudwaleit et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i (testmetod och referensmetod)! Accuracy studie: En översikt baserad på 7 tvärsnitt studier varav en endast är en prevalensstudie och saknar kontrollgrupp. De ingående studierna är ifrån USA, Spanien, Frankrike, Brasilien, en Europeisk studie för framtagande av Europeiska kriterier (England, Belgien, Nederländerna, Italien, Tyskland, Frankrike) och Japan (prevalens studien). Kontrollgrupp och referensgrupp (med AS) utgjordes av patienter ifrån 6 tvärsnittsstudier och en prevalens studie. Totalt bestod referensgruppen av patienter med AS (n=790) och Spondylartrit (n=830). Kontrollerna var antingen patienter med annan reumatisk sjukdom eller symptomfria (n=2154) eller med mekanisk ryggsmärta (n=61) i de olika studierna. Testmetod 4: Förekomst av AS, IBD, psoriasis eller irit hos förstagradssläktingar identifierat genom frågeformulär på likartat sett i referens- och kontrollgrupper. Test prestanda (95 % ki eller range) Sensitivitet: Konservativ skattning 32 % (range: 7-36%) Specficitet: Konservativ skattning 95% (range: %) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 6,4 (range: 4,4-15,0) Posttest Probability: 51% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Övrigt Betydande variation vad gäller sensitivitet. Även stark variation vad gäller prevalensen av AS i de ingående studierna (range 15 70%). Sensitiviteten samvarierade dock inte med prevalensen och återspeglar således sannolikt olika selektion i de enskilda studierna. Extra kolumn 1) De av författarna skattade värdena är konservativa på så sätt att de samtliga fall ligger under medelvärdet för respektive utfallsmått. Detta i et försök att inte överskatta effekten när man försöker använda dem multiplikativt (se Tabell 8).

8 Tabell 5 (förekomst av daktylit, entesit (hälsmärta) eller perifer artrit) Författare, år Rudwaleit et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i (testmetod och referensmetod)! Accuracy studie: För daktylit: En översikt baserad på 4 tvärsnitt studier. De ingående studierna är ifrån Spanien, Frankrike och en Europeisk studie för framtagande av Europeiska kriterier (England, Belgien, Nederländerna, Italien, Tyskland, Frankrike). Kontrollgrupp och referensgrupp (med AS) utgjordes av patienter ifrån 4 tvärsnittsstudier. Totalt bestod referensgruppen av patienter med Spondylartrit (n=850). Kontrollerna var antingen patienter med annan reumatisk sjukdom eller symptomfria (n=4043) i de olika studierna. Testmetod 5a: Förekomst av Daktylit på likartat sett i referens- och kontrollgrupper. Test prestanda (95 % ki eller range) Sensitivitet: Konservativ skattning 18% (range: 12-27%) Specficitet: Konservativ skattning 96% (range: 96-99%) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 4,5 (range: 4,5-27,0) Posttest Probability: 42% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Övrigt Betydande variation vad gäller sensitivitet och LR. Även stark variation vad gäller prevalens av AS i de ingående studierna (range 6 38%). Sensitiviteten samvarierade dock inte med prevalensen och återspeglar således sannolikt olika selektion i de enskilda studierna eller en osäkerhet i definitionen av daktylit. Extra kolumn För entesit: Studier som ovan samt 2 studier från Polen resp Brasilien. Som ovan samt 2 ytterliggare studier med AS (n=111) och mekanisk ryggsmärta (n=61) som referensresp kontrollgrupper Testmetod 5b: Förekomst av entesit (hälsmärta) på likartat sett i referens- och kontrollgrupper Sensitivitet: Konservativ skattning 37% (range: 16-52%) Specficitet: Konservativ skattning 89% (range: 89-96%) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 3,4 (range: 1,6-12,5) Posttest Probability: 35% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Betydande variation vad gäller sensitivitet och LR. Även stark variation vad gäller prevalens av AS i de ingående studierna (range 6 69%). Sensitiviteten och LR samvarierade dock inte med prevalensen och återspeglar således sannolikt olika selektion i de

9 enskilda studierna eller en osäkerhet i definitionen av hälsmärta. För perifer artrit: Studier som ovan samt 2 studier från Polen resp Brasilien. Som för entesit (Testmetod 4b) Testmetod 5c: Förekomst av perifer artrit på likartat sett i referens- och kontrollgrupper Sensitivitet: Konservativ skattning 40% (range: 26-44%) Specficitet: Konservativ skattning 90% (range: %) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 4,0 (range: 4,0-13,0) Posttest Probability: 39% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Betydande variation vad gäller sensitivitet och LR. Även stark variation vad gäller prevalens av AS i de ingående studierna (range 6 69%). Sensitiviteten och LR samvarierade dock inte med prevalensen och återspeglar således sannolikt olika selektion i de enskilda studierna eller en osäkerhet i definitionen av perifer artrit. 1) De av författarna skattade värdena är konservativa på så sätt att de samtliga fall ligger under medelvärdet för respektive utfallsmått. Detta i et försök att inte överskatta effekten när man försöker använda dem multiplikativt (Se Tabell 8).

10 Tabell 6 (klinisk förbättring på nsaid medicinering) Författare, år Rudwaleit et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i (testmetod och referensmetod)! Accuracy studie: En översikt baserad på 4 tvärsnitt studier varav en endast är en prevalensstudie och saknar kontrollgrupp. De ingående studierna är ifrån Spanien, Frankrike, Brasilien och Japan (prevalens studien). Kontrollgrupp och referensgrupp (med AS) utgjordes av patienter ifrån 4 tvärsnittsstudier och en prevalens studie. Totalt bestod referensgruppen av patienter med AS (n=755) och Spondylartrit (n=323). Kontrollerna var antingen patienter med annan reumatisk sjukdom eller symptomfria (n=1405) eller med mekanisk ryggsmärta (n=769) i de olika studierna. Testmetod 6: Förekomst av klinisk förbättring på NSAID medicinering (grad av förbättring eller metod för att avgöra detta ej angivet i ref 1). Test prestanda (95 % ki eller range) Sensitivitet: Konservativ skattning 77% (range: 61-77%) Specficitet: Konservativ skattning 85% (range: 75-85%) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 5,1 (range: 2,8-5,1) Posttest Probability: 51% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Övrigt Relativt homogena resultat med relativt liten spridning i sensitivitet, specificitet och LR. Betydande variation vad gäller prevalensen av AS i de ingående studierna (range 4 78%). Post test probability redovisas endast i kombination med andra tester (se nedan Tabell 8) Extra kolumn 1) De av författarna skattade värdena är konservativa på så sätt att de samtliga fall ligger under medelvärdet för respektive utfallsmått. Detta i et försök att inte överskatta effekten när man försöker använda dem multiplikativt (Se Tabell 8).

11 Tabell 7 (förekomst av stegrat crp alternativt sr värde) Författare, år Rudwaleit et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i (testmetod och referensmetod)! Accuracy studie: En översikt baserad på 7 tvärsnitt studier varav 4 endast är en prevalensstudier och saknar kontrollgrupp. De 3 ingående studierna var från Tyskland (n=2) och Polen (n=1). Referensgrupp (med AS) i de 5 prevalens studierna innehöll 732 individer. I de studierna med kontrollgrupp bestod referensgruppen av patienter med AS (n=143). Kontrollerna var patienter med mekanisk ryggsmärta (n=156). AS patienter och kontroller i den största studien (71% av referensgruppen och 72% av kontrollgruppen med mekanisk ryggsmärta) var mer välkarakteriserad. 1). Testmetod 7: Bestämning av CRP och SR med för tiden accepterade metoder i såväl referensgrupp (med AS) som kontrollgrupperna Test prestanda (95 % ki eller range) Övrigt Extra kolumn Sensitivitet: Konservativ skattning 50% (range: 39-75%) Specficitet: Konservativ skattning 80% (range: %) Positiv Likelihood Ratio: Konservativ skattning 2,5 (range: 2,0-3,0) Posttest Probability: 29% (antagande en att pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån) Betydande variation vad gäller sensitivitet och specificitet. Hög prevalens av AS i alla 3 studierna med kontrollgrupp (47-78%). Variationerna återspeglar sannolikt olika selektion i de enskilda studierna. Post test probability redovisas endast i kombination med andra tester (se nedan Tabell 8) 1) Deskriptiva värden för AS patienter respektive patienter med mekanisk risksmärta: hade en medelålder på 36 resp 39 år och 64 resp 59% var män. Av AS patienterna var 89% HLA-B27 pos, 90% hade stegrat CRP (>6 mg/lit), 91% hade Schober test < 5 cm och 34% sidoböjning < 10 cm. 2) De av författarna skattade värdena är konservativa på så sätt att de samtliga fall ligger under medelvärdet för respektive utfallsmått. Detta i et försök att inte överskatta effekten när man försöker använda dem multiplikativt (Se Tabell 8).

12 Tabell 8 (prediktera värdet av kombinationer av faktorer i tabeller 1-7) Författa re, år Rudwalei t et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i (testmetod och referensmetod)! Diagnos algoritm byggd på Accuracy studie (Tabell 1-7 ovan)s: Analyserna bygger på att man antar en pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån. Denna multipliceras med de diagnostiska egenskaperna 1) hos test 1 vilket resulterar i en posttestprobability som i sin tur är pretest probablity för test 2 etc. Se tabell 1-7 ovan Testmetod 8a: Förekomst av både positiv familjehistoria Tab 4) och entesit (Tab 5b) Testmetod 8b: Förekomst av både NSAID respons (Tab 6) och irit (Tab 1) Testmetod 8c: Förekomst av både entesit (Tab 5b) och HLA-B27 förekomst (Tab 2) Testmetod 8d: Förekomst av både NSAID respons (Tab 6) och HLA- B27 förekomst (Tab 2) Testmetod 8e: Förekomst av både daktylit (Tab 5a) och CRP/SR stegring (Tab 7) Test prestanda (95 % ki eller range) Posttest Probability: 78% (Att jfr med 51% (Tab 4) resp 35% (Tab 5b)) Posttest Probability: 85% (Att jfr med 51% (Tab 6)) resp 54(Tab 1)) Posttest Probability: 83% (Att jfr med 35% (Tab 5b) resp 59% (Tab 2)) Posttest Probability: 88% (Att jfr med 51% (Tab 6) resp 59% (Tab 2)) Posttest Probability: 62% (Att jfr med 42% (Tab 5a) resp 29% (Tab 7)) Övrigt Det gives exempel på kombination varav de kombinationer som värderar positivt test resultat och omfattar 2 tester har inkluderats här. En kraftig invändning är att testerna betraktas som oberoende när de användes på detta sätt i serie, vilket inte är sant då de i varierande grad är associerade med varandra. Med denna reservation tycks det dock som posttest probability (ung PPV) är högre om man använder dessa prognostiska faktorer i kombination jfr med att använda dem enskilt. Extra kolumn Testmetod 8f: Förekomst av både CRP/SR stegring (Tab 7) och HLA-B27 förekomst (Tab 2) Posttest Probability: 78% (Att jfr med 29% (Tab 7) resp 59% (Tab 2)) Testmetod 8g: Förekomst av både HLA- B27 förekomst (Tab 2) och Posttest Probability: 93% (Att jfr med 59% (Tab 2)) resp 59%

13 pos MRI fynd (SE ARBETSDOKUMENT XX)) (Arbetsdokument xxx) 1) Formelns för att beräkna posttest probability är: 100/ (1+ (100-% pretest probability för sjukdom / % pretest probability för sjukdom x (100-specificitet i % / 100- sensitivitet i %))). Vid positivt testutfall motsvarar posttest probability Positivt Prediktivr Värde (PPV) 2) Alla beräkningar börjar med ett antagande om en pre test probability på 14% för pat med IBP hos pat med Kronisk ryggsmärta överstigande 3 mån)

14 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) Irit: 5174 patienter (4 studier) Inflammatori sk tarm sjukdom (IBD): 1504 patienter (2studier) Design Studie kvalitet 1) Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Accuracy Accuracy Begränsningar (-1) Begränsningar (-1) Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Publikations bias Inga Inga Evidensstyrka Låg (++) Låg (++) Förekomst av AS, IBD, psoriasis eller irit hos förstagradsslä ktingar: 3835 patienter (7 studier) Accuracy Begränsningar (-1) Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Inga Låg (++) Daktylit, entesit eller perifer artrit: 5247 patienter (7 studier) Accuracy Begränsningar (-1) Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Inga Låg (++)

15 Klinisk förbättring på NSAID medicinering: 3542 patienter (4 studier) Accuracy Begränsningar (-1) Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Inga Låg (++) Förekomst av stegrat CRP alternativt SR värde: 1031 patienter (6 studier) Accuracy Begränsningar (-1) Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Inga Låg (++) Vävnadstyp i form av HLA-B27: 3180 patienter (6 studier) Accuracy Begränsningar (-1) Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Inga Måttlig (+++) Parvisa kombinatione r av ovanstående: Accuracy Inga begränsningar 1) Mindre, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Inga Mycket låg (+) 1) Det föreligger för vissa av faktorerna en ganska stor spridning vilket inte är relaterat till prevalensen av patienter med definitiv sjukdom i de olika studierna. Möjligen beror denna spridning på olika selektion av patienternas svårighetsgrad. Speciellt tydligt är denna spridning i sensitivitet för familjär förekomst av sjukdom (range: 7-36%), daktylit (range: 12-27%) och CRP stegring (range: 47-78%). Ett undantag utgör HLA-B27 där det föreligger prospektiva data i begränsad omfattning. De enskilda ingående studierna är av olika kvalitet men detta är inte formellt analyserat i den systematiska översikten. Studierna är av tvärsnittstyp med undantag för en enskild mindre studie av patienter med inflammatorisk ryggsmärta som utvärderar det diagnostiska värdet av förekomst av HLA-B27 och MRI i en longitudinell studie med 7 års uppföljning.

16 Kommentarer: Studierna ingående i SÖ är med undantag för utvärdering av HLA-B27 av tvärsnittstyp. Den aktuella SÖ är inte formellt analyserad som en metaanalys, utan utgöres av en sammanställning av publicerade studier, varefter rimlighets antaganden gjorts vad gäller sensitivitet och specificitet. Sammantaget representerar studierna ett stort antal patienter och kontroller, huvudsakligen från väst Europa vilket gör överförbarhet och generaliserbarhet till svenska förhållanden relativt stor. Post hoc probability varierade och var överlag under 40% för förekomst av CRP/SR stegring resp tecken på entesit, daktylit eller perifer artrit emedan den var över 50% för familjär förekomst av associerade sjukdomar, klinisk förbättring på NSAID medicinering och högst för förekomst av HLA-B27 (59%). Det diagnostiska värdet av ett positivt HLA-B27 bekräftas även av en mindre longitudinell studie. Fler longitudinella studier i patient gruppen med kort duration av inflammatorisk ryggsmärta behövs för att säkrare uttala sig om det diagnostiska värdet av dessa procedurer enskilt och kombinationer av dem. ) Referenser: 1. Rudwaleit, M, van der Heijde, D, Khan, MA, Braun, J, Sieper, J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis. 2004; 63(5): Bennett, AN, McGonagle, D, O'Connor, P, Hensor, EM, Sivera, F, Coates, LC, et al. Severity of baseline magnetic resonance imagingevident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum. 2008; 58(11):

17 Litteratursökningar Undersökning med frågealgoritmer för inflammatorisk ryggsmärta som åtgärd för att identifiera AS eller Spondylartrit PubMed uppdaterad varvid ytterligare 5 studier och 41 systematiska översikter identifierade. PubMed Inflammatorisk ryggsmärta reviderad sökning Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] 2. Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH] 3. Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH] (Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT medline[sb] OR 2 OR 3 OR Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Biological Markers/analysis[MeSH] OR HLA-B27 Antigen/analysis[MeSH] OR Early Diagnosis[MeSH] OR Comorbidity[MeSH] OR Physical Examination[MeSH] OR Diagnosis, Differential[MeSH] OR Questionnaires[MesH] 7. Diagnosis[tiab] OR First symptoms[tiab] OR screening questionnaire[tiab] OR suspected[tiab] OR earlier diagnosis[tiab] OR classification[tiab] OR detection[tiab] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR ROC Curve[MeSH] 10. Sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR pre-test probability[tiab] OR pretest probability[tiab] OR pretest probabilities[tiab] OR post-test probability[tiab] OR predictive value*[tiab] OR likelihood ratio*[tiab] OR AND 8 AND (varav 11 systematiska översikter) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade i PubMed 169 referenser 1 Rad 9 och 10 bygger på SIGNS filter för diagnostiska studier.