Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.

2 Tillstånd: Lungcancer i palliativ sjukdomsfas Åtgärd: Stöd till närstående med fokus på hälsa efter patientens dödsfall Rad: E2 Granskad:

3 Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i 231 träffar. Efter en genomläsning av sammanfattningarna inkluderades 50 studier. En övervägande majoritet av dessa studier exkluderades då effektmåttet var riktat mot patienter alternativt fokuserade på vårdpersonal. Studier som var avgränsade till pediatrisk cancer eller av annan orsak inte bedömdes som relevanta utifrån populations- eller kontextaspekter exkluderades också. I ett andra urval exkluderades studier som inte befanns vara relevanta utifrån design (t.ex. beskrivande studier, riktlinjer) eller utifrån effektmått (t.ex. tillfredsställelse med vård). En SÖ (Higginson et al 2003) exkluderades efter granskning då den i resultatredovisningen inte hade ett detaljerat fokus på närstående. Sammantaget inkluderades 4 RCT (McCorkle et al 1998, Ringdal et al. 2001, Addington-Hall et al. 1992, Walsh et al. 2007) samt 5 icke-experimentella jämförande studier (Ylitalo et al. 2008, Ransford et al. 1991, Seale et al 1997, Seale et al 1991, Addington-Hall et al. 2000). Inkluderade studier granskades med hjälp av granskningsmall/mallar. SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Psykologiska hälsotillstånd (Psykologisk distress/morbiditet) Effektmått B Fysisk hälsa Effektmått C Sociala funktion Övrigt 1 McCorkle m fl, 1998 [1] RCT, 19 centra, 46 närstående till en person med lungcancer. Närstående randomiserades till 3 grupper; specialiserad onkologisk hemsjukvård (OHC), standard hemsjukvård (SHC), dagvårdsbehandling (OC). Uppföljningar vid 4 tillfällen efter dödsfall (6 v, 6 mån, 13 mån, 25 mån). (USA) Närstående till en person m lungcancer inskrivna vid något av 19 utvalda centra/sjukhus. Utgångspunkt i holistisk vård och i transitionsteori. Fokus på att stötta familjen i övergången mellan liv och död. Individualiserad vård med bl.a. regelbunden bedömning av symtom, symtomhantering, uppmuntran av kommunikation inom familjen om döendeprocessen. Grp 1) Sjuksköterskor som 9 dimensioner av emotionella besvär samt en global fråga (Brief Symptom inventory). Sammanfattningsvis marginella skillnader mellan de tre grupperna. Några delskalor visade signifikanta skillnader mellan OC och OHC grupperna vid vissa tillfällen till OHC gruppens fördel 6v; depression p=0,022 och psykotiska drag (psychotism) p=0,012. Skillnad mellan standardbehandling (SHC)och intervention (OHC) oklar. Styrka med långtidsuppföljning. Ingen powerberäkning 3

4 koordinator i interdisciplinära team tillgängliga 24 tim/dygn (OHC). Grp 2) Standardbehandling, utgående från ett interdisciplinärt team (SHC). Grp 3) Sedvanlig behandling av läkare och dagvårdspersonal (OC). 6mån; aggressivitet (hostility) p=0,017, paranoid vanföreställning (paranoid ideation) p=0,014 och psykotiska drag (psychotism) 0, mån; aggressivitet (hostility) 0,004, vanföreställning (paranoid ideation) p=0,001 och global fråga 0,024). Dock inga signifikanta skillnader efter 25 mån. 2 Ringdal m fl, 2001 [2] RCT, Bekvämlighetsurval 113 närstående i experimentgrupp respektive 70 i kontrollgrupp. Närstående utgörs av make/maka och barn till en person med avancerad cancersjukdom. Uppföljning 1, 3, 6 och 13 mån efter dödsfall. (Norge) Närstående till en person med avancerad cancersjukdom vid ett sjukhus. Lungcancer 14% (näst största grupp) Intervention under sjukdomstiden med uppföljning efter dödsfall. Palliativ enhet på universitetssjukhus jämförd med sedvanlig behandling Multiprofessionellt sjukhusanslutet team samverkar m kommunal sjukvård. Behandlingsplan upprättas i samråd mellan personal och familj. Regelbundna uppföljningar med kommunal vårdpersonal. Närstående uppmuntras att aktivt medverka. Ingen intervention efter dödsfall. Skattning av sorgereaktioner i nutid (Texas Revised inventory of Grief del 2). Inga signifikanta skillnader mellan grupper. Skillnad mellan intervention och kontrollgruppens behandling oklar. Långtidsuppföljning en styrka. Ingen powerberäkning. 4

5 Kontrollgruppen får sedvanlig behandling från sjukhuset samt från den kommunalt organiserade sjukvården. 3 Addington- Hall m fl, 1992 [3] RCT, 94 informella vårdare fullföljde uppföljning (51 i experimentgrupp respektive 43 i kontrollgrupp). Patienter inskrivna vid allmänläkarmottagningar i ett distrikt. Uppföljning under sjukdomstid samt 8 veckor efter dödsfall. (England) Informella vårdare till en person m överlevnadstid < 1 år. Lungcancer tredje största gruppen cirka 18%. Intervention bestående av bedömning av behov av service, förmedling av tillgänglig service via interventionens koordinatorer. Inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gäller depression och ångest (Leeds depression and Anxiety Scale) 8 veckor efter dödsfall. Inga signifikanta skillnader mellan grupperna 8 veckor efter dödsfall. Extern validitet? 1992 i England. Powerberäkning utifrån patienter. 4 Ylitalo m fl, 2008 [4] Retrospektiv korrelationsstudie. 379 änkor inkluderade i analysen utifrån dödsorsaksregister. Medeltid 3 år efter dödsfall. (Sverige) Änkor <80 år till en person som avlidit i prostata- eller urinblåsecancer under Ingen intervention (icke-experimentell korrelationsstudie) Utfallsvariabel skuld (mätt med en enstaka fråga och dikotom skala konstruerad för studien). Utfallet skattat retrospektivt efter 3 år för perioden 6 mån efter dödsfall. Oberoende/korrelerande variabler som visade signifikanta skillnader; Retrospektiv design. Genomförd i Sverige. Inkluderar endast kvinnor. Intern validitet? (retrospektiv skattning 3 år efter dödsfall för utfall 6 månader efter dödsfall). Ej fått ärliga besked/fått ärliga besked (skattat av maka) RR 1,5 (KI 1,0 2,4). Make ej fått tillräcklig smärtlindring/fått tillräcklig smärtbehandling i sent palliativt skede (skattat 5

6 av maka) RR 1,7 (KI 1,1 2,8). Make ej fått stöd/fått tillräcklig stöd (skattat av maka) RR 1,6 (KI 1,0 2,5). Make ej fått tillräcklig information/fått tillräcklig information (skattat av maka) RR 1,6 (KI 1,0 2,6). Ej god tillgång till läkare/god tillgång till läkare under sen palliativ fas (skattat av maka) RR 1,6 (KI 1,0 2,7). Maken ej fått tillfredsställande vård/fått tillfredsställande vård (skattat av maka) under sent palliativt skede RR 1,9 (KI 1,2 3,1). 5 Walsh m fl, 2007 [5] RCT, 271 närståendevårdare (137 i experimentgrupp respektive 134 i kontrollgrupp) inkluderade från 7 palliativa specialistteam i London. Uppföljning 4, 9, 12 v efter randomisering samt 4 mån efter dödsfall. 97 från experimentgrupp respektive 84 från Närstående till en patient i palliativ vård som skattade besvär över ett angivet tröskelvärde inkluderades. Intervention 6 ggr under 6 veckor riktad till den närstående. Behovsinriktad, regelbunden skattning av behov, information, råd och emotionellt stöd. De närstående fick även standardvård. Kontrollgrupp fick standardvård från palliativt Inga signifikanta skillnader mellan grupper avseende sorgereaktioner (General Health Questionnaire, Carer Strain Index, Caregiver Quality of Life Index). Powerberäkning genomförd. Deltagarantal efter 4v var mindre än det antal som som powerberäkningen visat. 6

7 kontrollgruppen deltog i uppföljning efter 4 mån (England). specialistteam inkluderande råd till familjen samt till behandlande primärvårdsteam. 6 Ransford m fl, 1991 [6] 71 make/maka till en person som avlidit (36 i experimentgrupp respektive 35 i kontrollgrupp). Uppföljning 6 och 12 mån efter dödsfall. (USA). Gifta vid tidpunkten för dödsfall där patienten avled på hospice eller på en onklogisk akutvårdsavdelning. Betydelsen av stöd för sorgeförloppet. Hypotes att hospice vård genom sin organisation och sina rutiner förmår stödja ett sorgeförlopp på ett positivt sätt i jämförelse med akutsjukvården. Aktiva komponenter i hospiceformen som antas påverka sorgeförloppet; medvetandegörande av döendeprocessen, adekvat palliation, större engagemang från familjen i vården av den sjuke, stöd i sorgeförloppet genom närheten till personal innan, under och efter dödsfallet. Utfallsmått; depression (The center of Epidemiologic Studiesdepression Scale), ångest (Ware General Well-being Scale). Depression visade signifikanta skillnader (p<0,01) mellan grupper 6 och 12 mån till förmån för hospicegruppen. Ångest inga signifikanta skillnader efter 6 mån men signifikanta skillnader efter 12 mån. Utfallsmått; Social delaktighet (UCLA Hospice evaluation Study), reorganisation (studiespecifik). Social delaktighet visade signifikanta skillnader vid uppföljning efter 12 mån men ej vid uppföljning efter 6 mån till förmån för hospicegruppen. Social reorganisation mättes enbart efter 12 mån och visade då på signifikanta skillnader till förmån för hospicegruppen. Liten studie utan powerberäkning. Jämförelser mellan båda grupperna inga demografiska skillnader förutom i överlevnadstid (diagnos-dödsfall) där hospice patienterna hade ett mycket snabbare sjukdomsförlopp. 7 Seale m fl, 1997 [7] Bekvämlighetsurval, 66 makar/makor (33 i experimentgrupp respektive 33 i kontrollgrupp) till en Makar/makor till personer som avlidit under 1994 i ett geografiskt område Effekt av kvalitet på vård; hospicevård jämfört med sjukhusvård. Anpassning efter dödsfall (Texas Revised Inventory of Grief) visade inga signifikanta skillnader mellan Tveksamt hur mycket som skiljer sjukhusoch hospicegrupperna åt. Framgår ej hur urvalet 7

8 person som avlidit på hospice resp. sjukhus för 8 9 mån sedan. (England) grupperna gjordes 8 Seale m fl, 1991 [8] Slumpmässigt urval från populationen, 171 närstående till en person som avlidit på hospice respektive sjukhus i cancer för ca 7 mån sedan (45 i experimentgrupp respektive 126 i kontrollgrupp). (England) Närstående inkluderar släkt eller vänner. Hospicevård jämfört med sjukhusvård. Antagande att hospice patienter är medvetna om förestående dödsfall i högre utsträckning Depression inga signifikanta skillnader mellan grupper. Anpassning inga signifikanta skillnader förutom i en enskild fråga (övergående ensamhet). Sömnproblem inga signifikanta skillnader förutom om närståendegruppen delades upp i maka/make respektive andra. Då framträdde signifikanta skillnader mellan maka/make till förmån för gruppen som fått hospicevård i jämförelse med sjukhusvård. Jämförelse mellan matchade par (ålder, cancersjukdom). Ej redovisat instrument vid datainsamling. Inga powerberäkningar Aptitlöshet inga signifikanta skillnader 9 Addington- Hall m fl, 2000 [9] Populationsbaserad, retrospektiv korrelationsstudie med slumpmässigt urval. Samtliga som avled 1990 i 20 distrikt. Jämförelse mellan 1128 informella vårdare till personer som avlidit på sjukhus respektive i hemmet (38%). Uppföljning 10 mån efter dödsfall. (England) Informella vårdare till en person som avlidit på sjukhus alt i hemmet. Exkluderade; hastiga dödsfall, vårdade p å institution en längre tid, 56% informella vårdare till en person med cancer Ingen intervention (icke-experimentell korrelationsstudie) Psykologisk morbiditet (General Health Questionnaire -28). Informella vårdare till person avliden i hemmet hade signifikant (p= 0,01) högre psykologisk morbiditet. Ingen randomisering. Medelvärdesskillnader kliniskt signifikanta/av betydelse? 8

9 Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Psykiska besvär (Psykologisk distress/morbiditet), fysisk hälsa samt social funktion. För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? Livskvalitet Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? - Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Tveksamt i flertalet fall. Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Operationaliseringen av effektmått skiljer sig åt mellan studierna. Få studier för effektmåtten fysisk hälsa och social funktion. Lungcancerpatienter är ganska gamla, medianålder ca 70 år, och jämförelser med patienter som i genomsnitt är betydligt yngre kan vara ett problem. Både familjesituation och den/de närståendes hälsa kan skilja sig betydligt. Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? Osäkert hur stor skillnad mellan kontrollgruppens behandling och interventionsgruppen i flera fall. Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Flera studier är av äldre datum och vården har med stor sannolikhet förändrats sedan dessa genomfördes. Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: i vilken utsträckning har interventioner eller olika vårdkontext visat sig påverka efterlevandes hälsa? Patientpopulation: Efterlevande till en person som erhållit palliativ vård Vårdmiljö: Hospice, sjukhus, hemsjukvård. Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A Psykologiska hälsotillstånd (Psykologisk distress/morbiditet) 2399 (9 studier) Låg Brister i intern validitet, tveksamheter avseende extern validitet samt problem med sammanställning av evidensstyrka utifrån olikheter i operationalisering av effektmått 9

10 B Fysisk hälsa 265 (2 studier) Mycket låg till låg Endast två studier genomförda på 90- talet i England. Oklart hur effektmåttet mätts C Social funktion 71 (1 studie) Mycket låg En studie med få deltagare genomförd på 90-talet i USA 10

11 Effektmått: Psykologiska hälsotillstånd (Psykologisk distress/morbiditet) Evidensformulär för effektmått A Ingående studier: RCT (McCorkle et al 1998, Ringdal et al. 2001, Addington-Hall et al. 1992, Walsh et al. 2007) Utgångsvärde ( ) Kohortstudier (Ylitalo et al. 2008, Ransford et al. 1991, Seale et al 1997, Seale et al 1991, Addington-Hall et al. 2000) Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 9 Antal pt: 2399 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Skillnad mellan standardbehandling och intervention oklar i flera av studierna. De flesta studierna har ej genomfört någon powerberäkning. Oklart om de skillnader som redovisas i effektmått är av klinisk betydelse. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: En majoritet av studierna är utförda i England samt USA. Flera av studierna är från 90-talet. 11

12 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Sammantaget relativt stor urvalsgrupp dock kanske inte tillräcklig för att upptäcka den andel närstående som drabbas av mer omfattande reaktioner. Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Data ej redovisad i tillräcklig omfattning. Endast medelvärden och signifikansnivå av medelvärdesskillnader redovisade Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 12

13 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Olika interventioner med olika operationalisering av effektmåttet kan vara en förklaring till olikheter i påvisad effekt av intervention. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 13

14 Evidensformulär för effektmått B Effektmått: Fysisk hälsa Ingående studier: RCT (Addington-Hall et al.1992) Utgångsvärde ( ) Kohortstudier (Seale et al 1991) Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 2 Antal pt: 265 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Oklart vilka instrument som används vid datainsamling. Inga powerberäkningar. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Båda studierna utförda på 90-talet i England och utgår från den vård som då erhölls. 14

15 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Få händelser, sammantaget liten urvalsgrupp Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Data ej redovisad i tillräcklig omfattning. Endast medelvärden och signifikansnivå av medelvärdesskillnader redovisade Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 15

16 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Få studier varav en RCT Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått B Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 16

17 Evidensformulär för effektmått C Effektmått: Social funktion Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier (Ransford et al. 1991) Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 1 Antal pt: 71 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Få deltagare, ingen powerberäkning Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Genomförd i USA på 90-talet med få deltagare 17

18 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Mycket få händelser, endast en studie Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Kan ej ta ställning, endast en studie Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering Endast en studie 18

19 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Endast en studie Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått C Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 19

20 Dokumentation av litteratursökning Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: Ämne: Patient med cancer i palliativ sjukdomsfas-stöd till närstående med fokus på hälsa efter patientens dödsfall (rad E2) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. DE (MH "Lung Neoplasms+") 2. DE (MH "Caregivers") or (MH "Caregiver Burden") or (MH "Caregiver Role Strain (NANDA)") or (MH "Caregiver Strain Index") or (MH "Risk for Care-giver Role Strain (NANDA)") or (MH "Family Coping") or (MH "Family Coping Index") or (MH "Family Coping Inventory") or (MH "Family Coping, Potential for Growth (NANDA)") or (MH "Ineffective Family Coping, Compromised (NANDA)") or (MH "Ineffective Family Coping, Disabling (NANDA)") or (MH "Daughters") or (MH "Significant Other") or (MH "Sons") or (MH "Spouses") OR AB (caregiver* OR care giver OR informal caregiver* OR informal carer* OR family member* OR spouse* OR friend* OR significant other* OR next-of-kin* OR partner*) OR TI (caregiver* OR care giver OR informal caregiver* OR informal carer* OR family member* OR spouse* OR friend* OR significant other* OR next-of-kin* OR partner*) 3. DE (MH "Grief+") or (MH "Grief (Omaha)") or (MH "Grief Resolution (Iowa NOC)") or (MH "Grief Work Facilitation (Iowa NIC)") or (MH "Grieving (NANDA) (Non-Cinahl)") or (MH "Grieving (Saba CCC)") or (MH "Bereavement+") or (MH "Bereavement Support (Saba CCC)") 4. FT/TI, AB TI ( grief* OR griev* OR bereave* ) or AB ( grief* OR griev* OR bereave* ) 5. 3 OR AND 2 AND 5 AND 7. DE (MH "Neoplasms+") 8. 2 AND 5 AND 7 DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract 20

21 Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Patient med cancer i palliativ sjukdomsfas Stöd till närstående med fokus på hälsa efter patientens dödsfall (rad E2) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Lung Neoplasms explode 2. MeSH Caregivers 3. MeSH Family explode 4. FT/TI, AB, KW OR 3. OR 4. caregiver* OR care NEXT giver OR informal NEXT caregiver* OR informal NEXT carer* OR family NEXT member* OR spouse* OR friend* OR significant NEXT other* OR "next-of-kin" OR partner* 6. MeSH Bereavement explode (inklucerar Grief) 7. grief* OR griev* OR bereave* OR AND 5. AND MeSH Neoplasms explode AND 5. AND 8. MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade FT = Fritextterm/er ti,ab,kw = sökning i fälten för titel, abstract och keywords 21

22 Databas: PsycInfo Databasleverantör: EBSCO Datum: Ämne: Patient med cancer i palliativ sjukdomsfas-stöd till närstående med fokus på hälsa efter patientens dödsfall (rad E2) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. DE (DE "Lung" or DE "Lung Disorders") and (DE "Neoplasms") 2. FT/TI, AB TI lung cancer or AB lung cancer OR DE (DE "Caregiver Burden" or DE "Caregivers") OR (DE "Family" OR DE "Biological Family" OR DE "Extended Family" OR DE "Family of Origin" OR DE "Interethnic Family" OR DE "Interracial Family" OR DE "Nuclear Family" OR DE "Couples" OR DE "Family Members" OR DE "Adult Offspring" OR DE "Cousins" OR DE "Daughters" OR DE "Foster Children" OR DE "Grandchildren" OR DE "Grandparents" OR DE "Illegitimate Children" OR DE "Inlaws" OR DE "Parents" OR DE "Siblings" OR DE "Sons" OR DE "Spouses" OR DE "Stepchildren") 5. FT/TI, AB (caregiver* OR care giver OR informal caregiver* OR informal carer* OR family member* OR spouse* OR friend* OR significant other* OR next-of-kin* OR partner*) OR DE DE "Bereavement" OR DE "Grief" 8. FT/TI, AB TI ( grief* OR griev* OR bereave* ) or AB ( grief* OR griev* OR bereave* ) OR AND 6. AND DE DE "Neoplasms" OR DE "Benign Neoplasms" OR DE "Breast Neoplasms" OR DE "Endocrine Neoplasms" OR DE "Leukemias" OR DE "Nervous System Neoplasms" OR DE "Terminal Cancer" AND 6. AND 9. AND Limiters - Language: Danish, English, Norwegian, Swedish AND Narrow Results by Source Types: Peer Reviewed Journals NOT 10. DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract 22

23 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Patient med cancer i palliativ sjukdomsfas-stöd till närstående med fokus på hälsa efter patientens dödsfall (rad E2) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Lung Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH "Caregivers"[Mesh] OR "Family"[Mesh] 3. FT/TIAB caregiver*[tiab] OR care giver[tiab] OR informal caregiver*[tiab] OR informal carer*[tiab] OR family member*[tiab] OR spouse*[tiab] OR friend*[tiab] OR significant other*[tiab] OR next-of-kin*[tiab] OR partner*[tiab] OR MeSH "Bereavement"[Mesh] (inklucerar Grief) 6. FT/TIAB grief*[tiab] OR griev*[tiab] OR bereave*[tiab] OR AND 4. AND AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Multiple Languages, Norwegian, Swedish 10. MeSH "Neoplasms"[Mesh] AND 4. AND 7. AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Multiple Languages, Norwegian, Swedish MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten 23

24 Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 Is there evidence that palliative care teams alter end-of-life experiences of patients and their caregivers? Higginson, I.J., Finlay, I.G., Goodwin, D.M., Hood, K. et al. (2003) Ej detaljerat fokus på närstående i resultatredovisning. 24

25 Referenser 1. McCorkle, R, Robinson, L, Nuamah, I, Lev, E, Benoliel, J. The effects of home nursing care for patients during terminal illness on the bereaved's psychological distress. Nurs Res. 1998; 47(1): Ringdal, GI, Jordhøy, MS, Ringdal, K, Kaasa, S. The first year of grief and bereavement in close family members to individuals who have died of cancer. Palliat Med. 2001; 15(2): Addington-Hall, JM, MacDonald, LD, Anderson, HR, Chamberlain, J, Freeling, P, Bland, JM, et al. Randomised controlled trial of effects of coordinating care for terminally ill cancer patients. BMJ. 1992; 305(6865): Ylitalo, N, Valdimarsdóttir, U, Onelöv, E, Dickman, PW, Steineck, G. Guilt after the loss of a husband to cancer: is there a relation with the health care provided? ACTA ONCOL. 2008; 47(5): Walsh, K, Jones, L, Tookman, A, Mason, C, McLoughlin, J, Blizard, R, et al. Reducing emotional distress in people caring for patients receiving specialist palliative care: Randomised trial. Br J Psychiatry. 2007; 190(2): Ransford, HE, Smith, ML. Grief resolution among the bereaved in hospice and hospital wards. Soc Sci Med. 1991; 32(3): Seale, C, Kelly, M. A comparison of hospice and hospital care for the spouses of people who die. Palliat Med. 1997; 11(2): Seale, C. A comparison of hospice and conventional care. Soc Sci Med. 1991; 32(2): Addington-Hall, J, Karlsen, S. Do home deaths increase distress in bereavement? Palliat Med. 2000; 14(2):