Nationella riktlinjer för bröstcancer. Omvårdnad och rehabilitering Arbetsdokument

Transkript

1 Nationella riktlinjer för bröstcancer Omvårdnad och rehabilitering Arbetsdokument

2 Arbetsdokument: Nationella riktlinjer för bröstcancer omvårdnad och rehabilitering Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillståndsoch åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med eperter inom området. Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

3 Rad: B051 Tillstånd: Bröstcancer, opererad, betydande armsvullnad utan pitting Åtgärd: Fettsugning kombinerad med livslång kompression Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Brorson et al 1997 [1] 2 Brorson et al 1998 [2] 3 Brorson et al 2006 [3] kontr intervstud Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna 28 I: Effekt av fettsugning + kompression efter 1 år RCT 28 Effekt av fettsugning + kompression (I) jämfört med enbart kompression (K) efter 1 år 14 I: 14 RCT 49 Effekt av fettsugning + kompression (I) jäm- Effektmått A - Svullnad (ml) före behandling 1845 ml (range ) 1860 ml (range ) I: 1745 ml (range ) 1625 ml (range ) Effektmått B - Absolut svullnad (ml) efter 1 år 30 ml (range 655 to 1135) p< ml (range ) I: 122 ml (range 655 to 820) p< ml (CI ) Effektmått B - Procentuell minskning av svullnaden efter 1 år 106% (range ) p< % (range 2 to 60) I: 113% (range ) p< % I: 103% Effektmått C - Livskvalitet efter 1 år mätt med VAS (smärta, ADL), antal % som svarat ja (svullnadskänsla, tyngdkänsla) och Hospital Aniety Depression Test (oro) I1: I1: Smärta (VAS) 40 (CI ) Övrigt Den opererade armen varefter 1 år mindre än den normala Den opererade armen var efter 1 år mindre än den normala i interventionsgruppen Den opererade armen var efter 1 år mindre än den

4 fört med enbart kompression (K) efter 1 år 14 I: 35 I: 1781 ml ( ) I: 21 (CI to 113) p< p< I: 3 (CI ) p<0.002 Problem med ADL (VAS) 41 (CI ) I: 4 (CI ) p<0.02 normala i interventionsgruppen. Smärta och problem med ADL minskade efter 1 år jämfört med kontrollgruppen. Svullnadskänsla (procent som svarat ja ) 86 I: 14 p< Tyngdkänsla (procent som svarat ja ) 50 I: 11 p< Damstra et al 2007 [4] 5 Schaverien 2012 [5] kontr intervstud kontr intervstud 37 Effekt av fettsugning + kompression efter 1 år (I) I: Effekt av fettsugning + kom- I: 1540 ml (range ) I: 1391 ml (range I: 149 ml (range 86 to 473) p< Effektmått B - I: 118% (range ) p< Effektmått B - Oro (Hospital Aniety Depression test) 7 (CI ) I: 4 (CI ) p<0.02 I1: Den opererade armen var efter 1 år mindre än den normala i interventionsgruppen Den opererade armen var efter 5 år

5 pression efter 1-5 år (I) I: ) Reduktion (ml) efter år (n=12) I: 1381 ml (range ) p< Procentuell volymminskning efter år I: 101% (range ) p< mindre än den normala i interventionsgruppen. 2 år (n=11) I: 1428 ml (range ) p< år (n=9) I:1437 ml (range ) p< år I: 109% (range ) p< år I: 123% (range ) p< år (n=4) I: 1348 ml (range ) p< år I: 118% (range ) p< år (n=2) I: 1177 (range ) p< år I: 136% (range ) p<0.0001

6 Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka B Volymminskning efter 1 år RCT:s 77 (2) Kvarvarande volym: ml (spännvidd av medelvärden) motsvarande 47-50% volymminskning Studie 1: (47-113) = 66 procentenheters reduktion av svullnaden Studie 2: (50-103) = 53 procentenheters reduktion av svullnaden Måttlig evidensstyrka Kontrollerade interventionsstudier: 77 (3) (spännvidd av medelvärden inför operation) procentenheters reduktion av svullnaden (=den svullna armen är mindre än den friska) D Livskvalitet Smärta efter 1 år (VAS) RCT 49 (1) = 37 Måttlig evidensstyrka Problem med ADL efter 1 år (VAS) = 37 Svullnadskänsla (andel % som svarat ja ) = 72 Tyngdkänsla (andel % som svarat ja ) = 39

7 Oro (Hospital Aniety Depression test) = 3

8 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Volymminskning efter 1 år Antal Antal studier 5 2 RCT:s och 3 kontrollerade interventionsstudier Antal personer Är studierna sammanfattade i SÖ nej Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Små studier med få patienter Summering av evidensstyrka Måttlig evidensstyrka

9 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Livskvalitet (smärta, problem med ADL, svullnadskänsla, tyngdkänsla, oro) Antal Antal studier 1 Antal personer 49 Är studierna sammanfattade i SÖ Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) Utgångsvärde Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data?? Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Liten studie med få patienter. Summering av Evidensstyrka Måttlig evidensstyrka

10 Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Armsvullnad utan pitting - Fettsugning kombinerad med livslång kompression (rad 51) bröstcancer Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Breast Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH "Lymphedema"[Mesh] 3. MeSH "Lipectomy"[Mesh] 4. MeSH "Compression Bandages"[Mesh] 5. MeSH "Microsurgery"[Mesh:NoEp] OR 4. OR AND 2. AND FT breast cancer[tiab] 9. FT arm lymphedema[tiab] OR leg lymphedema[tiab] OR arm lymph edema[tiab] OR arm lymphoedema[tiab] OR leg lymphoedema[tiab] OR non-pitting lymphoedema[tiab] OR upper limb lymphedema[tiab] OR upper limb lymphoedema[tiab] 10. FT liposuction[tiab] OR suction assisted lipectomy[tiab] OR fat suction[tiab] OR eternal compression[tiab] OR compression therapy[tiab] OR elastic stocking*[tiab] OR compression hose[tiab] OR compression hosiery[tiab] OR compression bandaging[tiab] OR compression bandages[tiab] OR compression garment*[tiab] OR circumferential lipectomy[tiab] OR surgical ecision[tiab] OR microsurgical[tiab] OR microsurgery[tiab] AND 9. AND OR AND Limits: English, German, Danish, Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Ep = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Armsvullnad utan pitting - Fettsugning kombinerad med livslång kompression (rad 51) bröstcancer Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Breast Neoplasms eplode 2. MeSH Lymphedema eplode 3. MeSH Lipectomy 4. MeSH Compression Bandages eplode 5. MeSH Microsurgery, this term only OR 4. OR AND 2. AND FT/TI, AB, KW "breast cancer":ti,ab,kw

11 9. FT/TI, AB, KW 10. FT/TI, AB, KW "arm lymphedema" OR "leg lymphedema" OR "arm lymph edema" OR "arm lymphoedema" OR "leg lymphoedem"a OR "non-pitting lymphoedema" OR "upper limb lymphedema" OR "upper limb lymphoedema" :ti,ab,kw (liposuction OR "suction assisted lipectomy" OR "fat suction" OR "eternal compression" OR "compression therapy" OR "elastic stocking*" OR "compression hose" OR "compression hosiery" OR "compression bandaging" OR "compression bandages" OR "compression garment*" OR "circumferential lipectomy" OR "surgical ecision" OR microsurgical OR microsurgery):ti,ab,kw AND 9. AND OR 11. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel. Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Referenser 1. Brorson, H, Svensson, H. Complete reduction of lymphoedema of the arm by liposuction after breast cancer. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1997; 31(2): Brorson, H, Svensson, H. Liposuction combined with controlled compression therapy reduces arm lymphedema more effectively than controlled compression therapy alone. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(4): ; discussion Brorson, H, Ohlin, K, Olsson, G, Langstrom, G, Wiklund, I, Svensson, H. Quality of life following liposuction and conservative treatment of arm lymphedema. Lymphology. 2006; 39(1): Damstra, RJ, Voesten, HG, Klinkert, P, Brorson, H. Circumferential suctionassisted lipectomy for lymphoedema after surgery for breast cancer. Br J Surg. 2009; 96(8): Schaverien, MV, Munro, KJ, Baker, PA, Munnoch, DA. Liposuction for chronic lymphoedema of the upper limb: 5 years of eperience. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012; 65(7):

12 Rad: B067a Tillstånd: Bröstcancer, opererad, biverkningar (vallningar) av endokrin behandling eller cytostatika Åtgärd: Akupunktur Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna Effektmått A minskat antal vallningar vid behandlingsavslut Effektmått B minskat antal vallningar 6 mån e studiestart Övrigt Deng 2007 [1] RCT USA Single-site studie Kvinnor m pågående behandling mot bröstcancer, vallningar 3 i genomsnitt/dag. Ekl: annan beh av valln eller SSRIbeh som inte var stabil 4 v före studien. Ålder, medel (range): 55 (48-59) N= 72 (6 v, n=67. 6 mån, n=50) tamoifen, n=10 (33%) Aromatashämmare n=9 (30%) SSRI n=9 (30%) Postmenopausal, n= 29 (97%) sham akupunktur, teleskopnålar 2 beh/v i 4 v = 8 beh N=30 I: akupunktur 2 beh/v i 4 v = 8 beh. N=42 2 veckor efter avslutad beh får även kontr grp riktig akupunktur. 2,5 inom gruppen (baslinje 10 valln/dag, antal efter 5 v = 7,5) I: 2,8 inom gruppen (baslinje 8,7 valln/dag, antal efter 5 v = 5,9) Jämförelse mellan K och I: Ingen sign (p=0.3) skillnad mellan grp, Ytterligare minskat antal vallningar i kontrollgruppen efter beh m riktig akupunktur (minskn fr baslinje m 4,2 valln/dag) 3,2 Crossover, kontrollgruppen fick akupunktur vecka 7-12 I: 2,6 Jämförelse mellan K - I: Ingen sign (p= 0,3) skillnad mellan grupperna Inte endast antihormonell beh

13 Frisk 2008 [2] Hervik 2008 [3] RCT Sverige Multi-center studie RCT Norge Single-center studie I: tamoifen, n= 20 (48%) Aromatashämmare n= 8 (19%) SSRI, n=16 (38%) Postmenopausal, n=38 (90%) Postmenopausala kvinnor avslutad beh för brösca in situ, T1, T2. Ålder: år n = 41 (pågående Tamoifenbeh n=8) 6 mån n= 38 Postmenopausala kvinnor behandlade för bröstcancer, pågående Tamoifenbeh 3 mån Ålder (medel): 52,3 år I: 53,6 år N=59 Står inget om hormonterapi, östrogen/progeseron kombinationer (inkl, n= 18, resulat 6 mån, n=18) I: elektroakupunktur (EA), 14 beh/12v: (2 beh/v i 2v + 1 beh/v i 10 v). (inkl, n= 27, fullföljt beh, n=19) 15 beh/10 v: 2 beh/v i 5 v, 1 beh/v i 5 v. shamaku = minimal aku, 2-3 mm i 4 bilat punkter (pro patella + trapezius) (n=30) I: TCM, manuell akupunktur = 8 6,6 (till 0) inom gruppen sign I: 4,5 inom gruppen sign (p < 0,0001) Jämförelse mellan K och I: Hormonterapi är mer effektiv än akupunktur, p-värde ej redovisat. Mätt under akupunkturbeh inom gruppen, dagtid: 0,6 (p=0,382) natt: 1,8 sign (p = 0,01) dag+natt: 2,4 I: Inom gruppen, dagtid 4,8 6,6 (till 0) sign I: 4,4 sign (p< 0,0001) Jämförelse mellan K - I: Hormonterapi är mer effektiv än akupunktur, p- värde ej redovisat. dagtid: 0,2 (p=0,86) Natt: 1,1 (p=0,22) Dag + natt: 1,3 I: dagtid: 6,3 (p=0,0017) Ej endast antihormonell behandlade kvinnor Tamoifenbeh är inkl kriterium

14 bortfall unilat punkter deqi. (n=29) (p=0,001) Natt: 3,4 (p=0,001) Dag + natt: 8,2 Natt: 4,3 (p=0,006) Dag + natt: 10,6 Jämförelse mellan K och I: Dagtid: (p<0,001) Natt: (p<0,009) Jämförelse mellan K - I: Dag och natt (p<0,001) Nedstrand 2005 [4], 2006 [5] 6 Walker 2010 [6] RCT Sverige Single-center studie RCT USA Multicenter studie Postmenopausala kvinnor behandlade för bröstcancer. 2 vallningar/dygn Tamoifenbeh: n = 8. 5, I: 3 Ålder (medel, range) 53, år Inkl,n=38, fullföljt 6 mån, n= 31 Pre- el postmenopausala kvinnor beh för brca stad 0-III, pågående hormonerapi (Tamoifen alt. arimede), 5 år efter annan bröstca beh 8förutom rt, 14 vallningar/v Ålder: median (range) 55 (35-77), 56 år, I: 50 år. applied relaation (AR) En träff, (60 minuter)/v i 12 veckor. n= 19-5avhopp=14 I: elektroaku (EA) 14 beh/12 veckor: 2/v i 2 v + 1/v i 10 v. 8 punkter varav 4 EA n=19-2 avhopp = 17 Venlafaine 12 veckor: 37,5 mg i 1 v + 75 mg i 11 v (om ej 75 g tolereras åter 37,5 g). (n=25) I: manuell akupunktur enl TCM (tung-, puls diagnostik) 16 beh/12 veckor: 2 beh/v i 4 v + 1 beh/v i 8 v. 4,7 inom gruppen (p<0,0001) I: 4,3 inom gruppen (p<0,0001) Jämförelse mellan K och I: Ej redovisat 50 % egen uträkn = - 22/vecka (3,1/dag), sign (p<0,05) I: 50 %, egen uträkn = - 33/vecka (4,7/dag), sign (p<0,05) 5,3 (p<0,0001) I: 4,9 (p<0,0001) Jämförelse mellan K - I: Ej redovisat ca 30 % ca -13/v (1,9/dag) procentuell minskning utläst från diagram. I: ca 20 % ca 13/v (1,9/dag) procentuell minskning utläst från diagram. Ej endast antihormonell beh Antihormonell behandling är inkl kriterium Venlafaine reduc valln m 22-58% cochrane

15 7 Liljegren 2012 [7] RCT Single-site N = 50 Står att många föll bort, men ej hur många Pre- el posmenopausala kvinnor behandlade för bröstcancer pågående adjuvant Tamoifenbeh N=84, 74 behandlades enl protokoll +analyserades Ålder, medel (range) 58 år (36-80). 3 fasta punkter + individuella. (n=25) 10 beh/5 veckor: 2 beh/v i 5v. shamakupunktur med teleskopnålar (Park) I: manuell akupunktur 8 fasta punkter Jämförelse mellan K och I: 1,2 (p=0,21) 2,6 sign inom gruppen (p<0,001) I: 2,7 sign inom gruppen (p<0,001) 4 månader. Jämförelse mellan K - I:Ingen jfr gjord. 1,7 ickesign I: 2,8 ickesign Tamoifenbeh är inkl kriterium

16 Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka A-manuell akupunktur vs sham (teleskopnålar) (Deng, Liljegren) (2) 2,5 2,6 2,5-2,8 2,6-2,7 Ingen av studierna visade signifikant skillnad mellan grupperna Låg Signifikant minskat antal vallningar inom båda grupperna åtminstone i en av studierna (Liljegren) A-manuell akupunktur vs sham (minimal akupunktur) (Hervik) 59 (1) 2,4 2,4 8,2-5,8/2,4= - 2,41 Signifikant skillnad mellan grupperna Låg A-EA vs avspänning (Nedstrand) 38 (1) 4,7 4,7-4,3 icke signifikant Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Låg Signifikant minskat antal vallningar inom grupperna A manuell vs venlafaine (Walker) 50(1) 50% Aku: 50 % Ingen skillnad Låg Signifikant minskat antal vallningar inom grupperna A EA vs hormonbehandling (Frisk) 37 (1) 6,6 (till 0) minskn 100% EA: 4,5 Minskning 47 % Kontrollgrp bättre men även aku 47 % minskn, p-värde ej redovisat Låg Signifikant minskat antal vallningar inom grupperna B-manuell akupunktur vs sham (teleskopnålar) (Deng, Liljegren) (2) Ingen av studierna visade signifikant skillnad mellan grupperna Låg Deng: cross-over design Liljegren: ingen beräkn mellan grupperna B-manuell akupunktur vs sham (minimal akupunktur) (Hervik) 59 (1) 1,3 1,3-10,6=-9,3-7,2 Signifikant skillnad mellan grupperna Låg

17 B-EA vs avspänning (Nedstrand) 38 (1) 5,3 4,9-5,3 ej signifikant Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Låg Signifikant minskat antal vallningar inom grupperna B manuell vs Venlafaine (Walker) 50(1) 1,9 1,9 Ingen skillnad Låg B EA vs hormonbehandling (Frisk) 37 (1) 6,6 (till 0) 4,4 Kontrollgrp bättre men även aku sign minskn, p-värde ej redovisat Låg Signifikant minskat antal vallningar inom grupperna

18 Evidensgradering enligt GRADE Förändring av antalet vallningar A- vid akupukturbehandlingsavslut och B- se Effektmåttet: mån efter påbörjad akupunkturbehandling (manuellakupunktur +elektroakupunktur) Antal Antal studier 4+2=6 Antal personer =169 Är studierna sammanfattade i SÖ 4 4 studier i SÖ och 2 RCT med senare publikation Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ange ev. avdrag Stora bortfall (de flesta före inkl) Blindning ej möjlig, kontroll m shamakupunkur påverkar även den vanliga akupunkturbehandlingen Studiekvalitet I Walker, 2010 är det skillnader i baslinjevärdet för vallningar mellan kontroll och interventionsgrupp. Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Olika kontrollgrupper i de olika studierna Oftast mer standardiserad behandling i studier än i klinik i Sverige idag. - Skiljer sig mellan studierna avseende antal behandlingar, antal nålar etc. +Samtliga studier visar minskning i före efter mätning. Små studier med mellan 37 och 74 patienter. Endast en studie anger följsamhet i behandlingen, anger hur många

19 Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering behandlingar som faktiskt givits. Metaanalys ej möjlig pga olika kontrollgrupper Ej möjlig att bedöma Summering av evidensstyrka Låg 6 mindre RCT med brister i kvalitet och olika kontrollgrupper leder till låg evidens. Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Akupunktur (rad 67) Söknr Termtyp *) Söktermer 14. MeSH "Breast Neoplasms"[Mesh] 15. MeSH ("Acupuncture Therapy"[Mesh]) OR "Acupuncture"[Mesh] 16. MeSH (((((("Hot Flashes"[Mesh]) OR "Menopause"[Mesh]) OR "Arthralgia"[Mesh:NoEp]) OR "Fatigue"[Mesh]) OR "Nausea"[Mesh:NoEp]) OR "Vomiting, Anticipatory"[Mesh]) OR "Vomiting"[Mesh:NoEp] 17. MeSH "Muscle Fatigue"[Mesh] 18. MeSH "Joint Diseases/chemically induced"[mesh] OR 4. OR AND 2. AND MeSH breast cancer[tiab] 22. FT vasomotor symptom*[tiab] OR night sweats[tiab] OR hot flashes[tiab] OR hot flushes[tiab] OR fatigue[tiab] OR joint symptom*[tiab] OR arthalgia[tiab] OR nausea[tiab] OR vomiting[tiab] OR muscle fatigue[tiab] OR mylagia[tiab] 23. FT acupuncture[tiab] AND 9. AND 10.

20 OR AND Limits Activated: English, Danish, Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Ep = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika (kolorektal cancer, prostatacancer, bröstcancer) Akupunktur (rad 67, reviderad) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH ("Acupuncture Therapy"[Mesh]) OR "Acupuncture"[Mesh] 3. MeSH (((((("Hot Flashes"[Mesh]) OR "Menopause"[Mesh]) OR "Arthralgia"[Mesh:NoEp]) OR "Fatigue"[Mesh]) OR "Nausea"[Mesh:NoEp]) OR "Vomiting, Anticipatory"[Mesh]) OR "Vomiting"[Mesh:NoEp] 4. MeSH "Muscle Fatigue"[Mesh] 5. MeSH "Joint Diseases/chemically induced"[mesh] OR 4. OR AND 2. AND FT cancer[tiab] 9. FT vasomotor symptom*[tiab] OR night sweats[tiab] OR hot flashes[tiab] OR hot flushes[tiab] OR fatigue[tiab] OR joint symptom*[tiab] OR arthalgia[tiab] OR nausea[tiab] OR vomiting[tiab] OR muscle fatigue[tiab] OR mylagia[tiab] 10. acupuncture[tiab] AND 9. AND OR AND Limits Activated: English, Danish, Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Ep = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Akupunktur (rad 67) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Breast Neoplasms eplode 2. MeSH Acupuncture Therapy eplode 3. MeSH Acupuncture OR MeSH Hot Flashes

21 6. MeSH Menopause eplode 7. MeSH Arthralgia, this term only 8. MeSH Fatigue eplode 9. MeSH Nausea, this term only 10. MeSH Vomiting, Anticipatory 11. MeSH Vomiting, this term only 12. MeSH Muscle Fatigue 13. MeSH Joint Diseases eplode with qualifier: CI OR 6. OR 7. OR 8. OR 9. OR 10. OR 11. OR 12. OR AND 4. AND FT/TI, AB, KW 17. FT/TI, AB, KW 18. FT/TI, AB, KW "breast cancer":ti,ab,kw "vasomotor symptom*" OR "night sweats" OR "hot flashes" OR "hot flushes" OR fatigue OR "joint symptom*" OR arthalgia OR nausea OR vomiting OR "muscle fatigue" OR myalgia:ti,ab,kw (acupuncture):ti,ab,kw AND 17. AND OR 19. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Qualifier = aspekt av ämnet (CI = Chemically induced) Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika (kolorektal cancer, prostatacancer, bröstcancer) Akupunktur (rad 67, reviderad) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Neoplasms eplode 2. MeSH Acupuncture Therapy eplode 3. MeSH Acupuncture OR MeSH Hot Flashes 6. MeSH Menopause eplode 7. MeSH Arthralgia, this term only 8. MeSH Fatigue eplode 9. MeSH Nausea, this term only 10. MeSH Vomiting, Anticipatory 11. MeSH Vomiting, this term only 12. MeSH Muscle Fatigue 13. MeSH Joint Diseases eplode with qualifier: CI OR 6. OR 7. OR 8. OR 9. OR 10. OR 11. OR 12. OR 13.

22 15. 1.AND 4. AND FT/TI, AB, KW 17. FT/TI, AB, KW 18. FT/TI, AB, KW (cancer):ti,ab,kw "vasomotor symptom*" OR "night sweats" OR "hot flashes" OR "hot flushes" OR fatigue OR "joint symptom*" OR arthalgia OR nausea OR vomiting OR "muscle fatigue" OR myalgia:ti,ab,kw (acupuncture):ti,ab,kw AND 17. AND OR 19. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Qualifier = aspekt av ämnet (CI = Chemically induced) Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords Referenser 1. Deng, G, Vickers, A, Yeung, S, D'Andrea, GM, Xiao, H, Heerdt, AS, et al. Randomized, controlled trial of acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients. J Clin Oncol. 2007; 25(35): Frisk, J, Carlhall, S, Kallstrom, AC, Lindh-Astrand, L, Malmstrom, A, Hammar, M. Long-term follow-up of acupuncture and hormone therapy on hot flushes in women with breast cancer: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. Climacteric. 2008; 11(2): Hervik, J, Mjaland, O. Acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients, a randomized, controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 2009; 116(2): Nedstrand, E, Wijma, K, Wyon, Y, Hammar, M. Vasomotor symptoms decrease in women with breast cancer randomized to treatment with applied relaation or electro-acupuncture: a preliminary study. Climacteric. 2005; 8(3): Nedstrand, E, Wyon, Y, Hammar, M, Wijma, K. Psychological well-being improves in women with breast cancer after treatment with applied relaation or electro-acupuncture for vasomotor symptom. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 2006; 27(4): Walker, EM, Rodriguez, AI, Kohn, B, Ball, RM, Pegg, J, Pocock, JR, et al. Acupuncture versus venlafaine for the management of vasomotor symptoms in patients with hormone receptor-positive breast cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2010; 28(4): Liljegren, A, Gunnarsson, P, Landgren, BM, Robeus, N, Johansson, H, Rotstein, S. Reducing vasomotor symptoms with acupuncture in breast cancer patients treated with adjuvant tamoifen: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 2012; 135(3):791-8.

23 Rad: B067b Tillstånd: Bröstcancer, opererad, biverkningar (illamående och kräkningar) av endokrin behandling eller cytostatika Åtgärd: Akupunktur Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign 1 Ezzo 2011 Cochrane review [1] Cochranerapport med sammanställning av 11randomiserade studier, varav 4 hade akupunktur som intervention. Patientpopulation Patienter med cancer som behandlas med kemoterapi Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna [2]shampunkts akupunktur (akupunktur i ickeakupunkturpunkter) [3] antiemetika endast (usual care) [4] 1) sham ytlig, 2) antiemetika endast Effektmått A akut illamående [5] I1 Effektmått B akut kräkning [2,3,4,5] 60 % I1: 37 % Effektmått C fördröjt illamående I1: Effektmått D fördröjd kräkning I1: Effektmått E I1: Övrigt [5] shamakupunktur, teleskopnålar 1988 [3] 4 Shen 2000 [4] I: [2, 3,4] Elektroakupunktur (EA) [5] manuell akupunktur 2 Dundee testis 1987 [2] n=10 I1: 3 Dundee N=20 Mied cancers N=104 Brca högdos chemo I1: I1: I1: I1: I1: I1:

24 5 Streitberger 2003[5] N=80 Mied cancers I1: I1: I1: Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A akut illamående Manuell akupunktur 80 (1) Std mean difference: 0,02 95% KI -0,42-0,46 P=0,9 Låg B akut kräkning EA + manuell akupunktur EA + manuell 214 (4) EA + manuell akupunktur, antal pat m akut kräkning: 71/119 (60%) I: 35/95 (37%) RR = 0,74 95% KI 0,58-0,94 P=0,01 Låg EA: 134(3) Elektroakupunktur: antal pat m akut kräkning I: 31/54 (57%) 64/80 (80%) RR=0,77 95% KI 0,61-0,97 P=0,02 Manuell: 80 Manuell akupunktur: antal pat m akut kräkning I: 4/41 (10%) 7/39 (18%) RR=0,54 95% KI 0,17-1,71 Icke-signifikant

25 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Akupunktur vid cytostatikainducerat illamående Antal Antal studier 1 Antal personer 80 Är studierna sammanfattade i SÖ ja Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Kontrollgruppen fick behandling med teleskopnålar i samma punkt som den riktiga akupunkturen gavs, vilket ger stimulering av huden och därmed ev vara effektiv som behandling Endast en studie Ej möjlig att bedöma

26 Summering av evidensstyrka Låg-måttlig Endast en studie Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Akupunktur vid cytostatikaindicerade kräkningar Antal Antal studier 4 Antal personer 214 Är studierna sammanfattade i SÖ ja Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ange ev. avdrag Två av studierna från 80- talet. Två av studierna väldigt små och utförda för cirka 25 år sedan, troligtvis har stora förändringar avseende behandlingar och läkemedel gjorts sedan dess. En större senare studie men patienter med bröstcancer fick högdos cytostatika. Manuell eller elektroakupunktur, olika kontrollgrupper där även konrollgruppsbehandlingen kan ha gett effekt. Ej möjlig att bedöma

27 nedgradering? Effektstorlek Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Summering av Evidensstyrka Låg Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Akupunktur (rad 67) Söknr Termtyp *) Söktermer 27. MeSH "Breast Neoplasms"[Mesh] 28. MeSH ("Acupuncture Therapy"[Mesh]) OR "Acupuncture"[Mesh] 29. MeSH (((((("Hot Flashes"[Mesh]) OR "Menopause"[Mesh]) OR "Arthralgia"[Mesh:NoEp]) OR "Fatigue"[Mesh]) OR "Nausea"[Mesh:NoEp]) OR "Vomiting, Anticipatory"[Mesh]) OR "Vomiting"[Mesh:NoEp] 30. MeSH "Muscle Fatigue"[Mesh] 31. MeSH "Joint Diseases/chemically induced"[mesh] OR 4. OR AND 2. AND MeSH breast cancer[tiab] 35. FT vasomotor symptom*[tiab] OR night sweats[tiab] OR hot flashes[tiab] OR hot flushes[tiab] OR fatigue[tiab] OR joint symptom*[tiab] OR arthalgia[tiab] OR nausea[tiab] OR vomiting[tiab] OR muscle fatigue[tiab] OR mylagia[tiab] 36. FT acupuncture[tiab] AND 9. AND OR AND Limits Activated: English, Danish, Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Ep = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika (kolorektal cancer, prostatacancer, bröstcancer) Akupunktur (rad 67, reviderad)

28 Söknr Termtyp *) Söktermer 14. MeSH "Neoplasms"[Mesh] 15. MeSH ("Acupuncture Therapy"[Mesh]) OR "Acupuncture"[Mesh] 16. MeSH (((((("Hot Flashes"[Mesh]) OR "Menopause"[Mesh]) OR "Arthralgia"[Mesh:NoEp]) OR "Fatigue"[Mesh]) OR "Nausea"[Mesh:NoEp]) OR "Vomiting, Anticipatory"[Mesh]) OR "Vomiting"[Mesh:NoEp] 17. MeSH "Muscle Fatigue"[Mesh] 18. MeSH "Joint Diseases/chemically induced"[mesh] OR 4. OR AND 2. AND FT cancer[tiab] 22. FT vasomotor symptom*[tiab] OR night sweats[tiab] OR hot flashes[tiab] OR hot flushes[tiab] OR fatigue[tiab] OR joint symptom*[tiab] OR arthalgia[tiab] OR nausea[tiab] OR vomiting[tiab] OR muscle fatigue[tiab] OR mylagia[tiab] 23. acupuncture[tiab] AND 9. AND OR AND Limits Activated: English, Danish, Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Ep = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Kvinna med biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika Akupunktur (rad 67) Söknr Termtyp *) Söktermer 21. MeSH Breast Neoplasms eplode 22. MeSH Acupuncture Therapy eplode 23. MeSH Acupuncture OR MeSH Hot Flashes 26. MeSH Menopause eplode 27. MeSH Arthralgia, this term only 28. MeSH Fatigue eplode 29. MeSH Nausea, this term only 30. MeSH Vomiting, Anticipatory 31. MeSH Vomiting, this term only 32. MeSH Muscle Fatigue 33. MeSH Joint Diseases eplode with qualifier: CI OR 6. OR 7. OR 8. OR 9. OR 10. OR 11. OR 12. OR 13.

29 35. 1.AND 4. AND FT/TI, AB, KW 37. FT/TI, AB, KW 38. FT/TI, AB, KW "breast cancer":ti,ab,kw "vasomotor symptom*" OR "night sweats" OR "hot flashes" OR "hot flushes" OR fatigue OR "joint symptom*" OR arthalgia OR nausea OR vomiting OR "muscle fatigue" OR myalgia:ti,ab,kw (acupuncture):ti,ab,kw AND 17. AND OR 19. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Qualifier = aspekt av ämnet (CI = Chemically induced) Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Biverkningar av antihormonell behandling/cytostatika (kolorektal cancer, prostatacancer, bröstcancer) Akupunktur (rad 67, reviderad) Söknr Termtyp *) Söktermer *) 21. MeSH Neoplasms eplode 22. MeSH Acupuncture Therapy eplode 23. MeSH Acupuncture OR MeSH Hot Flashes 26. MeSH Menopause eplode 27. MeSH Arthralgia, this term only 28. MeSH Fatigue eplode 29. MeSH Nausea, this term only 30. MeSH Vomiting, Anticipatory 31. MeSH Vomiting, this term only 32. MeSH Muscle Fatigue 33. MeSH Joint Diseases eplode with qualifier: CI OR 6. OR 7. OR 8. OR 9. OR 10. OR 11. OR 12. OR AND 4. AND FT/TI, AB, KW 37. FT/TI, AB, KW 38. FT/TI, AB, KW (cancer):ti,ab,kw "vasomotor symptom*" OR "night sweats" OR "hot flashes" OR "hot flushes" OR fatigue OR "joint symptom*" OR arthalgia OR nausea OR vomiting OR "muscle fatigue" OR myalgia:ti,ab,kw (acupuncture):ti,ab,kw AND 17. AND OR 19.

30 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Qualifier = aspekt av ämnet (CI = Chemically induced) Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords Referenser 1. Ezzo, JM, Richardson, MA, Vickers, A, Allen, C, Dibble, SL, Issell, BF, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2):CD Dundee, JW, Ghaly, RG, Fitzpatrick, KT, Lynch, GA, Abram, WP. Acupuncture to prevent cisplatin-associated vomiting. Lancet. 1987; 1(8541): Dundee, JW, Milligan, KR. Acupuncture as an antiemetic. Br Med J (Clin Res Ed). 1988; 296(6615): Shen, J, Wenger, N, Glaspy, J, Hays, RD, Albert, PS, Choi, C, et al. Electroacupuncture for control of myeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. JAMA. 2000; 284(21): Streitberger, K, Friedrich-Rust, M, Bardenheuer, H, Unnebrink, K, Windeler, J, Goldschmidt, H, et al. Effect of acupuncture compared with placeboacupuncture at P6 as additional antiemetic prophylais in high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation: a randomized controlled single-blind trial. Clin Cancer Res. 2003; 9(7):

31 Rad: B070 Tillstånd: Bröstcancer, efter kurativt syftande primärbehandling Åtgärd: Strukturerad regelbunden uppföljning med bröst-radiologi i minst 5 år Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna 1 GIVIO trial 1994 [1] 2 Roselli del Turco 1999 [2] 3 Cochrane metaanalys av 1 och 2, 2005 med kontroll av Randomiserad Italiensk multicenterstudie Randomiserad italiensk multicenterstudie Metanaanalys av intensivuppföljning kontra standard dito kvinnor färdigbehandlade för bröstcancer stadium I och II < 70 år 1243 kvinnor färdigbehandlade för bröstcancer stadium I och II < 70 år 2563 kvinnor avseende overall survival och disease free survival Standaruppföljning var 3:e mån i 2 år därefter halvårsvis i 3 år. Årlig kontralateral mammografi I1: Som ovan men blodprover (ALP o GT), lungröntgen 2 ggr/år, årligt skelettscintigrafi och ultraljud lever som 1 I1: som 1 med skelettscinitigrfi 2 ggr/år och lungrtglikaledes samt årlig bilateral mammografi uppföljning tom 10 år. Se ovan I1: Effektmått A Overall survival I1 Metaanalys under rad 3 I1: Metaanalys under rad 3 I1: 0,98 (0,84-1,15 95% CI) Effektmått B Disease free survival I1: I1: I1: 0,,84 (0,75-1,00 95% CI) Övrigt Subgruppsanalyser avseende ålder, tumörstorlek och körtelstatus var samtliga negativa

32 innehållet april 2012 [3] 4 Grunfeld 2006 [4] 5 Gulliford 1997 [5] 6 Koinberg 2004 [6] Randomiserad engelsk multicenterstudie Randomiserad engelsk bröstklinikstudie Randomiserad svensk uppföljningsstudie 968 kvinnor randomiserades till uppföljning hos sjukhusspecialist eller familjeläkare. Endpoint var Återfallsrelaterad allvarlig klinisk händelse samt antalet händelser och bröstcancerrelaterad död 196 kvinnor som kontrollerades enligt standardprocedur randomiserades till standarduppföljning eller färre läkarkontakter dvs enbart i samband med den årliga mammografin och den biennala mammografin för mastektomerade. Interventionsgruppen hade också möjlighet att vid behov hålla nära telefonkontakt med kliniken. Man studerade patientnöjdheten med färre läkarbesök 264 kvinnor färdigbehandlade för bröstcancer stadium I och II randomiserades till Cancerspecialist sköter uppföljningen I1: Familjeläkare sköter uppföljningen Hade fler etrabesök än planerat. Livskvaliteten lika i båda grupperna. Telefonsamtalen mycket få. Antalet återfall skiljde sig ej mellan grupperna. I1: Patienterna var nöjda med färre läkarbesök och 2/3 ansåg att antalet läkarbesök kunde reduceras ytterligare. Inga skillnader i livskvalitet mellan grupperna I1: Inga signifikanta skillnader mellan grupperna för de tre angivna måtten I1: I1: I1: Cochraneanalysen anger felaktigt att studien bestod av 296 kvinnor men studien har fortsatt och rapporterats senare. Cochrnes bäst före datum kan ifrågasättas Liten studie med kort kort (median 16 månader) uppföljningstid Studien är för liten för att belysa överlevnad Studien är för liten för att belysa överlevnad.

33 7 Montgomery 2007 [7] 8 te Boekhorst 2001 [8] Systematisk översikt av 12 retrospektiva studier som angav upptäckssättet för potentiellt kurabla loko-regionala recidiv och vissa studier har inkluderat kontralateral bröstcancer och ifrågasatt de täta läkarundersökningarnans roll. I allt ingick 7983 kvinnor färdigbehandlade för bröstcancer. 540 händelser registrerades men kontralateral bröstcancer är en underskattning eftersom 7 av studierna ej har rapporterat dessa. Retrospektiv analys vid en Holländsk klinik standarduppföljning eller behovsstyrd uppföljning av bröstsköterska. Båda grupperna mammograferades årligen i 5 år 30-40% av lokalrecidiven upptäcks av patienten. I publikationer före år 2000 är 15% mammografiupptäckta och 46% upptäckta vid klinisk undersökning. Efter år 2000 är 40% screeningupptäckta men bara 15% upptäckta vid klinisk undersökning. Författarna drar slutsatsen att uppföljningsrutinerna bör ses över. 270 kvinnor som fick återfall UNS mellan Resultaten kodades som symptomatiska eller ansymptomatiska och analyserades utifrån detta. Lead-time och length-time bias hanterades icke. Hela studien hade en styrka I1: Antalet sjukhusbesök halverades och antalet telefonsamtal till sköterskorna tredubblades. Ingen skillnad i upptäckt av återfall I1: I1: Överlevnadsanalys efter 5 år av alla patienter visade på 62 % i den asymptomatiska gruppen vs. 46 % i den symptomatiska gruppen (p=0,003). Om man delade materialet i lokal- I1 I1 I1: I1: Studien har inte hanterat endast delvis hanterat lead-time bias men har data från tiden från återall dvs man har inte hanterat lead time bias och inte alls hanterat length-time bias och genom att göra subgruppsanalyser blir antalet händelser litet och signifikanserna bortfaller och styrkan blir låg. Även om data i viss mån sammanfaller

34 på 85 % för att påvisa en överlevnadskillnad på 25 %. 45 % av de lokala återfallen var asymptomatisk lokala medan endast 14 % av de symptomatiska var lokala. recidiv och fjärrrecidiv bortföll skillnaderna mellan grupperna. Författarna drog slutsatsen att den medicinska nyttan av uppföljning var obefintlig och knappast var motiverad. En sådan justering förtar effekten av en tidigare upptäckt av loko-regionala asymptomatiska recidiv som delvis är kurabla vilket är själva poängen med aktiv uppföljning med metaanalysen i rad 3 tycker jag slutsatsen är alltför nihilistisk 9 Housammi 2009 [9] Retrospektiv analys vid en Italiensk cancerklinik av kvinnor färdigbehandlade för bröstcancer Datum för första diagnos valdes för att eliminera lead-time bias och sensitivitetsanalys för att korrigera för length-time bias. I1: I1 I1: 1044 kvinnor utvecklade 455 ipsilaterala recidiv och 559 kvinnor kontralateral cancer. Kvinnorna delades in i 699 asymptomatiska åter-

35 fall och 345 symptomatiska dito. HR för hela gruppen var 0.53 (0,40-0,72, 95 % CI) Genom matematisk modellering ansåg man sig kunna visa en förbättring av den relativa överlevnaden för denna grupp av kvinnor med %

36 Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) Överlevnad med standarduppföljning kontra intensivuppföljning 2562 (2) Artiklarna 1, 2 och 3 ovan Ingen skillnad ej heller i subgruppsanalyser avseende tumörstorlek, ålder och körtelstatus ++++ Överlevnad och Återfallsrelaterad allvarlig klinisk händelse samt antalet händelser och bröstcancerrelaterad död vid uppföljning av sjukhusspecialist eller familjeläkare Kvinnor som kontrollerades enligt standardprocedur randomiserades till standarduppföljning eller färre läkarkontakter dvs enbart i samband med den årliga mammografin och den biennala mammografin för mastektomerade. 968 (1) Ingen skillnad mellan grupperna 196 Hade fler etrabesök än planerat. Livskvaliteten lika i båda grupperna. Telefonsamtalen mycket få. Antalet återfall skiljde sig ej mellan grupperna. I1: Patienterna var nöjda med färre läkarbesök och 2/3 ansåg Antalet patienter för få för överlevnadanalys och för kort uppföljningstid (16 månader) för återfallsanalys

37 264 kvinnor färdigbehandlade för bröstcancer stadium I och II randomiserades till standarduppföljning eller behovsstyrd uppföljning av bröstsköterska. Båda grupperna mammograferades årligen i 5 år att antalet läkarbesök kunde reduceras ytterligare. Inga skillnader i livskvalitet mellan grupperna. I1: Antalet sjukhusbesök halverades och antalet telefonsamtal till sköterskorna tredubblades. Ingen skillnad i upptäckt av återfall Antalet patienter för litet för analysera överlevnad, men visar att specialutbildade sköterskor kan sköta uppföljningen av bröstcancerpatienter Systematisk översikt av 12 retrospektiva studier som angav upptäckssättet för potentiellt kurabla loko-regionala recidiv och vissa studier har inkluderat kontralateral bröstcancer och ifrågasatt de täta läkarundersökningarnans roll. I allt ingick 7983 kvinnor. färdigbehandlade för bröstcancer. 540 händelser registrerades men kontralateral bröstcancer är en underskattning eftersom 7 av studierna 30-40% av lokalrecidiven upptäcks av patienten. I publikationer före år 2000 är 15% mammografiupptäckta och 46% upptäckta vid klinisk undersökning. Efter år 2000 är 40% screeningupptäckta men bara 15% upptäckta vid klinisk undersökning. Författarna drar slutsatsen att uppföljningsrutinerna bör ses över. ++

38 ej har rapporterat dessa. 270 kvinnor som fick återfall UNS mellan Resultaten kodades som symptomatiska eller ansymptomatiska och analyserades utifrån detta. Lead-time och length-time bias hanterades icke. Hela studien hade en styrka på 85 % för att påvisa en överlevnadskillnad på 25 %. 45 % av de lokala återfallen var asymptomatisk lokala medan endast 14 % av de symptomatiska var lokala. Överlevnadsanalys efter 5 år av alla patienter visade på 62 % i den asymptomatiska gruppen vs. 46 % i den symptomatiska gruppen (p=0,003). Om man delade materialet i lokalrecidiv och fjärrrecidiv bortföll skillnaderna mellan grupperna. Författarna drog slutsatsen att den medicinska nyttan av uppföljning var obefintlig och knappast var motiverad. En sådan justering förtar effekten av en tidigare upptäckt av lokoregionala asymptomatiska recidiv som delvis är kurabla vilket är själva poängen med aktiv uppföljning + Studien har inte hanterat endast delvis hanterat leadtime bias men har data från tiden från återall dvs man har inte hanterat lead time bias och inte alls hnatert length-time bias och genom att göra subgruppsanalyser blir antalet händelser litet och signifikanserna bortfaller och styrkan blir låg. Även om data i viss mån sammanfaller med metaanalysen i rad 3 tycker jag slutsatsen är alltför nihilistisk Retrospektiv analys vid en Italiensk cancerklinik av kvinnor färdigbehandlade för bröstcancer Datum för första diagnos valdes för att eliminera lead-time bias och sensitivitetsanalys för att korrigera för length-time bias. I1: I1 +++

39 1044 kvinnor utvecklade 455 ipsilaterala recidiv och 559 kvinnor kontralateral cancer. Kvinnorna delades in i 699 asymptomatiska återfall och 345 symptomatiska dito. HR för hela gruppen var 0.53 (0,40-0,72, 95 % CI) Genom matematisk modellering ansåg man sig kunna visa en förbättring av den relativa överlevnaden för denna grupp av kvinnor med %

40 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Överlevnad vid standarduppföljning kontra intensivuppföljning Antal Antal studier 2 Antal personer 2563 Är studierna sammanfattade i SÖ Cochrane metaanalys Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Summering av evidensstyrka ++++

41 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Antal studier 1 Överlevnad och Återfallsrelaterad allvarlig klinisk händelse samt antalet händelser och bröstcancerrelaterad död vid uppföljning av sjukhusspecialist eller familjeläkare Antal Antal personer 968 Är studierna sammanfattade i SÖ Cochrane analys anger antalet deltagande felaktigt till 296 Deltagande familjeläkare hade fått ett uppföljningsschema att följa och en kort skriflit utbildning. Artikel 4 ovan Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Summering av ++++

42 Evidensstyrka Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Antal Antal studier 1 Antal personer 196 Är studierna sammanfattade i SÖ Kvinnor som kontrollerades enligt standardprocedur randomiserades till standarduppföljning eller färre läkarkontakter dvs enbart i samband med den årliga mammografin och den biennala mammografin för mastektomerade. Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) 7% av de tillfrågade valde att ej vara med i studien och det fanns i den gruppen en överrepresentation bland yngre kvinnor med sämre prognos sålunda liten bias. Kort uppföljningstid, 16 månader