Nationella riktlinjer för tjockoch ändtarmscancer. Kirurgi Arbetsdokument

Transkript

1 Nationella riktlinjer för tjockoch ändtarmscancer Kirurgi Arbetsdokument

2 Arbetsdokument: Nationella riktlinjer för tjock- och ändtarmscancer kirurgi Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillståndsoch åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med eperter inom området. Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

3 Rad: K027 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, begränsad metastasering, relativt lång förväntad kvarvarande livstid, inga specifika tumörsymtom Åtgärd: Förebyggande palliativ resektion av primärtumör Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Scheer m fl 2008 [1] 2 Eisenberger m fl 2008 [2] 3 Stillwell m fl 2010 [3] Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna SÖ 850 K: Förebyggande palliativ resektion av primärtumör I1: Kemoterapi utan resektion av primärtumör SÖ Medelålder år SÖ 1062 Medianålder år K: Förebyggande palliativ resektion av primärtumör I1: Primärtumör ej resecerad K: Förebyggande palliativ resektion av primärtumör I1: Kemoterapi utan resektion av primärtumör Effektmått A - överlevnad K: medianöverlevnad mån I1medianöverlevnad 8,2 22 mån Inga signifikanta skillnader K: medianöverlevnad mån I1: medianöverlevnad 2 16,6 mån Tendens till längre överlevnad för dem som genomgått förebyggande palliativ resektion K: HR 0,55 (KI 0,29-0,82) motsvarar 6 mån längre överlevnad. Medianöverlevnad mån I1: Medianöverlev- Effektmått B postop komplikationermortalitet K: mortalitet 2,7 % (KI 1,1 5,0), K: mortalitet 4,6% (1,3-11,7) K: Mortalitet 1,7% (KI 0,7-3,9) Effektmått B- andra postop komplikationer allvarliga komplikationer 11,8%(KI 4,4 22) lindriga komplikationer 20,6% (KI 15,6 26) I1: 37% grad 3-4 toicitet postoperativa komplikationer ca 20% (9,5-42,7) I1: postoperativa komplikationer 23% (KI 18,5-28,1) I1: Effektmått C komplikationer från primärtumör hos ej resecerade K: I1: obstruktion 13,9% (KI 9,6 18,8), blödning 3% (KI 0,95-6) K:behandlingskrävande obstruktion 4-5% I1: behandlingskrävande obstruktion 8,7 30% K: I1: Totalt behandlingskrävande komplikationer 18,3% (KI 11,4-28) HR 4,4 (KI 2,1-9) Övrigt 7 studier utgör underlag, alla retrospektiva singelcenterstudier utan randomisering 12 studier utgör underlag, 10 retrospektiva singelcenterstudier utan randomisering, 2 kohortstudier från register 8 studier utgör underlag, alla retrospektiva singelcenterstudier utan randomisering

4 nad 6-22 mån Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen A - överlevnad 3 studier, patienter B postoperativa komplikationer C komplikationer från kvarlämnad primärtumör D - E - 3 studier 7503 patienter med redovisning av postop komplikationer 3 studier 373 patienter med redovisning av komplikationer från kvarlämnad primärtumör Medianöverlevnad 2-22 månader I kontrollgruppen inga postop komplikationer (såvida inte akut operation senare måste göras) 16,9-18,3% komplikationer Absolut effekt/risk (K I) Oklar (6 mån i en av studierna) Postop mortalitet 1,7-4,6% Postop komplikationer 20-32,4% Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Oklar (HR 0,55, KI 0,29-0,82, p<0,001 i en studie) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) Mycket låg Delvis samma patientunderlag i de tre studierna Oklart (HR 1) Måttlig Mortalitet och komplikationer av kemoterapi ej redovisat -16, ,3 - Låg Obstruktion och blödning förekommer även hos patienter som fått primärtumören borttagen

5 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Överlevnad Antal Antal studier 18 Alla retrospektiva, ej randomiserade. 2 kohortstudier Antal personer Är studierna sammanfattade i SÖ Ja, i 3 SÖ Olika konklusioner i de tre SÖ Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av evidensstyrka Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) -2 Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Mycket låg (+) evidensstyrka Ingen kontroll över viktiga konfounders Heterogenitet redovisat i en SÖ

6 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Postoperativ mortalitet och komplikationer Antal Antal studier 16 Alla retrospektiva, ej randomiserade. 2 kohortstudier Antal personer Är studierna sammanfattade i SÖ Ja, i 3 SÖ Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av Evidensstyrka Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Måttlig (+++) evidensstyrka Kvaliteten låg men data för postop komplikationer ok

7 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Komplikationer från kvarlämnad primärtumör Antal Antal studier 14 Retrospektiva, ej randomiserade, 2 kohortstudier Antal personer Är studierna sammanfattade i SÖ Ja, i 3 SÖ Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Studiekvalitet låg men data för komplikationer från kvarlämnad primärtumör adekvat redovisad Inga studier med modern cytostatika Summering av Låg (++) evidens-

8 evidensstyrka styrka Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Patient med begränsad metastaserad kolorektal cancer utan specifika tumörsymtom med relativt lång förväntad överlevnad Förebyggande palliativ resektion av primärtumör (rad 27) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Colorectal Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH ("Neoplasm Metastasis"[Mesh:NoEp]) OR "Neoplastic Cells, Circulating"[Mesh] 3. 1.AND FT generalized colorectal cancer*[tiab] OR synchronous metastas*[tiab] OR stage IV colorectal cancer[tiab] OR advanced colorectal cancer*[tiab] OR metastatic colorectal cancer[tiab] OR incurable colorectal cancer[tiab] OR MeSH "Colorectal Neoplasms/surgery"[Mesh] 7. MeSH "Palliative Care"[Mesh] 8. FT palliative primary tumor resection OR palliative resection[tiab] OR surgical palliation[tiab] OR surgery for the primary tumor OR colorectal resection[tiab] OR colorectal surgery[tiab] OR 7. OR AND 9. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Patient med begränsad metastaserad kolorektal cancer utan specifika tumörsymtom med relativt lång förväntad överlevnad (rad 27) Patient med utbredd metastaserad kolorektal cancer med förväntad kort överlevnad utan dominerande symtom från primärtumör (rad 28) Patient med begränsad metastaserad kolorektal cancer utan specifika tumörsymtom med relativt lång förväntad överlevnad (rad 29) Förebyggande palliativ resektion av primärtumör Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Colorectal Neoplasms eplode 2. MeSH Neoplasm Metastasis, this term only 3. MeSH Neoplastic Cells, Circulating, this term only OR AND FT/TI, AB, KW "generalized colorectal cancer*" OR "synchronous metastas*" OR "stage IV colorectal cancer" OR "advanced colorectal cancer*" OR "metastatic colorectal cancer" OR "incurable colorectal cancer":ti,ab,kw

9 7. 5. OR MeSH Colorectal Neoplasms eplode with qualifier: SU 9. MeSH Palliative Care 10. FT/TI, AB, KW OR 9. OR AND 11. "palliative primary tumor resection" OR "palliative resection" OR "surgical palliation" OR "surgery for the primary tumor" OR "colorectal resection" OR "colorectal surgery":ti,ab,kw *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er som söks i fälten för titel, abstract, keywords eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade this term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet (SU = surgery) Referenser 1. Scheer, MG, Sloots, CE, van der Wilt, GJ, Ruers, TJ. Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Ann Oncol. 2008; 19(11): Eisenberger, A, Whelan, RL, Neugut, AI. Survival and symptomatic benefit from palliative primary tumor resection in patients with metastatic colorectal cancer: a review (Structured abstract). International Journal of Colorectal Disease. 2008; 23(6): Stillwell, AP, Buettner, PG, Ho, YH. Meta-analysis of survival of patients with stage IV colorectal cancer managed with surgical resection versus chemotherapy alone. World J Surg. 2010; 34(4):

10 Rad: K028 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, utbredd metastasering, inga eller begränsade tumörsymtom, kort förväntad kvarvarande livstid, inga specifika tumörsymtom från primärtumören Åtgärd: Förebyggande palliativ resektion av primärtumör Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Stillwell m fl 2011[1] Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna SÖ 3209 K:Förebyggande palliativ resektion av primärtumör I1: Ingen resektion av primärtumör, ev kemoterapi Effektmått A - överlevnad K: signifikant sämre överlevnad vid utbredd metastasering HR 5 vid >50% levermetastaser, HR 0,5 vid <25% levermetastaser, medianöverlevnad 22 mån vs 11 mån I1: Effektmått B postop komplikationer K: Signifikant ökad risk för postoperativa komplikationer vid >50% levermetastaser och vid metastasering till flera organ I1: Effektmått C K: I1: Effektmått D - K: I1: Effektmått E - K: I1: Övrigt 11 studier utgör underlag, alla retrospektiva studier utan randomisering

11 Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A - överlevnad 1 studie 3209 patienter Okänt Okänt Mycket låg Jämförelserna är gjorda mellan patienter med utbredd och begränsad metastasering oberoende av behandling B postoperativa komplikationer C D - E - 1 studie 3209 patienter I kontrollgruppen inga postop komplikationer Okänt Låg Se ovan

12 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Överlevnad Antal Antal studier 14 Alla retrospektiva, ej randomiserade. Antal personer 3209 Är studierna sammanfattade i SÖ Ja Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av evidensstyrka Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Mycket låg (+) evidensstyrka Ingen jämförelse med kontrollgruppen Inga mätvärden redovisade

13 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Postoperativa komplikationer Antal Antal studier 14 Alla retrospektiva, ej randomiserade. Antal personer 3209 Är studierna sammanfattade i SÖ Ja Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av Evidensstyrka Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Kvaliteten låg men Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) data för postop Allvarliga begränsningar (-1) komplikationer adekvat Mycket allvarliga begränsningar (-2) rapporterade Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Låg (++) evidensstyrka Inga mätvärden redovisade

14 Litteratursökning Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: NR Cancer Patient med begränsad metastaserad kolorektal cancer utan specifika tumörsymtom med relativt lång förväntad överlevnad (rad 27) Patient med utbredd metastaserad kolorektal cancer med förväntad kort överlevnad utan dominerande symtom från primärtumör (rad 28) Patient med begränsad metastaserad kolorektal cancer utan specifika tumörsymtom med relativt lång förväntad överlevnad (rad 29) Förebyggande palliativ resektion av primärtumör Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Gunnar Arbman Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) Tillstånd Åtgärd 11. MeSH Colorectal Neoplasms eplode CDSR/30 DARE/208 HTA/197 Central/ MeSH Neoplasm Metastasis, this term only CDSR/1 DARE/73 HTA/57 Central/ MeSH Neoplastic Cells, Circulating, this term only CDSR/0 DARE/2 HTA/3 Central/ OR 3. CDSR/1 DARE/75 HTA/59 Central/ AND 4. CDSR/0 DARE/17 HTA/11 Central/ FT/TI, AB, KW "generalized colorectal cancer*" OR "synchronous metastas*" OR "stage IV colorectal cancer" OR "advanced colorectal cancer*" OR "metastatic colorectal cancer" OR "incurable colorectal cancer":ti,ab,kw CDSR/17 DARE/34 HTA/29 Central/ OR 6. CDSR/17 DARE/40 HTA/35 Central/ MeSH Colorectal Neoplasms eplode with qualifier: SU CDSR/12 DARE/58 HTA/15 Central/ MeSH Palliative Care CDSR/25 DARE/76 HTA/28

15 20. FT/TI, AB, KW "palliative primary tumor resection" OR "palliative resection" OR "surgical palliation" OR "surgery for the primary tumor" OR "colorectal resection" OR "colorectal surgery":ti,ab,kw Central/967 CDSR/13 DARE/32 HTA/6 Central/ OR 9. OR 10. CDSR/47 DARE/157 HTA/48 Central/ AND 11. CDSR/2 (ej relevanta) DARE/5, varav 3 relevanta HTA/1 (ej relevant) Central/101 Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Patient med utbredd metastaserad kolorektal cancer med förväntad kort överlevnad utan dominerande symtom från primärtumör Förebyggande palliativ resektion av primärtumör (rad 28) Söknr Termtyp *) Söktermer 23. MeSH "Colorectal Neoplasms"[Mesh] 24. MeSH ("Neoplasm Metastasis"[Mesh:NoEp]) OR "Neoplastic Cells, Circulating"[Mesh] AND FT generalized colorectal cancer*[tiab] OR synchronous metastas*[tiab] OR stage IV colorectal cancer[tiab] OR advanced colorectal cancer*[tiab] OR metastatic colorectal cancer[tiab] OR incurable colorectal cancer[tiab] OR MeSH "Colorectal Neoplasms/surgery"[Mesh] 29. MeSH "Palliative Care"[Mesh] 30. FT palliative primary tumor resection OR palliative resection[tiab] OR surgical palliation[tiab] OR surgery for the primary tumor OR colorectal resection[tiab] OR colorectal surgery[tiab] OR 7. OR AND 9. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Patient med begränsad metastaserad kolorektal cancer utan specifika tumörsymtom med relativt lång förväntad överlevnad (rad 27) Patient med utbredd metastaserad kolorektal cancer med förväntad kort överlevnad utan dominerande symtom från primärtumör (rad 28)

16 Patient med begränsad metastaserad kolorektal cancer utan specifika tumörsymtom med relativt lång förväntad överlevnad (rad 29) Förebyggande palliativ resektion av primärtumör Söknr Termtyp *) Söktermer 13. MeSH Colorectal Neoplasms eplode 14. MeSH Neoplasm Metastasis, this term only 15. MeSH Neoplastic Cells, Circulating, this term only OR AND FT/TI, AB, KW OR 6. "generalized colorectal cancer*" OR "synchronous metastas*" OR "stage IV colorectal cancer" OR "advanced colorectal cancer*" OR "metastatic colorectal cancer" OR "incurable colorectal cancer":ti,ab,kw 20. MeSH Colorectal Neoplasms eplode with qualifier: SU 21. MeSH Palliative Care 22. FT/TI, AB, KW OR 9. OR AND 11. "palliative primary tumor resection" OR "palliative resection" OR "surgical palliation" OR "surgery for the primary tumor" OR "colorectal resection" OR "colorectal surgery":ti,ab,kw *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er som söks i fälten för titel, abstract, keywords eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade this term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet (SU = surgery) Referenser 1. Stillwell, AP, Ho, YH, Veitch, C. Systematic review of prognostic factors related to overall survival in patients with stage IV colorectal cancer and unresectable metastases. World J Surg. 2011; 35(3):

17 Rad: K030 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer, inför operation Åtgärd: Rökstoppsintervention genom kvalificerat rådgivande samtal Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Moller, 2002 [1] 2 Lindström, 2008 [2] 3 Sorensen, 2003 [3] Studiedesign RCT RCT RCT Patientpopulation 120 patienter planerade för elektiv höft- och knäplastik. 108 patienter opererades och inkluderades i analyserna 117 patient planerade för elektiv ljumskbråckkirurgi, laparoskopisk kolecystektomi och höft- och knäplastik. 102 inkluderades i analyserna efter eklusion av patienter som inte genomgick kirurgi, de som genomgick subakut kirurgi, felaktigt randomiserade samt de som hoppade av studien 60 patienter planerade för kolorektalcancerkirurgi. 57 genomförde studien, 3 personer i interventionsgruppen valde att inte genomföra. Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna K: Standardinformation vilket innebar ingen/lite information om riskerna med rökning eller möjligheterna till rökstoppsintervetion I1: Intensiv intervention. Veckovisa möten initierade 6-8 veckor preoperativt tillsammans sjuksköterska utbildad i rökstoppsintervention. Individuellt schema för nikotinsubstitution. Kontroll av kolmonoid i utandningsluften för objektiv utvärdering av rökstopp Lyckad rökstopp innebar minst 4 veckors rökstopp innan kirurgi K: Standardinformation I1: Intensiv intervention Veckovisa möten eller telefonsamtal med sjuksköterska utbildad i rökstoppsintervention samt nikotinersättningsmedel 4 veckor presamt 4 veckor postoperativt. Lyckad rökstopp innebar rökfrihet minst 3 veckor innan kirurgi t.o.m. fyra veckor efter kirurgi K: Ombedda att inte ändra rökvanor I1: Kortvarig intervention Initierades i genomsnitt 15 dagar innan operation av forskningssjuksköterska. Interventionen innebar ett telefonsamtal och ett möte. Nikotinersättning erbjöds Effektmått A Lyckad preoperativ rökstopp K: 4/52 (8%) I1:36/56 (64%) K: 1/54 (2%) I1: 19/48 (39%) Både minskning av antalet cigaretter och rökstopp ingick som lyckad rökstopp. Inkluderades därför inte i den systematiska översikten (Thomsen 2010) Effektmått B Postoperativ komplikation Totala komplikationer inom 4 veckor postoperativt: K: 27/52 (52%) I1: 10/56 (18%) P = Sårkomplikationer K: 27/52 (52%) I1: 10/56 (18%) P = Totala komplikationer inom 30 dagar postoperativt: K: 22/54 (41%) I1: 10/48 (21%) P = 0.03 Sårkomplikationer K: 14/54 (26%) I1: 10/48 (13%) P = 0.13 Totala komplikationer inom 30 dagar postoperativt: K: 13/30 (43%) I1: 11/27 (41%) P = NS Sårkomplikationer: K: 8/30 (27%) I1: 9/27 (33%) P = NS Övrigt

18 4 Ratner, 2004 [4] 5 Wolfenden, 2005 [5] 6 Andrews, 2006 [6] 7 Sorensen, 2007 [7] RCT RCT RCT RCT 237 patienter som inväntade elektiv kirurgi 197 patienter inför elektiv kirurgi 102 patienter inför elektiv kirurgi 180 patienter som inväntade ljumsk- eller ärrbråckkirurgi K: Standardinformation I1: Kortvarig intervention Ett möte på 15 minuter med en sjuksköterska utbildad i rökstoppsintervention 1-3 veckor innan kirurgi. Skriftligt material, nikotinersättningsmedel. Postoperativ rådgivning samt telefonkontakt Lyckad rökstopp innebar rökfrihet 24 timmar innan kirurgi. K: Kunde erhålla nikotinersättning eller rådgivning om det ansågs nödvändigt av personal I1: Kortvarig intervention Interaktiv rådgivning via data, ett telefonsamtal och kontakt med anestesi- eller sjuksköterskepersonal. Nikotinersättning om det ansågs nödvändigt. Lyckad rökstopp innebar rökfrihet 24 timmar innan kirurgi. K: Skriftlig information och möte med sjuksköterska utbildad i rökstoppsintervention I1: Kortvarig intervention Förutom möte enligt ovan fick intervantionsgruppen även brev från läkare om fördelarna med rökstopp inför operation, 1-2 veckor inför kirurgi. Vidare erhöll interventionsgruppen kontaktinformation till Slutarökaservice. Lyckad rökstopp innebar rökfrihet vid operationsdagen. K: Standardinformation om att sluta röka minst 1 månad innan kirurgi t.o.m. 10 dagar postoperativt I1: Kortvarig intervention Två interventionsgrupper: 1. Utöver standard information även ett telefonsamtal 2. Utöver standard information ett möte på rökstoppsenhet samt nikotinersättningsmedel Dessa två interventionsgrupper slogs i sam- K: 62/120 (52%) I1: 81/117 (69%) P = K: 51/79 (64%) I1: 92/118 (78%) P = NS K: 8/51 (16%) I1: 18/51 (35%) P <0.05 K: 6/48 (12%) I1: 23/101 (23%) P <0.01 Evaluerades inte Evaluerades inte Evaluerade inte Sårkomplikation K: 4/48 (8%) I1: 6/101 (6%) P = NS

19 8 Thomsen, 2009 [8] RCT 130 patienter planerade för bröstcancerkirurgi. Efter eklusioner 119 kvar för analys band med analyserna ihop. Lyckad rökstopp innebar rökfrihet minst 1 månad innan kirurgi. K: Standardinformation och information om möjlighet till rökstoppshjälp I1: Kortvaring intervention Rådgivning 3-7 dagar innan kirurgi samt nikotinersättningsmedel Lyckad rökstopp innebar rökfrihet 2 dagar innan operation t.o.m 10 dagar postoperativt K: 16/58 (28 %) I1: 7 /62 (12 %) P <0.05 Totala komplikationer inom 30 dagar postoperativt: K: 35/57 (61 %) I1: 38/62 (61 %) P = NS Sårkomplikationer K: 25/57 (45 %) I1: 28/62 (44 %) P = NS I kontrollgruppen evaluerades 58 personer med avseende på rökstopp och 57 med avseende på komplikationer.

20 Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen A - Lyckad preoperativ rökstopp intensiv- och 805 i kortva patienter (210 in rig intervention) (7 studier: Moller 2002,[1] Ratner 2004,[4] Wolfenden 2005,[5] Andrews 2006,[6] Sorensen 2007,[7] Lindstrom 2008[2] och Thomsen 2009[8]) B Postoperativ komplikation Rökstopp Intensiv intervention - I:55/104 (53%) - K:5/106 (5%) Flera veckors rökstopp definierade lyckad rökstopp Kortvarig intervention - I:230/445 (52%) - K: 134/360 (37%) 535 patienter (210 in intensiv- Postoperativ komplikation och 325 i kortvarig Total intervention) Intensiv intervention (5 studier: Moller - I:20/104 (19%) 2002,[1] Sorensen - K:49/106 (46%) 2003,[3] Sorensen Kortvarig intervention 2007[7] Lindstrom - I:52/185 (28%) 2008[2] och Thomsen - K:55/140 (39%) Sårkomplikation 2009[8]) Intensiv intervention - I:9/104 (9%) - K:30/106 (28%) Kortvarig intervention - I:40/185 (22%) - K:40/140 (29%) Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Intensiv intervention (RR=10.76; 95 CI: ) Kortvarig intervention (RR=1.41; 95 CI: ). Intensiv intervention Total komplikation (RR=0.42; 95% CI: ) Sårkomplikation (RR=0.31; 95% CI: ). Kortvarig intervention Total komplikation (RR=0.96; 95% CI: ) Sårkomplikation (RR=0.99; 95% CI: ) Evidensstyrka Hög Måttlig Se lariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder/sokiriktlinjerna/dagligrokninghos vuenmedcancer1 Det rekommenderas att interventionen påbörjas minst 4 veckor innan planerad kirurgi, även om rökstopp före kirurgi bör uppmuntras oavsett tidpunkt.

21 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Lyckad preoperativ rökstopp Antal Antal studier 7 Referens: 2-8 Antal personer 1,015 Är studierna sammanfattade i SÖ översikt (Thomsen 2010) Nedanstående genomgång är baserad på en systematisk Ja [8] Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Utgångsvärde RCT (++++) (++++) Observationsstudie (++) Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Blindning av patienter är inte genomförbar. Vissa problem med blindning av personal i Sorensen 2007,{Sorensen, 2007 #74053} Lindstrom 2008[2] och Thomsen 2009[9] Det fanns stor heterogenitet Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) i resultatet mellan studier med intensiv och kortvarig intervention. Helt riktigt utfördes poolade analyser stratifierade för interventionens intensitet. Ingenlåg heterogenitet inom varje strata. Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Ange ev. uppgradering 11 gångers ökad sannolikhet för rökstopp

22 Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) med intensiv rökstoppsintervention Summering av evidensstyrka Hög Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Postoperativa komplikationer (Total samt sårkomplikationer) Antal Antal studier 5 Referens: 2, 6, 7, 8, 9 Antal personer 535 Är studierna sammanfattade i SÖ översikt (Thomsen 2010) Nedanstående genomgång är baserad på en systematisk Ja [8] Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) (++++) Observationsstudie (++) Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Räcker summan av Nej (inget avdrag) Ange ev. avdrag Blindning av patienter är inte genomförbar. Vissa problem med blindning av personal{sorensen, 2007 #74053} -8 Studierna inte bara gjorda på patienter som opereras med kolonkirurgi. Det fanns stor heterogenitet i resultatet mellan studier med intensiv och kortvarig intervention. Helt riktigt utfördes poolade analyser stratifierade för interventionens intensitet. Ingen- Låg heterogenitet inom varje strata men begränsat med patienter.

23 smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering För intensiv rökstoppsintervention var risken för totala komplikationer (RR=0.42; 95% CI: ) och för sårkomplikationer (RR=0.31; 95% CI: ) Summering av Evidensstyrka Måttlig Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Patient med diagnostiserad kolorektal cancer inför operation - Råd om rökstopp inför operation (rad 30) Söknr Termtyp *) Söktermer 33. MeSH "Colorectal Neoplasms"[Mesh] 34. MeSH "Tobacco Use Cessation"[Mesh] AND MeSH ("Preoperative Care"[Mesh:NoEp]) OR "Preoperative Period"[Mesh] AND MeSH "Neoplasms"[Mesh] AND 4. AND MeSH "Surgical Procedures, Operative"[Mesh] AND 4. AND FT (quit smoking[tiab] OR stop smoking[tiab] OR smoking cessation[tiab]) AND (post-operative[tiab] OR pre-operative[tiab] OR perioperative[tiab] OR postperative[tiab] OR preoperative[tiab] OR perioperative[tiab]) 43. MeSH "Colectomy"[Mesh:NoEp] AND OR 5. OR 7. OR 9. OR 10. OR 12. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Ämne: Patient med diagnostiserad kolorektal cancer inför operation - Råd om rökstopp inför operation (rad 30)

24 Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Colorectal Neoplasms eplode 2. MeSH Tobacco Use Cessation eplode 3. MeSH Preoperative Care, this term only 4. MeSH Preoperative Period OR AND 2. AND MeSH Neoplasms eplode AND 5. AND MeSH Surgical Procedures, Operative eplode AND 5. AND MeSH Colectomy, this term only AND FT/TI, AB, KW "quit smoking" OR "stop smoking" OR "smoking cessation":ti,ab,kw and (post-operative OR pre-operative OR peri-operative OR postperative OR preoperative OR perioperative):ti,ab,kw OR 8. OR 10. OR 12. OR 13. *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Referenser 1. Moller, AM, Villebro, N, Pedersen, T, Tonnesen, H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002; 359(9301): Lindstrom, D, Sadr Azodi, O, Wladis, A, Tonnesen, H, Linder, S, Nasell, H, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008; 248(5): Sorensen, LT, Jorgensen, T. Short-term pre-operative smoking cessation intervention does not affect postoperative complications in colorectal surgery: a randomized clinical trial. Colorectal Dis. 2003; 5(4): Ratner, PA, Johnson, JL, Richardson, CG, Bottorff, JL, Moffat, B, Mackay, M, et al. Efficacy of a smoking-cessation intervention for elective-surgical patients. Res Nurs Health. 2004; 27(3): Wolfenden, L, Wiggers, J, Knight, J, Campbell, E, Spigelman, A, Kerridge, R, et al. Increasing smoking cessation care in a preoperative clinic: a randomized controlled trial. Prev Med. 2005; 41(1): Andrews, K, Bale, P, Chu, J, Cramer, A, Aveyard, P. A randomized controlled trial to assess the effectiveness of a letter from a consultant surgeon in causing smokers to stop smoking pre-operatively. Public Health. 2006; 120(4):356-8.

25 7. Sorensen, LT, Hemmingsen, U, Jorgensen, T. Strategies of smoking cessation intervention before hernia surgery--effect on perioperative smoking behavior. Hernia. 2007; 11(4): Thomsen, T, Villebro, N, Moller, AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (7):CD Thomsen, T, Tonnesen, H, Okholm, M, Kroman, N, Maibom, A, Sauerberg, ML, et al. Brief smoking cessation intervention in relation to breast cancer surgery: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res. 2010; 12(11):

26 Rad: K031 Tillstånd: Tjock- eller ändtarmscancer inför operation Åtgärd: Accelererad perioperativ vård (Fast track, ERAS enhanced recovery after surgery) Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Spanjersberg WR et al. The COCHR ANE collaboration: 2011, Issue 2 [1] Systematisk översikt 4 st RCT (Andersson 2003 (4); Gatt 2005(5); Khoo 2007(6); Serclova 2009(7)) (n=237) alla planerade för stor ileo/ kolorektal kirurgi (öppen eller laparoskopisk kirurgi). 119 st ERAS, 118 st konventionell perioperativ vård. K: Konventionell perioperativ vård: <2 ERAS interventioner I1: ERAS: 7 ERAS interventioner Antal ERAS interventioner: 4 RCT (8-12). Följsamhet till ERAS interventioner: ej angiven Effektmått A Mortalitet (30 dagar) K: 1.3% I1: 0.4% I1 vs. K RR 0.53( ) Heterogeniet: Chi2 (P=0.40) I2=0% Effektmått B Morbiditet (30 dagar) K: 56.8% I1: 28.5% I1 vs. K RR 0.52 ( ) Heterogeniet: Chi2 (P=0.76) I2=0% Effektmått C Length of stay (LOS) K: I1: I1 vs. K dagar (-3.92(-)- 2.19) Heterogenicitet: Chi2 (P=0.97) I2=0% Effektmått D Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna Återinläggningar (inom 30 dagar) K: 4.2% I1: 3.3% I1 vs. K RR 0.87 ( ) Heterogeniet: Chi2 (P=0.12) I2=59% Effektfektmått E - K: I1: Övrigt Ingen compliance till ERAS interventioner angiven. 2 Varadhan et al Cli- Systematisk översikt Randomisering: tre studier använde förseglade kuvert (4,5,7). En studie använde slumpgenerator (6). 6 st RCT (Andersson 2003(4); Gatt K: Konventionell perioperativ vård. K: 1.3% I1: 0.4% K: 30.3%- 75.0% I1: 21.0%- K: I1: K: 5.7% I1: 4.4% K: I1: Denna systematiska översikt analyserar

27 nical Nutrition [2] 2005(5); Khoo 2007(6); Serclova 2009(7); Muller 2009(8); Delaney 2003(9)) (n=452) alla planerade för stor ileo/ kolorektal kirurgi (öppen eller laparoskopisk kirurgi). 226 st ERAS, 226 st konventionell perioperativ vård. Randomisering: fyra studier använde förseglade kuvert (4,5,7,9). Två studier använde slumpgenerator (6,8) I1: ERAS 4 ERAS interventioner Antal ERAS interventioner: 6 RCT (4-12) medel 9. Följsamhet till ERAS interventioner: ej angiven I1 vs. K RR 0.53 ( ) Heterogeniet: Chi2 (P=0.40) I2=0% 47.4% I1 vs. K RR 0.53 ( ) Heterogeniet: Chi2 (P=0.81) I2=0% I1 vs. K dagar (-3.54(-)- 1.47) Heterogeniet: Chi2 (P=0.05) I2=55% I1 vs. K RR 0.80 ( ) Heterogeniet: Chi2 (P=0.35) I2=9% två ytterligare studier i tillägg till dom 4 RCT i COCHRANE rapporten (Muller Delaney 2003) 1) Muller (kontrollgruppen använder 4 st ERAS interventioner) 2) Delaney (ERAS gruppen använder endast 4 ERAS interventioner) E: samtliga patienter använde

28 3 Vlug et al Annals of Surgery [3] RCT 22 (balanserad faktoriell design) (blindad för laparoskopisk/öppen kirurgi; ej blindad för ERAS/konvent ionell perioperativ vård) Randomiserade: (n=427) Ekluderade: (n=27) Analyserade: (n=400) Alla patienter: segmentella kolektomier utan planerad stomi (Höger/vänstersidiga hemikolektomier) Adenocarcinom eller adenom. ASA 1-3 Metastasfri sjukdom. Ej tidigare laparotomi. Endast elektiva fall. Randomisering: Block; Internetbaserad. 4 grupper: 1) Laparoskopi + ERAS 1) Laparoskopi + ERAS Blindad operationsmetod. ERAS vård på separat ERAS avdelning. Följsamhet till ERAS interventioner: 11.2±2.2 / 15 /per patient ERASinterventioner ) Öppen kirurgi + ERAS Blindad operationsmetod. ERAS vård på separat ERAS avdelning. Följsamhet till ERAS interventioner: 11.1±2.2 / 15 / per patient ERASinterventioner. 3) Laparoskopi + Sjukhus mortalitet angiven i %: Inga riskkvoter med konfidensintervall. 1) 2.0 % 2) 4.3 % 3) 1.8 % 4) 2.0 % P=0.65 Alla komplikationer: Ingen signifikant skillnad mellan de fyra grupperna. 1)34.0% 2)46.2% 3)33.9% 4)40.8% Logistisk regression: Laparoskopi minskade risken för komplikationer med 53% (alla): 1.53( ). ERAS=ej signifikant 1) 5(5-11) dagar 2) 6(4.5-10) dagar 3) 6(4-8.5) dagar 4) 7(6-10.5) dagar (p<0.001) Linjär regression: Både laparoskopi och ERAS påverkade LOS 0.80 ( )=reduk tion av LOS 20% (9-30%) respektive 0.86 ( ) =reduktion av LOS 14% (10-20%). Återinläggning angiven i %: Inga riskkvoter med konfidensintervall. 1) 6.0% 2) 7.5% 3) 6.4% 4) 7.1% (p=0.97) K: I1: morfinfinpump. Följsamhet till ERAS protokollet: angiven

29 2) Öppen kirurgi + ERAS 3) Laparoskopi + konventionell perioperativ vård 4) Öppen kirurgi + konventionell perioperativ vård konventionell perioperativ vård Blindad operationsmetod. Konventionell perioperativ vård på separat avdelning. Följsamhet till ERAS interventioner (interventioner som det traditionella protokollet redan använder): 6.0±1.5 / 15 / per patient ERASinterventioner. 4) Öppen kirurgi + konventionell perioperativ vård Blindad operationsmetod. Konventionell perioperativ vård på separat avdelning.

30 Följsamhet till ERAS interventioner (interventioner som det traditionella protokollet redan använder): 5.8±1.4 / 15 / per patient ERASinterventioner

31 Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A - Mortalitet (30 dagar) 7st studier (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) (n=852) K: 1.3% (1) I1: 0.4% K: 1.3% (2) I1: 0.4% ) 2.0% (3) 2) 4.3% 3) 1.8% 4) 2.0% I1 vs. K (1) RR 0.53( ) ( (K I) / K ) =47% I1 vs. K (2) RR 0.53 ( ) ( (K I) / K )=47% P=0.65 (3) Måttlig (+++) evidensstyrka B - Morbiditet (30 dagar) 7st studier (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) (n=852) K: 56.8% (1) I1: 28.5% K: 30.3%-75.0% (2) I1: 21.0%-47.4% )34.0% (3) 2)46.2% 3)33.9% 4)40.8% I1 vs. K (1) RR 0.52 ( ) ( (K I) / K )=48% I1 vs. K (2) RR 0.53 ( ) ( (K I) / K )=47% NS (3) Låg (++) evidensstyrka C - LOS (length of stay) 7st studier (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) (n=852) (1) Medel: K: (7-10.4) dagar Medel:I1: (4-7.4) dagar (2) (3) reduktion av LOS 14% (10-20%). (1) I1 vs. K dagar (-3.92(- )-2.19 (2) Måttlig (+++) evidensstyrka

32 Medel:K:( )dagar Medel:I1: (4-7.4) dagar (3) 1) 5(5-11) dagar 2) 6(4.5-10) dagar 3) 6(4-8.5) dagar 4) 7(6-10.5) dagar (p<0.001) I1 vs. K dagar (-3.54(- )-1.47) (3) Både laparoskopi och ERAS påverkade LOS: 0.80 ( )=reduktion av LOS 20% (9-30%) respektive 0.86 ( ) =reduktion av LOS 14% (10-20%). D - Återinläggningar 7st studier (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) (n=852) (1) K: 4.2% I1: 3.3% (2) K: 5.7% I1: 4.4% (3) 1) 6.0% 2) 7.5% 3) 6.4% 4) 7.1% (1) I1 vs. K RR 0.87 ( ) ( (K I) / K )=13% (2) I1 vs. K RR 0.80 ( ) ( (K I) / K )=20% (3) 1) 6.0% 2) 7.5% 3) 6.4% 4) 7.1% (p=0.97) E -

33 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Mortalitet (30 dagar) Antal Antal studier 7st (3, 4, 5, 6, 7, 8, Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier 9) (4, 5, 6, 7, 8, 9). Antal personer 852 Är studierna sammanfattade i SÖ (4, 5, 6, 7, 8, Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier Ja (Alla utom (3)) 9). Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) (++++) Ej Blindade: (4, 5, 6, 7, 8, 9). Blindad Observationsstudie (++) (3) Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Ange ev. avdrag 1) Följsamhet till ERAS interventioner endast angivna i studie (3). 2) Randomiseringsförfarande: förseglat kuvert i 4/7 studier. 3) Endast en studie blindad (partiellt) 4) Få och olika (4-12) ERAS interventioner i olika studier. 5) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna. 1) Få och olika (4-12) ERAS interventioner i olika studier. 2) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna. 1) Få händelser (events)

34 Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Ingen skillnad Summering av evidensstyrka Måttlig (+++) evidensstyrka Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Morbiditet (30 dagar) Antal Antal studier 7st (3, 4, 5, 6, 7, Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier 8, 9) (4, 5, 6, 7, 8, 9). Antal personer 852 Är studierna sammanfattade i SÖ JA (Alla utom (3)) Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier (4, 5, 6, 7, 8, 9). Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) (++++) Ej Blindade: (4, 5, 6, 7, 8, 9). Blindad Observationsstudie (++) (3) Studiekvalitet Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ange ev. avdrag (-1) 1) Följsamhet till ERAS interventioner endast angivna i studie (3). 2) Randomiseringsförfarande: förseglat kuvert i 4/7 studier. 3) Endast en studie blindad (partiellt) 4) Få och olika (4-12) ERAS interventioner i olika studier. 5) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna. 6) Komplikationer (olika definitionskriterier) Överförbarhet Ingen osäkerhet (ej av- 1) Få och olika (4-12) ERAS in-

35 Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av Evidensstyrka drag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Låg (++) evidensstyrka terventioner i olika studier. 2) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna. 3) Osäkerhet; definition av komplikation Låg heterogenitet i båda SÖ. Ej signifikant skillnad i (9) Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: LOS (length of stay) Antal Antal studier 7st (3, 4, 5, 6, 7, 8, Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier 9) (4, 5, 6, 7, 8, 9). Antal personer 852 Är studierna sammanfattade i SÖ (4, 5, 6, 7, 8, Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier JA (Alla utom (3)) 9). Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) (++++) Ej Blindade: (4, 5, 6, 7, 8, 9). Blindad

36 Observationsstudie (++) (3) Studiekvalitet Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ange ev. avdrag (-1) 1) Följsamhet till ERAS interventioner endast angivna i studie (3). 2) Randomiseringsförfarande: förseglat kuvert i 4/7 studier. 3) Endast en studie blindad (partiellt) 4) Få och olika (4-12) ERAS interventioner i olika studier. 5) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna. Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) (-1) Ange ev. uppgradering Ej relevant RR ( ) Stor effekt (RR< 0,5 > 2) 1) Få och olika (4-12) ERAS interventioner i olika studier. 2) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna. 3) I en studie hade kirurger ovana med ERAS vård längre LOS hos patienter i både ERAS och kontrollgrupp jämfört med kirurger vana med ERAS-vård Studie (1) :Heterogenitet: Chi2 (P=0.97) I2=0% Studie (2): Heterogenitet: Chi2 (P=0.05) I2=55% Uppgradering (+1)

37 Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) (1)-2.94 dagar (-3.92(-)-2.19) (2) dagar (-3.54(-)-1.47) Summering av Evidensstyrka Måttlig (+++) evidensstyrka Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Återinläggningar Antal Antal studier 7st (3, 4, 5, 6, 7, 8, Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier 9) (4, 5, 6, 7, 8, 9). Antal personer 852 Är studierna sammanfattade i SÖ (4, 5, 6, 7, 8, Studie (1) SÖ för studier (4, 5, 6, 7); Studie (2) SÖ för studier JA (Alla utom (3)) 9). Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) (++++) Ej Blindade: (4, 5, 6, 7, 8, 9). Blindad Observationsstudie (++) (3) Studiekvalitet Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ange ev. avdrag (-1) 1) Följsamhet till ERAS interventioner endast angivna i studie (3). 2) Randomiseringsförfarande: förseglat kuvert i 4/7 studier. 3) Endast en studie blindad (partiellt) 4) Få och olika (4-12) ERAS interventioner i olika studier. 5) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna. 6) Begränsad uppföljningstid i vissa studier 7) Återinläggningars påverkan på vårdtid ofullständigt rapporterad Överförbarhet Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) 1) Få och olika (4-12) ERAS interventioner i olika studier. 2) ERAS interventioner även i kontrollgrupperna.

38 Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Effektstorlek Summering av Evidensstyrka Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Låg (++) evidensstyrka 3) I en studie hade kirurger ovana med ERAS vård längre LOS hos patienter i både ERAS och kontrollgrupp jämfört med kirurger vana med ERAS-vård Studie (1) :Heterogenitet: Chi2 (P=0.12) I2=59% Studie (2): Heterogenitet: Chi2 (P=0.35) I2=9% Få events Ingen skillnad Litteratursökning Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Patient med kolorektal cancer - Accelererad perioperativ vård (Fast track, ERAS, enhanced recovery after surgery) (rad 31) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH, FT/TI, AB, KW Colorectal neoplasms eplode OR Colonic Diseases eplode with qualifier SU (surgery) OR Rectal Diseases eplode with qualifier SU (surgery) OR

39 2. FT/TI, AB, KW 3. 1 AND 2 "Colorectal cancer" OR "colorectal carcinoma*" OR "colorectal adenocarcinoma*" OR "colorectal tumor" OR "colorectal tumors" OR "colorectal tumour" OR "colorectal tumours" OR "Colon cancer" OR "colon carcinoma*" OR "colon adenocarcinoma*" OR "colon tumor" OR "colon tumors" OR "colon tumour" OR "colon tumours" OR "Rectal cancer" OR "Rectal carcinoma*" OR "Rectal carcinoma*" OR "rectal adenocarcinoma*" OR "rectal tumor" OR "rectal tumors" OR "rectal tumour" OR "rectal tumours": ti, ab, kw ERAS OR "enhanced recovery" OR "Fast-track" OR "fast track" OR "perioperative protocols" OR "RAPID protocol": ti, ab, kw *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract och keywords Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Patient med kolorektal cancer - Accelererad perioperativ vård (Fast track, ERAS, enhanced recovery after surgery) (rad 31) Söknr Termtyp *) Söktermer 46. MeSH, FT/TIAB Colorectal neoplasms[mesh] OR Colonic Diseases/surgery[MeSH] OR Rectal Diseases/surgery[MeSH] OR Colorectal cancer[tiab] OR colorectal carcinoma*[tiab] OR colorectal adenocarcinoma*[tiab] OR colorectal tumor[tiab] OR colorectal tumors[tiab] OR colorectal tumour[tiab] OR colorectal tumours[tiab] OR Colon cancer[tiab] OR colon carcinoma*[tiab] OR colon adenocarcinoma*[tiab] OR colon tumor[tiab] OR colon tumors[tiab] OR colon tumour[tiab] OR colon tumours[tiab] OR Rectal cancer[tiab] OR Rectal carcinoma*[tiab] OR Rectal carcinoma*[tiab] OR rectal adenocarcinoma*[tiab] OR rectal tumor[tiab] OR rectal tumors[tiab] OR rectal tumour[tiab] OR rectal tumours[tiab] 47. FT/TIAB ERAS[tiab] OR enhanced recovery[tiab] OR Fast-track OR fast track[tiab] OR perioperative protocols[tiab] OR RAPID protocol[tiab] AND 2 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Referenser 1. Spanjersberg, WR, Reurings, J, Keus, F, van Laarhoven, CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 2:CD Varadhan, KK, Neal, KR, Dejong, CH, Fearon, KC, Ljungqvist, O, Lobo, DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2010; 29(4): Vlug, MS, Wind, J, Hollmann, MW, Ubbink, DT, Cense, HA, Engel, AF, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg. 2011; 254(6):