Trombosprofylax hur gör vi? Mentometerfrågor och diskussion. Lars Berggren Intensivvårdsavdelningen Universitetssjukhuset Örebro

Transkript

1 Trombosprofylax hur gör vi? Mentometerfrågor och diskussion Lars Berggren Intensivvårdsavdelningen Universitetssjukhuset Örebro

2 Varför behövs trombosprofylax? Virchows triad: Hyperkoagulation Stagnerat, upphävt blodflöde Kärlskada Vanliga tillstånd på IVA

3 Mentometerfråga trombosprofylax Vilken är din rutinmässiga farmakologiska trombosprofylax på IVA? 1. Har ingen (individuell) 2. Heparin 5000 E x 2 s.c. 3. Dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1 s.c. 4. Dalteparin (Fragmin) 2500 E x 1 s.c. 5. Enoxaparin (Klexane) 20 mg x 1 s.c. 6. Enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1 2.c.

4 Vilken är din rutinmässiga farmakologiska trombosprofylax på IVA?

5 Är det skillnader mellan LMWH och UFH? (W.Alhazzani et al Crit Care Med 2013;41:2088) LMWH och UFH är likvärdiga avseende minskning av DVT och PEfrekvens. LMWH minskar risken för PE jämfört med Heparin (RR 0.62 CI p<0.05) Mortalitet och risk för större blödning skiljer inte

6 Mentometerfråga 2 Används kompressionstrumpor på din IVA? 1. Alltid 2. Aldrig 3. På utvalda patienter efter ordination istället för farmakologisk behandling 4. På utvalda patienter efter ordination som förstärkning av farmakologisk behandling

7 Används kompressionstrumpor på din IVA?

8 Mekanisk trombosprofylax (Minet el al Crit Care 2015; 19:287) Två metoder finns: Intermittent pneumatisk kompression Graderade kompressionsstrumpor Fyra studier finns publicerade (låg kvalitet): Svårtolkade resultat

9 Mentometerfråga 3 Används mekanisk fotpump på din IVA? 1. Alltid 2. Aldrig 3. På utvalda patienter efter ordination istället för farmakologisk behandling 4. På utvalda patienter efter ordination som förstärkning av farmakologisk behandling

10 Används mekanisk fotpump på din IVA?

11 Mentometerfråga 4 Fall 1: 28-årig man med missbruksproblem inkommer med en okänd intoxikation till i IVA. Han är medvetslös (RLS 3-4). Uppskattad vårdtid tim Vilken trombosprofylax väljer du: 1. Ingen 2. Fragmin 2500 E x 1 s.c. 3. Fragmin 5000 E x1 s.c. 4. Klexane 20 mg x 1 s.c. 5. Klexane 40 mg x1 s.c.

12 Vilken trombosprofylax väljer du?

13 Mentometerfråga 5 Du får labsvar att TPK är 450 ( ). Ändrar det din trombosprofylax? 1. Nej 2. Ja

14 Du får labsvar att TPK är 450 ( ). Ändrar det din trombosprofylax?

15 Mentometerfråga 6 Du får istället besked om att TPK är 100 ( ). Ändrar det din trombosprofylax? 1. Nej 2. Ja

16 Du får istället besked om att TPK är 100 ( ). Ändrar det din trombosprofylax?

17 Om vi inget gör vad händer då? (W.Alhazzani et al Crit Care Med 2013;41:2088) Heparin (inklusive LMWH) vs placebo minskar risken för: DVT (RR 0.51 CI: p<0.0001) Ej symtomatisk! PE (RR 0.53 CI: p=0.04) men inte: Risken för stor blödning påverkades inte (p=0.32) Mortalitet påverkades inte(p=0.09)

18 Oberoende riskfaktorer för VTE trots profylax (Lim W et al Crit Care Med 2015; 43:401) Totalt 7.7% (n=3746) PROTECT-studien Proximal DVT 4.9% PE 1.3% Oberoende riskfaktorer för PE: LMWH vs UFH (HR 0.51 CI p=0.034) BMI (varje 10 poäng) (HR 1.37 CI p=0.035) Vasopressoranvändning (HR 1.84 CI p=0.046)

19 Riskfaktorer för VTE-episoder i allmänhet (Lim W et al Crit Care Med 2015; 43:401) Kombinerat DVT och PE: Cancer (HR 2.34, CI p=0.007) Vasopressor (HR 1.69, CI p=0.034 LMWH, APACHE, BMI inte signifikanta riskfaktorer

20 Allmänt uppfattade risk faktorer (Minet el al Crit Care 2015;19:287) VTE-riskfaktorer: Hög ålder Tidigare VTE Tidigare cancer Immobilisering Obesitas Graviditet Trauma ( spec ortopediskt) Kirurgi Stroke IVA-förvärvade riskfaktorer: Sepsis Vasopressor Respiratorisk/kardiell svikt Sedering Ventilatorbehandling CVK-användning Njursvikt

21 Riskfaktorer som inte studerats Kliniskt uppfattade riskfaktorer som inte studerats: Skörhet (frailty) Sederingsdjupets betydelse Fysioterapi och mobiliseringens betydelse Sjuksköterske/patient: lägesavlastning (Bemanning)

22 Mentometerfråga 7 14-årig gosse 55 kg inkommer till IVA med en subkapsulär mältruptur som behandlas konservativt och en lårbensfraktur som ska operereras inom 24 tim. Vilken trombosprofylax vill du ge patienten från inkomsten? 1. Ingen 2. LMWH (normaldos) 3. LMWH (halvdos) 4. Kompressionsbehandlig enbart 5. LMWH och kompressionsbehandling 6. LMWH i halvdos

23 Vilken trombosprofylax vill du ge patienten från inkomsten?

24 När blir barn vuxna? (Liras el al J Trauma Acute Care Surg 2016;80:778) Koagulationsförmåga, TEG vid inkomst, som mått på hyperkoagulabilitet i relation till frekvens VTE. OBS stigande risk vid 13-årsåldern (puberteten). Anlednig att starta antikoagulation? Mycket låg frekvens <13 år.

25 Hur ska vi göra då? One size does not fit all? Vilka ska särskilt uppmärksammas: Obesitas Trauma: neuro, ortopediskt, penetrerande, trubbigt? Ungdomar Gravida Ska anti-fxa mätas? I de flesta studier är efterlevnaden mycket hög (95%)

26 Stressutkusprofylax-Hur gör vi? Mentometerfrågor och diskussion

27 Stressulkus genes? Patogenesen är oklar: Mukosaskada orsakad av nedsatt perfusion Ischemi Reperfusionsskada Har Helicobacter Pylori någon funktion i detta??? Är verkligen syraskadan orsaken?

28 Finns mortalitetsfördelar med PPI jämfört med placebo? (Selvanderan S et al CCM 2016; 44:1842) Protonpumphämmare jämfört med placebo (n=214): Ingen signifikant skillnad i mortalitet. Placebo (23,1%), jämfört med PPI (28,3%) (p=0.331)

29 Mentometerfråga 1 (SUP) Vilken stressulkus profylax används rutinmässigt på din IVA? 1. Protonpumphämmare 2. Histamin 2 antagonister 3. Sukralfat 4. Ingen

30 Vilken stressulkus profylax används rutinmässigt på din IVA?

31 Mentometerfråga 2 SUP Hur länge pågår ulkusprofylaxen på din IVA? 1. Till patienten är utskriven från IVA 2. Till patienten har full enteralnutrition 3. Till patienten nått halva nutritionsmålet 4. Så länge patienten ligger i respirator

32 Hur länge pågår ulkusprofylaxen på din IVA?

33 Mentometerfråga 2 SUP Vilka patienter skulle du i första hand ordinera stressulkusprofylax? 1. Inga 2. Alla 3. Alltid till patienter som får parenteral nutrition 4. Alltid till patienter med skalltrauma/neurologisk sjukdom 5. Alltid till patienter med steroidbehandling 6. Alltid till patienter i ventilator med andningssvikt

34 Vilka patienter skulle du i första hand ordinera stressulkusprofylax?

35 Mentometerfråga 3 SUP Till hur stor andel av patienter som läggs på IVA ordineras stressulkusprofylax rutinmässigt % % % % 5. >80%

36 Mentometerfråga 3 SUP

37 Påverkar PPI HB och transfusionsbehov? Jämförelse mellan PPI placebo (Selvanderan S et al CCM 2016; 44:1842) Behandling med pantoprazol jämfört med placebo påverkar inte behovet av transfusion eller hb-värdet under IVA-vårdtiden

38 Går det lika bra med sukralfat som med H2RA Sukralfat är likvärdigt med histaminreceptorantagonister (OR 1.08 CI ) avseende risken för mortalitet

39 Är sukralfat bättre än H2RA när det gäller risk för VAP? (Huang et al Crit Care :R194) Sukralfat minskar risken för VAP (OR 1.32 CI ). Det minskar också risken för bakteriell kolonisation av ventrikeln (OR 2.03 CI ). Frekvensen sent uppträdande pneumoni var högre efter H2RA. (OR 4.36 CI ) H3RA minskar inte heller overt blödning (OR 0.87 CI )

40 Hur är det med C.difficile? Inga studier finns publicerade på IVA-patienter. Kohortstudier på vanliga medicinpatienter visar 2 ggr högre risk C. difficile med PPI.

41 Hur är det med enteral nutrition? Ökar ph i ventrikeln mer än både PPI och H2RA. Inga studier finns!

42 Jämförelse mellan H2RA och PPI (Alshamsi et al Crit Care 2016;20:120, McLaren et al JAMA Intern Med 2014; 174:564) Motsägelsefulla resultat avseende GI-blödning! Systematisk review och metaanalys: PPI minskar öppen blödning med mer än 50%! (RR: 0.48 CI n=1679).inga andra skillnader i pneumoni, IVA-vårdtid eller mortalitet Stor kohort (n=35 439): PPI ökar risken för GI-blödning mer än 2 ggr (OR 2.24 CI ), C.difficile( OR 1.29 CI p<0.02), och VAP ( OR 1.2 CI ) hos ventilerade IVA-patienter.

43 Konklusion GI blödning ökar risken för mortalitet på IVA men SUP minskar inte mortaliteten(gamla studier) Mekanisk ventilation kan öka risk för GI-blödning Koagulopati ökar risken Oklart hur EN påverkar stressulkus Ökar risken för kolonisering och kanske VAP Har pofylax någon effekt alls? (Krag et al intensive Care Med 2014;40:11, Sasabuchi Crit Care Med 2016;44:e464, Marik Crit Care Med 2016; 44:1939) Ska vi sluta använda generell stressulkusprofylax??

44