Profylax inom intensivvård ARDS och VAP

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Profylax inom intensivvård ARDS och VAP"

Sara Fransson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Profylax inom intensivvård ARDS och VAP Intensivvårdsmöte Sigtuna 18 november 2016 Johan Petersson, Överläkare CIVA Karolinska Universitetssjukhuset Solna

2 Profylax inom intensivvård ARDS och VAP Intensivvårdsmöte Sigtuna 18 november 2016 Johan Petersson, Överläkare CIVA Karolinska Universitetssjukhuset Solna

3 VAP-prevention Har ni på din avdelning några rutiner som syftar till att minska risken för VAP? 1. Ja 2. Nej 3. Vet inte

4 Har ni på din avdelning några rutiner som syftar till att minska risken för VAP? 60 Har ni på din avdelning några rutiner som syftar till att minska risken för VAP? Ja Nej Vet inte

5 VAP-prevention Om ni har rutiner för att minska VAP, hur väl följs rutinerna på din avdelning? 1. Till > 90 % 2. Till % 3. Till % 4. Till < 50 % 5. Ingen aning

6 Om ni har rutiner för att minska VAP, hur väl följs rutinerna på din avdelning? 25 Om ni har rutiner för att minska VAP, hur väl följs rutinerna på din avdelning? Till > 90 % Till % Till % Till < 50 % Ingen aning

7 VAP-prevention Om ni har rutiner för att minska VAP, och ni lyckas följa dem till 100%, hur övertygad är du att de verkligen minskar risken för VAP hos dina patienter? 1. Mycket övertygad 2. Måttligt övertygad 3. Bara lite övertygad 4. Inte alls övertygad

8 Hur övertygad är du att de verkligen minskar risken för VAP hos dina patienter? 30 Hur övertygad är du att de verkligen minskar risken för VAP hos dina patienter? Mycket övertygad Måttligt övertygad Bara lite övertygad Inte alls övertygad

9 Går det att förebygga VAP? Strategier: 1. Minska kolonisationen i munhålan 2. Minska sekretmängden i munhålan (ovan tuben) 3. Minska risken för mikroaspiration

10 HAP/VAP-prevention, klorhexidinsköljning av munhålan Är det på din avdelning rutin med klorhexidinsköljning av munhålan hos intuberade patienter? 1. Ja 2. Nej 3. Ingen aning

11 Är det på din avdelning rutin med klorhexidinsköljning? 40 Är det på din avdelning rutin med klorhexidinsköljning? Ja Nej Ingen aning

12 HAP/VAP-prevention, klorhexidinsköljning av munhålan Metaanalys 16 RCT, 3630 vuxna ventilatorbehandlade pt CHX vs placebo för sköljning av munhålan Hjärtkirurgiska pt (3 studier, 1868 pt) färre nedre luftvägsinfektioner, RR 0.56 (95% CI ) ingen effekt på mortalitet, RR 0.88 (95% CI ) Andra IVA-pt (13 studier 1762 pt) ingen säker effekt på VAP RR 0.88 (95% CI ) icke signifikant ökad mortalitet, RR 1.13 (95% CI ) Ingen effekt på ventilatortid eller IVA-tid (6 studier) Otillräckliga data avseende antibiotikaförbrukning Klompas JAMA Intern Med. 2014;174(5):

13 HAP/VAP-prevention, klorhexidinsköljning av munhålan Dubbelblind RCT, 7 IVA, 385 pt, MV > 48 h CHX vs. CHX + colistin vs. placebo x 4/24 h VAP 10% vs. 13% vs. 18% Hazard ratio CHX vs. placebo 0.352; (95% CI ) CHX/Col vs placebo 0.454; (95%CI ( ) Ingen skillnad i ventilatortid, IVA-tid eller mortalitet Koeman et al AJRCCM 2007

14 HAP/VAP-prevention, daglig CHX-tvätt Är det på din avdelning rutin med daglig CHX-tvätt? 1. Ja 2. Nej 3. Vet inte

15 Är det på din avdelning rutin med daglig CHX-tvätt? 70 Är det på din avdelning rutin med daglig CHX-tvätt? Ja Nej Vet inte

16 VAP-prevention, halvsittande Är det på din avdelning rutin med halvsittande kroppsläge (huvudändan höjd 30-45º) istället för planläge? 1. Ja 2. Nej 3. Vet inte

17 Är det på din avdelning rutin med halvsittande kroppsläge (huvudändan höjd 30-45º)? 45 Är det på din avdelning rutin med halvsittande kroppsläge (huvudändan höjd 30-45º) istället för planläge? Ja Nej Vet inte

18 VAP-prevention, halvsittande 86 pt, RCT, 2 IVA 45º vs 0º 45º 0º p Misstänkt pn. 3/39 (8%) 16/47 (34%) Odlingsver. pn. 2/39 (5%) 11/47 (23%) Enteral nutr.& 2/22 (9%) 14/28 (50%) * Misstänkt pn. Ej enteral nutr. 1/17 (6%) 2/19 (10%) *P=0.001 för interaktion mellan kroppsläge och enteral nutrition avseende VAP incidensen M B Drakulovic, et al. Lancet 1999; 354:

19 VAP-prevention, halvsittande Cochrane metaanalys, 30-60º vs 0-10 Kliniskt misstänkt VAP, 14 vs 40%, 8 studier 759 pt, RR 0.36 (95%CI ) Odlingsverifierad VAP, 13% vs 32%, 3 studier 419 pt, RR 0.44, 95%CI Ingen skillnad: IVA-mortalitet, sjukhusmortalitet, IVA-tid, sjukhustid, ventilatortid, antibiotikaanvändning, trycksår. 3/10 studier publicerade på engelska Wu et al (21% av metaanalysen, 112 pt, 48/56 VAP i kontrollgruppen) Wang et al. Cochrane Rev 2016

20 VAP-prevention, subglottiskt dränage Är det på din avdelning rutin att använda tuber med möjlighet till subglottiskt dränage? 1. Ja 2. Nej 3. Que?

21 Är det på din avdelning rutin att använda tuber med möjlighet till subglottiskt dränage? 60 Är det på din avdelning rutin att använda tuber med möjlighet till subglottiskt dränage? Ja Nej Que?

22 VAP-prevention, subglottiskt dränage Kollef 1999: 343 pts, MV efter hjärtkirurgi VAP 5% vs 8.2% (RR 0.61, 95% CI ) Valles 1995:190 pt, förväntad MV > 3 d VAP 17% vs 26%, p = 0.03 Tid till VAP 5.9 vs 12.0 d Mahul 1992: 145 pt, förväntad MV > 3 d VAP 13% vs 29%, p < 0.05, Tid till VAP 8.3 vs 16.2 d. Smulders 2002: 150 pt, förväntad MV > 3 d VAP 4% vs 12%, p = (RR 0.22, 95% CI ) Bo 2000: 68 pts, förväntad MV > 3 d VAP 23% vs 45%. Bouza 2008: 690 pt efter hjärtkirurgi, 85 MV > 48* VAP* 25% vs 45%, p = 0.04, MV-tid 3 vs. 7 d, p = 0.02 Dränage vs. kontroll

23 VAP-prevention, subglottiskt dränage Metaanalys/systematisk review, 17 RCT, 3369 pt, Relativ Risk alt. skillnad i dagar 95% konfidensintervall VAP Ventilatortid d IVA-tid Mortalitet Ingen signifikant effekt 2/3 studier mindre antibiotikaanvändning 9/17 studier kontinuerligt sug Caroff et al. Crit Care Med 2016

24 VAP-prevention, kufftryckskontroll Är det på din avdelning rutin med kontinuerlig reglering eller övervakning av kufftryck? 1. Ja 2. Nej 3. Keine ahnung

25 Är det på din avdelning rutin med kontinuerlig reglering eller övervakning av kufftryck? 40 Är det på din avdelning rutin med kontinuerlig reglering eller övervakning av kufftryck? Ja Nej Keine ahnung

26 VAP-prevention, kufftryckskontroll RCT kontinuerlig vs. manuell kufftryckskontroll, en IVA, 122 pt, förväntad ventilatortid > 48 h VAP 10% vs 26%, p = 0.03 Nseir Am J Respir Crit Care Med 2011 RCT kontinuerlig vs. intermittent kufftryckskontroll 283 pt, förväntad ventilatortid > 48 h VAP 11% vs 22%, p = 0.02 Lorente et al. Critical Care 2014 RCT kontinuerlig vs intermittent kufftryckskontroll 142 pt VAP 22% vs 29% p= n.s. Valencia CCM 2007

27 VAP-prevention, kufftryckskontroll Metaanalys, 3 studier (2 äkta RCT), 543 pt VAP 14% vs 26%, HR 0.47 (95% CI ), NNT 8 MEN, ingen effekt på ventilatortid, IVA-tid eller mortalitet Nseir et al. Ann. Intensive Care (2015) 5:43

28 VAP-prevention, silverbehandlad tub RCT, 54 centra USA/Canada, 2003 pt, MV förväntat > 24 h* Odlingsverifierad VAP silver vs. vanlig tub 3.8% vs. 5.8% p=0.04, RRR 34% 95%CI % VAP första 10 d RRR 48% 95%CI 15-82% VAP senare i beh-gruppen, ingen skillnad i MV-tid, IVA-tid, sjukhustid, mortalitet NNT 37, 90 USD 2009 *494 ej MV > 24 h, mediantid 3.2 d (IQR d) RRR = relativ risk reduktion Kollef et a. JAMA 2008, Infect Control Hosp Epidemiol 2009

29 VAP-prevention, SDD och SOD SOD Selective Oral Decontamination - lokal antibiotikabehandling munhåla + GI-kanal SDD Selective Digstive Decontamination - SOD + antibiotika iv

30 VAP-prevention, SDD och SOD Metaanalys VAP-incidens, 33 RCT, 5697 pt SDD - 19% vs 40%, NNT 4 SOD 20% vs 31% NNT 7 OR < 1 31/33 RCT Mortalitet, 36 RCT 6914 pt SDD 24% vs 30%, OR % CI SOD 26% vs 25% OR < 1 26/38 RCT, 3/38 studier signifikant effekt med konventionell statistik Alla % behandling vs kontroll NNT numbers needed to treat D Amico Cochrane 2009

31 VAP-prevention allra viktigast Kortare (eller ingen) ventilatortid - sederingsskala, sederingsprotokoll (inkl. wake-up ) - urträningsprotokoll och/eller hög intensivistnärvaro - NIV istället för invasiv ventilation (för rätt patienter) - trakeotomi (för rätt patienter)? - deliriumbehandling? - tidig mobilisering?

32 VAP-prevention, tidig trakeostomi Metaanalys, 14 RCT:s, 2406 pt, trakeotomi inom/efter 10 d med invasiv ventilation, Ingen skillnad i - mortalitet - ventilatortid - IVA-tid - VAP-incidens Men tidig trakeotomi = - minskad tid med sedering - fler pt trakeotomerade Szakmany et al. BJA 2015

33 VAP-prevention vi vet att VAP är vanligt, medför ökad antibiotikaförbrukning, förlängd vårdtid och sannolikt ökad mortalitet (för vissa patientgrupper) VAP-incidens är svår att mäta NNT beroende på incidensen i kontrollgruppen Många studier har visat minskad VAP-incidens utan (statistisk signifikant) effekt på mortalitet, vårdtider eller antibiotikaförbrukning NNT numbers needed to treat

34 VAP-prevention vi vet inte Vilka åtgärder som verkligen fungerar - effekt på mortalitet, vårdtid, antibiotikaförbrukning Hur olika åtgärder samverkar - blir en resurskrävande åtgärd överflödig om vi genomför en annan, enklare, åtgärd? Hur effektiviteten hos olika åtgärder varierar mellan olika patientgrupper, vårdsituationer etc. När/om preventiva åtgärder är hälsoekonomiskt effektiva

35 VAP-prevention kostnadseffektivitet Hälsoekonomisk modell, data från litteraturen Antaganden: 20% utvecklade VAP 120 unika preventiva åtgärder (SIC!) Kostnadseffektiva interventioner - Subglottiskt dränage - Probiotika - IHI bundle Branch-Elliman et al. AJRCCM 2015

36 Frågor, kommentarer, invändningar? Tack för mig

Relevanta dokument

ARDS Evidensbaserad ventilatorbehandling?

ARDS Evidensbaserad ventilatorbehandling? Vad är nytt i litteraturen och på kongresserna? SFAI:s Intensivvårdsmöte, Sigtuna 24 november 2017 Johan Petersson, Funktionsenhetschef, Överläkare FO IVA, PMI