Erfarenheter från Stockholm av samtidig influensa- och pneumokockvaccinering av äldre personer

Transkript

1 Erfarenheter från Stockholm av samtidig influensa- och pneumokockvaccinering av äldre personer Åke Örtqvist, Smittskyddsläkare i Stockholms Län 1

2 Bakgrund Mycket låg användning av influensa- och pneumokockvaccin i Sverige fram till slutet av 1990-talet beroende på; - nationella rekommendationer kom först 1994 (Pneumokocker) respektive 1997 (Influensa) - läkarkåren misstro - patienterna betalade själva 2

3 Influensavaccination i Sverige Antal vaccinerade/1000 inv År Projektstart 3

4 Pneumocockvaccination i Sverige Antal vaccinerade/1000 inv Hela Sverige Stockholm

5 Stockholms influensa- och pneumokockvaccinationsstudie, Målsättning: Utvärdera hälsoeffekterna av en generell influensa- och pneumokockvaccinering av äldre personer Metod: Prospektiv, icke-randomiserad, populationsbaserad kohortstudie Population: Ca personer > 65 år gamla, utav 1.8 millioner invånare i Stockholms län 5

6 Primära måltal Risken hos vaccinerade vs. ovaccinerade för; sjukhusvård pga - influensa - pneumoni - invasive pneumokocksjukdom (IPS) död oavsett orsak 6

7 Vaccinationskampanj Ca 300 vårdgivare deltog Pensionärerna inbjöds via personligt brev, annonser, reklaminslag i lokal-tv, affischer mm Vaccinerna, 3-valent split-virion influensavaccin och 23-valenta pneumokockpolysackaridvaccinet, erbjöds till rabatterat pris, ca 100kr för båda Kampanj under ca 8 v i oktober november, 1998,1999 och 2000 Vid vaccinationstillfället registrering av personnummer, datum och givet vaccin 7

8 Analys Vaccinationsdatabasen matchades mot diagnoser (ICD-10) vid sjukhusvård, samt mot dödsregistret Jämförelse av utfallet mellan vaccinerade och ovaccinerade ojusterat och justerat för ålder och kön Enkätstudie 2001 för att jämföra förekomst av underliggande sjukdomar och boendetyp hos vaccinerade vs. ovaccinerade 8

9 Analys För influensarelaterad dödlighet också justering för - Kronisk sjukdom - definierat som sjukhusvård för respiratorisk- eller kardiologisk sjd, cancer, eller diabetes mellitus inom 3 år före varje influensasäsong - ålder, kön, civilstånd, yrke (1980 resp 1990), samt bostadsort - dödligheten under icke-influensasäsong 9

10 Publicerade resultat Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Örtqvist Å. Effects of a largescale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001; 357: Christenson B, Lundbergh P. Comparison between cohorts vaccinated and unvaccinated against influenza and pneumococcal infection. Epidemiol Infect. 2002; 129: Hedlund J, Christenson B, Lundbergh P, Örtqvist Å. Effects of a largescale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in elderly people: a one-year follow-up. Vaccine 2003; 21: Christenson B, Hedlund J, Lundbergh P, Örtqvist Å. Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons. Eur Respir J. 2004;23: Örtqvist Å, Granath F, Askling J, Hedlund J. Influenza vaccination and mortality: prospective cohort study of the elderly in a large geographical area. Eur Respir J 2007;30:414 Spindler C, Henriques-Normark B, Hedlund J, Melander E, Örtqvist Å. Ecological effects on the introduction of large scale vaccination program with a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among the elderly in Stockholm, Sweden. ICAAC 2007 (sept) 10

11 Laboratorierapporter för influensa per vecka under studieåren H3N2 Sydney H3N2 Sydney Influensa B / H1N1 11

12 Antal vaccinerade pensionärer (n ) Influensavaccin (38%) - varav också pneumokvacc.* (29%) (41%) (36%) Pneumokockvaccin enbart * Pneumokockvaccinering det aktuella året eller något av studieåren innan 12

13 Faktorer som påverkade vaccinationsfrekvens och dödlighet = mätbara confounders Vaccination var vanligare hos - äldre pensionärer -män - boende på vårdhem (influensa) - hos dem med kron hjärt eller lungsjukdom (men inte hos personer med diabetes eller cancer) faktorer som också var associerade med högre dödlighet Vaccination vanligare hos gifta och hög-utbildade faktorer som var associerade med lägre dödlighet Christenson & Lundbergh, Epidemiol Infect 2002, Örtqvist et al, ERJ

14 Svårmätbar confounder Benägenheten ( propensity ) att låta vaccinera sig - kan skilja mycket även inom grupper som är matchade för ålder, kön, underliggande sjukdom etc - kan resultera i både att de med högst risk låter sig vaccineras och en s.k. healthy-user bias 14

15 Sjukhusvård / personer, år 1 - dec nov 1999 Diagnos Vacc Ovacc RR* 95% CI P Influensa , Pneumoni , 0.86 < IPS ** , * Relativ risk - köns- och åldersmatchat ** Invasiv pneumokocksjukdom 15

16 Sjukhusvård* under ej influensasäsong (juni-nov), år 1 Diagnos Vacc Ovacc RR** 95% CI P 1999 Influensa , Pneumoni , 1.00 <0.05 IPS , * per personer ** Relativ risk - köns- och åldersmatchat 16

17 Effektivitet år /2000 Givet vaccin Diagnos Influensa Pneumokock Båda Inget n= n= n= n= Influensa OR (95% CI) p 150* 0.74 ( ) < ( ) < ( ) < Pneumoni OR (95% CI) P ( ) < ( ) < ( ) < IPS OR (95% CI) P ( ) < ( ) < ( ) < * Vårdtillfällen per personer, 1 Dec, Nov, 2000

18 Skyddseffekt mot sjukhusvård för pneumoni av pneumokock-vaccin* År Vacc Ovacc RR 95% CI p , 1.00 < , 0.85 < *inläggningar / personer > 65 år under ickeinfluensasäsong, matchade för ålder och kön, i SLL Hedlund et al, Vaccine 2003; 21: Christenson et al, Eur Respir J 2004;23:

19 Hur väl skyddar influensavaccination mot död hos äldre? Meta-analyser anger 30-50% skyddseffekt (Gross, Ann Intern Med 1995, Vu, Vaccine 2002, Jefferson Lancet 2005) Ingen skyddseffekt - stor studie baserad på GPRD (General Practice Research Data Base), England och Wales (Mangtani, JID 2004;190) < 10% av den överdödlighet som ses under influensasäsonger kan hänföras till influensa talar indirekt emot att vaccinet skulle kunna minska totala dödligheten med 50% (Simonsen, Arch Inten Med 2005;165) 19

20 Metodologiska problem vid observationella studier Generaliserbarhet - är studiepopulationen representativ för hela populationen? Validitet - är den vaccinerade populationen jämförbar med den ovaccinerade? - mätbara faktorer som ålder, kön, underliggande sjd, social status etc - icke mätbara faktorer som benägenheten att låta sig vaccineras 20

21 Influensarelaterad mortalitet under vaccinationsstudien Uppföljningsperiod; 1/ / Influensasäsong; december - april Icke influensasäsong; maj-augusti Vaccinationsperiod; september-november Hazard ratios ; Cox regression stratifierad för ålder, kön, socio-ekonomisk status, civilstånd och kronisk sjukdom Varje person var också sin egen kontroll genom att jämföra vaccinationseffekten under influensa- och icke-influensasäsong Örtqvist et al. Eur Respir J 2007;30:414 21

22 Korrigering för effekten under non-influensasäsong 22

23 Influensasäsong Influensavaccinations effektivitet - ojusterad Antal döda per 1000 person-månader Vacc vs. ovacc vs % vs % vs % Effektivitet 23

24 Effektivitet - för att förhindra död Säsong Influensa-säsong Icke influensasäsong VE ojusterad % VE fullt justerad* % VE fullt justerad* % * justerad för ålder, kön, civilstånd, socio-ekonomi, kron. sjd 24

25 Dödlighet, effektivitet och NNT i relation till influensaaktiviteten 1998/ /01 Excess deaths NNT Excess deaths NNT Excess deaths NNT 547 (327, 766) 297 (212, 495) 1019 (725, 1313) 158 (123, 222) 206 (-76, 488) 743 (314, ) HR season HR off-season HR season HR off-season HR season HR off-season 0.56 ( ) 0.65 ( ) 0.60 ( ) 0.75 ( ) 0.63 ( ) 0.63 ( ) Effectiveness= 14% (5%-23%) Effectiveness = 19% (11%-27%) Effectiveness = 1% (-10%-11%) Predominant strain Sydney H3N2 Sydney H3N2 B/A (H1N1) Antigenic match /+++ Start week Peak week End week Influenza activity Moderate Moderate-high Low 25

26 Hur har vi fortsatt efter 2000 Fortsatta årliga kampanjer Vaccinering mot influensa och pneumokocker nu kostnadsfri för pensionärer och personer med kron hjärt lungsjukdom Revaccinering mot pneumokocker erbjuds efter 6 år 26

27 Slutsatser - Stockholmsstudien Influensavaccination, ensamt, tycks minska - sjukhusvård för influensa med ca 25% - risken för död med 15-20% Pneumokockvaccination, ensamt, tycks minska behovet av sjukhusvård för - pneumoni med 10-20% - IPS med 40-50% Samtidig influensa- och pneumokockvaccination tycks minska behovet av sjukhusvård ännu mer - influensa med 30-40% - pneumoni med 20-30% 27

28 Synnergieffekter mellan vaccinerna?? Hur mycket är selektionsbias?? Vaccinerade patienter var äldre och sjukare, undervärdering snarare än en övervärdering av vaccinernas effektivitet samtidigt - mindre andel av de mest sjuka personerna inom varje strata vaccinerar sig healthy user bias Tveksamt om vi någonsin får bättre facit RCT ej genomförbart Vaccinerna skyddar! exakt hur mycket är snarare än akademisk fråga! 28

29 29 TACK! Influensa- och pnk-vaccin