Influensavaccinets skyddseffekt och effektivitet

Transkript

1 Influensavaccinets skyddseffekt och effektivitet Åke Örtqvist, Smittskydd Stockholm Influensadagen

2 Efficacy vs. effectiveness Efficacy uppmätt skyddseffekt i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) Effectiveness vaccineffekten = [1 - (odds-, risk-, eller hazard-ratio)] x 100 i observationell studie, d.v.s i verkliga livet

3 Influensavaccinets skyddseffekt anges i regel på liknande sätt som räckvidden på elbilar! Risken att du blir sjuk minskar med upp till 70 procent Genom att influensavaccinera dig kan du minska risken för svår influensasjukdom med upp till 70 procent och risken att du får en lunginflammation med procent. (= den text som jag själv godkände för publicering i 1177 i SLL 2016)

4 Cochrane: Influenza VE in the elderly Jefferson et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD We included 75 studies. Overall we identified 100 data sets. We identified one RCT assessing efficacy and effectiveness. Although this seemed to show an effect against influenza symptoms it was underpowered to detect any effect on complications (1348 participants). The remainder of our evidence base included non-rcts. Due to the general low quality of non-rcts and the likely presence of biases, which make interpretation of these data difficult and any firm conclusions potentially misleading, we were unable to reach clear conclusions about the effects of the vaccines in the elderly

5 Cochrane s resultat VE, när vaccinet matchade cirkulerande virus och under epidemiår Ej institutionsvårdande äldre - VE (95% KI), justerat för confounders Kohortstudier Förhindra sjukhusvård för influensa/pneumoni 27% (21-33) Förhindra dödsfall 47% (39-54) Fall-kontrollstudier Förhindra sjukhusvård för influensa/pneumoni 41% (26-53) Förhindra sjukhusvård för all luftvägssjukdom 29% (10-44) Förhindra dödsfall 26% (8-40)

6 Den randomiserade kontrollerade influensastudien med äldre personer 1838 personer > 60 års ålder i Holland % (27-61) skyddseffekt mot ILI 50% (39-65) skyddseffekt mot serologiskt verifierad influensa Govaert et al, JAMA 1994;272:1661

7 Cochranes slutsats obegriplig En välgjord RCT visade att vaccinet har 50% skyddseffekt mot influensa Kohort- och fall-kontroll-studier visat att vaccinet var effektivt mot svår/komplicerad sjukdom 26-41% lägre risk för behov av sjukhusvård för influensa / pneumoni 27-47% lägre risk för död (alla orsaker) Även om studierna är långt ifrån perfekta är detta vaccin som skyddar och sparar liv!

8 I en re-analys av Cochranes data fann man gott stöd för policyn att vaccinera äldre mot influensa Beyer et al. Vaccine 31 (2013)

9 Stor risk för confounders/bias i observationella studier Heterogena populationer och sjukvårdssystem svårt att jämföra mellan studier och poolade data kan vara svårvärderade Healthy-user biases Confounding by indication vaccineffekten överskattar vaccineffekten underskattar Personer med terminal sjukdom blir mindre ofta vaccinerade överskattar vaccineffekten

10 Risken för confounders i observationella studier kan minskas! Mätbara confounders justering för socio-ekonomi, kroniska sjukdomar, fysisk förmåga/kapacitet propensity score balanserar indikationen för vaccination i de båda grupperna, baserat på mätbara variabler Omätbara confounders är inte alltid omätbara benägenheten att låta sig vaccineras confounding by indication healthy-user bias kan innebära olika stor risk för att bli sjuk i, eller få en komplikation av, influensa trots att allt mätbart är lika men, kan uppskattas genom att t ex undersöka VE för utfallsparametrar under icke influensatid

11 VE mot död, oavsett orsak, i SLL under tre säsonger Säsong VE ojusterad % VE justerad* % VE justerad även för icke influensa säsong % Ingen effekt * Justerat för ålder, kön, civilstånd, socio-ekonomiska faktorer och comorbiditet Örtqvist et al. European Respiratory Journal 2007; 30:

12 Hur har VE varit i studier publicerade efter Cochrane?

13 Meta-analys av effektivitet hos äldre personer Darwishian et al. Lancet Resp Med 2017:5: studier, test-negativ design, publicerade före juli 2014

14 I-MOVE VE i Europa Test-negativ design. Öppenvård (Kissling et al. Euro Surveill. 2016;21(16):pii=30201)

15 Influensavaccinets skyddseffekt = rörligt mål

16 Realtidsanalys av VE i SLL sedan 2015/16 Omfattar alla personer skrivna i SLL den första oktober Demografiska data Ålder, kön och sociekonomi Diagnoser ICD 10 J09-J11 i SV, ÖV och primärvård, och co-morbiditet Övervakningsdata Laboratoriebekräftad influensa Länkning av data i realtid * med P-nr Vaccinationsregister Vaccinationsstatus * Slutenvårdsdiagnosern dröjer i regel 1-2 veckor efter utskrivning Leval A, et al. Euro surveill 2016;21(43) Hergens MP, et al. Euro surveill 2017;22(8)

17 H1N B (victoria)

18 VE (%) med 95% KI VE per vecka, v 50, v 16, en säsong som dominerades helt av H3N Vecka nr VE v 49 var 56% (11-78)

19 Tänkbara orsaker till nedgången av VE 2016/2017 Virus förändras under säsongen? Lång tid sedan vaccination (waning immunity)? Patient s or doctor s biases, dvs beror på sökmönster eller olika provtagningsrutiner?

20 64% av vaccinerade med 3C.2a1 hade substitution av en sannolikt viktig aminsosyra Hergens MP, et al. Euro surveillance 2017;22(8)

21 Upprepade vaccinationer av äldre personer leder inte till sämre skydd vid ny vaccination! Örtqvist et al. submitted

22 Influensavaccination skyddar! - Olika mycket, men nästan varje säsong - Vaccinering är det bästa verktyget vi har tillgång till! - Kunskap om bristande VE i real-tid möjliggör insats av alternativa åtgärder nytta risk/kostnad