Influensavirus. Influensa och Pneumocockvaccination. Ibland anpassas ett andvirus och börjar spridas mellan andra arter

Transkript

1 Influensa och Pneumocockvaccination Åke Örtqvist, Smittskyddsläkare Stockholms läns landsting Influensavirus Förekommer i 3 typer A, B och C. Influensa A: Finns i mer än 80 undertyper (subtyper med olika kombinationer av H och N) hos änder och andra fåglar Många djurslag kan infekteras av vissa av undertyperna När en ny subtyp anpassats till att infektera människors övre luftvägar kan en pandemi uppstå Anpassning av intakt fågelvirus, ev. efter passage i gris Blandning av människoanpassade virusgener med nya ytgener i gris Influensa B och C Människa enda värden Typ B kan orsaka epidemier med typisk influensa. Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan. Ibland anpassas ett andvirus och börjar spridas mellan andra arter 1

2 Faktorer som bestämmer influensavirus spridningsförmåga Tidigare immunitet Virus replikationsförmåga Människors kontaktmönster Klimat Varm och fuktig luft Influensa sprider sig genom doppar och kontakt förorenade händerslemhinna Ineffektivt spridningssätt för influensa Handtvätt kan ha effekt på spridningen? Torr och kall luft Virushöljet hårdnar och stabiliseras Bärarmolekylerna faller sönder och blir mindre Virus smittar med aerosol Influensa Epidemi säsongs influensa Influensa A eller B Liten förändring av virus antigen drift Andel sjuka 2 10 (15) % December februari Hot mot främst riskgrupper Mortalitet normalt < 1 % Normal influensaaktivitet fler dödsfall i landet jmf influensafria år Influensa Pandemi Influensa A Stor förändring av virus antigent skifte Ofta ursprung i Asien Immunitet saknas Oregelbundna intervall (9 39 år) Andel sjuka % Dödlighet < % 2

3 Pandemier från och med Ryska Snuvan H2? H3? Ryska snuvan H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1 H1N (46-48) (1977-) Spanska sjukan Asiaten Hongkong Victoria Den nya influensan April 2009 Ett nytt A(H1N1)! Gensegment från human, fågel och svininfluensa 3

4 Skolexempel för influensasmitta H1N1 = barn drabbas mest Ca döda i världen, 27 i Sverige 4 utanför känd riskgrupp Ålder % sjukhusvårdade av diagnostiserade Antal döda <5 21% % % % 15 >65 41% 4 totalt 8,7 27 Pandemrix (AS03 adjuvanterat H1N1 vaccin) gav skydd Mycket effektivt vaccin, ca 90% skydd resultatet undervärderar troligen den sanna effekten, med tanke på att riskgrupperna var överrepresenterade bland de vaccinerade god effekt även året efter (2010) när antalet dödsfall i H1N1 i flera länder som inte vaccinerat så mycket var högre än under pandemin 4

5 Gav vaccinet biverkningar? Ja, helt oväntat, sågs en ökning av narkolepsi fr a hos barn 4 19 år gamla, ca 4 fall per vaccinerade fler än hos ovaccinerade, men också lätt ökning hos personer år. Vaccin mot säsongsinfluensa Riskgrupper kostnadsfritt influensa och pneumokockvaccin Ålderspensionärer, d.v.s. födda 1950 eller tidigare (säsongen 15/16) Gravida Personer, oavsett ålder, med någon av följande kroniska sjukdomar: kronisk lungsjukdom, inkl. astma (för barn endast astma grad 4) kraftig övervikt (BMI>40) neuromuskulär sjukdom (t ex MS) kronisk hjärtkärlsjukdom (dock inte enbart förhöjt blodtryck) ökad risk för infektioner (t ex immunbristsjukdom, men också andra tillstånd såsom cancer eller autoimmunitet där sjukdomen i sig eller behandlingen medför en ökad risk för infektioner) kronisk lever eller njursvikt svårinställd diabetes mellitus flerfunktionshinder hos barn 5

6 Vaccination rekommenderas också till Vårdpersonal, fr.a. de som kommer i kontakt med patienter med nedsatt immunförsvar av ålder, sjukdom eller behandling, både i öppen och sluten vård Nära anhöriga till personer med gravt nedsatt immunförsvar (om de anhöriga inte ingår i någon av kampanjens riskgrupper får de bekosta vaccinationen själva) Skyddseffekt av influensavaccin hos äldre Effekt/effektivitet mot Laboratoriebekräftad influensa, 3 RCT s (n=2 217); 58% (34 to 73) Klinisk influensa, 7 studier (n ); 31% ( 1 to 53) Sjukhusvård för influensa eller pneumoni, 8 kohort studier; 27% (21 to 33) Död, oavsett orsak, 5 observationella studier (n ); 46% (36 to 55) Manzoli, Hum Vacc & Immunother 2012, meta analys Skyddseffekt av influensavaccin i SLL Säsong VE Sjukhusvård för influensa % (95% CI) VE pneumoni % (95% CI) Alla åldrar o co morbiditet /13 46% (26 60) 51% (30 65) 52% (32 67) 11% (4 17) 2013/14 29% (0 55) 52% (22 71) 58% (30 75) 13% (4 18) 2014/15 8% (0 22) 19% (6 31) 18% (4 31) 12% (5 18) 6

7 700 Veckoövervakning influensa 10,0 Antal Antal laboratorieanmälningar i SmiNet (Typ A och B) Antal personer som fått vård inom öppenvård/primärvård pga influensa Antal personer vårdade på sjukhus med influensa Andel journaler 1177 barn feber* 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 Andel (%) journaler 1177 barn feber 100 2,0 1, *Andel samtal till 1177 Vårdguiden gällande feber hos barn av samtliga samtal med angiven kontaktorsak Kalendervecka ,0 Vaccinets skyddseffekt vecka för vecka, v 6 12, 2016 Effekt (%) av vaccination för säsongsinfluensa v.6 v.7 v.8 v.9 v.10 v.11 v.12 Alla Slutenvård 47% (29-61) (28-59) (27-62) (31-63) (24-58) (21-54) (18-52) 46% 47% 49% 44% 40% 37% Öppenvård 55% (33-70) 52% (37-64) 50% (36-62) 45% (31-57) 43% (30-54) 42% (29-52) 39% (26-50) Personer över 65 år Slutenvård 59 % (37-73) 54% (34-68) 55% (36-68) 56% (39-68) 52% (34-65) 48% (31-61) 46% (28-59) Öppenvård 68 % (49-80) 68% (50-80) 62% (44-75) 56% (38-69) 55% (37-67) 53% (36-66) 51% (34-64) Personer med underliggande sjukdom oavsett ålder Slutenvård 50% (28-65) 53% (34-67) 54% (35-67) 55% (37-67) 50% (31-63) 46% (28-60) 44% (26-58) Öppenvård 49% (26-65) 49% (29-63) 45% (27-60) 43% (22-56) 42% (26-55) 42% (26-55) 39% (23-52) Influensavaccination skyddar! nästan varje säsong och är det bästa verktyget vi har tillgång till nytta risk/kostnad 7

8 Influensavaccinering inaktiverat säsongsvaccin ger skydd både till gravida och det nyfödda barnet Gravida har lika bra immunsvar på vaccinet som andra vuxna, d.v.s. > 50% skydd mot att insjukna i influensa Bangladesh (Zaman et al NEJM 2008;359:10) 340 kvinnor i 3:e trimestern, RCT influensa, eller pneumokockvaccin. Barnen följdes 24 veckor Influensavaccinerade mammors barn; 63% (5 85%) lägre risk för influensa Syd Afrika, RCT mot placebo (Madhi et al NEJM 2014; 371:918) 2116 st (hiv neg) gravida kvinnor. Barnen följdes 24 v. Influensavaccinerade mammors barn; 49% (95% CI, 12 70) lägre risk för influensa Influensavacc av gravida är säkert Många studier, både av pandemivaccinet (Pandemrix) och säsongsvaccin, har visat detta Influensavaccin är ofarligt för både mamma och barn av psykologiska skäl för att undvika att vaccination sätts i samband med t ex abort eller intrauterin fosterdöd rekommenderas att kvinnan vaccinerar sig under andra halvan av graviditeten (från v och gärna efter ett normalt ultraljud) om det inte finns annan medicinsk indikation för tidigare vaccination Säsongsinfluensavaccin är väl beprövat och mycket säkert 500 milj doser / år sedan > 40 år Systemiska biverkningar ovanliga (feber i <5%), inte mer frekventa än efter injektion av placebo snabbt övergående, 1 2 dagar Milda lokalreaktioner ganska vanligt (> 20%), vs. 5 10% efter placebo Guillain Barrés syndrom (GBS) Ej säkerställt samband Narkolepsi finns inte något påvisat samband 8

9 Influensavacciner 2015 i SLL Fluarix (GSK) gavs till majoriteten av patienterna (2016 blir det Vaxigrip) Fluenz tetra (AZ) rekommenderas till riskbarn 2 6 år, som inte är äggallergiska, som inte har svår astma eller allvarlig immunsupression Två doser ges med >4 v emellan Influensavaccination vid äggallergi Liksom vid alla vaccinationer ska det alltid finnas utrustning och kompetens att handlägga en eventuell allergisk reaktion Personer som reagerat med anafylaxi svullnader i ansikte eller luftvägar, nässelutslag, stickningar/klåda, andningssvårigheter / astma, blodtrycksfall, svimning eller chock efter att ha ätit ägginnehållande produkter (t.ex. sockerkaka, pannkakor, äggröra) ska inte vaccineras med Fluarix/Vaxigrip eller Fluenz Tetra. Barn: ska i första hand remitteras till allergikunnig barnläkare för bedömning. Vid behov kan barnläkaren remittera vidare till Specialistmottagningen för barnvacciner på Sachsska barn och ungdomssjukhuset. Vuxna: remitteras till allergimottagning. Även vid annan svår allergi rekommenderas kontakt med patientens behandlande läkare eller allergolog innan vaccination. S.pneumoniae vanlig orsak till otit, pneumoni, meningit och sepsis många olika riskfaktorer 9

10 Nasofarynx är en reservoir för pneumokockerna 1. NPH kolonisation 2. Primär spridning 3. Bakteremi 4. Sekundär spridning De flesta NPH kolonisationerna leder inte till invasiv sjukdom Otit Pneumoni Meningit Sepsis Pneumokockinfektioner kan ha hög dödlighet Dödligheten vid invasiv sjukdom, t.ex. lunginflammation med positiv blododling, eller meningit, 10 20% Barn, förskolor och virusinf Pneumokockernas paradis Hög grad av både kolonisation och transmission Första barnet glad och ej koloniserad! Vidare spridning till familjen 10

11 Streptococcus pneumoniae bakterologi Gram positiv diplokock Polysackarid kapsel som definierar dess 97 serotyper Serogrupperna i Siffror Serotyperna i Bokstäver 1 6: A, B 97 pneumokockserotyper Liten eller ingen korsimmunitet mellan serogrupper, Varierande korsimmunitet mellan serotyper inom en serogrupp, t.ex. 6A och 6B Serotyper kan ge olika klinisk bild bli olika lätt resistenta ändras pga kapselbyte varera över tid variera geografiskt Pneumokockvacciner 1881 isolerades S.pneumoniae 1914 helcellsvaccin valent vaccin (PPV23) = Pneumovax 2000 protein polysackarid konjugatvaccin T cell beroende Ger effektivt immunsvar även hos små barn Inducerar ett immunologiskt minne och kan boostras (hos barn) Reducerar bärarskap, men bärarskap eller annan exposition innan vacc reducerar immunsvaret 7 valent vaccin (Prevenar ): Stockholm juli, 2007 (nationellt jan, 2009) 13 valent (Prevenar 13 );

12 Pneumokock konjugatvacciner Prevenar13 Serotyper: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 3, 5, 6A,7F,19A Dosering: 2+1 (3,5,12 månader) Barn mån: 2 doser, med minst 2 mån emellan Barn 2 5 år: 1 dos Pneumovax skyddar vuxna Friska vuxna, <55 år: Skydd mot Invasiv pneumokocksjukdom (IPS), 70 80% effektivt pneumokockpneumoni, 40 60% död i pneumoni NUD, 30% Äldre, >65 år: Skyddar mot IPS, 60 80% effektivt. Mer oklart när det gäller ev. skyddet mot pneumokockpneumoni Rutinmässig revaccination med Pneumovax rekommenderas ej 61 personer > 50 år revaccinerade efter 4 7 år 25 GMC microgr/ml ,06 13, ,97 7,47 5 4, Before vacc Postvacc. 4w 1 year 4-7 years, revaccination Törling et al. Vaccine. 2003;22: Post revacc. 4 w 12

13 Skyddseffekt hos barn, meta analys 7, 9, och 11 valenta konjugatvacciner Invasiv pneumokocksjukdom (IPS) Vaccintyp (VT) 89% Alla serotyper 74% Otit VT 55% Alla serotyper 29% (PP) Pneumoni Klinisk 6% Rtg verifierad 29% Pavia et al, Pediatrics 2009;123:e1103 e1110 Incidens av invasiv pneumokocksjukdom hos barn <2 år i SLL Incidens per barn PCV13 icke PCV PCV7 PCV13 Incidens invasiv pneumokocksjukdom per diagnos, 0 <2 år, jfr , i SLL 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 Incidence Incidence ,00 meningitis septicemia pneumonia ethmoiditis Other Ann Lindstrand et al. Pediatrics

14 Pneumokock vaccination av barn skyddar också äldre barn och nästan alla vuxna! Incidensen av invasiv pneumokocksjukdom i olika åldrar i SLL Vaccination av vuxna Pneumovax (PPV23) eller Prevenar13 (PCV)? Immunfriska personer äldre än 2 år får ett bra antikroppssvar på de flesta av serotyperna av PPV23 Skyddar till ca 60% mot invasiv sjukdom Skydd mot pneumoni?? Oklart hos riskpersoner Upprepade vaccinationer med kort intervall har resulterat i immunologisk hyporespons för vissa serotyper, teoretisk risk för serotyp specifik uttömning av B minnesceller, men den kliniska implikationen av detta är oklar. Revaccination av immunkompetenta rekommenderas därför ej (i nuläget) Vaccination av vuxna Pneumovax (PPV23) eller Prevenar13 (PCV)? PCV ger bättre immunsvar för vissa serotyper än PPV23, men inte för alla Funktionella svaret generellt bättre (opsonofagocytos) men oklart vad detta betyder kliniskt Immunologiskt minne även hos vuxna som vaccineras 14

15 Vaccination av vuxna med Prevenar13 (PCV)? En effektstudie med PCV13 på vuxna: Ca personer 65+ under 3 år i Holland 49% skydd mot invasiv pneumokocksjukdom (alla typer) 46% (95% KI; 22 63%) skydd mot samhällsförvärvad pneumokockpneumoni av vaccintyp (49 personer i PCV 13 gruppen vs. 90 i placebogruppen sjuknade) Men, ingen skillnad i antalet som insjuknade i pneumoni totalt, 747 ipcv13 gruppen vs. 787 i placebogruppen (VE, 5% [95% KI; 5 14%]) (Bonten et al, N Engl J Med 372;12: 1114) PCV eller PPV till vuxna? Sammantaget PCV hyggligt skydd mot IPD (alla typer) och mot pneumoni av vaccintyp, men totaleffekten på pneumoni försumbar PCV Skyddar inte mot lika många serotyper som PPV23 Genom vaccination av barnen försvinner vaccintyperna successivt från samhället, vilket minskar betydelsen av de typer som ingår i PCV Pneumovax fortfarande förstahandsval till de flesta vuxna riskpersoner. Förslag finns dock från FOHM att ge båda till riskgrupper Pneumokockvaccination av riskgrupper rekommendation i SLL

16 Pneumokockvaccination av personer med mycket stor risk från 2 års ålder rekommendation i SLL 2016 Tack! 16