Pneumokocksjukdomar och vaccin till vuxna. Jonas Ahl PhD, MD Infektionskliniken, SUS, Malmö

Transkript

1 Pneumokocksjukdomar och vaccin till vuxna Jonas Ahl PhD, MD Infektionskliniken, SUS, Malmö

2 Vad skall vi prata om idag? Pneumokocken, historik virulens resistens Pneumoni Incidens Riskgrupper Etiologi Vacciner, polysackaridvaccin vs konjugerat vaccin Vad säger våra myndigheter?

3 Virulensfaktore r Resistens Biofilm

4 Pneumoni i Sverige Incidens 1% Pneumokocker 50% Resistens ovanligt!

5 Är penicillin bra? Austrian et al, J Ann Intern Med 1964;60;759-76

6 RAFS rekommendationer MIC 0,125-0,5 =>PcG 1,2gx4 MIC 1 => PcG 1,2gx6 el 2,4gx4 alt Ami 750mgx3 MIC 2 => PcG 2,4gx6 alt Ami 750mgx4 MIC 2 är ny gräns för avstängning från förskola etc.

7 Största riskfaktorn för IPS hos friska vuxna. Nuorti JP et al. New Engl J Med 2000;342:

8 IPS - Stor variation mellan olika åldrar Alla åldrar Ca. 40 % är ST som ingår i PCV 13 Små barn idag är mest NVT.

9 Antal fall av IPS per invånare Risken ökar med åldern 1 Antal fall av invasiv pneumokocksjukdom (IPS) i olika åldersgrupper Falskt låg incidens hos barn - PCV from Prevanar rekommendas - Riskgrupper - > 65 år

10 Risk IPS - blå staplar år Röda 80 + Van Hoek 2012 x 2-5 x 3-7 x 5-17 (KOL) Jackson et al CID 2008;47:

11 Åldersrelaterad IPS incidens vid kroniska tillstånd vs friska Kyaw M, et al. J Infect Dis. 2005;192:

12 Åldersrelaterad IPS incidens hos immunsvaga vs friska Kyaw M, et al. J Infect Dis. 2005;192:

13 Andra viktiga riskfaktorer Fattigdom, undernäring, trångboddhet Neuromuskulär sjukdom Influensa, starkt kopplade epidemier Tidigare pneumokockinfektion Autoimmuna sjukdomar, RA (x 5), SLE (x 14) Kronisk njursvikt, HD (x 22), PD (x 18) Kronisk leversvikt

14 Risk för inläggning pga pneumoni hos RA pat med steroidbehandling pat följdes i 3.5 år, justering för andra riskfaktorer HR 1.7 ( ) för hela steroidbehandlade gruppen HR 1.4 ( ) om 5 mg HR 2.1 ( ) om 5-10 mg HR 2.3 ( ) om >10 mg Metotrexat (1.0), Humira (1.1), Remicade (1.2) ej sign. riskfaktor Enbrel (0.8) Ref: Wolfe et al, arthritis reum. 2006;54 (2):

15 Vilka vacciner har vi att tillgå? Pneumovax, 23 serotyper, sedan Skyddar mot invasiv pneumokocksjukdom Skyddet avtar Prevenar (13 serotyper), i barnvaccinationsprogrammet sedan 2009, numera även godkänt till vuxna. Skyddar även mot lunginflammation Immunförsvaret utvecklar ett minne

16 Pneumovax - Ålder och tid. Skyddet mot ingående typer <3år, 3-5 år, > 5 år Immunkompetenta 61% IPD-skydd (47-72%) Immunosupp 21% (-55-60) Shapiro NEJM 325;1453;1991

17 Pneumovax - Vaccin effektivitet per riskgrupp och tid efter vaccinationen England och Wales, vaccinationskampanj riktad mot personer >65 år Vaccintäckning steg från 30 till 75% Mål: Se om programmet var effektivt. Subanalys av riskgrupper och serotyper 17 Andrews N et al. Vaccine Sep 18. doi: /j.vaccine

18 Pneumovax- effekt/riskgrupp/tid efter vaccination 18 Time since vaccination Risk group Age All ages <2 y None 65 (23 to 84) 42 ( 19 to 72) 35 ( 198 to 38) 35 (0 to 58) High-risk immunocompetent 69 (22 to 88) 70 (36 to 86) 42 ( 57 to 78) 63 (40 to 78) Immunocompromised 26 ( 55 to 65) 54 (0 to 79) 34 ( 103 to 79) 43 (9 to 65) All 58 (32 to 73) 56 (32 to 71) 12 ( 51 to 49) 48 (32 to 60) 2 to <5 y None 62 (21 to 82) 41 ( 9 to 68) 36 ( 29 to 68) 47 (22 to 64) High-risk immunocompetent 13 (-151 to 49) 3 ( 91 to 45) 8 ( 81 to 54) 0 ( 50 to 33) Immunocompromised 92 ( 252 to 5) 48 (8 to 71) 42 ( 20 to 72) 15 ( 22 to 40) All 4 ( 42 to 35) 30 (2 to 50) 26 ( 10 to 50) 21 (3 to 36) 5 y None 28 ( 72 to 70) 9 ( 102 to 42) 16 ( 52 to 54) 18 ( 20 to 44) High-risk immunocompetent 7 ( 89 to 54) 14 ( 45 to 49) 7 ( 66 to 48) 12 ( 48 to 33) Immunocompromised 17 ( 58 to 56) 17 ( 23 to 57) 32 ( 28 to 64) 20 ( 11 to 43) All 25 ( 11 to 49) 8 ( 24 to 32) 14 ( 20 to 39) 15 ( 3 to 30) Any time None 56 (24 to 75) 27 ( 16 to 54) 14 ( 40 to 47) 34 (12 to 50) High-risk immunocompetent 21 ( 46 to 57) 23 ( 23 to 52) 11 ( 51 to 48) 0 ( 9 to 41) Immunocompromised 17 ( 96 to 31) 38 (0 to 62) 35 ( 15 to 64) 22 ( 5 to 42) All 28 (1 to 47) 25 (3 to 43) 18 ( 11 to 39) 24 (10 to 36) Andrews N et al. Vaccine Sep 18. doi: /j.vaccine

19 Andrews sammanfattning Pneumovax effekter Vaccinationseffekten var låg hos riskgrupper och immunsupprimerade Effekten minskade över tid Bevis för att PPV ger ett relativt kortfattigt skydd mot IPS och är kostnadseffektivt hos äldre lågriskpatienter

20 Konjugerat pneumokock vaccin (Prevenar 13 till vuxna) Streptococcus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae pneumoniae Capsular polysaccharide Capsular polysaccharide Capsular polysaccharide Capsular polysaccharide Capsular polysaccharide Capsular polysaccharide Kapsel polysackarid Kemisk konjugering som etablerar en kovalent bindning mellan polysackarid och bärarproteinet Corynebacterium diphtheriae el Heamophilus Influenzae Interagerar på ett annat sätt med immunförsvaret, 4 6A 9V 14 18C 19F 23F 4 6A 9V 14 18C 19F 23F Likt vaccinet mot hemophilus typ B Kan ges till barn < två år Ger immunologiskt minne Effekter i på sjukdomar i slemhinnan Minskar bärarskapet av 13 serotyper CRM197 el protein D

21 PCV Herd protection (Flock-skydd)

22 PCV effekter USA Stora vinster: USA, Prevenar år Herd effect: - IPD minskade med 45% - 95% minskning av PCV7-serotyper Ca 45% minskning av pneumonier totalt Otiter, 20% minskning hos barnen i enstaka studier Vi har inte sett samma flockeffekt i Sverige!

23 Prevenar (PCV) vs Pneumovax (PPV) PCV PPV Lägsta ålder för vaccination >2 mån >2 år Immunsvar -- Från 2 mån ålder Stark O till mkt svagt -- Från 2 års ålder Stark Moderat till stark Induktion av immunologiskt minne Ja Nej Duration av immuniteten Långvarigt Kortvarigt Vaccin effekt -- Barn under två års ålder Ja Ej visat Påverkan på bärarskap Minskad Oförändrad Effekt på icke invasiva sjd Ja Ej visat Indirekt skydd (Flock effekt) Ja Ej observerat Boostereffekt Ja Nej Hyporespons Nja Ja OPA och antikropp-respons hos äldre Högre för de flesta serotyper

24 Löser PCV resistensfrågan? Resistensutveckling i USA S = MIC 2 Mot tidigare MIC= 0.06

25 Behövs PCV booster till vuxna? Studier på äldre (50-80 år), immunkompetenta. Ger ingen hyporespons Ger heller inte en särskilt stor boostereffekt efter en andra dos Take home: En dos räcker till äldre räcker långt. Studier visar att det är säkert att kombinera pneumokockvaccin med influensavaccin! Goldblatt et al CID 2009

26 OPA GMT Randomiserad studie av PCV7 på pneumokockvaccinnaiva äldre (>70 år) (Tyskland) Design År 1 År PCV7 / PPV23 PPSV23 / PCV7 PCV7 / PPSV23 PPSV23 / PCV7 PCV7 PPV PPV23 PCV Take home: GE ALLTID PCV FÖRST! 0 4 6B 9V 14 18C 19F 23F de Roux, A., B. Schmöele-Thoma, et al. (2008) Clinical Infectious Diseases 46(7):

27 Vuxna, HIV French PPV23 i Uganda Lancet 2000, ej bra vid HIV grad 1-3 French PCV 7 i Malawi NEJM 2010 IPD och pneumoni var end-point 74% färre fick PCV 7 stammar Om CD4<220 => 85% skydd, här var IPD vanligast (10% hade HIVbehandling) Skyddet minskade dock efter några år. Den enda kliniska studie med vaccineffekt på immunsupprimerade

28 Vuxna, riskpatienter OBS, Surrugatmarkörer Efter pneumokockpneumoni, behåller IgG titrar efter 6 månader (Sjunker för PPV) Organtransplanterade, lika klen respons av PPV och PCV Ingen fördel ge PCV+PPV (lever och njur-tpl med immunsupp. beh) Stamcellstransplanterade, ev något bättre respons av PCV

29 Prevenar 13 ingår i högkostnadsskyddet med begränsning Subventioneras till: Högriskpatienter (= nedsatt immunförsvar); alla åldrar Patienter >65 år med moderat risk (svåra kroniska sjukdomar)

30 Folkhälsomyndighetens rekommendationer Är just nu en rekommendation, när/om regeringen klubbar förslaget blir det bindande för landstingen att följa. >65 år och ej riskgrupp => endast PPV Riskgrupper, kombinera PCV och PPV Revaccinering med PPV endast till splenektomerade (eller annan grupp med högst risk för allvarlig pneumokockinfektion - efter minst fem år

31 Alla med följande risktillstånd skall individuellt bedömas avseende vaccination enligt FHM Hjärtsjukdom Lungsjukdom Leversjukdom/svikt Njursjukdom/svikt Diabetes Neurologiska sjukdomar Kraftigt nedsatt immunförsvar (orsakat av sjukdom och/eller läkemedel) Alkohlism Rökning

32 Alla med följande tillstånd rekommenderas alltid vaccination enligt FHM Aspleni Likvorläckage/barriärskada Cochleaimplantat Särskilda tillstånd med kraftigt nedsatt immunsförsvar (fr.a. hematologiska cancer och tillstånd) Ålder >65 år (Endast PPV rekommenderas, bedöms ej vara kostnadseffektivt)

33 Folkhälsomyndighetens rekommendationer Patient som tillhör riskgrupp PCV13 2 månader PPV23 Patient som tidigare fått PPV PPV23 1 år PCV 13 2 mån PPV23 -Alltid minst fem år mellan två PPV23! OBS Få indikationer för revaccintation, tex aspleni -

34 Sammanfattning; Vaccin för vuxna Dålig effekt hos riskgrupper av PPV23 Kostnadseffektivt hos friska pensionärer PCV, inducerar bildande av minnesceller Behandlingssvar på patienter >80 år kan mätas på lab Immunosupprimerade? HIV-patienter! Börja alltid med PCV vid kombination med PPV. En dos PCV räcker. Kan kombineras med influensavaccin Replacement, lokal surveillance viktig. PCV löser inte problemet för alltid. Nya vaccin i framtiden? FHMs rekommendationer: PCV riskgrupper, >65år PPV