Influensa- och Pneumocockvaccination

Transkript

1 Influensa- och Pneumocockvaccination Åke Örtqvist Smittskyddsläkare Stockholms läns landsting /Björn K Eriksson Bitr smittskyddsläkare

2 Influensavirus Förekommer i 3 typer A, B och C. Influensa A: Finns i mer än 80 undertyper (subtyper med olika kombinationer av H och N) hos änder och andra fåglar Många djurslag kan infekteras av vissa av undertyperna När en ny subtyp anpassats till att infektera människors övre luftvägar kan en pandemi uppstå Anpassning av intakt fågelvirus, ev. efter passage i gris Blandning av människoanpassade virusgener med nya ytgener i gris Influensa B och C Människa enda värden Typ B kan orsaka epidemier med typisk influensa. Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan.

3 Ibland anpassas ett andvirus och börjar spridas mellan andra arter

4 Faktorer som bestämmer influensavirus spridningsförmåga Tidigare immunitet Virus replikationsförmåga Människors kontaktmönster Klimat Varm och fuktig luft Influensa sprider sig genom doppar och kontakt förorenade händerslemhinna Ineffektivt spridningssätt för influensa Handtvätt kan ha effekt på spridningen? Torr och kall luft Virushöljet hårdnar och stabiliseras Bärarmolekylerna faller sönder och blir mindre Virus smittar med aerosol

5 Influensa Epidemi - säsongs-influensa Influensa A eller B Liten förändring av virus antigen drift Andel sjuka 2 10 (15) % December - februari Hot mot främst riskgrupper Mortalitet normalt < 1 % Normal influensaaktivitet fler dödsfall i landet jmf influensafria år

6 Influensa Pandemi Influensa A Stor förändring av virus antigent skifte Ofta ursprung i Asien Immunitet saknas Oregelbundna intervall (9-39 år) Andel sjuka % Dödlighet < %

7 Pandemier från och med Ryska Snuvan H2? H3? Ryska snuvan H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1 H1N (46-48) (1977-) Spanska sjukan Asiaten Hongkong Victoria Den nya influensan

8 Tjänsteläkarrapporter (antal fall med influensaliknande sjukdom som läkaren sett/månad) Spanska sjukan Asiaten Hongkong

9 Pandemier har flera vågor Spanska sjukan Upptäcktens mars 1918 Till Sverige i slutet på juni :a topp okt - nov, 320 döda/ /2 mån ( idag!) 2:a topp april / :e topp mars / Färre men äldre sjuka för varje år Hög influensadödlighet 1922, 1927 och 1929 Asiaten Upptäcktes februari :a topp i Sverige oktober november :a dödstopp april 1958

10 Hongkonginfluensan = A(H3N2) Kina juli 1968 Epidemi i USA; topp december 1968 Europa; ströfall september 1968 Topp i Europa december 1969 Stor förändringsbenägenhet Vågorna sköljer fortfarande över oss

11 Dödsvågor i Hongkongs fotspår Mean number of deaths during influenza free weeks Season Number of Influenza cases (1) 1994 (1) 1995 (1) 1996 (1) 1997 (1) 1998 (1) 1999 (1) 2000 (1) 2001 (1) 2002 (1) 2003 (1) 2004 (1) 2005 (1) 2006 (1) 2007 (1) 2008 (1) 2009 (1) 2010 (1) Smoothed mean number of deaths during influenza free weeks Number of deaths Number of influenza cases

12 April Ett nytt A(H1N1)!

13 Gensegment från human-, fågel- och svininfluensa

14 Nya influensan A/H1N Sverige Antal lab.verif. fall Ca Sjukhusvårdade Dödsfall 27 Stockholms län Sjukhusvård 415 Intensivvård 54 (?) ECMO 13 (?) Dödsfall 11

15 Skolexempel för influensasmitta H1N1 = barn drabbas mest

16 Ca döda i världen, 27 i Sverige 4 utanför känd riskgrupp Ålder % sjukhusvårdade av diagnostiserade Antal döda <5 21% % % % 15 >65 41% 4 totalt 8,7 27

17 Pandemrix skyddade Mycket effektivt vaccin, ca 90% skydd resultatet undervärderar troligen den sanna effekten, med tanke på att riskgrupperna var överrepresenterade bland de vaccinerade god effekt även året efter (2010) när antalet dödsfall i H1N1 i flera länder som inte vaccinerat så mycket var högre än under pandemin

18 När 10-20% av befolkningen var vaccinerade bröts smittspridningen Incidens influensa per inv Incidens per vecka Andel vaccinerade > 14 d tidigare Procent vaccinerade > 14 d innan Vecka

19 Gav vaccinet biverkningar? Ja, helt oväntat, sågs en ökning av narkolepsi fr a hos barn 4-19 år gamla, ca 4 fall per vaccinerade fler än hos ovaccinerade, men också lätt ökning hos personer år.

20 Vaccin mot säsongsinfluensa

21 Riskgrupper kostnadsfritt influensa- och pneumokockvaccin Ålderspensionärer, d.v.s. födda 1950 eller tidigare Gravida Personer, oavsett ålder, med någon av följande kroniska sjukdomar: kronisk lungsjukdom, inkl. astma (för barn endast astma grad 4) kraftig övervikt (BMI>40) neuromuskulär sjukdom (t ex MS) kronisk hjärtkärlsjukdom (dock inte enbart förhöjt blodtryck) ökad risk för infektioner (t ex immunbristsjukdom, men också andra tillstånd såsom cancer eller autoimmunitet där sjukdomen i sig eller behandlingen medför en ökad risk för infektioner) kronisk lever- eller njursvikt svårinställd diabetes mellitus flerfunktionshinder hos barn

22 Skyddseffekt av influensavaccin hos äldre Effekt/effektivitet mot Laboratoriebekräftad influensa, 3 RCT s (n=2 217); 58% (34 to 73) Klinisk influensa, 7 studier (n ); 31% (-1 to 53) Sjukhusvård för influensa eller pneumoni, 8 kohort studier; 27% (21 to 33) Död, oavsett orsak, 5 observationella studier (n ); 46% (36 to 55) Manzoli, Hum Vacc & Immunother 2012, meta-analys

23 Skyddseffekt av influensavaccin i SLL Säsong VE -Sjukhusvård för influensa % (95% CI) Alla åldrar o co-morbiditet VE- pneumoni % (95% CI) /13 46% (26-60) 51% (30-65) 52% (32-67) 11% (4-17) 2013/14 29% (0-55) 52% (22-71) 58% (30-75) 13% (4-18) 2014/15 8% (0-22) 19% (6-31) 18% (4-31) 12% (5-18)

24 Influensavaccinering inaktiverat säsongsvaccin ger skydd både till gravida och det nyfödda barnet Gravida har lika bra immunsvar på vaccinet som andra vuxna, d.v.s. > 50% skydd mot att insjukna i influensa Bangladesh (Zaman et al NEJM 2008;359:10) 340 kvinnor i 3:e trimestern, RCT influensa-, eller pneumokockvaccin. Barnen följdes 24 veckor Influensavaccinerade mammors barn; 63% (5-85%) lägre risk för influensa Syd-Afrika, RCT mot placebo (Madhi et al NEJM 2014; 371:918) 2116 st (hiv-neg) gravida kvinnor. Barnen följdes 24 v. Influensavaccinerade mammors barn; 49% (95% CI, 12-70) lägre risk för influensa

25 Influensavacc av gravida är säkert Många studier, både av pandemivaccinet (Pandemrix) och säsongsvaccin, har visat detta Influensavaccin är ofarligt för både mamma och barn av psykologiska skäl - för att undvika att vaccination sätts i samband med t ex abort eller intrauterin fosterdöd - rekommenderas att kvinnan vaccinerar sig under andra halvan av graviditeten (gärna efter ett normalt ultraljud) - om det inte finns annan medicinsk indikation för tidigare vaccination

26 Influensavacciner 2015 i SLL Fluarix (GSK) ska ges till majoriteten av patienterna Fluenz tetra (AZ) rekommenderas till riskbarn 2-6 år, som inte är äggallergiska, som inte har svår astma eller allvarlig immunsupression Två doser ges med > 4 v emellan

27 Influensavaccination vid äggallergi Liksom vid alla vaccinationer ska det alltid finnas utrustning och kompetens att handlägga en eventuell allergisk reaktion Personer som reagerat med anafylaxi svullnader i ansikte eller luftvägar, nässelutslag, stickningar/klåda, andningssvårigheter / astma, blodtrycksfall, svimning eller chock efter att ha ätit ägginnehållande produkter (t.ex. sockerkaka, pannkakor, äggröra) ska inte vaccineras med Fluarix eller Fluenz Tetra. Barn: ska i första hand remitteras till allergikunnig barnläkare för bedömning. Vid behov kan barnläkaren remittera vidare till Specialistmottagningen för barnvacciner på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset. Vuxna: remitteras till allergimottagning. Även vid annan svår allergi rekommenderas kontakt med patientens behandlande läkare eller allergolog innan vaccination.

28 Dosering av influensavaccin till barn Två doser ges med > 4 v emellan

29 Säsongsinfluensavaccin är väl beprövat och mycket säkert Systemiska biverkningar är relativt ovanliga (feber i <5%), ofta inte mer frekventa än efter injektion av placebo snabbt övergående när de väl uppträder, 1-2 dagar Milda lokalreaktioner ganska vanligt (> 20%) av de som fått vaccin, jämfört med runt 5-10% av personer som fått placebo. Guillain-Barrés syndrom (GBS) Ej säkerställt samband, men om det finns är risken mkt liten (<1/miljon vaccinerade) Narkolepsi finns inte något påvisat samband mellan narkolepsi och vaccination mot säsongsinfluensa, trots att en halv miljard doser årligen ges i världen sedan många år.

30 Vaccination rekommenderas också till Vårdpersonal, fr.a. de som kommer i kontakt med patienter med nedsatt immunförsvar av ålder, sjukdom eller behandling, både i öppen och sluten vård Nära anhöriga till personer med gravt nedsatt immunförsvar (om de anhöriga inte ingår i någon av kampanjens riskgrupper får de bekosta vaccinationen själva)

31 S.pneumoniae vanlig orsak till otit, pneumoni, meningit och sepsis - många olika riskfaktorer

32 Nasofarynx är en reservoir för pneumokockerna 1. NPH kolonisation Primär spridning 3. Bakteremi 4. Sekundär spridning De flesta NPH kolonisationerna leder inte till invasiv sjukdom Otit Pneumoni Meningit Sepsis

33 Pneumokockinfektioner kan ha hög dödlighet Dödligheten vid invasiv sjukdom, t.ex. lunginflammation med positiv blododling, eller meningit, 10-20%

34 Lunginflammation världens största barnadödare..19% av de 6.9 miljoner barn som dog år 2011 (WHO)

35 Pneumokockernas paradis Barn, förskolor och virusinf Hög grad av både kolonisation och transmission Första barnet glad och ej koloniserad! Vidare spridning till familjen

36 Streptococcus pneumoniae bakterologi Gram positiv diplokock Polysackarid kapsel som definierar dess >93 serotyper Serogrupperna i Siffror 1 Serotyperna i Bokstäver 6: A, B

37 Minst 93 pneumokockserotyper Liten eller ingen korsimmunitet mellan serogrupper, Varierande korsimmunitet mellan serotyper inom en serogrupp, t.ex. 6A och 6B Serotyper kan ge olika klinisk bild bli olika lätt resistenta ändras pga kapselbyte varera över tid variera geografiskt

38 Pneumokockvacciner 1881 isolerades S.pneumoniae helcellsvaccin valent vaccin (PPV23) = Pneumovax protein-polysackarid konjugatvaccin T-cell beroende Ger effektivt immunsvar även hos små barn Inducerar ett immunologiskt minne och kan boostras (hos barn) Reducerar bärarskap, men bärarskap eller annan exposition innan vacc reducerar immunsvaret 7-valent vaccin (Prevenar ): Stockholm juli, 2007 (nationellt jan, 2009) 13-valent (Prevenar 13 ); 2010

39 Pneumokock - konjugatvacciner Prevenar13 Serotyper: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 3, 5, 6A,7F,19A Dosering: 2+1 (3,5,12 månader) Barn mån: 2 doser, med minst 2 mån emellan Barn 2-5 år: 1 dos

40 Pneumovax skyddar vuxna Friska vuxna, <55 år: Skydd mot - Invasiv pneumokocksjukdom (IPS), 70-80% effektivt - pneumokockpneumoni, 40-60% - död i pneumoni NUD, 30% Äldre, >65 år: Skyddar mot IPS, 60-80% effektivt. Mer oklart när det gäller ev. skyddet mot pneumokockpneumoni

41 Skyddseffekt hos barn, meta-analys 7, 9, och 11-valenta konjugatvacciner Invasiv pneumokocksjukdom (IPS) Vaccintyp (VT) 89% Alla serotyper 74% Otit VT 55% Alla serotyper 29% (PP) Pneumoni Klinisk 6% Rtg-verifierad 29% Pavia et al, Pediatrics 2009;123:e1103-e1110

42 Effekt av införandet av konjugerat pneumokockvaccin för barn i SLL Invasiv pneumokocksjukdom hos barn < 2 års ålder Incidens per barn Total t PCV13 icke-pcv

43 Incidens invasiv pneumokocksjukdom per diagnos, 0 - <2 år, jfr , i SLL ,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 Incidence Incidence ,00 meningitis septicemia pneumonia ethmoiditis Other Ann Lindstrand et al. Pediatrics 2014

44 Pneumokock-vaccination av barn skyddar också äldre barn och nästan alla - vuxna! Incidensen av invasiv pneumokocksjukdom i olika åldrar i SLL

45 Finns det skäl att vaccinera också vuxna med Prevenar13, eller med både Prevenar13 och Pneumovax? Immunfriska personer äldre än 2 år får ett bra antikroppssvar på de flesta av serotyperna av Pneumovax Skyddar till ca 60% mot invasiv sjukdom Skydd mot pneumoni?? Oklart hos riskpersoner Capita-studien (Bonten et al. N Engl J Med 2015;372: ) Prevenar13. RCT personer > 65 år i Holland under 3 års tid Ca 75% skydd mot IPD, ca 40% mot pneumoni av vaccintyp Dock - totalt ca 3000 pneumonier varav endast ca 150 diagnosticerade som pneumokockpneumoni (5%) av vaccintyp

46 Vaccination av vuxna Pneumovax (PPV23) eller Prevenar13 (PCV)? Prevenar13 ger bättre immunstimulering och möjlighet till booster Pneumovax skyddar mot fler serotyper Genom vaccination av barnen med Prevenar13 försvinner vaccintyperna successivt från samhället, vilket minskar betydelsen av de typer som ingår i PCV Pneumovax tills vidare kvar som förstahandsval till de flesta vuxna riskpersoner. Men, utredning pågår på SoS/FoHM om vilket/vilka vaccin som ska rekommenderas

47 30 Rutinmässig revaccination med Pneumovax rekommenderas ej 61 personer > 50 år revaccinerade efter 4-7 år 25 GMC microgr/ml ,06 13, ,97 7,47 5 4,06 0 Before vacc Postvacc. 4w 1 year 4-7 years, revaccination Post revacc. 4 w 47 Törling et al. Vaccine. 2003;22:96-103

48 Pneumokockvaccination av personer med mycket stor risk från 2 års ålder (Se även influensa- och pneumokockvaccination av vanliga riskgrupper under influensakampanjen) Fr a gravt immunsupprimerade och splenektomerade ( Ej tidigare vaccinerad: PCV13 följt av PPV23 efter minimum 8 v Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år Tidigare vaccinerad med PPV23: PCV13 efter att minst ett år passerat sedan PPV23 dosen Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år Tidigare vaccinerad med PCV: PPV23, minimum 8 v efter PCV Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år

49 Tack!