Medicinsk behandling vid kranskärlssjukdom. Christina Christersson Kardiologi T5 Läkarprogrammet

Transkript

1 Medicinsk behandling vid kranskärlssjukdom Christina Christersson Kardiologi T5 Läkarprogrammet

2 Disposition Kranskärlssjukdom stabil/instabil Primärpreventiv sekundärpreventiv behandling Kost, rökning Motion Läkemedel Intervention

3 Stabil kärlkramp Akuta Koronära Syndrom Instabil kärlkramp "acc. angina" Instabil kärlkramp "vilo-angina" plack ruptur blodpropps bildning ST- -infarkt Symtomfrihet Icke-ST- -infarkt

4 Kranskärlssjukdom Stabil Angina pectoris Angina - sammanpressning/ förträngning från angere sammanpressa/strypa Stabil 2 månader utan förändring av symptomen Akut koronart syndrom Förändrade symptom sedan 4 veckor Tilltagande Akuta plötsliga symptom

5 Balans mellan tillgång och efterfrågan av oxygen Tillgång O2 Efterfrågan O2 Stenosgrad Arbete

6 Symptom vid Stabil Kranskärlssjukdom Bröstsmärta tryckande karaktär retrosternalt. Successivt tilltagande och avklingande Relaterad till ansträngning eller psykisk stress Släpper i vila Duration ofta inte mer än 10 minuter

7 Klassificering av symptomen vid stabil kranskärlssjukdom Canadian Cardiovascular Society (CCS 1-4) I. Ingen begränsning av vanlig alldaglig aktivitet II. Lindriga begränsningar av alldaglig aktivitet. Angina vid gång uppför mer än en trappa III. Markerad begränsning av alldaglig aktivitet. Angina vid gång uppför en trappa. IV. Oförmåga att utföra någon fysisk aktivitet utan att få angina

8 Symptom akut koronart syndrom Akut bröstsmärta Kallsvettig, blek Accelererande bröstsmärta under några-något dygn Hjärtsvikt-Lungödem Hjärtstopp

9 Primärpreventiv behandling vid risk för kranskärlssjukdom Sekundärpreventiv behandling vid kranskärlssjukdom

10 Betydelsen av arvet för insjuknande i kranskärlssjukdom JACC 2011

11 Förebygga sjukdom? Primärpreventiv behandling Primärprevention av hjärt kärlsjukdom bör styras av skattning av absolut risk LT Nilsson P Läkemedels verket 2006

12 Förebygga sjukdom? Primärpreventiv behandling - Livsstil Socialstyrelsen: Svårt att ge råd behövs stöd och organisation! -Rökning och ohälsosamma matvanor ge kvalificerat rådgivande samtal -Fysisk inaktivitet ge rådgivande samtal Sjukvården bör först och främst vara till för sjukdom. Primärpreventiva åtgärder riktade till stora grupper och befolkningar hanteras bäst genom en tydlig och kraftfull socialpolitik på det politiska planet och inte via den basala sjukvården. LT 2010 Stensmyren H o Andersson O

13 Förebygga sjukdom? Primärpreventiv behandling Patienter som har andra sjukdomar med en koppling till ökad risk för kranskärlssjukdom behandlas primärpreventivt Ex. Diabetes Hypertoni Perifer kärlsjukdom Njursvikt

14 Kost rekommendationer Studieresultat: + - Fleromättat fett Glykemiskt index Minskat saltintag Kosttillskott Frukt o grönsaker Hög fiskkonsumtion Nötter Primärpreventiv behandling NEJM 2013

15 Kostrekommendationer Sekundärpreventivt: Om normalmalviktig minska inte energiintaget. Tillägg av kosttillskott behövs inte Vi rekommenderar: 500 g grönsaker o frukt/dag Fisk 3 ggr/vecka Ersätt mättat fett med fleromättat Minska saltintag Fullkornsprodukter Övervikt är riskfaktor! Viktnedgång rekommenderas pga påverkan på blodtryck, blodfetter, diabetesrisk ESC guidelines 2013 Sömnapné måste värderas speciellt hos överviktiga

16 Rökning I Sverige minskar rökningen 18% av kvinnorna och 14% av männen röker I Europa > 25%

17 Rökning Rökstopp gör alltid nytta!! Am J Cardiol 2013 I Europa fortsätter 20% att röka trots förekomst av kranskärlssjukdom och kvalificerad rådgivning

18 Motion Är detta rätt träning? Räcker träning av detta slag?

19 Motion EHJ 2012

20 Motion Rekommendationer: Måttlig till intensiv träning minst 3 ggr/vecka varje gång 30 minuter Om patienten tidigare har varit inaktiv så uppmanas lätt intensiv träning efter värdering av kapaciteten Efter hjärtinfarkt skall alla erbjudas hjärtrehabilitering inkluderande träning Fysisk träning kan skrivas på recept utnyttja mera!

21 Läkemedelbehandling vid kranskärlssjukdom har två uppgifter: 1.Lindra symptom 2.Förebygga kliniska händelser så som död och hjärtinfarkt

22 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Stabil kranskärlssjukdom: Förhindra nya händelser: Trombocythämmare: Acetylsalicylsyra Lipidsänkande läkemedel ACE-hämmare Symptomlindrande: Betablockerare Kalciumflödeshämmare Långverkande nitrater Kortverkande nitrateter Akut koronart syndrom utöver akut smärtlindring: Förhindra nya händelser: Trombocythämmare: Acetylsalicylsyra P2Y12-receptor hämmare Koagulationshämmare: Hepariner Indirekta faktor Xa hämmare Direkta trombinhämmare Lipidsänkande läkemedel ACE-hämmare Betablockerare (?) Symtomlindrande: Kortverkande nitrater

23 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Trombocythämmare: Acetylsalicylsyra (ASA) COX hämmare leder till minskad trombocytaggregation Stabil kranskärlssjukdom: 1992 SAPAT studien, svensk patienter med stabil angina Randomiserades till 75 mg ASA vs. Placebo ASA gav en 34% minskning av hjärtinfarkt och död Akut koronart syndrom: 1990 RISC studien. 796 män med akut kranskärlssjukdom. Randomiserades till 75 mg ASA vs. Placebo ASA gav en 57% reduktion av ny hjärtinfarkt och död efter 5 dagar ASA gav en 64% reduktion av ny hjärtinfarkt och död efter 3 månader Vid låg dos liten risk för biverkan! Rekommendationen är 75 mg ASA till patienter med stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom

24 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Trombocythämmare: P2Y12- receptor hämmare Hämmar receptor för ADP och minskar trombocytaggregation Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor ATP ADP Stabil kranskärlssjukdom: Endast som andrahandalternativ om patienten inte tål ASA. Välj då Clopidogrel

25 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Trombocythämmare: P2Y12- receptor hämmare Hämmar receptor för ADP och minskar trombocytaggregation Akut koronart syndrom: NEJM 2001 > patienter med akut koronart syndrom. Randomiserades Clopidogrel +ASA vs ASA under 3-12 månader Tillägg av P2Y12 receptorhämmare till alla patienter med akut koronart syndrom upp till 12 månader. Idag finns flera preparat: Ticagrelor (1:a hand) Prasugrel Clopidogrel

26 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Koagulationshämmande läkemedel: Endast vid akut koronart syndrom pga att man då har en kraftigt ökad koagulationsaktivitet och nyttan överstiger riskerna i form av blödning. Den indirekta faktor Xa hämmaren Fondaparinux väljs i första hand Cumulative Hazard HR: % CI: p<0.001 Enoxaparin Fondaparinux Lika bra som lågmolekylära hepariner för att skydda för ny hjärtinfarkt Minskar blödningsförekomst och därmed död! Days OASIS-5 studien

27 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Lipidsänkande läkemedel: Statiner. Påverkar utvecklingen av ateroskleros, inflammation och endotelfunktion Simvastatin, Atorvastatin Stabil kranskärlssjukdom och Akut koronart syndrom: Ge statin i hög dos ex Atorvastatin 40 mg x1. Vid akut koronart syndrom startas behandlingen under vårdtiden. Behandlingen skall följas upp efter ca 6 veckors behandling. Mål: LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller en minskning av ursprungsvärdet med 50%. Nyttan av statinbehandlingen är lika hos män och kvinnor Nytta även hos de äldre men startdosen kan vara lägre om risk för biverkningar är stor

28 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom ACE-hämmare: Minskar risk för hjärtinfarkt och mortalitet i en rad sjukdomsgupper som ex. vid hjärtsvikt, vaskulär sjukdom och hög-risk diabetiker. Alla studier har dock inte visat på positiv effekt avseende riskreduktion om patienterna har normal hjärtfunktion

29 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom ACE-hämmare: Stabil kranskärlssjukdom: Övervägs speciellt vid samtidig hypertoni, hjärtsvikt (LV-EF 0.40), njursvikt och diabetes Akut koronart syndrom: Ej klart om alla skall behandlas men definitivt vid: Nedsatt vänsterkammarfunktion (LV-EF 0.40) Hypertoni Diabetes Njursvikt

30 JAMA 2012 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Betablockerare: Minskar hjärtrytmen, AV-överledningen, ökar diastole och därmed perfusionen av ischemiska områden. Osäker effekt avseende att förhindra nya händelser vid stabil kranskärlssjukdom och vid akut koronart syndrom

31 Int J Cardiol 1995 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Betablockerare: Studierna som är gjorda genomfördes då vi inte hade dagens moderna behandling med trombocythämmare och statiner. Men kom ihåg att de Minskar risken för plötslig död vid hjärtsvikt! God symtomlindring vid ansträngningsrelaterad kärlskramp

32 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Kalciumflödeshämmare: Relaxerar glatt muskulatur leder till artärdilatation. Kärlspecifika/verkar perifert enbart på kärlen nifedipin, amlodipin, felodipin Centralt verkande på hjärtat påverkar AV-noden och minskar hjärtrytmen - verapamil Stabil kranskärlssjukdom: Lika god symptomlindrande effekt som betablockerare. Visat sig minska behovet av kranskärlsröntgen De kärlspecifika kan absolut kombineras med betablockerare för att uppnå symptomlindring Verapamil skall ej kombineras med betablockare. Ej ges vid hjärtsvikt. (Används idag mest i specialfall)

33 Läkemedelsbehandling vid kranskärlssjukdom Nitrater: dilaterar arteriole och venulae Symptomlindrande vid stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom. Startar med korttidsverkande preparat som Glytrin spray Långtidverkande beredningar kräver doseringsfritt intervall då det är risk för att utveckla tolerans mot preparatet. Ingen visad effekt på att skydda mot nya kliniska händelser

34 Överväg kranskärlsröntgen Revaskularisering PCI/CABG Sammanfattning Stabil kranskärlssjukdom Symptomlindring Kortverkande nitrateter+ Betablockerare/ Kalciumflödeshämmare Betablockerare + Kalciumflödeshämmare Förhindra kliniska händelser Livsstilsförändringar + Patientutbildning ASA Statin Överväg ACE-hämmare Tillägg av långverkande nitrater

35 När är inte den medicinsk behandling vid stabil kranskärlssjukdom tillräcklig?

36 Revaskularisering vid stabil kranskärlssjukdom som har fortsatta besvär trots medicinsk behandling Koronarförändring Symptomlindring Förhindra kliniska händelser Huvudstamsstenos >50% + + LAD proximal stenos > 50% kärlssjukdom + hjärtsvikt + + Verifierad > 10% ischemi area + + Övriga signifikanta stenoser + - Revaskularisering: PCI eller CABG beroende på antal engagerade kärl, stenos läge, kärlstatus efter stenosen.

37 Sammanfattning akut koronart syndrom ST-höjningsinfarkt Icke ST-höjningsinfarkt/instabil angina Snabb revaskularisering välj PCI om det finns tillgängligt Trombocythämmare x2 + Koagulationshämmare Trombocythämmare x2 + Koagulationshämmare Planera för revaskularisering närmaste dygnen Statiner Överväg ACE-hämmare Behov av betablockad Kortverkande nitrater Om det vid kranskärlsröntgen visar sig att det är avancerad kranskärlssjukdom diskussion om nytta/indikation för CABG

38 Tack!