Kloka Listan Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

Transkript

1 Kloka Listan 2011 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

2 Kloka Listan 2011 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn. Förändringar 2011: De fasta kombinationspreparaten Atacand plus, Cozaar Comp, Losartan/Hydrochlorothiazide Sandoz och Cozaar Comp Forte utgår. Atacand utgår vid hypertoni Generiskt losartan är nu ett förstahandspreparat vid hypertoni Klopidogrel är nu inte enbart för specialicerad vård För referenser till valda preparat se Kloka Listan på 1

3 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, ordf. Annette Allhammar Johan Eklund, sekr. Tomas Forslund Johan Hulting Thomas Kahan Rickard Malmström Arne Martinsson Franz Rücker Karin Schenck-Gustafsson Jonas Schwieler Mattias Törnerud Björn Wettermark Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Edsbergs vårdcentral Medicinskt Kunskapscentrum Gröndals vårdcentral Hjärtkliniken, Södersjukhuset Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus Medicinkliniken, Visby lasarett Hjärtkliniken, Karolinska Solna Hjärtkliniken, Karolinska Solna Hjärtsektionen, S:t Görans sjukhus Medicinskt Kunskapscentrum Adjungerade Margareta Holmström Gerd Lärfars Mia von Euler (expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel) (expertrådet för neurologiska sjukdomar)

4 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, ordf. Annette Allhammar Johan Eklund, sekr. Tomas Forslund Johan Hulting Thomas Kahan Rickard Malmström Arne Martinsson Franz Rücker Karin Schenck-Gustafsson Jonas Schwieler Mattias Törnerud Björn Wettermark Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Edsbergs vårdcentral Medicinskt Kunskapscentrum Gröndals vårdcentral Hjärtkliniken, Södersjukhuset Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus Medicinkliniken, Visby lasarett Hjärtkliniken, Karolinska Solna Hjärtkliniken, Karolinska Solna Hjärtsektionen, S:t Görans sjukhus Medicinskt Kunskapscentrum Adjungerade Margareta Holmström Gerd Lärfars Mia von Euler (expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel) (expertrådet för neurologiska sjukdomar) 2

5 Prevention av hjärt-kärlsjukdom Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder - Rökstopp, strukturerad rökavvänjning eventuellt med nikotinersättningsmedel - Balanserad kost - Fysisk aktivitet Blodtryckskontroll viktig Lipidsänkande läkemedel - Vid primärprevention baseras indikation för statin på riskvärdering Arteriell trombosprofylax ASA, eller annan trombocythämmande behandling, rekommenderas inte som primärpreventiv behandling

6 Prevention av hjärt-kärlsjukdom Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder - Rökstopp, strukturerad rökavvänjning eventuellt med nikotinersättningsmedel - Balanserad kost - Fysisk aktivitet Blodtryckskontroll viktig Lipidsänkande läkemedel - Vid primärprevention baseras indikation för statin på riskvärdering Arteriell trombosprofylax ASA, eller annan trombocythämmande behandling, rekommenderas inte som primärpreventiv behandling Rökstopp är en viktig faktor att beakta vid behandling av alla hjärtkärlsjukdomar. En strukturerad rökavvänjning är vikig för lyckat resultat. De läkemedel vi kan förorda om några är nikotinersättningsmedel. Övriga har antingen dragits in pga biverkningar eller finns på marknaden men visar på tveksam risk-nytta. Sedan tidigare har framhållits att ASA ej bör användas vid primärprevention, men detta gäller även andra trombocythämmare också. Biverkningsriskerna är större än nyttan. 3

7 Blodtrycksbehandling Klokt råd 2011 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp!

8 Blodtrycksbehandling Klokt råd 2011 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp! Det finns en rad olika behandlingsmöjligheter vid hypertoni. Ingen läkemedelsgrupp har visat sig överlägsen ur morbiditets- och mortalitetssynpunkt [1,2]. Att därför använda preparat med god effekt och lågt pris är kostnadseffektivt. Som förstahandsmedel bör således tiaziddiuretika och/eller generisk ACE-hämmare (enalapril eller ramipril) och/eller amlodipin och/eller genreiskt losartan väljas. De påtagliga behandlingsvinsterna med blodtrycksbehandling är oomtvistade. Till exempel halveras risken för stroke vid en minskning av systoliskt blodtryck med 20 mm Hg. Subjektiva biverkningar är mycket få med de rekommenderade förstahandsmedlen. Tvärtom kan livskvaliteten höjas när blodtrycket sänks [1]. Trots detta finns en markant underbehandling av hypertoni. Expertgruppen vill påminna om tumregeln the rule of halves : bland individer med högt blodtryck är detta inte diagnosticerat hos hälften, bland de diagnosticerade har hälften behandling, bland de behandlade har hälften en tillfredsställande behandling. För många hypertonipatienter behövs kombinationsbehandling för att nå målblodtryck <140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni och <130/80 mm Hg vid mycket hög kardiovaskulär risk, till exempel diabetes, njursjukdom, stroke/tia, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom. Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. Följ upp blodtrycket regelbundet, minst två gånger per år. Referenser 1. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 170/1, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport 170/U,

9 Fler hypertonipatienter bör få behandling till målblodtryck Endast 20-30% av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter når rekommenderade målblodtryck (SBU-rapporten 2004) Målblodtryck är <140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni Lägre målblodtryck, <130/80 mm Hg, är eftersträvansvärt vid diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk (stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom) Ofta krävs kombinationsbehandling för tillräcklig effekt Beakta alla riskfaktorer, inte bara blodtrycket. Försök påverka livsstilsfaktorer i positiv riktning!

10 Fler hypertonipatienter bör få behandling till målblodtryck Endast 20-30% av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter når rekommenderade målblodtryck (SBU-rapporten 2004) Målblodtryck är <140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni Lägre målblodtryck, <130/80 mm Hg, är eftersträvansvärt vid diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk (stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom) Ofta krävs kombinationsbehandling för tillräcklig effekt Beakta alla riskfaktorer, inte bara blodtrycket. Försök påverka livsstilsfaktorer i positiv riktning! Rekommendationer för behandling av hypertoni (expertgruppsutlåtande, "Målet för omhändertagandet av en patient med förhöjt blodtryck är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död, med bibehållen livskvalitet. En samlad bedömning av patientens kardiovaskulära risk måste göras och samtliga riskfaktorer av betydelse skall beaktas vid omhändertagandet. Hälsoekonomiska beräkningar visar att behandling av förhöjt blodtryck är kostnadseffektivt. Vinsterna ökar med ökande ålder och vid förekomst av flera riskfaktorer. Dessa riktlinjer har vetenskapligt stöd för att påbörjas upp till åtminstone 80 års ålder. Värdet i högre åldrar är ofullständigt känt. Individuell hänsyn bör tas. Behandling - Allmänt Det finns fortfarande en underbehandling av hypertoni i Sverige, liksom i andra länder. Det finns samtidigt mycket god dokumentation att blodtryckssänkning ger betydelsefulla behandlingsvinster. Fler patienter bör därför behandlas effektivt (det vill säga till målblodtryck) än vad som sker idag. Detta kan ske till en låg kostnad (1-3 kr/dag), med god effekt och med få eller inga biverkningar med ett eller flera av de läkemedel som rekommenderas." Målblodtryck är <140/90 mmhg vid okomplicerad hypertoni. Lägre målblodtryck, <130/80 mmhg, är eftersträvansvärt vid diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk (stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom) även om Europeiska Hypertonisällskapet (ESH) påpekat att dokumentationen för låga behandlingsmål är ofullständig. 5

11 Generiskt losartan nu ett av förstahandsmedlen vid hypertoni Förstahandspreparat ACE-hämmare enalapril, ramipril ARB losartan* Kalciumantagonist amlodipin Tiaziddiuretika Normorix mite (hydroklortiazid+amilorid) Salures (bendroflumetiazid) Esidrex (hydroklortiazid) Hypertoni vid diabetes mellitus, med eller utan nefropati, bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. Andrahandspreparat Betablockerare Seloken ZOC som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän * För närvarande begränsad subvention:

12 Generiskt losartan nu ett av förstahandsmedlen vid hypertoni Förstahandspreparat ACE-hämmare enalapril, ramipril ARB losartan* Kalciumantagonist amlodipin Tiaziddiuretika Normorix mite (hydroklortiazid+amilorid) Salures (bendroflumetiazid) Esidrex (hydroklortiazid) Hypertoni vid diabetes mellitus, med eller utan nefropati, bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. Andrahandspreparat Betablockerare Seloken ZOC som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän * För närvarande begränsad subvention: För året upptas Losartan (ARB) som förstahandsmedel, vid sidan av övriga förstahandsmedel, med den rekommenderade dosen 100 mg/dygn. Detta pga av tidigare påvisad god effekt vid hypertoni, men då patentet gått ut på Cozaar har priset minskat väsentligen och kostnadeffektiviteten uppskattas vara i nivå med ACE-hämmarna. Expertrådet bedömer att effekterna av angiotensinreceptorblockad är klasseffekter som kan åstadkommas av samtliga ARB. Atacand är det fortsatt patent på och därmed även ett väsentligen högre pris än andra ARB på marknaden och utgår därmed vid behandling av högt blodtryck. Därmed försvinner Atacand som andrahandmedel vid högt blodtryck. Andrahandspreparat Betablockerare som grupp har god dokumentation för att förebygga komplikationer av hypertoni men väljs i andra hand efter tiaziddiuretika och/eller ACE-hämmare eller kalciumblockerare. Blodtryckssänkning ger en riskreduktion för insjuknande i hjärtkärlsjukdom. Betablockad används som tilläggsbehandling för att optimera blodtrycksbehandlingen. Vid ischemisk hjärtsjukdom, migrän och hjärtsvikt har patienten god nytta av betablockad. Lång erfarenhet finns av metoprolol. 6

13 Kombinationsbehandling vid hypertoni ACE-hämmare eller losartan plus amlodipin eller tiazid är rekommenderade att kombinera, men den enda fasta kombinationen som rekommenderas är: ACE-hämmare + tiazid Enalapril Comp Sandoz Vid behandling av hypertoni rekommenderas ej kombination av ACE-hämmare och ARB på grund av risk för njurpåverkan och hyperkalemi utan terapeutiska vinster för patienterna 1. 1 The ONTARGET investigators. NEJM 2008;358:

14 Kombinationsbehandling vid hypertoni ACE-hämmare eller losartan plus amlodipin eller tiazid är rekommenderade att kombinera, men den enda fasta kombinationen som rekommenderas är: ACE-hämmare + tiazid Enalapril Comp Sandoz Vid behandling av hypertoni rekommenderas ej kombination av ACE-hämmare och ARB på grund av risk för njurpåverkan och hyperkalemi utan terapeutiska vinster för patienterna 1. 1 The ONTARGET investigators. NEJM 2008;358: Rekommenderas en fast kombination av ARB och tiaziddiuretikum? Nej! Den kombinationspreparatet som skulle vara aktuellt vore kombinationen med losartan 100 mg och hydroklortiazid 12,5 mg, men då denna kombination är väsentligen dyrare än de andra med andra motsvarigheterna fast med andra styrkor tas denna rekommendation bort. De fasta kombinationerna med andra styrkor har betydligt lägre pris men har antingen för låg dos losartan eller onödigt hög dos hydroklortiazid. Därför utgår tidigare rekommenderade losartan med fast kombination. Även Atacand plus utgår också pga att kandesartan ej rekommenderas längre vid högt blodtryck. De fasta kombinationerna som fn finns är losartan + tiazid i styrkorna 50mg/12,5 mg, 100mg/12,5 mg och 100mg/25mg med priser enligt nedan Priser jan 2011 för 100-tablettsförpackning 50/12,5 Cozaar comp 7,07 kr/tablett Losamyl 1,60 kr/tablett Losarstad Comp 1,14 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Krka 0,85 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Sandoz 0,87 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Teva 0,87 kr/tablett Losartan/Hydroklortiazid Actavis 1,44 kr/tablett Losartan/Hydroklortiazid Orifarm 0,8 kr/tablett Losatrix Comp 1,26 kr/tablett Marozid 1,43 kr/tablett Tanlozid 1,26 kr/tablett 100/12,5 Cozaar Comp 10,99kr/tablett Losarstad Comp 9,96 kr/tablett Losatrix Comp 9,83 kr/tablett 100/25 Cozaar Comp Forte 10,84 kr/tablett Fortzaar Comp Forte 10,53 kr/tablett Losamyl Comp 3,18 kr/tablett Losarstad Comp 1,54 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Krka 1,18 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Sandoz 1,18 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Teva 1,53 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Actavis 1,31 kr/tablett Losartan/Hydrochlorothiazide Orifarm 1,22 kr /tablett 7

15 Hypertonipreparat som utgått 2011 Atacand vid hypertoni (kvarstår vid hjärtsvikt) och de fasta kombinationspreparaten: Atacand plus Cozaar Comp Losartan/Hydrochlorothiazide Sandoz Cozaar Comp Forte

16 Hypertonipreparat som utgått 2011 Atacand vid hypertoni (kvarstår vid hjärtsvikt) och de fasta kombinationspreparaten: Atacand plus Cozaar Comp Losartan/Hydrochlorothiazide Sandoz Cozaar Comp Forte Expertrådet bedömer att effekterna av angiotensinreceptorblockad är klasseffekter som kan åstadkommas av samtliga ARB. Atacand är det fortsatt patent på och därmed även ett väsentligen högre pris än andra ARB på marknaden och utgår därmed vid behandling av högt blodtryck. Därmed försvinner Atacand som andrahandmedel vid högt blodtryck. Inget kombinationspreparatet med ARB rekommenderas. Det enda som skulle kunna vara aktuellt vore kombinationen med losartan 100 mg och hydroklortiazid 12,5 mg, men då denna kombination är väsentligen dyrare än de andra med andra motsvarigheterna fast med andra styrkor tas denna rekommendation bort. De fasta kombinationerna med andra styrkor har betydligt lägre pris men har antingen för låg dos losartan eller onödigt hög dos hydroklortiazid. Därför utgår tidigare rekommenderade losartan med fast kombination. Även Atacand plus utgår också pga att kandesartan ej rekommenderas längre vid högt blodtryck. 8

17 Utköp (i DDD) av ACE-hämmare och ARB utan eller i kombination med diuretikum i SLL enalapril ramipril lisinopril kaptopril enalapril och diuretika ramipril och diuretika - lisinopril och diuretika kandesartan losartan irbesartan valsartan telmisartan losartan och diuretika kandesartan och diuretika valsartan och diuretika irbesartan och diuretika telmisartan och diuretika ACE-hämmare ACE-hämmare i kombination ARB ARB i kombination DDD

18 Utköp (i DDD) av ACE-hämmare och ARB utan eller i kombination med diuretikum i SLL DDD enalapril ramipril lisinopril kaptopril enalapril och diuretika ramipril och diuretika lisinopril och diuretika kandesartan losartan irbesartan valsartan telmisartan losartan och diuretika kandesartan och diuretika valsartan och diuretika irbesartan och diuretika telmisartan och diuretika ACE-hämmare ACE-hämmare i kombination ARB ARB i kombination Gröna staplar är preparat som upptas i Kloka Listan 2011 Röda staplar upptas inte i Kloka Listan 2011 Grön/rödrandig upptas på en indikation och har tagits bort på en annan inför årets kloka lista 9

19 Klopidogrel inte längre enbart tillägg för specialiserad vård Klopidogrel upptas i Kloka Listan för kombinationsbehandling under begränsad tid efter akuta koronarsyndrom och PCI med stent, samt som alternativ till ASA vid ASA-överkänslighet. (se dokument på för detaljer) Sedan tidigare rekommenderas acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg för kardiovaskulär prevention i flera avsnitt.

20 Klopidogrel inte längre enbart tillägg för specialiserad vård Klopidogrel upptas i Kloka Listan för kombinationsbehandling under begränsad tid efter akuta koronarsyndrom och PCI med stent, samt som alternativ till ASA vid ASA-överkänslighet. (se dokument på för detaljer) Sedan tidigare rekommenderas acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg för kardiovaskulär prevention i flera avsnitt. Indikation för klopidogrel: Långtidsbehandling vid ASA-intolerans. Tidsbegränsad behandling vid akut koronart syndrom (AKS) och PCI (perkutan coronar intervention) med stent. Behandling med trombocythämmande läkemedel ökar risken för blödning och risken ökar när trombocythämmande läkemedel kombineras. Det är därför angeläget med noggrann patientinformation, att andra riskfaktorer för blödning och behandlingstidens längd beaktas och att, i varje enskilt fall, risken av nytta vägs mot risken av onytta. Kliniska studier visar signifikant mortalitetsvinst vid AKS och infarkt-pci. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Vid monoterapi är den relativa riskreduktionen likvärdig med den som erhålls med ASA (cirka 25 %), vid kombinationsbehandling ger tillägg av klopidogrel ytterligare cirka 20 % relativ riskreduktion. Den absoluta riskreduktionen avgörs av patientens risk. Expertrådets rekommendationer avseende längden av dubbelbehandling finns på Janusinfo sedan 2008 (gemensamt dokument med SHIP-gruppen). Alternativa läkemedel saknas för närvarande. Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter hjärtinfarkt. 10

21 Angina pectoris Anfallskuperande Kortverkande nitrat Nitromex kommer att utgå under år 2011 Glytrin Anfallsförebyggande Betablockerare Bisoprolol, Seloken ZOC Kalciumantagonister Isoptin Retard, Amlodipin Nitrater Imdur Suscard (situationsprofylax) Prevention Trombosprofylax Trombyl 75 mg/dag Statin Simvastatin (20 -) 40 mg/dag

22 Angina pectoris Anfallskuperande Kortverkande nitrat Nitromex kommer att utgå under år 2011 Glytrin Anfallsförebyggande Betablockerare Bisoprolol, Seloken ZOC Kalciumantagonister Isoptin Retard, Amlodipin Nitrater Imdur Suscard (situationsprofylax) Prevention Trombosprofylax Trombyl 75 mg/dag Statin Simvastatin (20 -) 40 mg/dag Kortverkande nitrater Nitromex: Sublinguala resoribletter. Välbeprövat nitroglycerin för sublingual anfallskupering. Snabbt insättande effekt. Denna produkt kommer dock att försvinna från svenska marknaden sedan nuvarande tillfälliga tillverkare inte kunnat finna någon ny leverantör med den teknologi som krävs. Denna tillverkning har föregåtts av en konkurs av tidigare tillverkare och nuvarande tog över för att säkra försörjningen en tid. Tillverkningen upphörde dock 31 december 2010 och nuvarande lager väntas täcka behovet fram till sommaren 2011 Glytrin: Sublingualspray. Alternativ beredningsform till sublinguala resoribletter. Längre hållbarhet. Nitrater Imdur: Långverkande nitrater har symtomlindrande effekt vid ischemisk hjärtsjukdom, men påverkar inte prognosen. De på marknaden förekommande preparaten bedöms ur klinisk synpunkt likvärdiga. Fördelen med Imdur är en större sortimentsbredd. Preparatet är väl förankrat bland förskrivarna. Suscard: Buccal beredningsform som lämpar sig för situationsprofylax. Effektduration upp till flera timmar. Betablockerare Bisoprolol: Betablockerare ger symtomlindring vid angina pectoris. Beta-1-blockad har minst lika god effekt som oselektiv blockad. Bisoprolol har en lång halveringstid och ger en jämn plasmakoncentration över dygnet. Det är den mest selektiva av beta-1-blockerarna vilket är en fördel för till exempel KOLpatienter. Seloken ZOC: Mångårig klinisk erfarenhet. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Kalciumantagonister Isoptin Retard: Mångårig klinisk erfarenhet. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Amlodipin: Kärlselektiv kalciumblockerare som med fördel kan kombineras med betablockerare för ytterligare antianginös effekt. Amlodipin har en långsamt insättande effekt, vilket kan vara gynnsamt ur biverkningssynpunkt för vissa patienter. Bättre miljöklassificering än felodipin. För många patienter är det också en fördel att amlodipin är i tablettform, som är lättare att svälja än felodipindepottabletter. 11

23 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Nytt Trombosprofylax ASA Trombyl 75 mg/dygn klopidogrel Betablockerare Metoprololsuccinat Seloken Zoc måldos 200 mg/dygn* Statin simvastatin (20 -) 40 mg/dygn ACE-hämmare (vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni) ramipril måldos 10 mg/dygn* Aldosteronhämmare (vid behov p.g.a. hjärtsvikt) spironolakton 25 mg/dygn * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen

24 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Nytt Trombosprofylax ASA Trombyl 75 mg/dygn klopidogrel Betablockerare Metoprololsuccinat Seloken Zoc måldos 200 mg/dygn* Statin simvastatin (20 -) 40 mg/dygn ACE-hämmare (vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni) ramipril måldos 10 mg/dygn* Aldosteronhämmare (vid behov p.g.a. hjärtsvikt) spironolakton 25 mg/dygn * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen De föreslagna måldoserna baseras på följande studier: ASA - se särskild utredning om trombocythämmare på Janus Simvastatin (20-)40 mg: HPS Lancet 2002; 360:7-22 1/3 av pat i 4S-studien (Lancet 1994;344:1383-9) fick 40 mg, resten 20 mg. Alla i HPS fick 40 mg/dag. Ramipril 10 mg: AIRE study Lancet 1993; 342:821-8 Observera att måldoser avser populationen, och inte är anpassade till enskilda patienter. Acetylsalicylsyra Som trombocythämmande medel rekommenderas ASA i första hand. Rekommenderad dos som profylax hos patienter med kärlsjukdom 75 mg och för patienter med förmaksflimmer 320 mg. Risken för blödning bör beaktas. Ibuprofen kan motverka den trombocythämmande effekten av ASA. Vid behov av NSAID i kombination med lågdos ASA, använd istället diklofenak. Klopidogrel Indikation för klopidogrel: Långtidsbehandling vid ASA-intolerans. Tidsbegränsad behandling vid akut koronart syndrom (AKS) och PCI (perkutan coronar intervention) med stent. Behandling med trombocythämmande läkemedel ökar risken för blödning och risken ökar när trombocythämmande läkemedel kombineras. Det är därför angeläget med noggrann patientinformation, att andra riskfaktorer för blödning och behandlingstidens längd beaktas och att, i varje enskilt fall, risken av nytta vägs mot risken av onytta. Kliniska studier visar signifikant mortalitetsvinst vid AKS och infarkt-pci. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Vid monoterapi är den relativa riskreduktionen likvärdig med den som erhålls med ASA (cirka 25 %), vid kombinationsbehandling ger tillägg av klopidogrel ytterligare cirka 20 % relativ riskreduktion. Den absoluta riskreduktionen avgörs av patientens risk. Expertrådets rekommendationer avseende längden av dubbelbehandling finns på Janusinfo sedan 2008 (gemensamt dokument med SHIP-gruppen). Alternativa läkemedel saknas för närvarande. Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter hjärtinfarkt. Metoprolol SelokenZOC är en väldokumenterad beta-1-receptorblockerare. Väletablerad som profylax mot symtom vid ischemisk hjärtsjukdom. Ger symtomlindring. Minskad dödlighet efter hjärtinfarkt påvisad. Simvastatin har i 4S-studien visat sekundärpreventiv effekt på morbiditet och mortalitet i hjärtkärlsjukdom. I den stora studien HPS visas en signifikant reduktion av hjärt-kärlsjuklighet och död. Denna reduktion är inte direkt korrelerad till kolesterolnivån. Ramipril är en ACE-hämmmare med god dokumentation för behandling av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Förbättrar prognosen. Måldos är 10 mg. Spironolakton är en aldosteronantagonist med kalium- och magnesiumsparande effekt, som har en väldokumenterad effekt vid behandling av svår hjärtsvikt med färre sjukhusinläggningar och bättre prognos för patienten (RALES-studien). Eplerenon (Inspra) inte på Kloka Listan Eplerenon är en vidareutveckling av spironolakton med högre selektivitet för mineralkortikoidreceptorer. EPHESUS-studien har gjorts på patienter som utvecklat svikt efter hjärtinfarkt. Någon motsvarande studie finns inte för spironolakton, men effekterna av eplerenon och spironolakton vid behandling av hjärtsvikt förefaller likartade. Eplerenon är väsentligt dyrare än spironolakton och är enbart ett alternativ vid spironolaktonbiverkningar. Uppdat 13/

25 Behandling av hjärtsvikt Prognos- och symtomförbättrande behandling Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Transplantation? Tillägg av aldosteronblockerare NYHA III-IV ACE-hämmare* + beta-blockerare ACE-hämmare NYHA II NYHA I (EF <40%) * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV Diuretika (tiazid eller furosemid) vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder - kost & motion - även vid hjärtsvikt

26 Behandling av hjärtsvikt Prognos- och symtomförbättrande behandling Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Transplantation? Tillägg av aldosteronblockerare NYHA III-IV ACE-hämmare* + beta-blockerare ACE-hämmare * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV NYHA II NYHA I (EF <40%) Diuretika (tiazid eller furosemid) vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder - kost & motion - även vid hjärtsvikt 13

27 Hjärtsvikt Vid ACE-hämmarintoleras rekommenderas fortsatt kandesartan. Nu även Losartan med måldos enligt HEAAL-studien 1 : kandesartan* måldos 32 mg/dygn losartan* måldos 150 mg/dygn För närvarande begränsad subvention: 1 Konstam MA, et al. Lancet 2009;374:

28 Hjärtsvikt Vid ACE-hämmarintoleras rekommenderas fortsatt kandesartan. Nu även Losartan med måldos enligt HEAAL-studien 1 : kandesartan* måldos 32 mg/dygn losartan* måldos 150 mg/dygn För närvarande begränsad subvention: 1 Konstam MA, et al. Lancet 2009;374:

29 Hjärtsvikt - några kommentarer Undvik Bisoprolol Sandoz - tabletten är inte delbar (2,5 mg är vanligen startdos) Vid förmaksflimmer God frekvensreglering alltid viktig vid förmaksflimmer Seloken ZOC och Metoprolol GEA Retard är inte utbytbara

30 Hjärtsvikt - några kommentarer Undvik Bisoprolol Sandoz - tabletten är inte delbar (2,5 mg är vanligen startdos) Vid förmaksflimmer God frekvensreglering alltid viktig vid förmaksflimmer Seloken ZOC och Metoprolol GEA Retard är inte utbytbara Av alla bisoprolol-tabletter 5 mg är det bara Bisoprolol Sandoz som inte har en skåra för att underlätta delning av tablett. Varför går inte Seloken ZOC och Metoprolol Gea Retard byta rakt av? Läkemedelsverket bestämmer vad som är utbytbart. I detta fall har vi två olika salt: metoprololsuccinat (Seloken ZOC) och metoprololtartrat (Metoprolol GEA Retard). För att ett läkemedel ska anses vara utbytbart skall det vara samma aktiva substans, men behöver nödvändigtvis inte vara samma salt. I detta fall så ingår INTE Metoprolol GEA Retards depottablett bland de läkemedel som kan bytas ut mot något annat metoprololpreparat av depottyp. Bakgrunden till detta är att enligt ett utdrag från Information från Läkemedelverket ( ); "bioekvivalens ej har visats för Metoprolol GEA Retard. Vid samtidigt födointag erhålls högre plasmakoncentrationer för dessa produkter än för Seloken ZOC. Det faktum att preparaten ur detta strikta perspektiv ej kan bedömas som utbytbara förhindrar inte att patienter med vissa sjukdomstillstånd, t ex hypertoni, kan ställas över till ett alternativt metoprololpreparat eller annan betablockerare utan problem. Samtidigt kan skillnaderna i plasmaprofil hos de olika metoprololpreparaten tänkas ha betydelse för patienter med andra sjukdomar, t ex arytmier och svår hjärtsvikt. En klinisk bedömning är således nödvändig 15

31 Färre nyinsätts på ARB utan att ha provat ACE-hämmare Men SLL har högst andel som inte provat ACE-hämmare Källa: Öppna jämförelser, Socialstyrelsen & SKL 2010

32 Färre nyinsätts på ARB utan att ha provat ACE-hämmare Men SLL har högst andel som inte provat ACE-hämmare Källa: Öppna jämförelser, Socialstyrelsen & SKL 2010 Senaste motsvarande rapport var från sept -dec 2008 och låg andelen män som inte provat ACEi innan på runt 36% och med det var man näst sämst i landet. Bara Västra Götaland låg högre med dryga 40 %. Nu har VG minskat andelen som inte provat ACEi medan Stockholm ligger kvar på ungefär samma nivå. 16

33 Förmaksflimmer, förmaksfladder Frekvensreglering* bisoprolol verapamil (Isoptin Retard) digoxin * God frekvensreglering alltid viktig vid förmaksflimmer Tromboemboliprofylax warfarin (Waran) När warfarin inte kan eller inte bör ges: ASA i lågdos (Trombyl 75 mg) Tveksam nytta av ASA vid CHADS 2 score = 0 och ålder < 65 år Se Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer på

34 Förmaksflimmer, förmaksfladder Frekvensreglering* bisoprolol verapamil (Isoptin Retard) digoxin * God frekvensreglering alltid viktig vid förmaksflimmer Tromboemboliprofylax warfarin (Waran) När warfarin inte kan eller inte bör ges: ASA i lågdos (Trombyl 75 mg) Tveksam nytta av ASA vid CHADS 2 score = 0 och ålder < 65 år Se Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer på Ändrat till; Tveksam nytta av ASA vid CHADS 2 score 0 och ålder < 65 år. Tidigare var det 60 år. Länk till Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer: 17

35 Warfarin Klokt råd 2011 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling.

36 Warfarin Klokt råd 2011 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. Warfarinbehandling (Waran) med målvärde för PK-INR = 2,0-3,0 rekommenderas i första hand till patienter med förmaksflimmer/fladder (paroxysmalt, persisterande, kroniskt) och minst en riskfaktor för tromboembolism. Bra dokumentation för tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer finns för warfarin. Trots detta finns en betydande underbehandling. Acetylsalicylsyra (ASA) har en betydligt sämre förebyggande effekt mot stroke (endast cirka 20 % relativ riskreduktion jämfört med 70 % för warfarin). Under det senaste året har två nya perorala antikoagulantia registreras (dabigatran och rivaroxaban). För närvarande finns det inte tillräcklig med klinisk erfarenhet för att någon av dessa nya preparat skall kunna rekommenderas som primär eller sekundärprofylax vid venös trombos. Orsakerna till underbehandling med warfarin kan vara flera: Vetskapen om att denna behandling innebär risk för allvarlig blödning (cirka 1 % per år). Risken för blödning minskar dock med noggrann PK-INR kontroll och med välinställd blodtrycksbehandling vid hypertoni. Patienten skall vara välinformerad om hur man undviker problem med warfarinbehandling (kost, läkemedelsinteraktioner, monitorering). Vissa patienter upplever behandlingen som jobbig med täta blodprovstagningar och dosändringar. Detta problem kan minskas genom att patienterna handläggs av läkare och sjuksköterskor med stor erfarenhet av warfarinbehandling. Trots information till den medicinska professionen har många ofullständiga kunskaper om behandling och riskfaktorer. Insikten att paroxysmalt flimmer medför likvärdig tromboembolirisk som kroniskt flimmer är relativt ny. Både patienter och läkare hyser ibland en övertro på den skyddande effekten av ASA. Cirka personer i Sverige har förmaksflimmer. Antalet ökar på grund av stigande ålder i befolkningen. Över 80 år är prevalensen cirka 10 procent. Embolisk stroke är den viktigaste komplikationen till förmaksflimmer. Det drabbar cirka personer per år med en betydande mortalitet och en hög andel med restsymtom. Obehandlat flimmer innebär i genomsnitt en risk för stroke på 4-5 procent per år och väsentligt högre procenttal hos äldre. Med warfarin sjunker den risken till cirka 1 procent per år. 18

37 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Förekomsten av förmaksflimmer ökar i SLL. Nu c:a patienter i länet. Dubbelt så många förväntas Morbiditeten och mortaliteten är hög. Waran reducerar risken för TIA/stroke eller perifer emboli vid förmaksflimmer med 60-85%. ASA reducerar endast risken för stroke/tia med c:a 20%. Studier talar för underbehandling. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser tar i SLL endast hälften av strokepatienterna med förmaksflimmer warfarin månader senare. Gör alltid en individuell bedömning av nytta mot risk innan förskrivning av warfarin.

38 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Förekomsten av förmaksflimmer ökar i SLL. Nu c:a patienter i länet. Dubbelt så många förväntas Morbiditeten och mortaliteten är hög. Waran reducerar risken för TIA/stroke eller perifer emboli vid förmaksflimmer med 60-85%. ASA reducerar endast risken för stroke/tia med c:a 20%. Studier talar för underbehandling. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser tar i SLL endast hälften av strokepatienterna med förmaksflimmer warfarin månader senare. Gör alltid en individuell bedömning av nytta mot risk innan förskrivning av warfarin. 19

39 Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder Riskskattning viktig!

40 Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder Riskskattning viktig! 20

41 Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder

42 Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder 21

43 Nu rekommenderas finkalibrering av riskskattningen med CHA 2 DS 2 -VASc Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder

44 Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder Nu rekommenderas finkalibrering av riskskattningen med CHA 2 DS 2 -VASc 22

45 Blödningsrisken kan skattas med HAS-BLED Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder

46 Indikationer för Waran/ASA vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/-fladder Blödningsrisken kan skattas med HAS-BLED 23

47 Socialstyrelsens Öppna Jämförelser 2010

48 Socialstyrelsens Öppna Jämförelser

49 Förbättra warfarinbehandlingen i SLL Warfarinbehandling innebär en ökad risk för dödlig eller invalidiserande blödning. Andra biverkningar är sällsynta. Den årliga risken för allvarlig blödning varierar mellan 0,1-4%, beroende på behandlingens kvalitet och patientens risk. Risken för blödning ökar när trombocythämmande medel kombineras med warfarin. Många andra läkemedel ökar också risken för blödning, bland annat NSAID och SSRI. En säker warfarinbehandling kräver: en tydlig muntlig och skriftlig patientinformation regelbundna kontroller med monitorering av PK INR-värden regelbundna läkarbesök Vid varje mottagning bör finnas en warfarin/antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för riktlinjer och kvalitetsuppföljning av verksamheten.

50 Förbättra warfarinbehandlingen i SLL Warfarinbehandling innebär en ökad risk för dödlig eller invalidiserande blödning. Andra biverkningar är sällsynta. Den årliga risken för allvarlig blödning varierar mellan 0,1-4%, beroende på behandlingens kvalitet och patientens risk. Risken för blödning ökar när trombocythämmande medel kombineras med warfarin. Många andra läkemedel ökar också risken för blödning, bland annat NSAID och SSRI. En säker warfarinbehandling kräver: en tydlig muntlig och skriftlig patientinformation regelbundna kontroller med monitorering av PK INR-värden regelbundna läkarbesök Vid varje mottagning bör finnas en warfarin/antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för riktlinjer och kvalitetsuppföljning av verksamheten. 25

51 Varför ASA 75 mg vid förmaksflimmer? Om warfarin inte kan eller bör ges rekommenderas den vanliga låga ASA-dosen 75 mg/dag även för patienter med förmaksflimmer. Tidigare har en högre ASA-dosering (320 mg/dag) rekommenderats på indikationen förmaksflimmer. Olika riktlinjer har svävat på målet ( mg) och doseringen har debatterats. Effekten av ASA avseende strokeprofylax är så begränsad (c:a 20% relativ riskreduktion) att ASA inte bedöms ha någon specifik effekt på tromboemboli relaterad till förmaksflimmer, utan ger en allmän riskreduktion som vid aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom.

52 Varför ASA 75 mg vid förmaksflimmer? Om warfarin inte kan eller bör ges rekommenderas den vanliga låga ASA-dosen 75 mg/dag även för patienter med förmaksflimmer. Tidigare har en högre ASA-dosering (320 mg/dag) rekommenderats på indikationen förmaksflimmer. Olika riktlinjer har svävat på målet ( mg) och doseringen har debatterats. Effekten av ASA avseende strokeprofylax är så begränsad (c:a 20% relativ riskreduktion) att ASA inte bedöms ha någon specifik effekt på tromboemboli relaterad till förmaksflimmer, utan ger en allmän riskreduktion som vid aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. 26

53 Lipidsänkande behandling Klokt råd 2011 Välj simvastatin för prevention av hjärtkärlsjukdom hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter.

54 Lipidsänkande behandling Klokt råd 2011 Välj simvastatin för prevention av hjärtkärlsjukdom hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. 27

55 Fler högriskpatienter bör få simvastatin! Nyttan med statinbehandling är bekräftad i ett antal stora studier. Fortfarande får inte alla högriskpatienter behandling! Rekommendation av behandling med simvastatin (20-) 40 mg/dag vid hög risk och individuell riskskattning innan ställningstagande till eventuell primärprevention. Patienter med avancerade (familjära) lipidrubbningar skall erhålla effektiv lipidsänkande behandling enligt särskilda rekommendationer. Två Janusdokument klargör bakgrunden till rekommendationerna: Simvastatinbehandling för profylax vid hög hjärt-kärlrisk och ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer Handläggning av avancerade lipidrubbningar

56 Fler högriskpatienter bör få simvastatin! Nyttan med statinbehandling är bekräftad i ett antal stora studier. Fortfarande får inte alla högriskpatienter behandling! Rekommendation av behandling med simvastatin (20-) 40 mg/dag vid hög risk och individuell riskskattning innan ställningstagande till eventuell primärprevention. Patienter med avancerade (familjära) lipidrubbningar skall erhålla effektiv lipidsänkande behandling enligt särskilda rekommendationer. Två Janusdokument klargör bakgrunden till rekommendationerna: Simvastatinbehandling för profylax vid hög hjärt-kärlrisk och ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer Handläggning av avancerade lipidrubbningar Statiner är idag förstahandsmedel vid behandling av hyperkolesterolemi. Simvastatin har i 4S-studien visat sekundärpreventiv effekt på morbiditet och mortalitet i hjärt-kärlsjukdom. I den stora studien HPS visas en signifikant reduktion av hjärt-kärlsjuklighet och död. Denna reduktion är inte direkt korrelerad till kolesterolnivån. 28

57 Perifer artärsjukdom - oförändrade rekommendationer Livsstilsåtgärder Rökstopp och gångträning är särskilt viktigt Blodtryckssänkande behandling Målvärde <130/80, betablockerare ej kontraindicerade Trombocythämmande läkemedel Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dygn) Statin Simvastatin (20) - 40 mg/dygn Övrigt Blodsockerreglering och vid behov fotvård

58 Perifer artärsjukdom - oförändrade rekommendationer Livsstilsåtgärder Rökstopp och gångträning är särskilt viktigt Blodtryckssänkande behandling Målvärde <130/80, betablockerare ej kontraindicerade Trombocythämmande läkemedel Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dygn) Statin Simvastatin (20) - 40 mg/dygn Övrigt Blodsockerreglering och vid behov fotvård 29

59 Sekundärprofylax efter ischemisk stroke (återfinns i neurologiavsnittet) God blodtryckssänkande behandling mycket viktig! Trombocythämmande behandling ASA - Trombyl 75 mg/dygn eller klopidogrel Statinbehandling simvastatin (20 -) 40 mg/dag Utgår dipyridamol* (Persantin Depot)

60 Sekundärprofylax efter ischemisk stroke (återfinns i neurologiavsnittet) God blodtryckssänkande behandling mycket viktig! Trombocythämmande behandling ASA - Trombyl 75 mg/dygn eller klopidogrel Statinbehandling simvastatin (20 -) 40 mg/dag Utgår dipyridamol* (Persantin Depot) Blodtryckssänkande behandling Trombocythämmande behandling Trombyl (acetylsalicylsyra). Risken för blödning bör beaktas. Ibuprofen kan motverka den trombocythämmande effekten av ASA. Vid behov av NSAID i kombination med lågdos ASA, använd istället diklofenak. Sekundärprevention med ASA har visats minska risken att återinsjukna i TIA/Stroke. För att balansera vinst mot risk för icke-cerebrala blödningar förefaller 75 mg/dygn vara att föredra jämfört med högre doser. Klopidogrel vid ASA-överkänslighet. För patienter med ulcussjukdom eller dyspepsisymtom vid behandling med acetylsalicylsyra rekommenderas tillägg av protonpumpshämmare. Klopidogrel har en dokumenterad trombocythämmande effekt i samma storleksordning som acetylsalicylsyra 75 mg/dag men erbjuder för övrigt inga fördelar. Kombinationsbehandling med ASA visade ingen behandlingsvinst, men gav fler blödningskomplikationer. Statinbehandling Statiner är idag förstahandsmedel vid behandling av hyperkolesterolemi. Simvastatin har i 4Sstudien visat sekundärpreventiv effekt på morbiditet och mortalitet i hjärtkärlsjukdom. I den stora studien HPS visas en signifikant reduktion av hjärt-kärlsjuklighet och död. Denna reduktion är inte direkt korrelerad till kolesterolnivån. Den högre dosen bör eftersträvas om patienten tolererar den. Övriga tillägg Persantin Depot (dipyridamol) UTGÅR. Efter TIA eller ischemisk stroke kan dipyridamol (Persantin Depot 200 mg x 2) i kombination med acetylsalicylsyra (75 mg/dygn) ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt på den sammanlagda risken för vaskulär död, icke fatal stroke, hjärtinfarkt och allvarlig blödning jämfört med acetylsalicylsyra i monoterapi. Kombinationsbehandlingen dipyridamol och acetylsalicylsyra skiljer sig inte i effektivitet jämfört med klopidogrel i monoterapi men är dyrare och har fler biverkningar. Därför utgår dipyridamol från Kloka Listan. Sekundär profylax efter TIA/stroke i kombination med ASA. Den fasta kombinationen av ASA och dipyridamol (Asasantin) som marknadsförs ges i för låg dygndos ASA (2 x 25 mg). Den bör därför inte användas. Dipyridamol bör inte användas vid ischemisk hjärtsjukdom, då ischemin kan förvärras. Uppdat 13/

61 Hjärta - kärl Kloka råd 2011 Motivera patienter med hypertoni, övervikt eller diabetes till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention. Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp! Välj simvastatin för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling.

62 Hjärta - kärl Kloka råd 2011 Motivera patienter med hypertoni, övervikt eller diabetes till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention. Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp! Välj simvastatin för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. Förbättrad livsstil är basen för kardiovaskulär prevention vid diabetes, övervikt och hypertoni och kompletterar eventuell läkemedelsbehandling. Ett Klokt råd har tagits bort: Kloka Rådet Välj ACE-hämmare i första hand framför angiotensinreceptorblockerare (ARB) - även vid nedsatt njurfunktion försvinner till Detta råd tappar sin aktualitet då priset sjunkit på generiskt losartan För ytterligare information om de Kloka Råden, se Uppdat 13/