KLOKA LISTAN Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Förändringar i avsnittet Hjärta och kärl Ezetimib (Ezetrol) in som tilläggsbehandling till statin för vissa patientgrupper Sakubitril/valsartan (Entresto) in vid specialiserad vård för vissa hjärtsviktspatienter; föremål för nationellt ordnat införande Justering av hjärtsviktstrappans översta trappsteg Järnkarboxymaltos (Ferinject) in för hjärtsviktspatienter vid järnbrist med eller utan anemi Apixaban (Eliquis) förstahandsval som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer; warfarin och dabigatran (Pradaxa) i andra hand ASA (Trombyl) ej under indikationen förmaksflimmer

3 Hjärta och kärl Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor oberoende av kronologisk ålder, men för sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention

4 Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insats. Fysisk aktivitet. Överväg FaR. Väl sammansatt kost

5 Lipidsänkande behandling Statiner är säkra och väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Hos patienter med etablerad aterosklerossjukdom föreligger en underanvändning av statiner trots uppenbar indikation för behandling och patienterna avbryter ofta medicineringen.

6 Lipidsänkande behandling Simvastatin mg/dygn eller atorvastatin mg/dygn rekommenderas som kardiovaskulär prevention till det stora flertalet högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling (atorvastatin mg/d). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende.

7 Statinbiverkningar är inget stort problem

8 Statinbiverkningar är inget stort problem Dosberoende transaminasstegring och muskelvärk är vanligast; de är klasseffekter Allvarliga leverfunktionsstörningar är ytterst sällsynta Liten ökning av diabetesincidens men god effekt av statiner för kardiovaskulär prevention vid diabetes mellitus Muskelsymtom är ofta svårvärderade. I studier är myalgi mycket mindre vanligt än i sjukvården. Hanteras genom dosminskning eller byte till annan statin. Risken för muskelbiverkningar ökar hos äldre och vid: - interaktion med andra läkemedel - låg kroppsvikt - nedsatt lever- eller njurfunktion

9 Lipidsänkande behandling ezetimib in Ezetimib (Ezetrol) - övervägs som tilläggsbehandling till statin efter akut koronart syndrom/hjärtinfarkt när en mer intensiv lipidsänkande behandling bedöms vara angelägen. Nyttan är bäst dokumenterad vid samtidig diabetes och/eller hög ålder. Tillägg till statinbehandling för primärprevention till patienter med familjär hyperkolesterolemi när en mer intensiv behandling bedöms vara angelägen. Ezetimib subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om patienten inte tål statiner (

10 Anlat nyinsatta per månad Ezetimib (Ezetrol ) nyinsättn. per månad Källa: VAL (Befolkning-SLL, recept)

11 Prisjämförelse lipidsänkande behandling Simvastatin och atorvastatin är prismässigt likvärdiga Rosuvastatin är fortfarande patentskyddat och dyrt st 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatin periodens vara dec-16 n/a 46:- 49:- 50:- Skall ej användas Atorvastatin periodens vara dec-16 n/a 61:- 60:- 73:- 95:- Rosuvastatin Crestor Ej förmån 798:- 1105:- 1401:- n/a Ezetimib Ezetrol 1070:-

12 Antal individer Statiner över tid SLL, antal individer

13 Statiner persistens Andel statinbehandlade mån efter hjärtinfarkt Uthämtningen av statin efter hjärtinfarkt ökar men inget län når önskat målvärde >90% SLL Källa: Socialstyrelsens öppna jämförelser 2015

14 Hypertoni Klokt råd 2017 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp.

15 Beakta det Kloka blodtrycksrådet! Bedöm patientens risk, förbättra livsstilsfaktorer och sätt upp blodtrycksmål gemensamt med patienten Behandla blodtrycket effektivt, särskilt när patienten har en hög kardiovaskulär risk. Använd ofta kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel, till exempel: ACE-hämmare eller ARB + tiazid ACE-hämmare eller ARB + amlodipin Amlodipin + metoprololsuccinat (vissa patienter) 3-kombinationer av läkemedel (ev. fler läkemedel?) Följ upp behandlingsresultatet för bästa patientnytta!

16 Hypertoni är vår viktigaste modifierbara riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom Uppskattas drabba 20% av befolkningen i Sverige Idag finns ett stort antal effektiva och väldokumenterade generiska läkemedel till mycket låg behandlingskostnad Nyttan med behandling är mycket väl dokumenterad i randomiserade studier

17 Stora behandlingsvinster Exempel: dödsfallsfrekvens i slaganfall i relation till blodtryck Meta-analys av 61 observationsstudier individer 12,7 milj. personår 50% SBU-rapporterna 2004 & 2007: Varje mmhg sänkning ger en förutsägbar vinst oavsett val av läkemedel 20 mm Hg Lewington et al., Lancet 2002;360:

18 Rekommenderade blodtrycksmål Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. Målblodtryck är < 140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t. ex. tidigare stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom, bör ett lägre målblodtryck ( /80-85 mm Hg) eftersträvas. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling fler patienter bör nå målblodtryck!

19 Blodtryck 150 vårdcentraler i SLL, 2014 Systoliskt Diastoliskt Det genomsnittliga blodtrycket i SLL var 138,6/80,6 mmhg

20 Hypertoni rekommenderade läkemedel I första hand ACE-hämmare enalapril, ramipril eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan Kalciumantagonist amlodipin Diuretika & tiazidkombinationer (furosemid vid sänkt njurfunktion) Samt olika kombinationer av dessa I andra hand Betablockerare metoprololsuccinat Tilläggsbehandling Aldosteronantagonist spironolakton Alfa-1-blockerare doxazosin

21 RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt lämpliga vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Båda även väldokumenterade men ACEhämmare är förstahandsmedel vid samtidig hjärtsvikt. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. Tillägg av aldosteronhämmaren spironolakton av värde vid svårbehandlad hypertoni. Kolla kalium och kreatinin!

22 Jämförelse av ACE-hämmare och ARB metaanalys av död oavsett orsak Död oavsett orsak minskade med 10% i studier av ACEhämmare, men inte i studier av ARB vid hypertoni van Vark LC, et al. Eur Heart J 2012;33:

23 Ingen riskreduktion med kombinationen ACEi + ARB i ONTARGET högriskpatienter - 69% hypertoni - 37% diabetes - 75% koronarsjukdom - 21% stroke/tia - 13% PAD N Engl J Med 2008;358:

24 ONTARGET, forts. men fler biverkningar med ACEi + ARB * * * hosta var ingen vanlig orsak till behandlingsavbrott N Engl J Med 2008;358:

25 Betablockad i andra hand vid hypertoni Betablockad är ett andrahandsval och bör användas främst vid annan samtidig indikation, såsom - ischemisk hjärtsjukdom - hjärtsvikt - migrän - takyarytmier Kombination av betablockerare och tiaziddiuretika medför sämre glukostolerans och ökad risk för diabetes. Metoprololsuccinat har god dokumentation och finns i beredningar som ger en jämn effekt över dygnet.

26 Proposed use of Beta-Blockers for Hypertension Post Myocardial Infarction Uncmplicated Hypertension Uncontrolled Hypertension Arrhythmias Hypertension Heart failure Angina Pectoris 0% 100% Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: T Kahan 2013

27 Jämförelse mellan vårdcentraler i SLL Andel med systoliskt BT under 140 mmhg Essinge VC

28 Men det går framåt. Janusinfo: Evidens 2016, Nr 2 Tema Hypertoni

29 Antal uthämtade blodtryckssänkande läkemedel I snitt har 88% av hypertonikerna hämtat ut läkemedel från minst en läkemedelsgrupp under % hämtade ut läkemedel från minst 2 läkemedelsgrupper - 19 % hämtade ut läkemedel från minst 3 läkemedelsgrupper 150 VC: Andel som hämtat ut läkemedel från minst 3 läkemedelsgrupper per VC Ofta behövs kombinationsbehandling

30 Andelen kombinationsbehandlade hypertonipatienter vs. diagnostik

31 och hos patienter med samsjuklighet

32 Patient persistence by gender (%) Persistens vid nyinsättning av blodtrycksbehandling Time (days) men women 5225 hypertensive patients with newly instituted antihypertensive therapy, mean age 61 ys, mean BP 166/95 mm Hg. First prescription never purchased by 1%, 14% discontinued treatment after first prescription, 26% during first year, and 35 by 2 years. Qvarnström, Kahan, Kieler, et al. Eur J Clin Pharmacol.

33 Diskutera mottagningens struktur för behandling av patienter med högt blodtryck Kallelser för uppföljning Receptförnyelser Blodtrycksmätningar hur ofta går hypertonipatienten till dr resp. ssk? 24h-blodtrycksmätningar Hemblodtryck Vad gör ni när ni inte kommer i mål?

34 Hypertoni glöm inte annan viktig riskreducerande behandling

35 Sammanfattning - hypertoni Medelblodtrycken har sjunkit de senaste åren MEN fortfarande når många patienter inte målen!! Det finns utrymme för mer kombinationsbehandling Till patienter med höga blodtryck: - fler läkemedel snabbare - normala /högre doser snabbare

36 Sammanfattning - hypertoni Använd oftare spironolakton som tillägg vid terapiresistent hypertoni (Pathway-2 studien) Remittera patienter som inte når målblodtryck trots behandling med läkemedel ur 3-4 klasser 24h-BT och hemblodtryck ger kompletterande och bra information Hemblodtrycksmätning ökar patientens delaktighet i behandlingen Fokusera extra på de hypertonipatienter som har samsjuklighet och/eller höga BT

37 ASA vid hög kardiovaskulär risk ej för primär prevention Behandlingsvinsten ökar med ökande kardiovaskulär risk Värdera risken för blödning mot möjlig behandlingsvinst Allvarlig blödning Patrono C, et al. Chest 2012;141:e89s-e119s

38 Trombocythämning vid hypertoni? Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dag) är basbehandling för arteriell trombosprofylax men skall förbehållas patienter med hög risk p.g.a. risken för allvarlig blödning Lågdos ASA minskar risken för ischemiska händelser hos högriskpatienter med hypertoni Vid behandling av hypertonipatienter med antitrombotiska läkemedel är god blodtryckskontroll extra viktig för att minska risken för hjärnblödning

39 Trombocythämning vid ischemisk hjärtsjukdom ASA (Trombyl) 75 mg/dag är basbehandling Klopidogrel (generiskt utbytbart) - alternativ vid ASA-överkänslighet - alternativ till ticagrelor för tidsbegränsad kombination med ASA för vissa patientgrupper efter hjärtinfarkt eller efter PCI Specialiserad vård Ticagrelor (Brilique) - Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter instabil kranskärlssjukdom (ej till sköra äldre) - ger kraftigare trombocythämning men också fler och mer svårhanterade blödningar

40 Specialiserad vård Trombocythämning med ticagrelor Ticagrelor (Brilique) rekommenderas i första hand i samband med och efter akuta koronara syndrom med eller utan PCI, i enlighet med Nationella riktlinjer och vårdprogram vid sjukhusen i SLL. Ges i kombination med ASA, vanligen i 12 månader efter PCI. Kortare kombinationsbehandling vid hög blödningsrisk. Behandlingstid ska anges på receptet av kardiolog. Rekommenderas ej för dubbel- eller trippelterapi med antikoagulantia p.g.a. den ökade blödningsrisken (för dessa patienter rekommenderas klopidogrel).

41 Ischemisk hjärtsjukdom Angina pectoris Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat KALCIUMANTAGONISTER amlodipin verapamil LÅNGVERKANDE NITRAT isosorbidmononitrat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Meda resoriblett Suscard buckaltablett Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC Amlodipin, Amlodistad, Norvasc Isoptin Retard Isosorbidmononitrat, Imdur

42 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC mg/dygn* ACE-HÄMMARE Vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni ramipril Ramipril, Triatec 10 mg/dygn* ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25 (-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Eplerenon, Inspra 50 mg/dygn * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen

43 Hjärtsvikt Klokt råd 2017 Säkerställ hjärtsviktsdiagnosen genom att utvärdera hjärtfunktionen. Behandla enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm).

44 Behandlingarna i hjärtsviktstrappan förbättrar både symtom och prognos Prognos- och symtomförbättrande behandling Vid terapisvikt, överväg remiss till hjärtsviktsmottagning Tillägg av aldosteronantagonist ACE-hämmare* + betablockerare ACE-hämmare* * ARB vid ACE-hämmarintolerans Ny formulering NYHA II-IV (EF 35%) NYHA II-IV NYHA I (EF 40%) Diuretika vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder - kost & motion - även vid hjärtsvikt

45 Hjärtsvikt underdiagnosticerat och underbehandlat! Förbättra diagnostiken mer ekokardiografi! NT-proBNP också värdefullt men ersätter inte ekokardiografi Flertalet hjärtsviktspatienter behandlas med lägre doseringar av RAAS- och betablockerare än de som visat goda effekter på prognos! Fler bör få både RAAS-blockad och betablockad

46 Hjärtsvikt bättre dostitrering viktig! Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser Hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan utnyttjas för hjälp med diagnostik, upptitrering av dos och fortsatt vårdplanering Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid kvarstående ejektionsfraktion (EF) 35 % bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd 130 ms.

47 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (1) Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec måldos mg/dygn* Ramipril, Triatec måldos 10 mg/dygn* ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Vid ACE-hämmarintolerans kandesartan losartan Candesartan..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid måldos 32 mg/dygn* Losartan, Losarstad måldos 150 mg/dygn* * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

48 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion forts (2) Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol, Bloxazoc, Metmylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* ARB enligt ovan vid ACE-hämmarintolerans * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

49 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion forts (3) Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF 35%); NYHA II-IV ACE-hämmare (alt. ARB) i kombination med betablockerare ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA) I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25(-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Eplerenon, Inspra 50 mg/dygn Beakta risken för hyperkalemi

50 Eplerenon väldokumenterat alternativ till spironolakton vid endokrina biverkningar 100 st Spironolakton periodens vara dec mg 50 mg 100 mg 80:- 117:- 163:- Eplerenon har sjunkit i pris men är fortfarande dyrare Eplerenon periodens vara dec mg 50 mg 208:- 286:- Källa:

51 Specialiserad vård Sakubitril/valsartan hjärtsvikt Specialiserad vård sakubitril+valsartan Entresto* För patienter med EF 35 % och symtom trots optimal behandling enligt hjärtsviktstrappan Remiss till hjärtsviktsmottagning för handläggning enligt protokoll för nationellt ordnat införande. Observera att läkemedlet inte ska kombineras med ACE-hämmare. * Entresto subventioneras endast för behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion.

52 Specialiserad vård Ivabradin hjärtsvikt Specialiserad vård Överväg vid hjärtfrekvens 75 slag/minut i vila hos patienter med sinusrytm och EF 35 % som förblir i NYHA II-IV trots fullgod läkemedelsbehandling enligt ovan (särskilt betablockerare i maximal tolererad dos). ivabradin Procorolan* * Subventioneras endast för patienter med kronisk hjärtsvikt NYHA klass II-IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är högre än 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras.

53 Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid Bendroflumetiazid, Salures furosemid Furosemid, Furix, Impugan furosemid Lasix Retard hydroklortiazid Hydroklortiazid, Esidrex Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid egfr <30 ml/min. Vid hypokalemi I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone I andra hand amilorid Amilorid Mylan kaliumklorid Kaliumklorid, Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Digoxin BioPhausia* * Digoxin ska användas i låg dos

54 I.v. järnbehandling hjärtsvikt Nytt Vid järnbrist med eller utan anemi järnkarboxymaltos Ferinject inj Behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt minskar symtom, förbättrar livskvalitet och ökar fysisk prestationsförmåga. Dessa gynnsamma effekter är oberoende av om anemi föreligger eller inte. Behandling av anemi utan järnbrist ger inte motsvarande effekt. Järnbrist i detta sammanhang definieras som ferritinvärde <100 ng/ml eller ng/ml om transferrinmättnad är <20 procent. Behandlingen har i de aktuella studierna varit intravenös behandling med mg järn i form av järnkarboxymaltos.

55 Hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (diastolisk svikt) Behandling av grundsjukdomen, t.ex. hypertoni Symtomatisk behandling ges som vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion Ingen hjärtsviktsbehandling har ännu visats förbättra prognos vid diastolisk svikt

56 Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni.

57 Frekvensreglering God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/- fladder! Digoxin rekommenderas inte som monoterapi. bisoprolol metoprololsuccinat verapamil Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC Isoptin Retard (i tvådos) I andra hand - vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av digoxin Digoxin BioPhausia

58 Specialiserad vård Antiarytmika I första hand dronedaron* flekainid** Multaq Tambocor *Begränsad subvention; ** Bör vanligen kombineras med betablockerare I andra hand - vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron Cordarone, tablett amiodaron Amiodaron Hameln, inj Amiodaron och dronedaron interagerar med antikoagulantia

59 Förmaksflimmer strokeprofylax Klokt råd 2017 Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken och ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia.

60 Tromboemboliprofylax Använd riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc för ställningstagande till antikoagulantiabehandling. CHA 2 DS 2 -VASc 2 för män och 3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år.

61 Skatta risken för stroke! Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning HR (95% C.I.) C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år Ålder år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/emboli 2 2,81 (2,68-2,95) Ålder > 65 år är den viktigaste riskfaktorn vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng VA Aterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF Påverkar ej beslut om AKbehandling

62 Tromboembolirisk vid olika CHA 2 DS 2 VASc-poäng Poäng Årlig tromboembolirisk Indikation för antikoagulantiaprofylax att vägas mot blödningsrisk och andra patientfaktorer Friberg et al. Eur Heart J (2012) 33,

63 Blödningsrisk HAS-BLED skattningar > påverkbart? Åtgärda modifierbara riskfaktorer såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol Undvik NSAID, perorala steroider, omega-3-fettsyror och SSRI som kan bidra till ökad blödningsrisk Vid kvarstående problem med blödningar får man i samråd med specialist överväga dosreduktion, byte till annat medel eller avslut av behandlingen Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen ASA är vanligen inget bra alternativ till antikoagulantia vid blödningsproblematik

64 Behandling av förmaksflimmer i SLL Under 2011 hämtade 51 % ut antikoagulantia 54 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 46 % i åldersgruppen 80 år Under 2016 hämtade 74 % ut antikoagulantia 79 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 (SoS mål = 80%) 74 % i åldersgruppen 80 år Allt fler patienter får diagnosen FF nu fler än i SLL De blir allt äldre och behandlas allt mer

65 Tromboemboliprofylax vid FF - Trombyl utgår Lågdos ASA (Trombyl 75 mg i Sverige) utgår från Kloka Listan 2017 som alternativ för tromboemboliprofylax vid FF. ASA har länge varit ett alternativ till antikoagulantiabehandling för förebyggande av stroke hos patienter med förmaksflimmer som inte kan eller vill ta antikoagulantia. ASA har betydligt sämre effekt på stroke utan att vara säkrare (warfarin eller apixaban halverar strokerisken jfr ASA utan att ge fler allvarliga blödningar). Om en förmaksflimmerpatient ändå ska ha ASA bör det ske på annan indikation och efter beslut att inte ge patienten ett antikoagulantium.

66 Antikoagulantia vs. ASA vid förmaksflimmer BAFTA Selekterade patienter över 75 år där förskrivarna tvekade till warfarin Halverad strokerisk med warfarin jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar AVERROES Selekterade patienter där patienten inte kunde/ville ta warfarin Halverad strokerisk med apixaban jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar

67 Hur effektivt är warfarin? Meta-analys av äldre placebo-kontrollerade studier 6 studier, patienter, Inte den allra bästa INR-kontrollen i studierna Minskad dödlighet och minskad tromboembolism: Enligt intention-to-treat RRR 64% Fullföljd behandling RRR c:a 80% För jämförelse: ASA vs. placebo endast 19% RRR Nästan lika många blödningar som med warfarin Trots detta allt för ofta ASA i stället!

68 Warfarin doseras enligt väl inarbetade rutiner Monitorering med PK(INR) ger förutsättningar för en Individuellt optimerad risk/vinstratio God uppföljning och compliance Ökad möjlighet till självmätning och egenvård med CoaguChek (efter patientutbildning)

69 Kvaliteten i warfarinbehandlingen är viktig! Time in Therapeutic Range (TTR) TTR > 70% ger låg strokerisk (och färre blödningar) TTR < 50% > som ingen behandling eller ännu sämre? Morgan, et al. Thromb Res 2009;124:37-41.

70 Koagulationskaskaden

71 Nya, direktverkande orala antikoagulantia, NOAK Direktverkande och kortverkande Effekt inom 0,5-2 timmar Effekten försvinner snabbare efter senaste dos Faktor Xa-hämmare Apixaban* (Eliquis) 2013 rivaroxaban (Xarelto) 2012 edoxaban (Lixiana) 2016 Trombinhämmare Dabigatran* (Pradaxa) 2011 * Rekommenderade i Kloka Listan 2017

72 Jämförelse av NOAK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Mest njurfunktionsberoende 80% (OBS äldre!) Låg biotillgänglighet (=större variabilitet) Högre risk för GI-blödning (150mgx2) Dyspeptiska biverkningar Ej dosett, dosdispensering Kan monitoreras Specifik antidot finns (Praxbind ) Högre CHADS 2 score i pivotala studien Dålig warfarinbehandling (medel TTR 55%) i den pivotala studien Högre risk för GI-blödning Bör tas med mat Dosering x1 både fördel och nackdel Dokumentation jfr ASA (färre stroke, ej fler allvarliga blödningar) 2-doseringen adekvat Minst njurfunktionsberoende God biotillgänglighet Färre hjärnblödningar med samtliga NOAK vs. warfarin Läkemedelsinteraktioner förekommer för samtliga Se janusdokument som jämför de olika NOAK

73 Interaktioner NOAK Begränsade kunskaper. Uppdateras löpande. Läkemedel vid förmaksflimmer - dronedaron/amiodaron - kalciumantagonister HIV-läkemedel Svampläkemedel för systemiskt bruk Vissa antibiotika och antiepileptika

74 Metaanalys av effekter jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) All stroke Ischemisk stroke Hemorrhagisk stroke Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: )

75 Metaanalys av blödningar jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) Allvarliga blödningar Intrakraniella blödningar GI-blödningar Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: )

76 NOAK jämfört med warfarin hos patienter 75+ i RELY, ROCKET, ARISTOTLE (globala resultat) Halvorsen, ESC 2014 Effect on outcome event D 150 D 110 Rivaroxaban Apixaban Noninferiority stroke prevention X X X X Superiority stroke prevention X X Reduction major bleeding X Reduction in ICH X X X X Increase in extracranial/gi bleed X X Renal excretion 80 % 80 % 33 % 27 %

77 Nyinsatta på AK per månad vid FF i SLL (500 > 800/mån; apixaban dominerar nu) NOAK i Kloka listan Warfarin Apixaban Rivaroxaban Dabigatran men warfarin dominerar fortfarande totalt sett. perio d

78 Nyinsatta på ASA per månad vid FF i SLL (400 > 50/mån) ASA 50 0 men allt för många behandlas fortfarande med ASA. period

79 Mycket bra persistens i SLL 88% hämtade ut något antikoagulantium efter 1 år och 83% efter 2 år Apixaban Warfarin Något OAK Figure 2 Unadjusted persistence with anticoagulant treatment in nonvalvular atrial fibrillation patients with CHA 2 DS 2 VASc scores 2-9. Forslund T, Wettermark B Hjemdahl P. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:

80 Kliniska utfall med warfarin eller NOAK hos förmaksflimmerpatienter i SLL föredrag på Europeiska Hjärtkongressen i augusti under publicering i Europace (Forslund T, et al.) NOAK är minst lika bra som warfarin i SLL Nyinsatta på warfarin (n=12 938) eller NOAK (n=9 292) under Lika stora risker för stroke Lika stora risker för allvarlig blödning färre hjärnblödningar med NOAK (0,2% vs. 0,4% efter 1 år) fler magblödningar med NOAK (1,6% vs. 1,2% efter 1 år) Även hos patienter 80+ eller med tidigare blödning

81 Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid egfr <25 ml/min.

82 Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid egfr <30 ml/min. ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion

83 Perorala antikoagulantia vid FF Samma respekt för NOAK som för warfarin! Det finns ingen anledning att byta en välfungerande antikoagulantiabehandling. Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin. Samtliga antikoagulantia ställer höga krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. Möjlighet finns att mäta plasmakoncentrationer av NOAK (edoxaban ännu ej uppsatt); bra dokumentation för dabigatran. Antikoagulantiabricka och Varning i den elektroniska journalen!

84 Plasmahalt effekt för dabigatran (RE-LY studien) Jfr Waran (INR) 80% av patienterna, 150 mg x 2 80%, 110 mg x 2 Allvarlig blödning Stroke/emboli Kraftigt varierande exposition, men individualisering är möjlig! Reilly PA, et al., JACC 2014;63:321-8

85 Warfarin i första hand vid Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin! Uttalad njursvikt (egfr<25 ml/min) p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen; NOAK saknar dokumentation i denna situation. Samtidig ischemisk hjärtsjukdom warfarin är ett bra val med dokumenterad skyddseffekt efter hjärtinfarkt

86 Rekommenderad uppföljning, NOAK Strukturerad och regelbunden uppföljning är viktig! Vid nyinsättning uppföljning inom 1 månad följt av kontroller efter 6 och 12 månader och därefter minst årligen Compliance Komplikationer? Tillkomst av interaktioner eller kontraindikationer? Njurfunktion och Hb skall kontrolleras regelbundet, minst årligen Kontrollera Varning i journalen och att NOAK-brickan används

87 Vilken dokumentation skall finnas i den elektroniska journalen? Vid förskrivning av antikoagulantia ska: indikation för behandlingen anges riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc-score (vid förmaksflimmer) noteras kreatininclearance (egfr) journalföras Markera Varning i journalsystemet Fyll i journalmallen Perorala antikoagulantia i Take Care!

88 Strukturerat omhändertagande av FF Kom ihåg Blodtrycket Klaffel Hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Övervikt Sömnapné Hypertyreos

89 Antikoagulantia berör hela sjukvården Lathunden uppdateras 2017 Perspektivet hela sjukvården kräver: många muntliga informationsaktiviteter skriftlig information, Janus, VISS, m.m. uppföljning! liksom skriften om blödningar och inför kirurgi: Rekommendationer och information på

90 Vi är mogna för nyinsättning av NOAK i första hand i SLL Allt fler patienter med FF behandlas med OAK; 79% av de med CHA 2 DS 2 -VASC 2 hämtade 2016 ut något OAK i SLL. Real life -studier stöder de pivotala FF-prövningarna och talar för att NOAK är bra alternativ till warfarin. Våra studier av persistens, effekt och säkerhet i SLL stöder ökad användning av NOAK; apixaban förskrivs allt mer, även i primärvården, och dominerar nu nyinsättningarna. Men warfarin dominerar fortfarande totalt sett. Färre FF-patienter bör behandlas med ASA i SLL. Vi behöver fortsatt vaksamhet, uppföljning, utbildning och vidareutveckling av AK-vården i SLL!

91 Sammanfattning Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Liten/ingen underbehandling av patienter med klar indikation (CHA 2 DS 2 VASc 2 för män, 3 för kvinnor)? Alla FF-patienter ska inte ha antikoagulantia! Samma respekt för NOAK som för warfarin! Apixaban är förstahandsmedel 2017 Dabigatran och warfarin är andrahandsalternativ; vissa patienter ska ha warfarin! Acetylsalicylsyra har betydligt sämre effekt Behandla alla riskfaktorer!