KLOKA LISTAN. Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2019 Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Förändringar i avsnittet Hjärta och kärl 2019 Rosuvastatin nytt läkemedel på Kloka listan Nytt Klokt råd angående statiner Omformulerat Klokt råd angående hypertoni Nya målvärden vid behandling av hypertoni hos individer >65 år och 65 år Betablockad som tilläggsbehandling istället för andrahandsmedel vid hypertoni Enoxaparin utgår vid akuta koronara syndrom

3 Förändringar i avsnittet Hjärta och kärl 2019 Klortalidon och amilorid utgår Påtalar försiktighet vid användning av verapamil i kombination med betablockad Rekommendationer kring dos och plasmakoncentration av digoxin Utökad beskrivning av olika typer av hjärtsvikt Råd om att lätt hyperkalemi kan tolereras

4 Prevention av hjärt-kärlsjukdom

5 Hälsosamma levnadsvanor är basen för kardiovaskulär prevention Rekommendera rökstopp, erbjud stöd. Vid riskbruk av alkohol erbjud rådgivande samtal. Regelbunden fysisk aktivitet. Använd FYSS, FaR. Korta pauser vid långvarigt sittande! Uppmärksamma och behandla obstruktiv sömnapné. Råd om hälsosamma matvanor. Individanpassning genom distriktssköterska eller dietist.

6 Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller Lika för män och kvinnor Oberoende av kronologisk ålder, men För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention

7 Lipidsänkande behandling

8 Lipidsänkande behandling Statiner är säkra och väldokumenterade läkemedel för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Hos patienter med etablerad aterosklerossjukdom föreligger en underanvändning av statiner trots uppenbar indikation för behandling och patienterna avbryter ofta medicineringen.

9 Lipidsänkande behandling Simvastatin mg/dygn eller atorvastatin mg/dygn rekommenderas som kardiovaskulär prevention till det stora flertalet högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling (atorvastatin mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende.

10 Statiner över tid SLL, antal individer

11 Statiner persistens Andel statinbehandlade mån efter hjärtinfarkt Uthämtningen av statin efter hjärtinfarkt ökar men inget län når önskat målvärde >90% SLL Källa: Socialstyrelsens öppna jämförelser 2015

12 Statinbiverkningar är inget stort problem

13 Statinbiverkningar 70% kunde fortsätta trots biverkningar Minskad död & hjärt-kärlhändelser

14 Statinbiverkningar 92% av de som fick statinbehandling återinsatt fortsatte minst 12 månader

15 Statinbiverkningar är inget stort problem Dosberoende muskelvärk är den vanligaste orsaken till behandlingsavbrott; det är en klasseffekt. Ofta saknas kausalsamband. Muskelsymtom är ofta svårvärderade. I studier är myalgi mycket mindre vanligt än i sjukvården. Hanteras genom dosminskning eller byte till annan statin. Återinsättning bör eftersträvas. Allvarliga leverfunktionsstörningar är ytterst sällsynta Liten ökning av diabetesincidens, men god effekt av statiner för kardiovaskulär prevention vid diabetes mellitus Risken för muskelbiverkningar ökar hos äldre och vid: - interaktion med andra läkemedel - låg kroppsvikt - nedsatt lever- eller njurfunktion

16 Lipidsänkande behandling Risk för statin-associerade muskelsymptom (SAMS) ökar vid Vissa riskfaktorer och komorbiditeter, t.ex. hög ålder, låg kroppsvikt, trauma, infektioner m.m Hög dos statin Polyfarmaci Läkemedelsinteraktioner Farmakogenetik

17 Kliniskt score kan användas för bedömning av samband mellan statinbehandling och muskelsymptom Kausaliteten mellan muskelsymtom och statinbehandling kan skattas med det kliniska skattningssystemet Statin-Associerade MuskelSymtom, SAMS. Detta kan underlätta återinsättning efter avbruten behandling

18 Framgångsrik återinsättning av statin minskar patientens kardiovaskulära risk! Muskelsymtom föranleder behandlingsavbrott men kan ha andra orsaker än statinen. Avbrott kan bland annat relateras till noceboeffekter, massmedia. Viktigt att klarlägga kausalsambandet mellan muskelsymtom och statinbehandling. Vid signifikanta muskelsymtom bör kreatinkinas (CK) mätas. Om det är < 4 ggr högsta normalvärdet finns god anledning att göra återinsättningsförsök. Försök till återinsättning bör ske med initialt låg eller mycket låg dos, följd av upptitrering med beaktande av symtom. Vid byte av statin kan med fördel en statin med annorlunda metabolisering prövas.

19 Lipidsänkande behandling Klokt råd 2019 Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Behandla med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta.

20 Lipidsänkande behandling - rosuvastatin Skillnader mellan rosuvastatin och simvastatin/atorvastatin Rosuvastatin har en annan farmakokinetik (annorlunda metabolisering och vattenlöslighet): kan prövas när byte av statin behövs om patienten stått på simvastatin eller atorvastatin. Rosuvastatin har mindre omfattande klinisk dokumentation än atorvastatin och simvastatin men de tre medlen anses ha klasseffekter avseende skydd mot kardiovaskulära händelser Rosuvastatin har kraftig LDL-sänkande effekt (STELLAR Trial, Am J Cardiol 2003). Rosuvastin 10 mg LDL -47%, 40 mg LDL -56% Simvastatin 20 mg LDL -35%, 40 mg LDL -40% Atorvastatin 10 mg LDL -38%, 80 mg LDL -52%

21 Lipidsänkande behandling LDL-sänkning (% från baseline) med olika statiner efter 6 veckors behandling STELLAR-trial Am J Cardiol 2003

22 Rosuvastatin JUPITER-studien n=17800 Män 50 år och kvinnor 60 utan hjärtsjukdom, LDL < 3.4 mmol/l, CRP >2.0 mg/l Rosuvastatin 20 mg eller placebo Primary endpoint: kardiovaskulära events Uppföljningstid 1.9 år (median) OBS! inkluderade patienter hade mycket låg hjärtkärlrisk N Engl J Med. 2008

23 Rosuvastatin Resultat JUPITER-studien N Engl J Med. 2008

24 Prisjämförelse lipidsänkande behandling Simvastatin och atorvastatin är prismässigt likvärdiga, rosuvastatin något dyrare men har fallit i pris Rosuvastatins patent har gått ut, generika har funnits från januari st 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatin periodens vara jan-19 n/a 54:- 94:- 119:- Skall ej användas Atorvastatin periodens vara jan-19 n/a 56:- 57:- 74:- 88:- Rosuvastatin periodens vara jan :- 69:- 95:- 129:- n/a Ezetimib periodens vara jan :-

25 Lipidsänkande behandling I första hand simvastatin atorvastatin Simvastatin, Simidon mg/dygn Atorvastatin, Atorbir, Lipistad, Lipitor mg/dygn I andra hand vid biverkningar eller interaktioner rosuvastatin Rosuvastatin..., Crestor 5-40 mg/dygn

26 Lipidsänkande behandling övrigt Ezetimib (Ezetrol) - övervägs som tilläggsbehandling till statin efter akut koronart syndrom/hjärtinfarkt när en mer intensiv lipidsänkande behandling bedöms vara angelägen. Nyttan är bäst dokumenterad vid samtidig diabetes och/eller hög ålder. Övervägs som tillägg till statin för primärprevention till patienter med familjär hyperkolesterolemi. Rekommendationerna för ordnat införande av de mycket dyra PCSK9- hämmarna (Repatha & Praluent) synes efterlevas

27 Ezetimib den pivotala studien IMPROVE-IT studien högriskpatienter, 7 år Simvastatin 40 mg ± ezetimib CV död, MI, instabil angina, revaskularisering eller stroke Absolut riskreduktion 2% = 0,3%/år (NNT=50 för 7 år) Kostnad för att förhindra en primär händelse = 1,4 Mkr (innan patentutgång) om alla aktuella patienter skulle behandlas

28 Subgruppsanalyser i IMPROVE-IT: Nyttan sågs vid diabetes och ålder 75 år om man även läser Appendix till publikationen!

29 Subgruppsanalyser i IMPROVE-IT: CABG-operererade patienter av patienter i IMPROVE-IT (9%) 26% 75 år 41% diabetes mellitus Liten subgrupp med hög risk och god effekt av ezetimib-tillägget Eur Heart J 2016; e-pub

30 Hypertoni

31 Hypertoni Målblodtryck enligt europeiska riktlinjer 2018 jämfört med tidigare riktlinjer 2013

32 Blodtrycksmål hos äldre patienter Lägre blodtrycksmål hos äldre i de nya riklinjerna jämfört med tidigare riktlinjer

33 Hypertoni är vår viktigaste modifierbara riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom Uppskattas drabba 20% av befolkningen i Sverige Idag finns ett stort antal effektiva och väldokumenterade generiska läkemedel till mycket låg behandlingskostnad Nyttan med behandling är mycket väl dokumenterad i randomiserade studier

34 Stora behandlingsvinster Exempel: dödsfallsfrekvens i slaganfall i relation till blodtryck Meta-analys av 61 observationsstudier individer 12,7 milj. personår 50% SBU-rapporterna 2004 & 2007: Varje mmhg sänkning ger en förutsägbar vinst oavsett val av läkemedel 20 mm Hg Lewington et al., Lancet 2002;360:

35 Hypertoni Nya europeiska guidelines för hypertoni

36 Hypertoni definitioner enligt guidelines AHA/ACC 2017 ESC/ESH 2018

37 Rekommenderade blodtrycksmål Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. Målblodtryck är < 140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni. Behandlingsmål under förutsättning att behandlingen tolereras väl: för individer > 65 år: /70-80 mm Hg för individer 65 år: oftast /70-80 mm Hg I de flesta fall inleds behandlingen med två preparat, utom hos sköra äldre patienter, hos patienter med låg kardiovaskulär risk och systoliskt blodtryck <150 mm Hg.

38 24-timmars blodtrycksmätning och hemblodtryck 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Hemblodtrycksmätning rekommenderas för att öka patientens engagemang. Det är viktigt att patienten mäter blodtrycket på ett korrekt sätt. För många hypertonipatienter behövs kombinationsbehandling för att nå målblodtryck. Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. Följ upp blodtrycket regelbundet, minst två gånger per år. Ofta krävs 2 läkemedel redan från början fler patienter bör nå målblodtryck!

39 Hypertoni Klokt råd 2019 Sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten och följ upp. Ofta behövs två läkemedel redan från början.

40 Hypertoni Europeiska riktlinjer 2018 Tydligare rekommendation om att börja behandling med 2 läkemedel redan från början i riktlinjerna 2018 jämfört med 2013 och förtydligande om vilka patienter som inte är lämpliga att sättas in på 2 läkemedel på en gång

41 Hypertoni Kombinationsbehandling jämfört med monoterapi minskar risken för kardiovaskulära händelser Rea et al, Hypertension 2018

42 Beakta det Kloka blodtrycksrådet! Bedöm patientens risk, förbättra livsstilsfaktorer och sätt upp blodtrycksmål gemensamt med patienten Behandla blodtrycket effektivt, särskilt när patienten har en hög kardiovaskulär risk. Använd ofta kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel, till exempel: ACE-hämmare eller ARB + tiazid ACE-hämmare eller ARB + amlodipin Amlodipin + metoprololsuccinat 3-kombinationer av läkemedel (ev. fler läkemedel?) Följ upp behandlingsresultatet för bästa patientnytta!

43 Hypertoni rekommenderade läkemedel I första hand ACE-hämmare enalapril, ramipril eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan Kalciumantagonist amlodipin Samt olika kombinationer av dessa Diuretika & tiazidkombinationer (furosemid vid sänkt njurfunktion) Tilläggsbehandling Betablockerare Aldoseteronantagonist Alfa-1-blockerare metoprololsuccinat spironolakton doxazosin

44 RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt lämpliga vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Båda även väldokumenterade men ACE-hämmare är förstahandsmedel vid samtidig hjärtsvikt. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. Tillägg av aldosteronhämmaren spironolakton av värde vid svårbehandlad hypertoni. Kolla kalium och kreatinin!

45 Jämförelse av ACE-hämmare och ARB metaanalys av död oavsett orsak Död oavsett orsak minskade med 10% i studier av ACEhämmare, men inte i studier av ARB vid hypertoni van Vark LC, et al. Eur Heart J 2012;33:

46 Ingen riskreduktion med kombinationen ACE-hämmare + ARB i ONTARGET högriskpatienter - 69% hypertoni - 37% diabetes - 75% koronarsjukdom - 21% stroke/tia - 13% PAD N Engl J Med 2008;358:

47 ONTARGET forts. men fler biverkningar med ACE-hämmare + ARB * hosta var ingen vanlig orsak till behandlingsavbrott N Engl J Med 2008;358:

48 Betablockad tilläggsbehandling hypertoni Betablockad ges som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom rytmrubbningar hjärtsvikt migrän Kombination tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter Metoprololsuccinat har god dokumentation och finns i beredningar som ger en jämn effekt över dygnet

49 Diskutera mottagningens struktur för behandling av patienter med högt blodtryck Kallelser för uppföljning Receptförnyelser Blodtrycksmätningar hur ofta går hypertonipatienten till dr resp. ssk? 24h-blodtrycksmätningar Hemblodtryck Vad gör ni när ni inte kommer i mål?

50 Hydroklortiazid fortsatt rekommenderat trots varningar för hudcancer Rekommendationer från expertrådet hjärtkärlsjukdomar Observera att råd om solvanor gäller till hela befolkningen I de flesta fall kan behandling med hydroklortiazid fortsätta Om man tidigare har haft hudcancer eller har hög risk för hudcancer: överväg lämpligt läkemedel och väg behandlingsvinsten mot risk. Om byte önskas till ett annat diuretikum av tiazidtyp rekommenderas bendroflumetiazid (Salures) Tiaziddiuretika är ett av förstahands läkemedlen vid behandling av hypertoni. Läkemedlen har god vetenskaplig dokumentation för prevention av hjärtkärlkomplikationer och totalt sett en mild biverkningsprofil. Viktigt att inte i oträngt mål sätta ut en välfungerande hypertonibehandling.

51 ASA vid hög kardiovaskulär risk ej för primär prevention Behandlingsvinsten ökar med ökande kardiovaskulär risk Värdera risken för blödning mot möjlig behandlingsvinst Allvarlig blödning Patrono C, et al. Chest 2012;141:e89s-e119s

52 Trombocythämning vid hypertoni? Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dag) är basbehandling för arteriell trombosprofylax men skall förbehållas patienter med hög risk p.g.a. risken för allvarlig blödning Lågdos ASA minskar risken för ischemiska händelser hos högriskpatienter med hypertoni Vid behandling av hypertonipatienter med antitrombotiska läkemedel är god blodtryckskontroll extra viktig för att minska risken för hjärnblödning

53 Ischemisk hjärtsjukdom

54 Trombocythämning vid ischemisk hjärtsjukdom ASA (Trombyl) 75 mg/dag är basbehandling Klopidogrel (generiskt utbytbart) - alternativ vid ASA-överkänslighet - alternativ till ticagrelor för tidsbegränsad kombination med ASA för vissa patientgrupper efter hjärtinfarkt eller efter PCI Specialiserad vård Ticagrelor (Brilique) - tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter instabil kranskärlssjukdom (ej till sköra äldre) - ger kraftigare trombocythämning men också fler och mer svårhanterade blödningar

55 Specialiserad vård Trombocythämning med ticagrelor Ticagrelor (Brilique) rekommenderas i första hand i samband med och efter akuta koronara syndrom med eller utan PCI, i enlighet med Nationella riktlinjer och vårdprogram vid sjukhusen i SLL. Ges i kombination med ASA, vanligen i 12 månader efter PCI. Kortare kombinationsbehandling vid hög blödningsrisk. Behandlingstid ska anges på receptet av kardiolog. Rekommenderas ej för dubbel- eller trippelterapi med antikoagulantia p.g.a. den ökade blödningsrisken (för dessa patienter rekommenderas klopidogrel).

56 Ischemisk hjärtsjukdom Angina pectoris Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Glytrin, Nitrolingual spray Suscard buckaltablett Specialiserad vård glyceryltrinitrat Suscard buckaltablett UTGÅR på grund av att tillverkningen har upphört: glyceryltrinitrat Nitroglycerin Meda resoriblett

57 Ischemisk hjärtsjukdom Råd kring kombinationsbehandling verapamil och betablockad vid anfallsförebyggande av angina pectoris Angina pectoris BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC Nytt KALCIUMANTAGONISTER amlodipin Amlodipin, Amlodistad, Norvasc verapamil Isoptin Retard Försiktighet med verapamil i kombination med betablockad på grund av risk för bradyarytmier

58 Specialiserad vård Övriga antitrombotiska läkemedel fondaparinux heparinnatrium Arixtra Heparin LEO Enoxaparin utgår då det ej används vid akuta koronara syndrom, istället används fondaparinux. Enoxaparin kan användas vid vissa PCI ingrepp men kan istället ersättas med heparin.

59 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC mg/dygn* ACE-HÄMMARE Vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni ramipril Ramipril, Triatec 10 mg/dygn* ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25 (-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Eplerenon, Inspra 50 mg/dygn Måldos är ej startdos tolerabiliteten styr doseringen

60 Hjärtsvikt

61 Hjärtsvikt underdiagnostiserat och underbehandlat! Förbättra diagnostiken mer ekokardiografi! NT-proBNP också värdefullt men ersätter inte ekokardiografi Flertalet hjärtsviktpatienter behandlas med lägre doseringar av RAAS- och betablockerare än de som visat goda effekter på prognos! Fler bör få både RAAS-blockad och betablockad

62 Hjärtsvikt Utökad beskrivning av olika typer av hjärtsvikt och behandlingsstrategi Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (EF) 50%. Hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion EF 40-49%. Gråzon. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion EF <40 %

63 Hjärtsvikt Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion EF 50% (HFpEF) Diastolisk hjärtsvikt eller Heart Failure with preserved ejection fraction (HFpEF) Ingen hjärtsviktsbehandling har ännu visats förbättra prognosen vid HFpEF. Behandling av underliggande hjärtkärlsjukdom och ko-morbiditet kan påverka förloppet positivt Diuretika ges vid symptom

64 Hjärtsvikt Härtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion EF 40-49% (HFmEF) Heart Failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF). Gråzon. Dessa patienter har tidigare ansetts ha diastolisk hjärtsvikt samma behandlingsrekommendation som vid HFpEF. Kan dock finnas anledning att behandla med RAAS blockad och betablockad som vid systolisk hjärtsvikt, se nedan

65 Hjärtsvikt Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion EF <40% (HFrEF) Systolisk hjärtsvikt eller Heart Failure with reduced ejection fraction (HFrEF) Behandling enligt hjärtsviktstrappan

66 Behandlingarna i hjärtsviktstrappan förbättrar både symtom och prognos Prognos- och symtomförbättrande behandling Vid terapisvikt, överväg remiss till hjärtsviktsmottagning Tillägg av aldosteronantagonist ACE-hämmare* + betablockerare ACE-hämmare* * ARB vid ACE-hämmarintolerans NYHA II-IV (EF 35%) NYHA II-IV NYHA I (EF 40%) Diuretika vid symtomatiskt behov Digoxin kan övervägas vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Hälsosamma levnadsvanor viktiga även vid hjärtsvikt

67 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (1) Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec måldos mg/dygn* Ramipril, Triatec måldos 10 mg/dygn* ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) vid ACE-hämmarintolerans kandesartan Candesartan..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid måldos 32 mg/dygn* losartan Losartan, Losarstad måldos 150 mg/dygn* * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

68 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion forts (2) Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol, Bloxazoc, Metmylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* ARB enligt ovan vid ACE-hämmarintolerans * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

69 Hjärtsvikt Lätt hyperkalemi kan tolereras Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) och måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF 35%) ACE-hämmare (alt. ARB) i kombination med betablockerare och Nytt ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptor-antagonister, MRA) I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25(-50) mg/dygn Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi (lätt förhöjt och stabilt P-kalium upp till 5,5 kan tolereras).

70 Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Obs! Amilorid har utgått på grund av produktionsproblem DIURETIKA bendroflumetiazid* furosemid** furosemid** hydroklortiazid* Salures Furosemid, Furix, Impugan Lasix Retard Hydroklortiazid, Esidrex *Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid egfr <30 ml/min. **Observera att furosemid ofta behöver dosökas vid försämrad njurfunktion. Monitorera effekten. Vid hypokalemi I första hand spironolakton I andra hand kaliumklorid Spironolakton, Aldactone Kaliumklorid, Kaleorid

71 Symtomatisk hjärtsviktsbehandling, forts Vid järnbrist med eller utan anemi järnkarboxymaltos Ferinject inj Järnbehandling ska övervägas vid S-ferritin <100 mikrog/l eller vid S-ferritin mikrog/l och P-transferrinmättnad <0,2 (20 procent) Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Digoxin BioPhausia Ska användas i låg dos. Kontrollera plasmakoncentrationen vid behov.

72 Amilorid försvinner från den svenska marknaden Förbrukningen i Stockholm spironolakton Amilorid är ett kaliumsparande blodtryckssänkande läkemedel Amilorid Mylan 5 mg, 100 och 250 tabletter, kommer inte längre tillhandahållas på den svenska marknaden. Endast ett fåtal förpackningar finns kvar på lager Det finns inget annat läkemedel i Sverige innehållande enbart amilorid. Licensförskrivning krävs. amilorid

73 Eplerenon väldokumenterat alternativ till spironolakton vid endokrina biverkningar Eplerenon har sjunkit i pris men är fortfarande dyrare 100 st Pris Spironolakton periodens vara jan mg 50 mg 100 mg Eplerenon periodens vara jan mg 50 mg 66:- 97:- 127:- 146:- 312:- Källa:

74 Hjärtsvikt Förtydligande kring remiss till sviktmottagningar Remiss till hjärtsviktsmottagning på sjukhus bör utnyttjas för hjälp med diagnostik, dostitrering, information och fortsatt vårdplanering. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF 35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT, övervägs vid QRS-bredd 130 ms) defibrillator (ICD) eller annan tilläggsbehandling.

75 Hjärtsvikt bättre dostitrering viktig! Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser Hjärtsviktsmottagningar på sjukhus bör utnyttjas för hjälp med diagnostik, upptitrering av dos och fortsatt vårdplanering Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF 35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd 130 ms.

76 Specialiserad vård Sakubitril/valsartan hjärtsvikt Specialiserad vård Sakubitril+valsartan Entresto* För patienter med EF 35 % och symtom trots optimal behandling enligt hjärtsviktstrappan Remiss till hjärtsviktsmottagning för handläggning enligt protokoll för nationellt ordnat införande. Observera att läkemedlet inte ska kombineras med ACEhämmare. * Entresto subventioneras endast för behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion.

77 Specialiserad vård Ivabradin hjärtsvikt Specialiserad vård Överväg vid hjärtfrekvens 75 slag/minut i vila hos patienter med sinusrytm och EF 35 % som förblir i NYHA II-IV trots fullgod läkemedelsbehandling enligt ovan (särskilt betablockerare i maximal tolererad dos). ivabradin Procorolan* * Subventioneras endast för patienter med kronisk hjärtsvikt NYHA klass II-IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är högre än 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras.

78 I.v. järnbehandling hjärtsvikt Vid järnbrist med eller utan anemi järnkarboxymaltos Ferinject inj Behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion minskar symtom, förbättrar livskvalitet och ökar fysisk prestationsförmåga. Dessa gynnsamma effekter är oberoende av om anemi föreligger eller inte. Behandling av anemi utan järnbrist ger inte motsvarande effekt. Järnbrist i detta sammanhang definieras som ferritinvärde <100 ng/ml eller ng/ml om transferrinmättnad är <20 procent. Behandlingen har i de aktuella studierna varit intravenös behandling med mg järn i form av järnkarboxymaltos.

79 Förmaksflimmer, förmaksfladder

80 Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia! Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni och obstruktiv sömnapné.

81 Screening av FF Det finns ett mörkertal av odiagnosticerade patienter som skulle ha nytta av strokeprofylax med antikoagulantia Asymtomatiskt förmaksflimmer är vanligt, särskilt bland äldre Pulspalpation för att upptäcka oregelbunden hjärtrytm är en enkel åtgärd Följ upp med EKG-registrering vid misstanke för att verifiera förmaksflimmer Detta kan leda till upptäckt av många patienter med behandlingsbar överrisk för stroke Opportunistisk screening av patienter äldre än 65 år med pulspalpation och EKG rekommenderas av Europeiska kardiologsällskapet

82 Tromboemboliprofylax Använd riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA 2 DS 2 -VASc 2 för män och 3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Ej ASA om ej annan indikation för det.

83 Skatta risken för stroke! Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning HR (95% C.I.) C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år Ålder år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/emboli 2 2,81 (2,68-2,95) Ålder > 65 år är den viktigaste riskfaktorn vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng VA Aterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF Påverkar ej beslut om AKbehandling

84 Blödningsrisk HAS-BLED skattningar påverkbart? Åtgärda modifierbara riskfaktorer såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol Undvik NSAID, perorala steroider, omega-3-fettsyror och SSRI som kan bidra till ökad blödningsrisk Vid kvarstående problem med blödningar får man i samråd med specialist överväga dosreduktion, byte till annat medel eller avslut av behandlingen Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen ASA är vanligen inget bra alternativ till antikoagulantia vid blödningsproblematik

85 Tromboemboliprofylax vid FF Lågdos ASA (Trombyl 75 mg) utgick från Kloka Listan 2017 som alternativ för tromboemboliprofylax vid FF. ASA har länge varit ett alternativ till antikoagulantiabehandling för förebyggande av stroke hos patienter med förmaksflimmer som inte kan eller vill ta antikoagulantia. ASA har betydligt sämre effekt på stroke utan att vara säkrare (warfarin eller apixaban halverar strokerisken jfr ASA utan att ge fler allvarliga blödningar). Om en förmaksflimmerpatient ändå ska ha ASA bör det ske på annan indikation och efter beslut att inte ge patienten ett antikoagulantium.

86 Antikoagulantia vs. ASA vid förmaksflimmer BAFTA Selekterade patienter över 75 år där förskrivarna tvekade till warfarin Halverad strokerisk med warfarin jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar AVERROES Selekterade patienter där patienten inte kunde/ville ta warfarin Halverad strokerisk med apixaban jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar

87 Hur effektivt är warfarin? Meta-analys av äldre placebo-kontrollerade studier 6 studier, patienter, Inte den allra bästa INR-kontrollen i studierna Minskad dödlighet och minskad tromboembolism: Enligt intention-to-treat RRR 64% Fullföljd behandling RRR c:a 80% För jämförelse: ASA vs. placebo endast 19% RRR Nästan lika många blödningar som med warfarin

88 Warfarin doseras enligt väl inarbetade rutiner Monitorering med PK(INR) ger förutsättningar för en Individuellt optimerad risk/vinstratio God uppföljning och compliance Ökad möjlighet till självmätning och egenvård med CoaguChek (efter patientutbildning)

89 Kvaliteten i warfarinbehandlingen är viktig Time in Therapeutic Range (TTR) TTR > 70% ger låg strokerisk (och färre blödningar) TTR < 50% > som ingen behandling eller ännu sämre? Morgan, et al. Thromb Res 2009;124:37-41.

90 Koagulationskaskaden

91 Nya, direktverkande orala antikoagulantia, NOAK Direktverkande och kortverkande Effekt inom 0,5-2 timmar Effekten försvinner snabbare efter senaste dos Faktor Xa-hämmare Apixaban* (Eliquis) 2013 rivaroxaban (Xarelto) 2012 edoxaban (Lixiana) 2016 Trombinhämmare Dabigatran* (Pradaxa) 2011 * Rekommenderade i Kloka Listan 2019

92 Jämförelse av NOAK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mest njurfunktionsberoende 80% (OBS äldre!) Låg biotillgänglighet (=större variabilitet) Högre risk för GI-blödning (150mgx2) Dyspeptiska biverkningar Ej dosett, dosdispensering Kan monitoreras Högre CHADS 2 score i pivotala studien Dålig warfarinbehandling (medel TTR 55%) i den pivotala studien Högre risk för GIblödning Bör tas med mat Dosering x1 både fördel och nackdel Dokumentation jfr ASA (färre stroke, ej fler allvarliga blödningar) 2-doseringen adekvat Minst njurfunktionsberoende God biotillgänglighet Högre risk för GIblödning (60mgx1) Dosering x1 både fördel och nackdel God biotillgänglighet God dokumentation plasmahalt - effekt Specifik antidot finns (Praxbind ) Färre hjärnblödningar med samtliga NOAK vs. warfarin Läkemedelsinteraktioner förekommer för samtliga Se Janusdokument som jämför de olika NOAK

93 Viktiga interaktioner NOAK Läkemedel vid förmaksflimmer - dronedaron/amiodaron - kalciumantagonister HIV-läkemedel Svampläkemedel för systemiskt bruk Vissa antibiotika och antiepileptika Kontrollera interaktioner i Janusmed interaktioner

94 Metaanalys av effekter jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) All stroke Ischemisk stroke Hemorrhagisk stroke Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: )

95 Metaanalys av blödningar jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) Allvarliga blödningar Intrakraniella blödningar GI-blödningar Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: )

96 NOAK jämfört med warfarin hos patienter 75+ i RELY, ROCKET, ARISTOTLE (globala resultat) Halvorsen, ESC 2014 Effect on outcome event Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg Rivaroxaban Apixaban Noninferiority stroke prevention X X X X Superiority stroke prevention X X Reduction major bleeding X Reduction in ICH X X X X Increase in extracranial/gi bleed X X Renal excretion 80 % 80 % 33 % 27 %

97 Behandling av förmaksflimmer i SLL Under 2011 hämtade 51 % ut antikoagulantia 54 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 46 % i åldersgruppen 80 år Under 2018 hämtade 80 % ut antikoagulantia 85 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 (SoS mål = 80%) 83 % i åldersgruppen 80 år NOAK dubbelt så vanligt som warfarin vid icke-valvulärt FF Allt fler patienter får diagnosen FF nu fler än i SLL De blir allt äldre och behandlas allt mer

98 Nyinsatta på AK per månad vid förmaksflimmer i SLL (från 500 till > 800/mån) Apixaban dominerar stort Warfarin nyinsätts knappt Warfarin Edoxaban Apixaban 400 Rivaroxaban Dabigatran period

99 Nyinsatta på ASA per månad vid FF i SLL (från 400 till < 50/mån) ASA period

100 Mycket bra persistens i SLL 88% hämtade ut något antikoagulantium efter 1 år och 83% efter 2 år Apixaban Warfarin Något OAK Figure 2 Unadjusted persistence with anticoagulant treatment in nonvalvular atrial fibrillation patients with CHA 2 DS 2 VASc scores 2-9. Forslund T, Wettermark B Hjemdahl P. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:

101 Kliniska utfall med warfarin eller NOAK hos förmaksflimmerpatienter i SLL NOAK är minst lika bra som warfarin i SLL Nyinsatta på warfarin (n=12 938) eller NOAK (n=9 292) under Lika stora risker för stroke Lika stora risker för allvarlig blödning färre hjärnblödningar med NOAK (0,2% vs. 0,4% efter 1 år) fler magblödningar med NOAK (1,6% vs. 1,2% efter 1 år) Även hos patienter 80+ eller med tidigare blödning

102 Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid egfr <25 ml/min. I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid egfr <30 ml/min. ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion

103 Plasmahalt effekt för dabigatran (RE-LY-studien) 80% av patienterna, 150 mg x 2 Jfr Waran (INR) 80%, 110 mg x 2 Allvarlig blödning Stroke/emboli Kraftigt varierande exposition, men individualisering är möjlig! Reilly PA, et al., JACC 2014;63:321-8

104 Perorala antikoagulantia vid FF Samma respekt för NOAK som för warfarin! Det finns ingen medicinsk anledning att byta en välfungerande antikoagulantiabehandling Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin Samtliga antikoagulantia ställer höga krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk Möjlighet finns att mäta plasmakoncentrationer av NOAK; bra dokumentation för dabigatran Antikoagulantiabricka och Varning i den elektroniska journalen!

105 Warfarin i första hand vid Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin! Uttalad njursvikt (egfr<25 ml/min) p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen; NOAK saknar dokumentation i denna situation. Samtidig ischemisk hjärtsjukdom warfarin är ett bra val med dokumenterad skyddseffekt efter hjärtinfarkt

106 Rekommenderad uppföljning, NOAK Strukturerad och regelbunden uppföljning är viktig! Vid nyinsättning uppföljning inom 1 månad följt av kontroller efter 6 och 12 månader och därefter minst årligen Compliance Komplikationer? Tillkomst av interaktioner eller kontraindikationer? Njurfunktion och Hb skall kontrolleras regelbundet, minst årligen Kontrollera Varning i journalen och att NOAK-brickan används

107 Vilken dokumentation skall finnas i den elektroniska journalen? Vid förskrivning av antikoagulantia ska indikation för behandlingen anges riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc-score (vid förmaksflimmer) noteras kreatininclearance (egfr) journalföras Markera Varning i journalsystemet

108 Andelen patienter med CH2DS2-VASc 2 som får orala antikoagulantia har ökat de senaste åren

109 Strokeincidensen har minskat de senaste åren

110 men incidensen blödningar har inte ökat

111 Strukturerat omhändertagande av FF Kom ihåg Blodtrycket Klaffel Hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Övervikt Sömnapné Hypertyreos

112 Antikoagulantia vid förmaksflimmer i SLL - fortsatt information, uppföljning och forskning Perspektivet hela sjukvården kräver Många muntliga informationsaktiviteter Skriftlig information, Janus, VISS, mm. Fortsatt uppföljning Överbehandling? Underbehandling Persistens Säkerhet äldre, multisjuka m.m. Rekommendationer och information på

113 Sammanfattning Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Liten/ingen underbehandling av patienter med klar indikation (CHA 2 DS 2 VASc 2 för män, 3 för kvinnor)? Alla FF-patienter ska inte ha antikoagulantia! Samma respekt för NOAK som för warfarin! Apixaban är förstahandsmedel vid nyinsättning Dabigatran och warfarin är andrahandsalternativ vissa patienter ska ha warfarin! Acetylsalicylsyra har betydligt sämre effekt Behandla alla riskfaktorer!

114 Frekvensreglering förmaksflimmer God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder! Digoxin rekommenderas inte som monoterapi. I första hand bisoprolol metoprololsuccinat verapamil Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC Isoptin Retard (i tvådos) Det kan finnas skäl att kombinera betablockerare med verapamil för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas. I andra hand vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av digoxin Digoxin BioPhausia Digoxin ska användas i lågdos. Kontrollera plasmakoncentration vid behov.

115 Specialiserad vård Antiarytmika I första hand dronedaron* flekainid** Multaq Tambocor *Begränsad subvention; ** Kombineras vanligen med betablockerare I andra hand vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron amiodaron Cordarone, tablett Amiodaron Hameln, inj Amiodaron och dronedaron interagerar med antikoagulantia

116 KLOKA LISTAN 2019 Tack!