Dokument ID: Fastställandedatum: Revisionsnr: Giltigt t.o.m.:

Transkript

1 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(19) Hypertoni klortalidon hydroklortiazid hydroklortiazid+amilorid* enalapril* ramipril* amlodipin* felodipin* losartan* kandesartan* Hygropax Esidrex * tillhör utbytesgrupp Farmakologisk behandling De fem stora läkemedelsgrupperna (ACE-hämmare, ARB, betablockerare, kalciumantagonister, och tiazider) är i princip likvärdiga med avseende på preventiv effekt gällande kardiovaskulär mortalitet och morbiditet. Enligt TLV är dock förmånen villkorad för betablockerare. Förstahandsmedel är ACE-hämmare, ARB, tiaziddiuretika och kärlselektiva kalciumantagonister. Kombinationsbehandling ger ofta goda resultat på blodtrycksnivån. Andrahandsval utgörs av betablockerare. Betablockerare kan vara ett lämpligt alternativ till patienter med samtidig annan indikation för betablockad såsom ischemisk hjärtsjukdom, arytmi, hjärtsvikt eller migrän. Betablockerare bör undvikas vid obstruktiv lungsjukdom. Alfablockerare kan ges som tilläggsterapi i tredje hand om målblodtrycket inte har uppnåtts med kombination av övriga läkemedel i full dos. Terapivalet bör vara individuellt med hänsyn till patientens riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar, som basalutredningen kartlagt. Målblodtrycket är 140/90 mm Hg. För patienter med låg sammantagen risk kan högre blodtryck accepteras. Hos högriskpatienter med diabetes och/eller njursjukdom rekommenderas att sträva mot ett blodtryck i den lägre nivån av intervallet /80-85 mm Hg (särskilda skäl, t ex nefropati<130/80), men viktigt att patienter behandlas individuellt. Inte minst hos äldre är det viktigt att kontrollera att patienten inte är eller blir ortostatisk. Alla patienter med nydiagnostiserad hypertoni bör genomgå 24-timmars blodtrycksmätning. Vid svårvärderad eller svårinställd hypertoni är 24-timmars blodtrycksmätning också värdefullt.

2 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(19) Normalt 24-timmars-BT definieras som dygnsmedelvärdet /80, dagmedelvärde /85 och nattmedelvärde 120/70. BT-reduktion <10% nattetid anses prognostiskt ogynnsamt. Hemblodtrycksmätning rekommenderas i guidelines och kan göra patienten mer aktiv och ansvarstagande i sin terapi. Gränsvärde för hypertoni vid hemblodtryck är /85. Att tänka på vid farmakologisk behandling av blodtryck Kontroll av kalium och kreatinin rekommenderas ca 10 dagar efter behandlingsstart/dosökning med ACE-hämmare/ARB. Uppehåll med ACE-hämmare och ARB vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för uttorkning, se Patientinformation - Risk vid uttorkning Beakta risken för elektrolytrubbningar vid behandling med tiaziddiuretika. Tiaziddiuretika har en flack dosresponskurva. Höga doser medför stor risk för biverkningar men den blodtrycksänkande effekten är ofta begränsad. Vissa läkemedel, såsom NSAID-preparat, kan motverka blodtryckssänkande effekt. Beakta risken för ortostatisk hypotension hos äldre. Vid bristfälligt terapisvar beakta möjligheten av sekundär hypertoni. I de flesta fall behövs efter en tid minst två läkemedel för att få ett välkontrollerat blodtryck. Lämpliga kombinationer 1. ACE-hämmare/ARB + kalciumantagonist 2. Tiazid + ACE-hämmare/ARB 3. Tiazid+Kalciumantagonist 4. Kalciumantagonist av dihydropyridintyp + ß-receptorblockerare Observera att fasta kombinationer finns för vissa av ovanstående och kan med fördel användas för patienter där behandlingsmålen är uppnådda. Icke-farmakologisk behandling FYSS Ökad fysisk aktivitet är, tillsammans med förändring av övriga levnadsvanefaktorer, förstahandsåtgärd vid hypertoni med låg måttlig kardiovaskulär risk. Vid blodtryck på / mm Hg och ytterligare 1 2 riskfaktorer rekommenderas levnadsvaneförändringar inkluderande ökad fysisk aktivitet under ett antal veckor innan farmakologisk behandling adderas. För alla med högre blodtrycksnivåer rekommenderas regelbunden fysisk aktivitet i tillägg till medicinering. Nyttan av att varaktigt kombinera livsstilsåtgärder och farmakologisk hypertonibehandling bör betonas! Personer med minst grad 3-hypertoni (> 180/110) eller okontrollerat blodtryck ska, innan

3 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(19) träning startar, utredas medicinskt och påbörja farmakologisk behandling skyndsamt. Vid blodtryck över 200 mm Hg systoliskt eller över 115 mm Hg diastoliskt är fysisk träning kontraindicerat tills blodtrycket stabiliserats under dessa nivåer. Den totala dosen fysisk aktivitet per vecka tycks ha betydelse för påverkan på hypertoni, lätt till måttlig intensitet är tillräckligt. Rekommendation; konditionsträning som jogging, raska promenader och bollsporter, 3-7 dagar per vecka, minst 30 minuter/träningstillfälle. Kan delas upp i minuter. Styrketräning med många repetitioner och lågt motstånd är också lämpligt, se FYSS-hypertoni. Övrig icke-farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling är alltid motiverad, ensamt under en inledande observationsperiod eller som komplettering av farmakologisk behandling. Levnadsvanor som kan rekommenderas vid högt blodtryck (efter British Hypertension Society 2004). Rekommendation Viktbalans upprätthåll BMI (vuxna) Frukt och grönt minst 5 portioner frukt och grönsaker (> 70 g) dagligen Begränsat saltintag < 2,4 g Na eller < 6g NaCl per dag Fysisk aktivitet regelbunden aerobiskt fysisk aktivitet t.ex. rask promenad 30 min de flesta dagar Måttlig alkohol Män 21 enheter per vecka Kvinnor 14 enheter per vecka Förväntad reduktion av systoliskt blodtryck 5-10 mmhg per 10 kg viktminskning 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg

4 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(19) Hyperlipidemi atorvastatin* mg/dygn * tillhör utbytesgrupp Farmakologisk behandling Primärprevention I motsats till vad som gäller vid manifest aterosklerossjukdom kan man inte generellt rekommendera medikamentell behandling vid lätt till måttlig lipidrubbning. Det kan dock vara aktuellt hos vissa patienter med hög risk. Tills vidare kan en väg vara att bedöma risken för att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom med hjälp av en så kallad Score (bedömning av patientens risk att avlida i hjärt-kärlsjukdom inom 10 år). Se svenska rekommendationer på heartscore.org. Om risken överstiger 5 % bör läkemedelsbehandling övervägas. Sekundärprevention I sekundärpreventiva studier finns stark dokumentation för statiner. Man har där visat en betydande klinisk dokumentation avseende riskminskning för kardiovaskulära komplikationer. Patienter med etablerad kranskärlssjukdom, tyst myocardischemi, ischemisk stroke/tia eller annan aterosklerotisk sjukdom skall erbjudas behandling med statiner om inte kontraindikationer finns, se Sekundärprevention - vårdprogram, VO Kardiologi. Atorvastatin mg är förstahandspreparat. Vid PCI i samband med hjärtinfarkt ges alltid fulldos, dvs 80 mg, direkt. I andra hand där behandlingsmålet ej uppnås kan rosuvastatin mg ges. Om även detta är otillräckligt för måluppfyllelse kan tillägg av ezetimib prövas. Tillägg av resin kan också övervägas. Biverkningar av statiner är i regel dosberoende. En dosminskning skall alltid övervägas och i andra hand prövas byte till annat preparat. Många gånger tål patienterna som får muskelbiverkningar ändå låga statindoser, eventuellt bara varannan dag, och kan på så vis få en bra skyddseffekt jämfört med ingen behandling alls av hyperlipidemi. Noggrann uppföljning och god patientinformation är viktigt speciellt vid höga statindoser eftersom risken för biverkningar då ökar (myopati och leverpåverkan). Förhöjda triglycerider och/eller lågt HDL-kolesterol stärker behandlingsindikationen. Vid svår hypertriglyceridemi > 10 mmol/l skall pankreatitrisken beaktas. Vid kombinationsbehandling med statin och fibrat måste risken för muskelbiverkningar beaktas och då rekommenderas i första hand fenofibrat eller bezafibrat.

5 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(19) Särskilda patientgrupper Familjär hyperkolesterolemi Patienter med familjär hyperkolesterolemi och samtidig ärftlighet för tidig hjärtinfarkt skall behandlas intensivt med läkemedel, då dessa räknas till gruppen med mycket hög risk. Samma behandlingsprinciper som ovan gäller. PCSK9-hämmare Repatha (evolucumab) kan, inom ramen för ordnat införande, användas till patientgrupper som får eller är aktuella för LDL-aferes samt patienter med homozygot hyperkolesterolemi, se Införande-och uppföljningsprotokoll för PCSK9-hämmare vid hyperlipidemi. Diabetes Valet av kolesterolsänkande behandling vid diabetes sker enligt prioriteringen ovan. Patienter med diabetes som också har aterosklerotisk hjärt-/kärlsjukdom har en mycket hög risk för nya hjärt-kärlhändelser och här är behandlingsindikationen mycket stark för kolesterolsänkande behandling. Även patienter med diabetes utan hjärtsjukdom, men med en ytterligare riskfaktor (rökning, hypertoni, retinopati och mikroalbuminuri) kan dra nytta av kolesterolsänkande behandling. Alla diabetiker uppfyller dock inte dessa kriterier. För riskstratifiering vid diabetes kan med fördel riskmotorn i NDR användas. Målnivå Önskvärd målnivå vid sekundärprevention: Kolesterol <4.5 mmol/l LDL-kolesterol < 1.8 mmol/l, alternativt minst 50 % reduktion av utgångsvärdet. Indikatorer för ökad risk triglycerider > 1.7 mol/l HDL-kolesterol 1.0 mmol/l för män samt 1.2 mmol/l för kvinnor. Apo B/Apo A1 kan också användas vid riskbedömning/screening. Önskvärd nivå för män < 0,7; kvinnor < 0,6. För patienter med mycket hög risk kan man sträva ner mot 0,4-0,5. För diabetespatienter rekommenderas att lipidsänkande behandling med statiner sätts in om LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l. Om aterosklerotisk sjukdom föreligger sätts statiner in om LDL-kolesterol > 1,8 mmol/l. Icke-farmakologisk behandling Livsstilsråd är alltid motiverade vid lipidrubbning, oavsett om läkemedel sätts in eller ej. Det är oklart vilka kostråd som är mest effektiva men rökstopp och ökad fysisk aktivitet kan alltid rekommenderas.

6 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(19) FYSS Fysisk aktivitet ökar HDL, sänker triglycerider i serum och har således en positiveffekt på lipidbalansen. Fysisk aktivitet verkar inte ha någon inverkan på LDL. Rekommenderad dos av aerob fysisk aktivitet är minuter per tillfälle, 4 5 dagar per vecka. Intensiteten bör vara minst måttlig. Typen av aerob fysisk aktivitet spelar mindre roll, vilket innebär att många olika typer av aerob fysisk aktivitet har effekt, så länge en tillräcklig dos uppnås. Se FYSS-blodfettsrubbningar. Kranskärlssjukdom Översikt akut behandling Se vårdprogram Hjärtsjukdomar - vårdprogram för akuta hjärtsjukdomar, Division Medicin VO Kardiologi. Sekundärprevention vid ischemisk kranskärlssjukdom acetylsalicylsyra atorvastatin* ramipril * metoprolol* Trombyl 75 mg/dygn måldos mg/dygn måldos 10 mg/dygn, efter hjärtinfarkt och/eller vid nedsatt VK-funktion efter hjärtinfarkt och/eller vid nedsatt VK-funktion * tillhör utbytesgrupp Angina pectoris Glyceryltrinitrat metoprolol* isosorbidmononitrat* felodipin* amlodipin* * tillhör utbytesgrupp

7 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 7(19) Farmakologisk behandling Trombocytaggregationshämmare Vid akut kranskärlssjukdom, se vårdprogram för Hjärtsjukdomar - vårdprogram för akuta hjärtsjukdomar, Division Medicin VO Kardiologi. Vid verifierad kranskärlssjukdom bör lågdosbehandling med ASA (75 mg/dag) ges till alla patienter tills vidare. Vid kontraindikation för ASA kan behandling med klopidogrel övervägas istället för ASA. Betablockerare Betablockerare som långtidsbehandling har i flera studier visat en signifikant effekt i form av minskat återinsjuknande och död i hjärtinfarkt och bör därför ges som sekundärprevention till alla patienter som haft akut kranskärlssjukdom. ß-receptorblockerare är också förstahandsalternativ för symtomlindring vid stabil angina pectoris. Nitrater Glyceryltrinitrat sublingualt (resoribletter eller spray) är lämpligt vid behandling av pågående angina pectorisattack liksom för korttidsprofylax. Ett alternativ vid situationsprofylax kan vara buckaltablett. Isosorbidmononitrat är en långverkande nitrat som doseras individuellt. I kombination med ß-receptorblockerare förstärks den antianginösa effekten. Kortverkande nitroglycerin kan ge blodtrycksfall, varför patienten bör instrueras att ta medicinen sittande eller liggande första gången. För långverkande nitrater måste man beakta risken för toleransutveckling varför ett nitratfritt intervall under dygnet är viktigt. Mellan nitrater och fosfodiesterashämmare (sildenafil, tadalafil och vardenafil) föreligger klass-d interaktion. Kombinationen kan leda till drastiskt blodtrycksfall och måste undvikas. Kalciumantagonister Kalciumantagonister är alternativ vid långtidsprofylax mot angina pectoris, särskilt om obstruktiv lungsjukdom föreligger. Felodipin och amlodipin kan kombineras med betablockerare mot kärlkramp. Så kallad trippelbehandling med långverkande nitropreparat, ß-blockerare och kalciumantagonister har blivit mindre vanlig, eftersom kranskärlsintervention nu ofta görs i tidigt skede. Ibland kan dock trippelbehandling vara nödvändig, då rekommenderas amlodipin eller felodipin i kombination med långverkande nitropreparat och betablockare. Verapamil och diltiazem bör ej kombineras med ß-receptorblockerare pga. bradykardirisk.

8 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 8(19) Kalciumantagonister kan ha negativ inotrop effekt och bör därför användas med försiktighet vid hjärtsvikt. ACE-hämmare/ ARB-preparat. ACE-hämmare har i flera stora studier visat sekundärprofylaktiska effekter både efter hjärtinfarkt och hos patienter med generaliserad aterosklerotisk kärlsjukdom. ACE-hämmare är indicerat vid kranskärlssjukdom och samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni. ACE-hämmare bör även övervägas som sekundärprofylax vid etablerad kranskärlsjukdom utan ovan nämnda riskfaktorer. Som alternativ till ACE-hämmare kan ARB-preparat användas på samma indikationer. Statiner Behandling med statiner enligt avsnittet hyperlipidemi bör övervägas för samtliga patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Icke-farmakologisk behandling Rökstopp. FYSS Fysisk aktivitet om sammanlagt minst 30 minuter per dag utgör utmärkt primärprevention mot kranskärlssjukdom. Regelbunden fysisk träning, konditionsträning, 3-5 ggr/v och muskulär motståndsträning 2-3 ggr/v innebär en kraftfull behandling vid redan etablerad kranskärlssjukdom. Kontraindikationer är instabil kärlkramp, allvarliga hjärtrytmrubbningar, otillräckligt reglerad hypertoni och pågående infektion med allmänpåverkan, se FYSSkranskärlssjukdom.

9 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 9(19) Hjärtsvikt Hjärtsvikt är vanligt förekommande särskilt hos äldre och orsakar stort lidande för patienten. Underdiagnostik samt underbehandling är vanligt. Rätt behandling ger stora effekter på mortalitet och morbiditet. Se också Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Behandlingstrappa Behandling i relation till svårighetsgrad (funktionsklass enligt NYHA). För steg 2 och 3 tas varje behandling/åtgärd i turordning med det nedersta alternativet först. Bildkälla: Läkemedelsboken 2016

10 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 10(19) Farmakologisk behandling Icke symtomgivande nedsättning av vänsterkammarfunktionen NYHA (New York Heart Association) klass I ACE-hämmare ramipril* enalapril* måldos 10 mg/dygn - tvådosförfarande är att föredra måldos 20 mg/dygn - tvådosförfarande är att föredra Vid ACE- hämmarintolerans, angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan* måldos 32 mg/dygn * tillhör utbytesgrupp Måttlig hjärtsvikt NYHA klass II Enligt ovan i kombination med betablockerare. metoprolol* bisoprolol* karvedilol* måldos 200 mg/dygn måldos 10 mg/dygn måldos 50 mg/dygn * tillhör utbytesgrupp Måttlig-svår hjärtsvikt NYHA klass II-IV Mineralreceptorantagonist (MRA) Det finns evidensbaserat stöd för användning av MRA hos patienter med symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II IV) med nedsatt ejektionsfraktion (EF). Denna behandling kan sättas in efter initial behandling med ACE-hämmare och betablockerare. spironolakton* eplerenon* måldos mg/dygn måldos 50 mg/dygn * tillhör utbytesgrupp

11 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 11(19) Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Diuretika furosemid* furosemid depåpreparat hydroklortiazid* Furix Retard * tillhör utbytesgrupp Vid förmaksflimmer eller symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Digitalis digoxin Digoxin 0,13 0,25 mg/dygn ACE-hämmare/ARB ACE-hämmare har en god och omfattande dokumentation avseende morbiditet, mortalitet och vid symtomgivande hjärtsvikt förbättrad livskvalitet i alla funktionsklasser (NYHA I-IV). Vid lättare hjärtsvikt startas ACE-hämmarbehandlingen i öppenvård men vid svårare hjärtsvikt bör den initieras under övervakning på sjukhus. Rekommenderade substanser är ramipril och enalapril. Den förstnämnda vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Dosen ökas successivt till ramipril 10 mg/dag alternativt enalapril 20 mg/dag med beaktande av njurfunktion och blodtrycksnivå. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensinreceptor-blockerare (ARB) vara ett alternativ. Av ARB är kandesartan 32 mg/dag väldokumenterat vid svikt. Kontroll av kalium och kreatinin rekommenderas ca 10 dagar efter behandlingsstart/dosökning. En 30 % kreatininstegring från ursprungsvärdet kan accepteras vid upptitrering av ACE-hämmare. Att tänka på vid behandling med ACE-hämmare/ARB: Uppehåll med ACE-hämmare/ARB vid risk för uttorkning t.ex. kräkningar, diarré och hög feber. Meddela gärna patienten skriftligt, se även Patientinformation - Risk vid uttorkning. Föreligger aortastenos/njurartärstenos bör man vara försiktig vid insättning med ACEhämmare/ARB. Försiktighet med NSAID-preparat, inklusive COX-2 hämmare, vid hjärtsvikt.

12 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 12(19) Betablockerare ß-receptorblockerare har liksom ACE-hämmare en god och omfattande dokumentation på morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symtomgivande hjärtsvikt. Måldos bör eftersträvas. Behandlingen startas med låg dos och upptitreras långsamt. Positiv effekt är visad för bisoprolol, karvedilol och metoprolol. Diuretika Diuretika vid hjärtsvikt har inte undersökts i stora randomiserade studier och indikationen är därför begränsad till rent symtomatisk behandling. Det finns en omfattande klinisk erfarenhet av att diuretika ger snabb symtomlindring vid hjärtsvikt med minskat ödem och ökad arbetskapacitet. Ett problem med denna behandling är att den ökar den neuroendokrina aktiveringen via RAAS-systemet vilket kan påskynda utvecklingen av vänsterkammardysfunktion. Detta motverkas med adekvat grundbehandling (RAAS-blockad och betablockerare). Diuretikadosen bör hållas så låg som möjligt och gärna vara tillfällig. Man kan med fördel lära patienten att själv styra sin diuretikabehandling med intermittent dosering efter symtom som viktuppgång, andfåddhet, ödem och diarré. Vid kronisk behandling av ödemtillstånd och hjärtinsufficiens kan tiaziddiuretika, eventuellt med amiloridtillsats, användas i flertalet lätta fall. Ett alternativ är furosemid i retardberedning. I svåra fall och vid njurinsufficiens används furosemid i standardberedning. Furosemid har en kraftig, snabbt insättande och relativt kortvarig effekt. Vid akuta tillstånd, exempelvis lungödem, ges furosemid intravenöst. Diuretikautlöst hypokalemi ökar risken för digitalisbiverkningar. Detta korrigeras i regel lättare genom tillägg eller ökning av kaliumsparande diuretika än genom substitution med kaliumklorid per os. Mineralreceptorantagonister (MRA) Spironolakton och eplerenon är mineralreceptorantagonister (MRA) med kaliumsparande effekt. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion risk för hyperkalemi. Det har visats att tillägg av eplerenon/spironolakton till konventionell hjärtsviktsbehandling (ACEhämmare/betablockerare) ger minskad mortalitet. Spironolakton ger gynekomasti som biverkan hos ca 10 % av manliga patienter, en bieffekt som är ovanlig vid behandling med eplerenon. Hjärtglykosider Det är dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska försämring av hjärtsvikt mätt som antal sjukhusinläggningar men inte minska mortaliteten. Digoxin är framförallt indicerat vid hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer och/eller vid otillräcklig effekt av diuretika, ACEhämmare, ß-blockad och MRA. Vid nedsatt njurfunktion krävs dosreduktion. Digoxin har ett smalt terapeutiskt intervall. Vid hjärtsvikt med sinusrytm tyder flera studier på att optimalt dalvärde för

13 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 13(19) serumkoncentrations-nivån av digoxin ligger <1,4 nmol/l. Ett konc. prov ska tas om 1-2 veckor efter insättning och dosen anpassas efter detta Digoxin interagerar med antiarytmika (exempelvis verapamil) och spironolakton. Hypokalemi (exempelvis av diuretika) förstärker digitaliseffekten. Nitrater Vid akut hjärtsvikt rekommenderas tillförsel av ex glyceryltrinitrat. Övriga läkemedel Kombinationsläkemedlet Entresto (sakubitril/valsartan) kan användas till patienter med symtomgivande hjärtsvikt, NYHA II-IV och EF <35 %. Optimering av patientens behandling ACE-hämmare/ARB, betablockerare och MRA bör vara genomförd. Patienter med tydlig indikation för CRT (sviktpacemaker) bör ha erhållit detta innan behandling med Entresto. Start av behandling genomförs lämpligtvis vid hjärtsviktsmottagning av förskrivare inom kardiologi eller internmedicin. Rekommendationen sker inom ramen för ordnat införande och vid förskrivning skall ordnat införandeprotokollet följas. Uppföljning skall också ske i registret RiksSvikt, se även Införande-och uppföljningsprotokoll för Entresto (sakubitril/valsartan) vid hjärtsvikt. Ivabradin sänker hjärtfrekvensen vid sinusrytm genom att inhibera sinusknutans pacemakerkanal. Behandling med ivabradin kan vara aktuell i selekterade fall med sinusrytm som tillägg till sedvanlig optimal behandling inkluderande betablockerare. Icke-farmakologisk behandling FYSS Motion har positiva effekter på överlevnad, livskvalitet och den fysiska prestationsförmågan. Ansträngningen bör vara lätt till måttlig och anpassad till den enskilde patienten. Patienter med stabil hjärtsvikt av lätt till måttlig grad (NYHA II-III) har god effekt av fysisk aktivitet. Aktiviteten kan vara promenader, cykling och gymnastik (central påverkan) eller med motstånd av vikter och gummiband (perifer muskelträning) samt andningsträning. 10 minuters träning per dag eller längre pass 2-3 ggr/v, se FYSS-hjärtsvikt. Fysioterapeut kan konsulteras för hjälp med utformning av träningsprogram. Övrig icke-farmakologisk behandling Rökstopp Influensavaccination Pneumokockvaccination Behandling av sömnapnéer Information om att väga sig regelbundet

14 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 14(19) Information om kliniska tecken på vätskeretention Begränsning av saltintag till svårare hjärtsviktspatienter max 5g/dag (salt) Kontrollerat vätskeintag, ej mer än 1,5-2 L/dygn Ge akt på depressiva symtom, erbjud hjälp vid behov Se också behandlingstrappa ovan. Arytmier Beta-receptorblockerande medel Beta-1-blockerande medel kan regularisera hjärtfrekvensen vid förmaksflimmer och förmaksfladder. Kalciumantagonister Verapamil används vid supraventrikulära takyarytmier. Bör undvikas vid nedsatt vänsterkammarfunktion, AV-block II-III och preexcitation, samt i kombination med betablockad. Hjärtglykosider Digoxin används framför allt för reglering av hjärtfrekvensen vid permanent förmaksflimmer, men har sämre effekt vid fysisk aktivitet där betablockerare, verapamil och diltiazem har bättre effekt. Dosering styrs av serumkoncentration < 1,4 nmol/l. Membranstabiliserande medel Med hänsyn till den proarytmiska effekten bör arytmibehandling med dessa medel inledas i sluten vård. Flekainid (Tambocor) används numera inte sällan som andrahandsmedel efter betablockerare vid recidiverande förmaksflimmer om patienten har normal vänsterkammarfunktion och är fri från ischemisk hjärtsjukdom. Retbarhetsnedsättande medel Dronedarone (Multaq) kan efter särskilt övervägande av hjärtspecialist vara ett alternativ för bibehållande av sinusrytm efter elkonvertering av paroxysmalt och persistent förmaksflimmer. Dronedarone är kontraindicerat vid hjärtsvikt. Amiodarone (Cordarone) används som flimmerprofylax vid terapisvikt med andra läkemedel eller vid flimmerprofylaktisk behandling hos patienter med samtidig hjärtsvikt. Preparatet har emellertid ett allvarligt biverkningsmönster.

15 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 15(19) Antitrombotisk behandling Antikoagulation vid förmaksflimmer warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban Waran Pradaxa Xarelto Eliquis Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer Förmaksflimmer är en av de vanligaste riskfaktorerna till stroke. Behandling med antikoagulation förebygger både nyinsjuknande i stroke och återinsjuknande efter en stroke för patienter med förmaksflimmer. I Sverige är förmaksflimmer underdiagnosticerat och många patienter med förmaksflimmer saknar adekvat antikoagulation. Warfarin (Waran ), Dabigatran (Pradaxa ), Rivaroxaban (Xarelto ) och Apixaban (Eliquis ) är samtliga godkända läkemedel för emboliprofylax vid förmaksflimmer för patienter med Chads-Vasc >2. De tre senare preparaten benämns med ett samlingsbegrepp NOAK (Nya Orala AntiKoagulantia). Samtliga NOAK har likvärdig effekt som warfarinbehandling avseende emboliprofylax vid förmaksflimmer, och minst lika god säkerhet avseende blödningsrisk. Vid nyinsättning av antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer bedöms warfarin och NOAK vara likvärdiga alternativ. Warfarinbehandlingen håller i Gävleborg liksom i övriga Sverige mycket hög kvalitet och det finns därför inte någon anledning att rutinmässigt byta från warfarinbehandling till NOAK hos patienter där warfarinbehandlingen fungerar bra. Warfarin är också terapival vid samtidig mitralstenos och mekanisk klaffprotes. NOAK är inte godkända vid dessa indikationer Ett välreglerat blodtryck är av stor vikt vid behandling med antikoagulantia. Kliniska behandlingsråd för blodförtunnande behandling finns på

16 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 16(19) Tromboemboliprofylax enl. CHA2DS2-VASc -kriterier Riskfaktor Poäng C Hjärtsvikt eller nedsatt hjärtfunktion 1 H Hypertoni 1 A Ålder 75 2 D Diabetes mellitus 1 S Tidigare stroke/tia/ 2 V Vaskulär sjukdom 1 A Ålder S Kön (kvinna) 1 Riskkategori En major riskfaktor eller 2 kliniskt relevanta non-major riskfaktor Ingen riskfaktor till en kliniskt relevant nonmajor riskfaktor CHA 2 DS 2 -VASc poäng 2 Rekommenderad antitrombotisk terapi OAK (oral antikoagulantia) 0-1 Ingen antitrombotisk behandling. Kort översikt av olika preparat Warfarin Rivaroxaban Apixaban Dabigatran egfr Ingen gräns >30 ml/min * >15 ml/min* >30 ml/min Dosering Endos Endos Tvådos Tvådos Compliancekontroll Ja Nej Nej Nej Mekanisk hjärtklaff Ja Nej Nej Nej Dosdispensering Nej Ja Ja Nej Antidot Ja Nej Nej Ja Warfarin: målvärde för INR 2,0 3,0 vid förmaksflimmer *För detaljerad dosering se FASS.

17 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 17(19) Kontraindikationer för antikoagulantia (OAC)-behandling I Absoluta Blodtryck över 180/105 Nedsatt koagulationsförmåga Färsk gastrointestinal, urologisk eller intracerebral blödning. II Relativa Förväntad bristfällig följsamhet Tidigare gastrointestinala eller urologiska blödningar Uttalad falltendens Behandling med trombocythämmande medel Annan allvarlig sjukdom. Antikoagulation inför elkonvertering Inför elkonvertering av förmaksflimmer rekommenderas antikoagulation, både NOAK och warfarin kan användas. Behandlingen skall pågå minst 3 4 veckor före och minst 3 månader efter elkonverteringen. De flesta recidiv äger rum inom 3 månader. Elkonvertering övervägs i första hand hos yngre och patienter med symtomgivande förmaksflimmer. Elkonvertering kan ske utan föregående AK-behandling om flimmerdurationen är < 2 dygn. Det är inte visat att rytmkontroll, det vill säga bibehållande av sinusrytm förbättrar patientens prognos att förbli flimmerfri. Uppföljning: Alla patienter som förskrivs perorala antikoagulantia, såväl warfarin som NOAK, ska följas upp på ett strukturerat sätt och ingå i Auricularegistret. Njurfunktionsprov (egfr) tas var 3:e månad första året, därefter årligen Leverprover följs minst årligen. Omvärdering av indikationen ska ske årligen. Klaffsjukdom Vid mekanisk klaffprotes är Oral Anti Koagulations-behandling (OAK) obligatorisk (warfarin). OBS! NOAK är ej godkänd vid denna indikation. INR-värde-<2.0 erfordrar tillfällig behandling med lågmolekylärt heparin s.c. eller heparin i.v. enligt lokala rutiner. En biologisk klaffprotes kräver OAK-behandling endast under de tre första månaderna postoperativt. Föreligger förmaksflimmer ges OAK-behandling tills vidare även vid inopererad biologisk klaffprotes.

18 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 18(19) Stroke acetylsalicylsyra warfarin Trombyl Waran Efter recidiv ASA + dipyridamol klopidogrel OBS! Ej fast kombination Farmakologisk behandling Akut omhändertagande TIA kräver skyndsam handläggning, se Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande. Akut stroke handlägges i enlighet med riktlinjer för Rädda-Hjärnan projektet och det är av yttersta vikt med skyndsam diagnostik (akut DT hjärna) och ställningstagande till trombolys vid ischemisk genes. I fall där trombolys inte är tillräckligt kan trombektomi ibland vara ett alternativ. I dagsläget utförs detta på universitetsklinik. Primärprevention Primärpreventionen inbegriper läkemedel i den utsträckning som framgår av relevanta avsnitt för diabetes, hypertoni, hyperlipidemi samt livsstilsfaktorer. Sekundärprevention Sekundärpreventionen är till stor del beroende på genesen till patientens TIA/stroke och omfattar även det som berörs av primärpreventiva åtgärder, se Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande. Sekundärprofylax efter stroke utgörs i första hand av ASA 75 mg x 1. Vid ASAöverkänslighet rekommenderas klopidogrel 75 mg x 1. Vid recidiv intensifiera behandling av riskfaktorer och överväg monoterapi med klopidogrel 75 mg x1 alternativt tillägg av

19 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 19(19) dipyridamol 200 mg x2 till ASA. Andra orsaker behandlas utifrån genes (t.ex. temporalisarterit med steroider). Vid kardiell embolism ges antikoagulationsbehandling med warfarin eller NOAK. Ca 40 % av strokepatienter drabbas av en klinisk depression inom ett år efter insjuknandet. Ge akt på depressiva symtom vid uppföljning och erbjud behandling. Icke-farmakologisk behandling FYSS Tveksamhet har tidigare rått inför ren styrketräning och konditionsträning hos personer med restsymtom efter stroke. Ansträngning har ansetts öka spasticitet. Inga nyare studier har redovisat att så är fallet. Graden av restsymtom avgör aktivitet. Konditionsträning 30 minuter 3 ggr/v och styrketräning 2 ggr/v ger förbättrad funktion. Uppmuntra lustbetonade vardagsaktiviteter, se FYSS-stroke.