KLOKA LISTAN Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, ordf. Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Anette Allhammar Edsbergs vårdcentral Frieder Braunschweig Hjärtkliniken, Karolinska Solna Christine Fransson, sekr HSF, Enheten Medicinsk fortbildning Tomas Forslund Gröndals vårdcentral Johan Hulting Hjärtkliniken, Södersjukhuset Thomas Kahan Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus Rickard Malmström Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Arne Martinsson Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus Franz Rücker Medicinkliniken, Visby lasarett Karin Schenck-Gustafsson Hjärtkliniken, Karolinska Solna Mattias Törnerud Hjärtsektionen, S:t Görans sjukhus Björn Wettermark HSF, Enheten Uppföljning och utvärdering Adjungerande 2014 Margareta Holmström, Gerd Lärfars, Mats Palmér

3 Hjärta och kärl Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor. Ny text 2015: Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.

4 Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention Rökstopp. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med i första hand nikotinersättningsmedel. Fysisk aktivitet. Överväg FaR. Balanserad kost.

5 Lipidsänkande läkemedel Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Hos patienter med etablerad aterosklerossjukdom föreligger en stor underanvändning av statiner trots uppenbar indikation för behandling och patienterna avbryter ofta medicineringen.

6 Lipidsänkande läkemedel Simvastatin (20 )40 mg/dygn eller atorvastatin 10( 80) mg/dygn rekommenderas som kardiovaskulär prevention till det stora flertalet högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling (atorvastatin mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende.

7 Statinbiverkningar är inget stort problem Transaminasstegring och muskelvärk är vanligast, dessa är dosberoende klasseffekter Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta Liten ökning av diabetesincidens Muskelsymtom är ofta svårvärderade. I studier har ingen ökning av myalgi påvisats. Hanteras genom dosminskning eller byte till annan statin Risk för muskelbiverkningar ökar vid: - interaktion med andra lm - hos äldre - vid låg kroppsvikt - nedsatt lever- eller njurfunktion

8 Statiner persistens Andel statinbehandlade mån efter hjärtinfarkt Socialstyrelsens öppna jämförelser 2013 Underbehandling och dålig persistens SLL

9 Statiner över tid Stockholm, Antal individer

10 Hypertoni Klokt råd 2015 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp!

11 Rekommenderade blodtrycksmål Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. Målblodtryck är <140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t. ex. tidigare stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom bör ett lägre målblodtryck ( /80-85 mm Hg) eftersträvas. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling Fler patienter bör nå målblodtryck!

12 Hypertoni rekommenderade läkemedel I första hand ACE-hämmare enalapril, ramipril eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan Samt kombinationer av dessa Kalciumantagonist amlodipin Diuretika & tiazidkombinationer (furosemid vid sänkt njurfunktion) I andra hand Betablockerare metoprololsuccinat Tilläggsbehandling Aldosteronantagonist spironolakton Alfa-1-blockerare doxazosin

13 RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt viktiga att använda vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Båda även väldokumenterade vid hjärtsvikt. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. Tillägg av aldosteronhämmaren spironolakton i låg dos (25 mg) av värde vid svårbehandlad hypertoni. Kolla kalium och kreatinin!

14 Utveckling ACE-hämmare, ARB + kombinationer SLL, jan nov 2014 Total kostnad, Kr Volym, DDD 1 DDD= enalapril 10 mg kandesartan 8 mg ramipril 2,5 mg losartan 50 mg losartan+diuretika 1 tabl enalapril+diuretika 1 tabl kandesartan+diuretika 1 tabl irbesartan 150 mg Patentutgång kandesartan

15 Betablockad i andra hand vid hypertoni Betablockad är andrahandsval och bör användas främst vid annan samtidig indikation, såsom - ischemisk hjärtsjukdom - hjärtsvikt - migrän - takyarytmier Kombination av betablockerare och tiaziddiuretika medför sämre glukostolerans och ökad risk för diabetes. Metoprololsuccinat har god dokumentation och finns i beredningar som ger en jämn effekt över dygnet.

16 Trombocythämning vid hypertoni? Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dag) är basbehandling för arteriell trombosprofylax men skall förbehållas patienter med hög risk p.g.a. den ökade risken för allvarlig blödning. Lågdos ASA minskar risken för ischemiska händelser hos högriskpatienter med hypertoni. Vid behandling av hypertonipatienter med antitrombotiska läkemedel (ASA eller antikoagulantia) är god blodtryckskontroll extra viktig för att minska risken för hjärnblödning.

17 Beakta det Kloka blodtrycksrådet! Bedöm patientens risk, förbättra livsstilsfaktorer och sätt upp blodtrycksmål gemensamt med patienten Behandla blodtrycket effektivt, särskilt när patienten har en hög kardiovaskulär risk. Använd ofta kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel, till exempel: ACE-hämmare eller ARB + tiazid ACE-hämmare eller ARB + amlodipin Amlodipin + metoprololsuccinat (vissa patienter) 3-kombinationer av läkemedel (ev. fler läkemedel?) Följ upp behandlingsresultatet för bästa patientnytta!

18 Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämning med ASA (Trombyl) 75 mg/dag är basbehandling Klopidogrel - i kombination med ASA under begränsad tid efter kranskärlsinterventioner och akut kranskärlssjukdom - alternativ vid ASA-överkänslighet Ticagrelor (Brilique) - Specialiserad vård - kraftigare trombocythämning men också fler och mer svårhanterade blödningar.

19 Specialiserad vård Trombocythämmare under/efter PCI Ticagrelor (Brilique) rekommenderas i samband med och efter PCI vid akuta koronara syndrom (ST-höjningsinfarkt och NSTEMI) Europeiska riktlinjer och vårdprogram vid sjukhusen i SLL Ges i kombination med acetylsalicylsyra, vanligen i 12 månader efter PCI Behandlingstid ska anges på receptet av kardiolog Rekommenderas ej för dubbel- eller trippelterapi med antikoagulantia p.g.a. blödningsrisken

20 Ischemisk hjärtsjukdom Prevention STATINER TROMBOCYTHÄMMARE Angina pectoris Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat KALCIUMANTAGONISTER amlodipin verapamil LÅNGVERKANDE NITRAT isosorbidmononitrat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Recip resoriblett Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC Amlodipin, Amloratio, Norvasc Isoptin Retard Isosorbidmononitrat, Imdur

21 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE STATINER BETABLOCKERARE metoprololsuccinat ACE-HÄMMARE Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC mg/dygn* Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni ramipril Ramipril, Triatec 10 mg/dygn* ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25 (-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen

22 Hjärtsvikt Klokt råd 2015 Säkerställ diagnosen inför behandling enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldoser och en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm).

23 Behandlingarna i hjärtsviktstrappan förbättrar både symtom och prognos Prognos- och symtomförbättrande behandling Remiss för bedömning: Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Tillägg av aldosteronantagonist ACE-hämmare* + betablockerare ACE-hämmare* NYHA II-IV (EF 35%) NYHA II NYHA I (EF 40%) * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV Diuretika (tiazid eller furosemid) vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder - kost & motion - även vid hjärtsvikt

24 Hjärtsvikt bättre dostitrering viktig! Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser Hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan utnyttjas för hjälp med upptitrering av doser och information Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF 35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd 120 ms.

25 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF 40%) (1) Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec måldos mg/dygn* Ramipril, Triatec måldos 10 mg/dygn* * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

26 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF 40%) (2) Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV kandesartan Candesartan..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid måldos 32 mg/dygn* losartan Losartan, Losarstad, Losatrix måldos 150 mg/dygn* * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

27 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (3) Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) och måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF 35%) ACE-hämmare och betablockerare i kombination med ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptor - antagonister) I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25(-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi

28 Eplerenon bra alternativ till spironolakton vid hjärtsvikt vid endokrina biverkningar 100 st Spironolakton periodens vara jan mg 50 mg 100 mg Eplerenon Inspra 25 mg 50 mg 72:50-89:00 136:00-137:00 161:50-219: :- 1943:- men fortfarande betydligt dyrare! Källa: resp

29 Hjärtsvikt underdiagnosticerat och underbehandlat! Skärp diagnostiken större frikostighet med ekokardiografi! NT-proBNP också värdefullt men ersätter inte ekokardiografi Flertalet hjärtsviktspatienter behandlas med lägre doseringar av RAAS- och betablockerare än de som visat goda effekter på prognos!

30 Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid Bendroflumetazid, Salures furosemid Furosemid, Furix, Impugan furosemid Lasix Retard hydroklortiazid Hydroklortiazid, Esidrex Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid egfr <30 ml/min. Vid hypokalemi I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone I andra hand amilorid Amilorid Mylan kaliumklorid Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Digoxin BioPhausia

31 Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni.

32 Frekvensreglering God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder! Digoxin rekommenderas inte som monoterapi bisoprolol metoprololsuccinat verapamil Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Metoprolol, Metomylan Isoptin Retard I andrahand, vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av: digoxin Digoxin BioPhausia Nytt 2015: Även metoprolol rekommenderas som frekvensreglering Digoxins plats i terapin förtydligas - rekommenderas i andra hand

33 Förmaksflimmer Klokt råd 2015 Vid förmaksflimmer: Skatta alltid strokerisken med CHA 2 DS 2 VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling framför ASA.

34 Tromboemboliprofylax CHA 2 DS 2 -VASc 2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1, överväg antikoagulantiabehandling framförallt vid ålder över 65 år. Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID) och omega-3- fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.

35 Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer I första hand ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin warfarin Warfarin Orion Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa - Alternativ vid biverkningar eller interaktioner

36 Warfarin i första hand vid Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin! Sköra äldre patienter p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen Uttalad njursvikt (egfr<25 ml/min) p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen Ischemisk hjärtsjukdom warfarin är ett bra val p.g.a. skyddseffekt efter hjärtinfarkt

37 Apixaban (Eliquis) och dabigatran (Pradaxa) nya i Kloka Listan 2015 I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis - Ej dokumenterat vid egfr<25 ml/min I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa - Alternativ vid biverkningar eller interaktioner - Försiktighet till äldre patienter - Kontraindicerat vid egfr<30 ml/min

38 Perorala antikoagulantia Samma respekt för NOAK som för warfarin! Det finns ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling Samtliga antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. Antikoagulantiabricka!

39 Rekommenderad uppföljning, NOAK Strukturerad och regelbunden uppföljning är viktig! Vid nyinsättning uppföljning inom 1 månad följt av kontroller efter 6 och 12 månader och därefter minst årligen Compliance Komplikationer? Tillkomst av interaktioner eller kontraindikationer? Njurfunktion och Hb skall kontrolleras regelbundet, minst årligen Journalför i antikoagulantia-mall

40 Vilken dokumentation skall finnas i den elektroniska journalen? Vid förskrivning av antikoagulantia ska: indikation för behandlingen anges riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc-score (vid förmaksflimmer) kreatininclearance (egfr) journalföras Markera Varning i journalsystemet Fyll i journalmallen Perorala antikoagulantia i Take Care!

41 Apixaban och dabigatran i primärvården Primärvården är lämplig vårdnivå för uppföljning av okomplicerade patienter oavsett var behandlingen initierats Behandlingen kan initieras i primärvården i okomplicerade fall, eventuellt efter samråd med specialist Vid insättning bör komplicerade fall bedömas på specialistklinik

42 Antikoagulantia

43 Sammanfattning Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Fortfarande underbehandling av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2, men alla ska inte ha antikoagulantia Samma respekt för NOAK som för warfarin! Warfarin eller apixaban är förstahandsmedel Dabigatran är ett andrahandsalternativ Acetylsalicylsyra har betydligt sämre effekt Behandla alla riskfaktorer!

44 Skatta risken för stroke! Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning HR (95% C.I.) C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år Ålder år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/emboli 2 2,81 (2,68-2,95) Ålder > 65 år är den viktigaste riskfaktorn vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng VA Aterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF

45 Tromboembolirisk vid olika CHA 2 DS 2 VASc-poäng Poäng Årlig tromboembolirisk Indikation för antikoagulantiaprofylax att vägas mot blödningsrisk och andra patientfaktorer Friberg et al. Eur Heart J (2012) 33,

46 Behandlingsrekommendationer baserat på CHA 2 DS 2 VASc 2p indikation för antikoagulantium 1p överväg antikoagulantium Vid ålder < 65 år och utan riskfaktor(er) - avstå från antitrombotika (gäller även kvinnor)

47 Nya, direktverkande orala antikoagulantia, NOAK Direktverkande och kortverkande Effekt inom 0,5-2 timmar Effekten försvinner snabbare efter senaste dos Faktor Xa-hämmare apixaban (Eliquis ) rivaroxaban (Xarelto ) Trombinhämmare dabigatran (Pradaxa )

48 Koagulationskaskaden TF/VIIa IXa VIIIa IX Vitamin K-beroende koagulationsfaktorer VIIa, IXa, Xa och Trombin Direkt hämning av Xa rivaroxaban apixaban X Xa Indirekt hämning av Xa fondaparinux LMWH Direkt hämning av trombin dabigatran Protrombin II Fibrinogen Trombin IIa Fibrin

49 Nyinsättningar AK vid FF per månad i SLL

50 NOAK antal individer/1000 invånare

51 Orala antikoagulantia Antal individer, Recept, Stockholms län

52 Jämförelse NOAK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Mest njurfunktionsberoende 80% (OBS äldre!) Låg biotillgänglighet (=större variabilitet) Kan monitoreras Högre risk för GI-blödning (150mgx2) Dyspeptiska biverkningar Ej dosett, dosdispensering Högre strokerisk i pivotala den studien Dålig warfarinbehandling (medel TTR 58%) i den pivotala studien Högre risk för GI-blödning Bör tas med mat Dosering x1 både fördel och nackdel Dokumentation jfr med lågdos ASA (färre stroke, ej fler blödningar) 2-dosering adekvat Minst njurfunktionsberoende God biotillgänglighet Minst erfarenhet i vanlig sjukvård Störst erfarenhet i sjukvården Specifika antidoter saknas för samtliga NOAK Läkemedelsinteraktioner förekommer för samtliga Se janusdokument som jämför de olika NOAK

53 Interaktioner NOAK Begränsade kunskaper. Uppdateras löpande. Läkemedel vid förmaksflimmer - dronedaron/amiodaron - kalciumantagonister HIV-läkemedel Svampläkemedel för systemiskt bruk Vissa antibiotika och antiepileptika

54 Underbehandling vid CHA 2 DS 2 VASc 2 Förmaksflimmerpatienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 som idag behandlas med ASA bör i många fall erbjudas antikoagulantia vid komplicerande komorbiditet är dessa patienter ofta specialistläkarfall

55 Individuell bedömning vid CHA 2 DS 2 VASc 1 Vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 får individuell bedömning göras avseende nyttan med warfarin eller NOAK Ökande ålder över 65 år viktigaste riskfaktorn Kvinnligt kön är ensamt ingen indikation för antikoagulantiabehandling

56 Bedöm risken för allvarlig blödning! HAS-BLED score (1) för bedömning av blödningsrisk vid warfarinbehandling. Bokstav Klinisk orsak Poäng H Hypertoni ( 160 mm Hg systoliskt) 1 A - Abnorm leverfunktion (ALAT > 3 x normalvärde, PK INR > 1,4) och/eller - Abnorm njurfunktion (serumkreatinin 200 µmol/l) 1 poäng vardera (max 2) S Stroke 1 B Blödning 1 L Labila PK INR-värden under warfarinbehandling E Äldre ( 65 år) 1 D - Missbruk (av läkemedel eller alkohol) - Samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel (NSAID) 1 1 poäng vardera (max 2) Riskerna för stroke och blödning samvarierar - viktiga men ibland svåra avvägningar vid beslut om behandling Bedömning Tre poäng eller mer kräver speciell varsamhet Max 9 Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning!!

57 Blödningsrisk Åtgärda riskfaktorer såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol Undvik NSAID, perorala steroider, omega-3-fettsyror och SSRI som kan bidra till ökad blödningsrisk Vid kvarstående problem med blödningar får man i samråd med specialist överväga dosreduktion, byte till annat medel eller avslut av behandlingen Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen ASA är vanligen inget bra alternativ till antikoagulantia vid blödningsproblematik

58 Strukturerat omhändertagande av FF Kom ihåg Blodtrycket Klaffel Hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Övervikt Sömnapné Hypertyreos

59 Lågdos ASA vid förmaksflimmer bara när antikoagulantia inte kan eller bör användas