Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

Transkript

1 Kloka Listan 2012 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

2 För referenser till valda preparat se Kloka Listan på Ledamöter i expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar 2011: Paul lhjemdahl, ordf. Klinisk i farmakologi, Karolinska Solna Annette Allhammar Edsbergs vårdcentral Johan Eklund, sekr Avd Stöd för Evidensbaserad medicin, HSF Tomas Forslund Gröndals vårdcentral Johan Hulting Hjärtkliniken, Södersjukhuset Thomas Kahan Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus Rickard Malmström Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Arne Martinsson Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus Franz Rücker Medicinkliniken, Visby lasarett Karin Schenck-Gustafsson Hjärtkliniken, Karolinska Solna Jonas Schwieler Hjärtkliniken, Karolinska Solna Mattias Törnerud Hjärtsektionen, S:t Görans sjukhus Björn Wettermark Utvecklingsavdelningen, HSF Adjungerande Margareta Holmström, Gerd Lärfars (antikoagulantiagruppen) Mia von Euler (neurologirådet) 1

3 Expertrådet t för hjärt-kärlsjukdomar j kd Paul Hjemdahl, ordf. Annette Allhammar Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Edsbergs vårdcentral Johan Eklund, sekr HSF, Enheten för läkemedelsstöd Tomas Forslund Johan Hulting Thomas Kahan Rickard Malmström Arne Martinsson Franz Rücker Karin Schenck-Gustafsson Jonas Schwieler Gröndals vårdcentral Hjärtkliniken, Södersjukhuset Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus Medicinkliniken, Visby lasarett Hjärtkliniken, Karolinska Solna Hjärtkliniken, Karolinska Solna Mattias Törnerud Hjärtsektionen, S:t Görans sjukhus Björn Wettermark Adjungerande HSF, Enheten för analys och uppföljning Margareta Holmström, Gerd Lärfars (antikoagulantiarådet) Mia von Euler (neurologirådet)

4 2

5 Prevention av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder Rökstopp, strukturerad rökavvänjning eventuellt med nikotinersättningsmedel. ASA, eller annan trombocythämmande thä behandling, rekommenderas inte för primärprevention på grund av ett ofördelaktigt risk/nytta-förhållande.

6 Rökstopp är en viktig faktor att beakta vid behandling av alla hjärtkärlsjukdomar. En strukturerad rökavvänjning är vikig för lyckat resultat. De läkemedel vi kan förorda om några är nikotinersättningsmedel. Övriga har antingen dragits in pga biverkningar eller finns på marknaden men visar på tveksam risk-nytta. Sedan tidigare har framhållits att ASA ej bör användas vid primärprevention, men detta gäller även andra trombocythämmare också. Biverkningsriskerna är större än nyttan. 3

7 Klokt råd Blodtrycksbehandling 2012 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp!

8 Det finns en rad olika behandlingsmöjligheter vid hypertoni. Ingen läkemedelsgrupp har visat sig överlägsen ur morbiditets- och mortalitetssynpunkt [1,2]. Att därför använda preparat med god effekt och lågt pris är kostnadseffektivt. Som förstahandsmedel bör således tiaziddiuretika och/eller generisk ACE-hämmare (enalapril eller ramipril) och/eller amlodipin och/eller generiskt losartan väljas. De påtagliga behandlingsvinsterna med blodtrycksbehandling är oomtvistade. Till exempel halveras risken för stroke vid en minskning av systoliskt blodtryck med 20 mm Hg. Subjektiva biverkningar är mycket få med de rekommenderade förstahandsmedlen. Tvärtom kan livskvaliteten höjas när blodtrycket sänks [1]. Trots detta finns en markant underbehandling av hypertoni. Expertrådet vill påminna om tumregeln the rule of halves : bland individer med högt blodtryck är detta inte diagnosticerat hos hälften, bland de diagnosticerade har hälften behandling, bland de behandlade har hälften en tillfredsställande behandling. För många hypertonipatienter behövs kombinationsbehandling för att nå målblodtryck <140/90 mmhg vid okomplicerad hypertoni och <130/80 mmhg vid mycket hög kardiovaskulär risk, till exempel diabetes, njursjukdom, stroke/tia, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom. Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. Följ upp blodtrycket regelbundet, minst två gånger per år. Referenser 1. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 170/1, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport 170/U,

9 Fler hypertonipatienter p bör få behandling till målblodtryck Endast % av hypertonipatienterna når rekommenderade målblodtryck (SBU-rapporten 2004) Målblodtryck är <140/90 mmhg vid okomplicerad hypertoni Vid diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk är målblodtryck på <130/80 mmhg eftersträvansvärt Kombinationsbehandling krävs ofta för tillräcklig effekt monoterapi med läkemedel ur de olika klasserna sänker endast blodtrycket c:a 10/5 mm Hg. Ofta motiverat med kombinationsbehandling redan initialt. Beakta alla riskfaktorer, inte bara blodtrycket. Försök påverka livsstilsfaktorer i positiv riktning! Fortsatt fokus på livsstilsfaktorer när läkemedel sätts in!

10 Rekommendationer för behandling av hypertoni (expertrådsutlåtande, "Målet för omhändertagandet av en patient med förhöjt blodtryck är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död, med bibehållen livskvalitet. En samlad bedömning av patientens kardiovaskulära risk måste göras och samtliga riskfaktorer av betydelse skall beaktas vid omhändertagandet. Hälsoekonomiska beräkningar visar att behandling av förhöjt blodtryck är kostnadseffektivt. Vinsterna ökar med ökande ålder och vid förekomst av flera riskfaktorer. Dessa riktlinjer har vetenskapligt stöd för att påbörjas upp till åtminstone 80 års ålder. Värdet i högre åldrar är ofullständigt känt. Individuell hänsyn bör tas. Behandling - Allmänt Det finns fortfarande en underbehandling av hypertoni i Sverige, liksom i andra länder. Det finns samtidigt mycket god dokumentation att blodtryckssänkning ger betydelsefulla behandlingsvinster. Fler patienter bör därför behandlas effektivt (det vill säga till målblodtryck) än vad som sker idag. Detta kan ske till en låg kostnad (1-3 kr/dag), med god effekt och med få eller inga biverkningar med ett eller flera av de läkemedel som rekommenderas." Målblodtryck är <140/90 mmhg vid okomplicerad hypertoni. Lägre målblodtryck <130/80 mmhg är eftersträvansvärt vid diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk (stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom) även om Europeiska Hypertonisällskapet (ESH) påpekat att dokumentationen för låga behandlingsmål är ofullständig. 5

11 Förstahandsmedel vid hypertoni Förstahandsmedel ACE-hämmare enalapril, ramipril ARB losartan kalciumantagonist amlodipin tiaziddiuretika hydroklortiazid+amilorid (Normorix, Normorix mite...) bendroflumetiazid (Salures) hydroklortiazid (Esidrex) Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. Andrahandsmedel d d betablockerare metoprololsuccinat som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän

12 Losartan (ARB) är likt förra året (2011) förstahandsmedel med den rekommenderade dosen 100 mg/dygn. TLVs tidigare begränsning har tagits bort. Expertrådet vill även att tiaziddiuretika av högre dos bör rekommenderas. Man skall dock vara observant för de metabola biverkningarna som ökar i risk att uppträda med en ökad dos. Expertrådet bedömer att effekterna av angiotensinreceptorblockad är klasseffekter som kan åstadkommas av samtliga ARB. Atacand är det fortsatt patent på och därmed även ett väsentligen högre pris än andra ARB på marknaden och utgår därmed vid behandling av högt blodtryck. Därmed finns inte Atacand som andrahandmedel vid högt blodtryck. Andrahandspreparat Betablockerare som grupp har god dokumentation för att förebygga komplikationer av hypertoni men väljs i andra hand efter tiaziddiuretika och/eller ACE-hämmare eller ARB och/eller kalciumblockerare. Blodtryckssänkning ger en riskreduktion för insjuknande i hjärtkärlsjukdom. Betablockad används som tilläggsbehandling för att optimera blodtrycksbehandlingen. Vid ischemisk hjärtsjukdom, migrän och hjärtsvikt har patienten god nytta av betablockad. Lång erfarenhet finns av metoprolol. 6

13 Hypertoni - dosjusteringar för tiazider Tiazider hydroklortiazid + amilorid Normorix mite/normorix mg/ 2,5-5 mg hydroklortiazid bendroflumetiazid Esidrex 12,5-50 mg Salures 2,5-5 mg Beakta risken för elektrolytrubbningar och metabola Beakta risken för elektrolytrubbningar och metabola biverkningar vid högre doser.

14 7

15 Kombinationer vid hypertoni ACE-hämmare eller losartan plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Rekommenderade fasta kombinationer som finns är: enalapril/hydroklorotiazid 20 mg/6 mg, 20mg/12,5 mg ramipril/hydroklortiazid 2,5mg/12,5 mg, 5 mg/25 mg losartan/hydroklorotiazid 50mg/12,5 mg, 100mg/12,5 mg, 100mg/25mg Vid behandling av hypertoni rekommenderas ej kombination av ACE-hämmare och ARB på grund av ökad biverkningsrisk (men det kan vara motiverat i särskilda fall med uttalad proteinuri).

16 ACE-hämmare eller losartan plus amlodipin eller tiazid är rekommenderat att kombinera. Av följsamhetsskäl kan fasta kombinationer vara en fördel. De på bilden omnämnda är de fasta kombinationer som finns för enalapril, ramipirl och losartan. Alla dessa har relativt låga priser. Atacand plus ingår inte då kandesartan ej rekommenderas av expertrådet vid högt blodtryck. 8

17 Ischemisk hjärtsjukdom Klopidogrel i Kloka Listan både som prevention vid ischemisk hjärtsjukdom och som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt - kombinationsbehandling med ASA under begränsad tid efter kranskärlsinterventioner och akut kranskärlssjukdom - som alternativ till ASA vid ASA-överkänslighet Sedan tidigare rekommenderas trombocythämning med ASA (Trombyl) 75 mg som basbehandling

18 Indikation för klopidogrel: Långtidsbehandling vid ASA-intolerans. Tidsbegränsad behandling vid akut koronart syndrom (AKS) och PCI (perkutan coronar intervention) ti med stent. t Behandling med trombocythämmande läkemedel ökar risken för blödning och risken ökar när trombocythämmande läkemedel kombineras. Det är därför angeläget med noggrann patientinformation, att andra riskfaktorer för blödning och behandlingstidens längd beaktas och att, i varje enskilt fall, risken av nytta vägs mot risken av onytta. Kliniska studier visar signifikant mortalitetsvinst vid AKS och infarkt-pci. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Vid monoterapi är den relativa riskreduktionen likvärdig med den som erhålls med ASA (cirka 25 %), vid kombinationsbehandling ger tillägg av klopidogrel ytterligare cirka 20 % relativ riskreduktion. Den absoluta riskreduktionen avgörs av patientens risk. Expertrådets rekommendationer avseende längden av dubbelbehandling finns på Janusinfo sedan 2008 (gemensamt dokument med SHIP-gruppen). Alternativa läkemedel saknas för närvarande. Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter hjärtinfarkt. 9

19 Ischemisk hjärtsjukdom Prevention acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dag simvastatin Simvastatin, Simidon (20 -) 40 mg/dag Angina pectoris Nytt Anfallskuperande Nitroglycerin glyceryltrinitrat Nitroglycerin Recip glyceryltrinitrat Glytrin, Nitrolingual spray Anfallsförebyggande Betablockerare bisoprolol Bisoprolol metoprololsuccinat Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC Kalciumantagonister verpamil Isoptin Retard amlodipin Amlodipin, Amlarrow, Norvasc Nitratert isosorbidmononitrat Imdur, Isosorbidmononitrat glyceryltrinitrat Suscard (situationsprofylax) Ej tillgängligt under år 2012

20 Kortverkande nitrater Nitroglycerin Recip: De enda tillgängliga resoribletterna med nitroglycerin för sublingual anfallskupering. Snabbt insättande effekt. Nitroglycerin Recip ersätter Nitromex som slutade tillverkas under Glytrin: Sublingualspray. Alternativ beredningsform till sublinguala resoribletter. Längre hållbarhet. Nitrater Imdur: Långverkande nitrater har symtomlindrande effekt vid ischemisk hjärtsjukdom, men påverkar inte prognosen. De på marknaden förekommande preparaten bedöms ur klinisk synpunkt likvärdiga. Fördelen med Imdur är en större sortimentsbredd. Preparatet är väl förankrat bland förskrivarna. Suscard: Buccal beredningsform som lämpar sig för situationsprofylax. Effektduration upp till flera timmar. Denna kommer dock inte finnas tillgänglig under hela år Detta p g a problem med tillverkningen efter att man flyttat den från USA till England. Betablockerare Bisoprolol: Betablockerare ger symtomlindring vid angina pectoris. Beta-1-blockad har minst lika god effekt som oselektiv blockad. Bisoprolol har en lång halveringstid och ger en jämn plasmakoncentration över dygnet. Det är den mest selektiva av beta-1-blockerarna vilket är en fördel för till exempel KOLpatienter. Seloken ZOC: Mångårig klinisk erfarenhet. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Kalciumantagonister Isoptin Retard: Mångårig klinisk erfarenhet. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Amlodipin: Kärlselektiv kalciumblockerare som med fördel kan kombineras med betablockerare för ytterligare antianginös effekt. Amlodipin har en långsamt insättande effekt, vilket kan vara gynnsamt ur biverkningssynpunkt för vissa patienter. Bättre miljöklassificering än felodipin. För många patienter är det också en fördel att amlodipin är i tablettform, som är lättare att svälja än felodipindepottabletter. Noteringar: Nitromex: Sublinguala resoribletter. Denna produkt har försvann från svenska marknaden sommaren Suscard: kommer under en längre tidsperiod, uppskattningsvis minimum 12 månader inte kunna tillhandahållas. Under hösten har produktionstekniska problem i samband med en pågående produktionsflytt uppkommit och då företagets kontraktstillverkare inte kan lösa dessa kommer tillverkningen där att läggas ner. Läkemedelsföretaget gör allt vi kan för att så snabbt som möjligt flytta den till en annan anläggning, men Suscard bukaltablett är komplicerad att tillverka varför processen tyvärr kan ta en tid. 10

21 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Trombosprofylax acetylsalicylsyra 75 mg/dygn Trombyl klopidogrel Clopidogrel, Grepid, Plavix Beta-blockerare metoprololsuccinat mg/dygn* Metoprolol, Seloken ZOC Statin simvastatin (20 -) 40 mg/dygn* Simvastatin, Simidon ACE-hämmare (vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni) ramipril 10 mg/dygn* Ramipril, Triatec Aldosteronantagonist (vid behov p.g.a. hjärtsvikt) spironolakton 25 mg/dygn Spironolakton, Aldactone * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen

22 De föreslagna måldoserna baseras på följande studier: ASA - se särskild utredning om trombocythämmare på Janusinfo Simvastatin (20-)40 mg: HPS Lancet 2002; 360:7-22 1/3 av pat i 4S-studien (Lancet 1994;344:1383-9) fick 40 mg, resten 20 mg. Alla i HPS fick 40 mg/dag. Ramipril 10 mg: AIRE study Lancet 1993; 342:821-8 Observera att måldoser avser populationen, och inte är anpassade till enskilda patienter. Acetylsalicylsyra Som trombocythämmande medel rekommenderas ASA i första hand. Rekommenderad dos som profylax hos patienter med kärlsjukdom 75 mg och för patienter med förmaksflimmer 320 mg. Risken för blödning bör beaktas. Ibuprofen kan motverka den trombocythämmande effekten av ASA. Vid behov av NSAID i kombination med lågdos ASA, använd istället diklofenak. Klopidogrel Indikation för klopidogrel: Långtidsbehandling vid ASA-intolerans. Tidsbegränsad behandling vid akut koronart syndrom (AKS) och PCI (perkutan coronar intervention) med stent. Behandling med trombocythämmande läkemedel ökar risken för blödning och risken ökar när trombocythämmande läkemedel kombineras. Det är därför angeläget med noggrann patientinformation, att andra riskfaktorer för blödning och behandlingstidens längd beaktas och att, i varje enskilt fall, risken av nytta vägs mot risken av onytta. Kliniska studier visar signifikant mortalitetsvinst vid AKS och infarkt-pci. Rekommenderas i lokala och internationella vårdprogram. Vid monoterapi är den relativa riskreduktionen likvärdig med den som erhålls med ASA (cirka 25 %), vid kombinationsbehandling ger tillägg av klopidogrel ytterligare cirka 20 % relativ riskreduktion. Den absoluta riskreduktionen avgörs av patientens risk. Expertrådets rekommendationer avseende längden av dubbelbehandling finns på Janusinfo sedan 2008 (gemensamt dokument med SHIP-gruppen). Alternativa läkemedel saknas för närvarande. Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter hjärtinfarkt. Metoprolol SelokenZOC är en väldokumenterad beta-1-receptorblockerare. Väletablerad som profylax mot symtom vid ischemisk hjärtsjukdom. Ger symtomlindring. Minskad dödlighet efter hjärtinfarkt påvisad. Simvastatin har i 4S-studien visat sekundärpreventiv effekt på morbiditet och mortalitet i hjärtkärlsjukdom. I den stora studien HPS visas en signifikant reduktion av hjärt-kärlsjuklighet och död. Denna reduktion är inte direkt korrelerad till kolesterolnivån. Ramipril är en ACE-hämmmare med god dokumentation för behandling av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Förbättrar prognosen. Måldos är 10 mg. Spironolakton är en aldosteronantagonist med kalium- och magnesiumsparande effekt, som har en väldokumenterad effekt vid behandling av svår hjärtsvikt med färre sjukhusinläggningar och bättre prognos för patienten (RALES-studien) studien). Eplerenon (Inspra) inte på Kloka Listan Eplerenon är en vidareutveckling av spironolakton med högre selektivitet för mineralkortikoidreceptorer. EPHESUS-studien har gjorts på patienter som utvecklat svikt efter hjärtinfarkt. Någon motsvarande studie finns inte för spironolakton, men effekterna av eplerenon och spironolakton vid behandling av hjärtsvikt förefaller likartade. Eplerenon är väsentligt dyrare än spironolakton och är enbart ett alternativ vid spironolaktonbiverkningar. 11

23 Klokt råd Hjärtsvikt 2012 Välj evidensbaserade läkemedel för hjärtsviktsbehandling. Verifiera diagnosen enligt gällande riktlinjer.

24 Välj evidensbaserade läkemedel för hjärtsviktsbehandling. Verifiera diagnosen enligt gällande riktlinjer. Mått - andel nydiagnostiserade patienter som är utredda enligt riktlinjer - andel patienter med hjärtsvikt som behandlas med RAAS-blockad (ACEhämmare/ARB) - andel patienter som behandlas med betablockerare - andel patienter som behandlas med aldosteronantagonist 12

25 Hjärtsviktsdata från Socialstyrelsens Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting 2011

26 13

27 Behandling av hjärtsvikt med ny indikationsindelning i Kloka Listan Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-hämmare enalapril måldos 20 mg/dygn* Enalapril, Renitec ramipril måldos 10 mg/dygn* Ramipril, Triatec Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med Betablockerare bisoprolol måldos 10 mg/dygn* Bisoprolol, Emconcor metoprololsuccinat måldos 200 mg/dygn* Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till svår nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV Enligt ovan i kombination med Aldosteronantagonist spironolakton 25 mg/dygn Spironolakton, Aldactone * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen

28 14

29 Behandling av hjärtsvikt Vid ACE-hämmarintoleras och NYHA II-IV rekommenderas kandesartan* måldos 32 mg/dygn Amias, Atacand losartan måldos 150 mg/dygn Losartan, Losarstad, Losatrix * Begränsad subvention:

30 15

31 Hjärtsviktstrappan Prognos- och symtomförbättrande Pacemakerbehandling (CRT), ICD? behandling Transplantation? Med låg EF Tillägg av aldosteronblockerare ACE-hämmare* + beta-blockerare ACE-hämmare NYHA II-IV NYHA II-IV NYHA I (EF <40%) * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV Diuretika (tiazid eller furosemid) vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder såsom kost och motion även viktiga vid hjärtsvikt

32 16

33 Hjärtsvikt - aldosteronantagonister Ny hjärtsviktsstudie med eplerenon visar en minskad mortalitet (ARR 3%) hos patienter med hjärtsvikt NYHA II och nedsatt vänsterkammarfunktion (medel-ef 26%). Patienterna var välbehandlade med ACE-hämmare eller ARB och beta-blockerare. blockerare Tidigare eplerenon-dokumentation avser endast postinfarkt Om endokrina biverkningar uppkommer med spironolakton rekommenderas skifte till eplerenon Stor prisskillnad mellan generiskt spironolakton och eplerenon (Inspra ) 0,73 kr/dag (25mg) vs. 19,40 kr/dag (50 mg) (dec 2011).

34 17

35 Hjärtsvikt - några kommentarer Undvik Bisoprolol Sandoz - tabletten är inte delbar (2,5 mg är vanligen startdos) Metoprolol GEA Retard ej generiskt substituerbart

36 Av alla bisoprolol-tabletter 5 mg är det bara Bisoprolol Sandoz som inte har en skåra för att underlätta delning av tablett. Varför går inte genereiskt metoprololsuccinat (bl a Seloken ZOC) och Metoprolol Gea Retard byta rakt av? Läkemedelsverket bestämmer vad som är utbytbart. I detta fall har vi två olika salt: metoprololsuccinat (bl a Seloken ZOC) och metoprololtartrat (Metoprolol GEA Retard). För att ett läkemedel ska anses vara utbytbart skall det vara samma aktiva substans, men behöver nödvändigtvis inte vara samma salt. I detta fall så ingår INTE Metoprolol GEA Retards depottablett bland de läkemedel som kan bytas ut mot något annat metoprololpreparat av depottyp. Bakgrunden till detta är att enligt ett utdrag från Information från Läkemedelverket ( ); "bioekvivalens ej har visats för Metoprolol GEA Retard. Vid samtidigt födointag erhålls högre plasmakoncentrationer för dessa produkter än för Seloken ZOC. Det faktum att preparaten ur detta strikta perspektiv ej kan bedömas som utbytbara förhindrar inte att patienter med vissa sjukdomstillstånd, t ex hypertoni, kan ställas över till ett alternativt metoprololpreparat eller annan betablockerare utan problem. Samtidigt kan skillnaderna i plasmaprofil hos de olika metoprololpreparaten tänkas ha betydelse för patienter med andra sjukdomar, t ex arytmier och svår hjärtsvikt. En klinisk bedömning är således nödvändig 18

37 Förmaksflimmer, förmaksfladder Frekvensreglering alltid viktigt att beakta vid förmaksflimmer! bisoprolol verapamil (Isoptin Retard) digoxin (ej i monoterapi vid paroxysmalt FF) Tromboemboliprofylax warfarin Waran Nytt I andra hand, vid överkänslighet mot det blåa färgämnet indigokarmin warfarin Warfarin Orion när warfarin inte kan eller bör ges: ASA i lågdos (Trombyl 75 mg) Tveksam nytta av ASA vid CHADS 2 -score = 0 och ålder < 65 år Se Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling på

38 Ändrat till; Tveksam nytta av ASA vid CHADS 2 score=0 och ålder < 65 år. Tidigare var det 60 år. 19

39 Klokt råd Antikoagulantiaråd 2011 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling.

40 Warfarinbehandling med målvärde för PK-INR = 2,0-3,0 rekommenderas i första hand till patienter med förmaksflimmer/fladder (paroxysmalt, persisterande, kroniskt) och minst en riskfaktor för tromboembolism. Bra dokumentation för tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer finns för warfarin. Trots detta finns en betydande underbehandling. Acetylsalicylsyra (ASA) har en betydligt sämre förebyggande effekt mot stroke (endast cirka 20 % relativ riskreduktion jämfört med 70 % för warfarin). Under det senaste åren har nya perorala antikoagulantia registreras. För närvarande finns det inte tillräcklig med klinisk erfarenhet för att någon av dessa nya preparat skall kunna rekommenderas som primär eller sekundärprofylax vid venös trombos. Orsakerna till underbehandling dli med warfarin kan vara flera: Vetskapen om att denna behandling innebär risk för allvarlig blödning (cirka 1 % per år). Risken för blödning minskar dock med noggrann PK-INR kontroll och med välinställd blodtrycksbehandling vid hypertoni. Patienten skall vara välinformerad om hur man undviker problem med warfarinbehandling (kost, läkemedelsinteraktioner, monitorering). Vissa patienter upplever behandlingen som jobbig med täta blodprovstagningar och dosändringar. Detta problem kan minskas genom att patienterna handläggs av läkare och sjuksköterskor med stor erfarenhet av warfarinbehandling. Trots information till den medicinska professionen har många ofullständiga kunskaper om behandling och riskfaktorer. Insikten att paroxysmalt flimmer medför likvärdig tromboembolirisk som kroniskt flimmer är relativt ny. Både patienter och läkare hyser ibland en övertro på den skyddande effekten av ASA. Cirka personer i Sverige har förmaksflimmer. Antalet ökar på grund av stigande ålder i befolkningen. Över 80 år är prevalensen cirka 10 procent. Embolisk stroke är den viktigaste komplikationen till förmaksflimmer. Det drabbar cirka personer per år med en betydande mortalitet och en hög andel med restsymtom. Obehandlat flimmer innebär i genomsnitt en risk för stroke på 4-5 procent per år och väsentligt högre procenttal hos äldre. Med warfarin sjunker den risken till cirka 1 procent per år. 20

41 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Förekomsten av förmaksflimmer (FF) ökar i SLL och i landet. I dagsläget har c:a patienter FF i länet och dubbelt så många förväntas år Morbiditeten och mortaliteten är hög. Warfarin reducerar risken för TIA/stroke eller perifer emboli vid förmaksflimmer med %. ASA reducerar endast risken 20 %. Studier talar för en stor underbehandling. Gör alltid en individuell bedömning av nytta mot risk innan förskrivning av warfarin. Förnya bedömningen minst årligen. För aktuella råd och stöd angående dabigatran (Pradaxa ), se rekommendationer, patientinformation och ett fråge-svarsdokument som kommer att uppdateras kontinuerligt

42 21

43 Indikationer för warfarin/asa vid kroniskt, permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer/fladder CHADS 2 - hjärtsvikt (EF <35 %) 1p - hypertoni 1p - ålder över 75 år 1p - diabetes 1p - tidigare stroke eller TIA 2p 1p medför årlig stroke-förekomst om c:a 2,8 % 2p medför årlig stroke-förekomst k t om c:a 4,0 % Behandlingsrekommendation: 2p indikation för warfarin 1p warfarin första hand, eventuellt ASA Vid ålder < 65 år och avsaknad av riskfaktor(er) - avstå från ASA!

44 22

45 Warfarindata från Socialstyrelsens Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting Andel antikoagulantiabehandlade patienter år med Andel antikoagulantiabehandlade patienter år med förmaksflimmer månader efter en stroke

46 23

47 Förbättra warfarinbehandlingen i SLL Warfarinbehandling innebär ökad risk för dödlig eller invalidiserande blödning. Övriga biverkningar är sällsynta. Den årliga risken för allvarlig li blödning varierar mellan 0,1-4 4% %, beroende på behandlingens kvalitet och patientens riskprofil. Risken för blödning ökar när trombocythämmande medel kombineras med warfarin. Även andra läkemedel ökar risken för blödning, bland annat NSAID och SSRI. En säker warfarinbehandling kräver: en tydlig muntlig och skriftlig patientinformation, regelbundna kontroller med monitorering av PK INR-värdet regelbundna läkarbesök. Vid varje mottagning bör finnas en antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för riktlinjer och kvalitetsuppföljning t i av verksamheten.

48 24

49 ASA 75 mg vid förmaksflimmer? Om warfarin inte kan eller bör ges men patienten har en ökad risk att drabbas av stroke, kan ASA ges i den vanliga låga dosen 75 mg/dag även för patienter med förmaksflimmer. Effekten av ASA avseende strokeprofylax är så begränsad (c:a 20 % relativ riskreduktion) att ASA inte bedöms ha någon specifik effekt på tromboemboli relaterad till förmaksflimmer, utan ger en allmän riskreduktion som vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Warfarinbehandling bör därför prioriteras före ASA vid betydelsefull risk för stroke (CHADS 2 1). CHA 2 DS 2 -VASc score kan användas för fingradering av patienter med låg risk för stroke.

50 25

51 Vidareutveckling av CHADS score och CHA 2 DS 2 -VASc score

52 26

53 Perifer artärsjukdom - oförändrade rekommendationer Livsstilsåtgärder Rökstopp och gångträning g g är särskilt viktigt Blodtryckssänkande behandling Målvärde <130/80, betablockerare ej kontraindicerade d Trombocythämmande läkemedel Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dygn) Statin Simvastatin (20) - 40 mg/dygn Övrigt Blodsockerreglering g och vid behov fotvård

54 27

55 Sekundärprofylax efter ischemisk stroke (återfinns i neurologiavsnittet) God blodtryckssänkande behandling mycket viktig! Trombocythämmande behandling ASA - Trombyl 75 mg/dygn eller klopidogrel Antikoagulantiabehandling? (OBS vårdkedjeproblematiken!) Statinbehandling simvastatin (20 -) 40 mg/dag OBS: betydelsen av snabb sjukhusvård efter symtomdebut!

56 28

57 Kloka råd 2012 Kloka råd Oförändrade KLOKA RÅD 2012 Motivera patienter med hypertoni, övervikt eller diabetes till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention. Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp! Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling. UTGÅR Målet är uppnått och patentutgång för atorvastatin under år 2012 Välj simvastatin för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter

58 Oförändrade KLOKA RÅD * Förbättrad livsstil är basen för kardiovaskulär prevention vid diabetes, övervikt och hypertoni och kompletterar eventuell läkemedelsbehandling. * Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Mått - andel patienter som når målblodtryck - andel patienter som behandlas med en kombination av antihypertensiva läkemedel (antal olika läkemedelsklasser följs) - andel patienter som kvarstår på blodtryckssänkande behandling efter två år * Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling Mått - andel patienter med förmaksflimmer som behandlas med warfarin (analyser görs utifrån patientens risk uppskattad enligt CHADS2 och CHADS- VASc -kriterier) - val av läkemedel vid nyinsättning av antitrombotisk behandling (samt registrering av tidigare insatt Trombyl) hos flimmerpatienter - andel warfarinbehandlade patienter som är inom terapeutiskt interval (INR 2-3) UTGÅR Välj simvastatin för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter Kommentar: Målet är uppfyllt samt marknadsförändringar gör detta råd inaktuellt 29

59 Kloka råd 2012 Kloka råd Nytt KLOKT RÅD 2012 Säkerställ diagnosen inför behandling enligt hjärtsviktstrappan

60 Välj evidensbaserade läkemedel ACE-hämmare eller ARB, beta- blockerare och aldosteronantagonist enligt hjärtsvikts-trappan och preparatrekommendationer i Kloka Listan. För symtomatisk behandling även diuretika. En god hjärtsviktsbehandling förutsätter en korrekt diagnos. Verifiera därför diagnosen enligt gällande riktlinjer! 30