KLOKA LISTAN. Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2018 Expertrådet för Hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Förändringar i avsnittet Hjärta och kärl Bivalirudin, Angiox utgår Nya formuleringar av livsstilsråd Nytt Klokt råd angående förmaksflimmer Tidigare Klokt råd angående hypertoni kompletterat

3 Prevention av hjärt-kärlsjukdom

4 Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller Lika för män och kvinnor Oberoende av kronologisk ålder, men För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention

5 Hälsosamma levnadsvanor är basen för kardiovaskulär prevention Rekommendera rökstopp, erbjud stöd. Vid riskbruk av alkohol erbjud rådgivande samtal. Regelbunden fysisk aktivitet. Använd FYSS, FaR. Korta pauser vid långvarigt sittande! Uppmärksamma och behandla obstruktiv sömnapné. Råd om hälsosamma matvanor. Individanpassning genom distriktssköterska eller dietist.

6 Lipidsänkande behandling Statiner är säkra och väldokumenterade läkemedel för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Hos patienter med etablerad aterosklerossjukdom föreligger en underanvändning av statiner trots uppenbar indikation för behandling och patienterna avbryter ofta medicineringen.

7 Lipidsänkande behandling Simvastatin mg/dygn eller atorvastatin mg/dygn rekommenderas som kardiovaskulär prevention till det stora flertalet högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling (atorvastatin mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende.

8 Statinbiverkningar är inget stort problem

9 Statinbiverkningar är inget stort problem Dosberoende muskelvärk är den vanligaste orsaken till behandlingsavbrott; det är en klasseffekt. Ofta saknas kausalsamband. Muskelsymtom är ofta svårvärderade. I studier är myalgi mycket mindre vanligt än i sjukvården. Hanteras genom dosminskning eller byte till annan statin. Återinsättning bör eftersträvas. Allvarliga leverfunktionsstörningar är ytterst sällsynta Liten ökning av diabetesincidens, men god effekt av statiner för kardiovaskulär prevention vid diabetes mellitus Risken för muskelbiverkningar ökar hos äldre och vid: - interaktion med andra läkemedel - låg kroppsvikt - nedsatt lever- eller njurfunktion

10 Framgångsrik återinsättning av statin minskar patientens kardiovaskulära risk! Muskelsymtom föranleder behandlingsavbrott men kan ha andra orsaker än statinen. Avbrott kan bland annat relateras till noceboeffekter, massmedia. Viktigt att klarlägga kausalsambandet mellan muskelsymtom och statinbehandling. Vid signifikanta muskelsymtom bör kreatinkinas (CK) mätas. Om det är < 4 ggr högsta normalvärdet finns god anledning att göra återinsättningsförsök. Försök till återinsättning bör ske med initialt låg eller mycket låg dos, följd av upptitrering med beaktande av symtom. Vid byte av statin kan med fördel en statin med annorlunda metabolisering prövas.

11 Framgångsrik återinsättning av statin minskar patientens kardiovaskulära risk! Kausaliteten mellan muskelsymtom och statinbehandling kan skattas med det kliniska skattningssystemet Statin-Associerade MuskelSymtom, SAMS. Detta kan underlätta återinsättning efter avbruten behandling

12 Statinbiverkningar 70% kunde fortsätta trots biverkningar Minskad död & hjärt-kärlhändelser

13 Statinbiverkningar 92% av de som fick statinbehandling återinsatt fortsatte minst 12 månader

14 Lipidsänkande behandling övrigt Ezetimib (Ezetrol) - övervägs som tilläggsbehandling till statin efter akut koronart syndrom/hjärtinfarkt när en mer intensiv lipidsänkande behandling bedöms vara angelägen. Nyttan är bäst dokumenterad vid samtidig diabetes och/eller hög ålder. Övervägs som tillägg till statin för primärprevention till patienter med familjär hyperkolesterolemi. Rekommendationerna för ordnat införande av de mycket dyra PCSK9- hämmarna (Repatha & Praluent) synes efterlevas

15 Ezetimib den pivotala studien IMPROVE-IT studien högriskpatienter, 7 år Simvastatin 40 mg ± ezetimib CV död, MI, instabil angina, revaskularisering eller stroke Absolut riskreduktion 2% = 0,3%/år (NNT=50 för 7 år) Kostnad för att förhindra en primär händelse = 1,4 Mkr (innan patentutgång) om alla aktuella patienter skulle behandlas

16 Subgruppsanalyser i IMPROVE-IT: Nyttan sågs vid diabetes och ålder 75 år om man även läser Appendix till publikationen!

17 Subgruppsanalyser i IMPROVE-IT: CABG-operererade patienter av patienter i IMPROVE-IT (9%) 26% 75 år 41% diabetes mellitus Liten subgrupp med hög risk och god effekt av ezetimib-tillägget Eur Heart J 2016; e-pub

18 Prisjämförelse lipidsänkande behandling Simvastatin och atorvastatin är prismässigt likvärdiga Rosuvastatins patent har gått ut. Generika finns från januari 2018.

19 Hypertoni

20 Hypertoni är vår viktigaste modifierbara riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom Uppskattas drabba 20% av befolkningen i Sverige Idag finns ett stort antal effektiva och väldokumenterade generiska läkemedel till mycket låg behandlingskostnad Nyttan med behandling är mycket väl dokumenterad i randomiserade studier

21 Stora behandlingsvinster Exempel: dödsfallsfrekvens i slaganfall i relation till blodtryck Meta-analys av 61 observationsstudier individer 12,7 milj. personår 50% SBU-rapporterna 2004 & 2007: Varje mmhg sänkning ger en förutsägbar vinst oavsett val av läkemedel 20 mm Hg Lewington et al., Lancet 2002;360:

22 Rekommenderade blodtrycksmål Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. Målblodtryck är < 140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t. ex. tidigare stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom, bör ett lägre målblodtryck ( /80-85 mm Hg) eftersträvas. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Hemblodtrycksmätning rekommenderas för att öka patientens engagemang Ofta krävs kombinationsbehandling fler patienter bör nå målblodtryck!

23 Hypertoni Klokt råd 2018 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. Vid systoliskt blodtryck över 160 mm Hg behövs vanligen minst två läkemedel i effektiv dosering.

24 Beakta det Kloka blodtrycksrådet! Bedöm patientens risk, förbättra livsstilsfaktorer och sätt upp blodtrycksmål gemensamt med patienten Behandla blodtrycket effektivt, särskilt när patienten har en hög kardiovaskulär risk. Använd ofta kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel, till exempel: ACE-hämmare eller ARB + tiazid ACE-hämmare eller ARB + amlodipin Amlodipin + metoprololsuccinat 3-kombinationer av läkemedel (ev. fler läkemedel?) Följ upp behandlingsresultatet för bästa patientnytta!

25 Hypertoni rekommenderade läkemedel I första hand ACE-hämmare enalapril, ramipril eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan Kalciumantagonist amlodipin Samt olika kombinationer av dessa Diuretika & tiazidkombinationer (furosemid vid sänkt njurfunktion) I andra hand Betablockerare metoprololsuccinat Tilläggsbehandling Aldosteronantagonist spironolakton Alfa-1-blockerare doxazosin

26 RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt lämpliga vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Båda även väldokumenterade men ACE-hämmare är förstahandsmedel vid samtidig hjärtsvikt. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. Tillägg av aldosteronhämmaren spironolakton av värde vid svårbehandlad hypertoni. Kolla kalium och kreatinin!

27 Jämförelse av ACE-hämmare och ARB metaanalys av död oavsett orsak Död oavsett orsak minskade med 10% i studier av ACEhämmare, men inte i studier av ARB vid hypertoni van Vark LC, et al. Eur Heart J 2012;33:

28 Ingen riskreduktion med kombinationen ACE-hämmare + ARB i ONTARGET högriskpatienter - 69% hypertoni - 37% diabetes - 75% koronarsjukdom - 21% stroke/tia - 13% PAD N Engl J Med 2008;358:

29 ONTARGET forts. men fler biverkningar med ACE-hämmare + ARB * hosta var ingen vanlig orsak till behandlingsavbrott N Engl J Med 2008;358:

30 Betablockad i andra hand vid hypertoni Betablockad är ett andrahandsval och ges som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom rytmrubbningar hjärtsvikt migrän Kombination tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter Metoprololsuccinat har god dokumentation och finns i beredningar som ger en jämn effekt över dygnet

31 Proposed use of Beta-Blockers for Hypertension Post Myocardial Infarction Uncomplicated Hypertension Uncontrolled Hypertension Arrhythmias Hypertension Heart failure Angina Pectoris 0% 100% Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: T Kahan 2013

32 Blodtryck 170 vårdcentraler i SLL, 2015

33 Men det går framåt Janusinfo: Evidens 2016, Nr 2 Tema Hypertoni

34 Patient persistence by gender (%) Endast 65% hämtade ut hypertoniläkemedel efter 2 år Time (days) men women 5225 hypertensive patients with newly instituted antihypertensive therapy, mean age 61 ys, mean BP 166/95 mm Hg. First prescription never purchased by 1%, 14% discontinued treatment after first prescription, 26% during first year, and 35 by 2 years. Qvarnström, Kahan, Kieler, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2013

35 Sammanfattning - hypertoni Medelblodtrycken har sjunkit de senaste åren MEN fortfarande når många patienter inte målen! Till patienter med höga blodtryck fler läkemedel snabbare normala /högre doser snabbare Det finns utrymme för mer kombinationsbehandling Använd oftare spironolakton som tillägg vid terapiresistent hypertoni (Pathway-2 studien) Remittera patienter som inte når målblodtryck trots behandling med läkemedel ur 3-4 klasser 24h-BT och hemblodtryck ger kompletterande och bra information Hemblodtrycksmätning ökar patientens delaktighet i behandlingen Fokusera extra på de hypertonipatienter som har samsjuklighet och/eller höga BT

36 ASA vid hög kardiovaskulär risk ej för primär prevention Behandlingsvinsten ökar med ökande kardiovaskulär risk Värdera risken för blödning mot möjlig behandlingsvinst Allvarlig blödning Patrono C, et al. Chest 2012;141:e89s-e119s

37 Trombocythämning vid hypertoni? Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dag) är basbehandling för arteriell trombosprofylax men skall förbehållas patienter med hög risk p.g.a. risken för allvarlig blödning Lågdos ASA minskar risken för ischemiska händelser hos högriskpatienter med hypertoni Vid behandling av hypertonipatienter med antitrombotiska läkemedel är god blodtryckskontroll extra viktig för att minska risken för hjärnblödning

38 Ischemisk hjärtsjukdom

39 Trombocythämning vid ischemisk hjärtsjukdom ASA (Trombyl) 75 mg/dag är basbehandling Klopidogrel (generiskt utbytbart) - alternativ vid ASA-överkänslighet - alternativ till ticagrelor för tidsbegränsad kombination med ASA för vissa patientgrupper efter hjärtinfarkt eller efter PCI Specialiserad vård Ticagrelor (Brilique) - tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter instabil kranskärlssjukdom (ej till sköra äldre) - ger kraftigare trombocythämning men också fler och mer svårhanterade blödningar

40 Specialiserad vård Trombocythämning med ticagrelor Ticagrelor (Brilique) rekommenderas i första hand i samband med och efter akuta koronara syndrom med eller utan PCI, i enlighet med Nationella riktlinjer och vårdprogram vid sjukhusen i SLL. Ges i kombination med ASA, vanligen i 12 månader efter PCI. Kortare kombinationsbehandling vid hög blödningsrisk. Behandlingstid ska anges på receptet av kardiolog. Rekommenderas ej för dubbel- eller trippelterapi med antikoagulantia p.g.a. den ökade blödningsrisken (för dessa patienter rekommenderas klopidogrel).

41 Ischemisk hjärtsjukdom Angina pectoris Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Meda resoriblett Suscard buckaltablett Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC KALCIUMANTAGONISTER amlodipin Amlodipin, Amlodistad, Norvasc verapamil Isoptin Retard LÅNGVERKANDE NITRAT isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat, Imdur

42 Specialiserad vård Ischemisk hjärtsjukdom bivalirudin utgår MATRIX-studien Valgimigli M, et al. NEJM patienter Bivalirudin vs. Heparin, RCT AKS - PCI Död, MI, stroke; allvarliga händelser inkl. allvarlig blödning Bivalirudin ej bättre än heparin; RR 0,94; p=0,44 Svensk randomiserad register-baserad studie Erlinge D, et al. NEJM patienter, STEMI/NSTEMI/PCI Bivalirudin vs. Heparin Död, MI, allvarlig blödning Bivalirudin ej bättre än heparin; HR 0,96; p=0,54 Bivalirudin dyrare utan att ge större nytta eller säkerhet utgår

43 Specialiserad vård Övriga antitrombotiska läkemedel enoxaparin fondaparinux heparinnatrium Klexane Arixtra Heparin LEO

44 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC mg/dygn* ACE-HÄMMARE Vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni ramipril Ramipril, Triatec 10 mg/dygn* ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25 (-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Eplerenon, Inspra 50 mg/dygn * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen

45 Hjärtsvikt

46 Hjärtsvikt Klokt råd 2018 Säkerställ hjärtsviktsdiagnosen genom att utvärdera hjärtfunktionen. Behandla enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm).

47 Behandlingarna i hjärtsviktstrappan förbättrar både symtom och prognos Prognos- och symtomförbättrande behandling Vid terapisvikt, överväg remiss till hjärtsviktsmottagning Tillägg av aldosteronantagonist ACE-hämmare* + betablockerare ACE-hämmare* * ARB vid ACE-hämmarintolerans NYHA II-IV (EF 35%) NYHA II-IV NYHA I (EF 40%) Diuretika vid symtomatiskt behov Digoxin kan övervägas vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Hälsosamma levnadsvanor viktiga även vid hjärtsvikt

48 Hjärtsvikt underdiagnostiserat och underbehandlat! Förbättra diagnostiken mer ekokardiografi! NT-proBNP också värdefullt men ersätter inte ekokardiografi Flertalet hjärtsviktpatienter behandlas med lägre doseringar av RAAS- och betablockerare än de som visat goda effekter på prognos! Fler bör få både RAAS-blockad och betablockad

49 Hjärtsvikt bättre dostitrering viktig! Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser Hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan utnyttjas för hjälp med diagnostik, upptitrering av dos och fortsatt vårdplanering Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF 35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd 130 ms.

50 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (1) Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec måldos mg/dygn* Ramipril, Triatec måldos 10 mg/dygn* ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) vid ACE-hämmarintolerans kandesartan Candesartan..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid måldos 32 mg/dygn* losartan Losartan, Losarstad måldos 150 mg/dygn* * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

51 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion forts (2) Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol, Bloxazoc, Metmylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* ARB enligt ovan vid ACE-hämmarintolerans * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

52 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion forts (3) Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF 35%); NYHA II-IV ACE-hämmare (alt. ARB) i kombination med betablockerare och ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptor-antagonister, MRA) I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25(-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Eplerenon, Inspra 50 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi

53 Eplerenon väldokumenterat alternativ till spironolakton vid endokrina biverkningar Eplerenon har sjunkit i pris men är fortfarande dyrare 100 st Pris Spironolakton periodens vara dec mg 50 mg 100 mg Eplerenon periodens vara dec mg 50 mg 68:- 124:- 140:- 214:- 335:- Källa:

54 Specialiserad vård Sakubitril/valsartan hjärtsvikt Specialiserad vård Sakubitril+valsartan Entresto* För patienter med EF 35 % och symtom trots optimal behandling enligt hjärtsviktstrappan Remiss till hjärtsviktsmottagning för handläggning enligt protokoll för nationellt ordnat införande. Observera att läkemedlet inte ska kombineras med ACEhämmare. * Entresto subventioneras endast för behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion. SLL: 279 pat. insatta t.o.m /5 avbrutit

55 Specialiserad vård Ivabradin hjärtsvikt Specialiserad vård Överväg vid hjärtfrekvens 75 slag/minut i vila hos patienter med sinusrytm och EF 35 % som förblir i NYHA II-IV trots fullgod läkemedelsbehandling enligt ovan (särskilt betablockerare i maximal tolererad dos). ivabradin Procorolan* * Subventioneras endast för patienter med kronisk hjärtsvikt NYHA klass II-IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är högre än 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras.

56 Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Diuretika bendroflumetiazid* Salures furosemid** Furosemid, Furix, Impugan furosemid** Lasix Retard hydroklortiazid* Hydroklortiazid, Esidrex *Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid egfr <30 ml/min. ** Observera att furosemid ofta behöver dosökas vid försämrad njurfunktion. Monitorera effekten. Vid hypokalemi I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone I andra hand amilorid Amilorid Mylan kaliumklorid Kaliumklorid, Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt överväg digoxin* Digoxin BioPhausia * Ska användas i låg dos. Kontrollera plasmakoncentrationen vi behov.

57 I.v. järnbehandling hjärtsvikt Vid järnbrist med eller utan anemi järnkarboxymaltos Ferinject inj Behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion minskar symtom, förbättrar livskvalitet och ökar fysisk prestationsförmåga. Dessa gynnsamma effekter är oberoende av om anemi föreligger eller inte. Behandling av anemi utan järnbrist ger inte motsvarande effekt. Järnbrist i detta sammanhang definieras som ferritinvärde <100 ng/ml eller ng/ml om transferrinmättnad är <20 procent. Behandlingen har i de aktuella studierna varit intravenös behandling med mg järn i form av järnkarboxymaltos.

58 Hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (diastolisk svikt, HFpEF) Behandling av grundsjukdomen, t.ex. hypertoni Symtomatisk behandling ges som vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion Ingen hjärtsviktsbehandling har ännu visats förbättra prognos vid diastolisk svikt

59 Förmaksflimmer, förmaksfladder

60 Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia! Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni och obstruktiv sömnapné.

61 Förmaksflimmer - strokeprofylax Klokt råd 2018 Glöm inte opportunistisk screening av förmaksflimmer med åtminstone pulspalpation, särskilt hos äldre patienter. Strokerisken är hög även vid asymtomatiskt förmaksflimmer.

62 Nytt Klokt Råd 2018 screening av FF Det finns ett mörkertal av odiagnosticerade patienter som skulle ha nytta av strokeprofylax med antikoagulantia Asymtomatiskt förmaksflimmer är vanligt, särskilt bland äldre Pulspalpation för att upptäcka oregelbunden hjärtrytm är en enkel åtgärd Följ upp med EKG-registrering vid misstanke för att verifiera förmaksflimmer Detta kan leda till upptäckt av många patienter med behandlingsbar överrisk för stroke Opportunistisk screening av patienter äldre än 65 år med pulspalpation och EKG rekommenderas av Europeiska kardiologsällskapet

63 Frekvensreglering God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder! Digoxin rekommenderas inte som monoterapi. bisoprolol metoprololsuccinat verapamil Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC Isoptin Retard (i tvådos) I andra hand - vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av digoxin Digoxin BioPhausia

64 Specialiserad vård Antiarytmika I första hand dronedaron* flekainid** Multaq Tambocor *Begränsad subvention; ** Kombineras vanligen med betablockerare I andra hand vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron amiodaron Cordarone, tablett Amiodaron Hameln, inj Amiodaron och dronedaron interagerar med antikoagulantia

65 Tromboemboliprofylax Använd riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA 2 DS 2 -VASc 2 för män och 3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA 2 DS 2 -VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Ej ASA om ej annan indikation för det.

66 Skatta risken för stroke! Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning HR (95% C.I.) C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år Ålder år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/emboli 2 2,81 (2,68-2,95) Ålder > 65 år är den viktigaste riskfaktorn vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng VA Aterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF Påverkar ej beslut om AKbehandling

67 Tromboembolirisk vid olika CHA 2 DS 2 VASc-poäng Poäng Årlig tromboembolirisk Indikation för antikoagulantiaprofylax att vägas mot blödningsrisk och andra patientfaktorer

68 Blödningsrisk HAS-BLED skattningar påverkbart? Åtgärda modifierbara riskfaktorer såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol Undvik NSAID, perorala steroider, omega-3-fettsyror och SSRI som kan bidra till ökad blödningsrisk Vid kvarstående problem med blödningar får man i samråd med specialist överväga dosreduktion, byte till annat medel eller avslut av behandlingen Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen ASA är vanligen inget bra alternativ till antikoagulantia vid blödningsproblematik

69 Tromboemboliprofylax vid FF Lågdos ASA (Trombyl 75 mg) utgick från Kloka Listan 2017 som alternativ för tromboemboliprofylax vid FF. ASA har länge varit ett alternativ till antikoagulantiabehandling för förebyggande av stroke hos patienter med förmaksflimmer som inte kan eller vill ta antikoagulantia. ASA har betydligt sämre effekt på stroke utan att vara säkrare (warfarin eller apixaban halverar strokerisken jfr ASA utan att ge fler allvarliga blödningar). Om en förmaksflimmerpatient ändå ska ha ASA bör det ske på annan indikation och efter beslut att inte ge patienten ett antikoagulantium.

70 Antikoagulantia vs. ASA vid förmaksflimmer BAFTA Selekterade patienter över 75 år där förskrivarna tvekade till warfarin Halverad strokerisk med warfarin jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar AVERROES Selekterade patienter där patienten inte kunde/ville ta warfarin Halverad strokerisk med apixaban jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar

71 Hur effektivt är warfarin? Meta-analys av äldre placebo-kontrollerade studier 6 studier, patienter, Inte den allra bästa INR-kontrollen i studierna Minskad dödlighet och minskad tromboembolism: Enligt intention-to-treat RRR 64% Fullföljd behandling RRR c:a 80% För jämförelse: ASA vs. placebo endast 19% RRR Nästan lika många blödningar som med warfarin

72 Warfarin doseras enligt väl inarbetade rutiner Monitorering med PK(INR) ger förutsättningar för en Individuellt optimerad risk/vinstratio God uppföljning och compliance Ökad möjlighet till självmätning och egenvård med CoaguChek (efter patientutbildning)

73 Kvaliteten i warfarinbehandlingen är viktig Time in Therapeutic Range (TTR) TTR > 70% ger låg strokerisk (och färre blödningar) TTR < 50% > som ingen behandling eller ännu sämre? Morgan, et al. Thromb Res 2009;124:37-41.

74 Koagulationskaskaden

75 Nya, direktverkande orala antikoagulantia, NOAK Direktverkande och kortverkande Effekt inom 0,5-2 timmar Effekten försvinner snabbare efter senaste dos Faktor Xa-hämmare Apixaban* (Eliquis) 2013 rivaroxaban (Xarelto) 2012 edoxaban (Lixiana) 2016 Trombinhämmare Dabigatran* (Pradaxa) 2011 * Rekommenderade i Kloka Listan 2018

76 Förmaksflimmer - strokeprofylax Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia

77 Jämförelse av NOAK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mest njurfunktionsberoende 80% (OBS äldre!) Låg biotillgänglighet (=större variabilitet) Högre risk för GI-blödning (150mgx2) Dyspeptiska biverkningar Ej dosett, dosdispensering Kan monitoreras Högre CHADS 2 score i pivotala studien Dålig warfarinbehandling (medel TTR 55%) i den pivotala studien Högre risk för GIblödning Bör tas med mat Dosering x1 både fördel och nackdel Dokumentation jfr ASA (färre stroke, ej fler allvarliga blödningar) 2-doseringen adekvat Minst njurfunktionsberoende God biotillgänglighet Högre risk för GIblödning (60mgx1) Dosering x1 både fördel och nackdel God biotillgänglighet God dokumentation plasmahalt - effekt Specifik antidot finns (Praxbind ) Färre hjärnblödningar med samtliga NOAK vs. warfarin Läkemedelsinteraktioner förekommer för samtliga Se Janusdokument som jämför de olika NOAK

78 Viktiga interaktioner NOAK Läkemedel vid förmaksflimmer - dronedaron/amiodaron - kalciumantagonister HIV-läkemedel Svampläkemedel för systemiskt bruk Vissa antibiotika och antiepileptika Kontrollera interaktioner i Janusmed interaktioner

79 Metaanalys av effekter jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) All stroke Ischemisk stroke Hemorrhagisk stroke Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: )

80 Metaanalys av blödningar jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) Allvarliga blödningar Intrakraniella blödningar GI-blödningar Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: )

81 NOAK jämfört med warfarin hos patienter 75+ i RELY, ROCKET, ARISTOTLE (globala resultat) Halvorsen, ESC 2014 Effect on outcome event Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg Rivaroxaban Apixaban Noninferiority stroke prevention X X X X Superiority stroke prevention X X Reduction major bleeding X Reduction in ICH X X X X Increase in extracranial/gi bleed X X Renal excretion 80 % 80 % 33 % 27 %

82 Behandling av förmaksflimmer i SLL Under 2011 hämtade 51 % ut antikoagulantia 54 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 46 % i åldersgruppen 80 år Under 2017 hämtade 77 % ut antikoagulantia 82 % av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2 (SoS mål = 80%) 79 % i åldersgruppen 80 år NOAK nu vanligare än warfarin vid icke-valvulärt FF Allt fler patienter får diagnosen FF nu fler än i SLL De blir allt äldre och behandlas allt mer

83 Nyinsatta på AK per månad vid förmaksflimmer i SLL (från 500 till > 800/mån; apixaban dominerar nu) NOAK i Kloka listan NOAK har under 2017 gått om warfarin totalt sett Warfarin Lixiana Edoxaban Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Apixaban dominerar stort Edoxaban används knappt period

84 Nyinsatta på ASA per månad vid FF i SLL (från 400 till < 50/mån) ASA 50 0 period

85 Mycket bra persistens i SLL 88% hämtade ut något antikoagulantium efter 1 år och 83% efter 2 år Apixaban Warfarin Något OAK Figure 2 Unadjusted persistence with anticoagulant treatment in nonvalvular atrial fibrillation patients with CHA 2 DS 2 VASc scores 2-9. Forslund T, Wettermark B Hjemdahl P. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:

86 Kliniska utfall med warfarin eller NOAK hos förmaksflimmerpatienter i SLL NOAK är minst lika bra som warfarin i SLL Nyinsatta på warfarin (n=12 938) eller NOAK (n=9 292) under Lika stora risker för stroke Lika stora risker för allvarlig blödning färre hjärnblödningar med NOAK (0,2% vs. 0,4% efter 1 år) fler magblödningar med NOAK (1,6% vs. 1,2% efter 1 år) Även hos patienter 80+ eller med tidigare blödning

87 Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid egfr <25 ml/min. I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid egfr <30 ml/min. ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion

88 Perorala antikoagulantia vid FF Samma respekt för NOAK som för warfarin! Det finns ingen medicinsk anledning att byta en välfungerande antikoagulantiabehandling Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin Samtliga antikoagulantia ställer höga krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk Möjlighet finns att mäta plasmakoncentrationer av NOAK; bra dokumentation för dabigatran Antikoagulantiabricka och Varning i den elektroniska journalen!

89 Plasmahalt effekt för dabigatran (RE-LY studien) Jfr Waran (INR) 80% av patienterna, 150 mg x 2 80%, 110 mg x 2 Allvarlig blödning Stroke/emboli Kraftigt varierande exposition, men individualisering är möjlig! Reilly PA, et al., JACC 2014;63:321-8

90 Warfarin i första hand vid Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin! Uttalad njursvikt (egfr<25 ml/min) p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen; NOAK saknar dokumentation i denna situation. Samtidig ischemisk hjärtsjukdom warfarin är ett bra val med dokumenterad skyddseffekt efter hjärtinfarkt

91 Rekommenderad uppföljning, NOAK Strukturerad och regelbunden uppföljning är viktig! Vid nyinsättning uppföljning inom 1 månad följt av kontroller efter 6 och 12 månader och därefter minst årligen Compliance Komplikationer? Tillkomst av interaktioner eller kontraindikationer? Njurfunktion och Hb skall kontrolleras regelbundet, minst årligen Kontrollera Varning i journalen och att NOAK-brickan används

92 Vilken dokumentation skall finnas i den elektroniska journalen? Vid förskrivning av antikoagulantia ska indikation för behandlingen anges riskskattning med CHA 2 DS 2 -VASc-score (vid förmaksflimmer) noteras kreatininclearance (egfr) journalföras Markera Varning i journalsystemet

93 Strukturerat omhändertagande av FF Kom ihåg Blodtrycket Klaffel Hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Övervikt Sömnapné Hypertyreos

94 Antikoagulantia vid förmaksflimmer i SLL - fortsatt information, uppföljning och forskning Perspektivet hela sjukvården kräver Många muntliga informationsaktiviteter Skriftlig information, Janus, VISS, mm. Fortsatt uppföljning Överbehandling? Underbehandling Persistens Säkerhet äldre, multisjuka m.m. Rekommendationer och information på

95 Sammanfattning Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Liten/ingen underbehandling av patienter med klar indikation (CHA 2 DS 2 VASc 2 för män, 3 för kvinnor)? Alla FF-patienter ska inte ha antikoagulantia! Samma respekt för NOAK som för warfarin! Apixaban är förstahandsmedel vid nyinsättning Dabigatran och warfarin är andrahandsalternativ vissa patienter ska ha warfarin! Acetylsalicylsyra har betydligt sämre effekt Behandla alla riskfaktorer!