Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 Kloka Listan 2014 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, ordf. Anette Allhammar Frieder Braunschweig Christine Fransson, sekr Tomas Forslund Johan Hulting Thomas Kahan Rickard Malmström Arne Martinsson Franz Rücker Karin Schenck-Gustafsson Mattias Törnerud Björn Wettermark Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Edsbergs vårdcentral Hjärtkliniken, Karolinska Solna HSF, Enheten Medicinsk fortbildning Gröndals vårdcentral Hjärtkliniken, Södersjukhuset Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus Medicinkliniken, Visby lasarett Hjärtkliniken, Karolinska Solna Hjärtsektionen, S:t Görans sjukhus HSF, Enheten Uppföljning och utvärdering Adjungerande Margareta Holmström, Gerd Lärfars, Mats Palmér

3 Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention Fysisk aktivitet Överväg FaR! Erbjud strukturerad rökavvänjning! Balanserad kost Beakta alla kardiovaskulära riskfaktorer. Försök påverka livsstilsfaktorerna i positiv riktning! Fortsatt fokus på detta när läkemedel sätts in!

4 Statiner för kardiovaskulär prevention STATINER simvastatin atorvastatin Simvastatin, Simidon (20 )40 mg/dygn Atorvastatin, Atorab, Atorbir, Atorstad, Atorvastad, Lipitor, Zarator 10( 80) mg/dygn Den högre dosen av simvastatin (40 mg/dag) föredras - om den tolereras - eftersom det är bäst dokumenterade statinbehandlingen Återhållsamhet rekommenderas med hög dosering av atorvastatin den ytterligare nyttan med 80 mg/dygn är liten och biverkningarna är dosberoende

5 Statiner för kardiovaskulär prevention Simvastatin (20-) 40 mg/dygn och atorvastatin 10 (-80) mg/dygn rekommenderas på grund av god evidens. Simvastatin 40 mg/dygn är den bäst dokumenterade behandlingen. Viktigare att behandla patientens risk med en väldokumenterad statinbehandling än att fokusera på LDL-kolesterolmål i den allmänna kardiovaskulära preventionen. Gott stöd för detta synsätt med nya amerikanska riktlinjer för lipidsänkande behandling! Var återhållsam med statinbehandling i hög dos. Använd höga statindoser och bristfälligt dokumenterad tilläggsbehandling framför allt till patienter med familjära dyslipidemier. För ytterligare information, se följande dokument på Simvastatin för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter Avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation

6 Statiner för kardiovaskulär prevention Generiskt simvastatin och atorvastatin prismässigt likvärdiga Rosuvastatin fortfarande patentskyddat och dyrt! st 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatin periodens vara jan 14 55:50 93:50 55:00 66:00 63:50 68:00 85:00 101:00 Atorvastatin periodens vara jan 14 91:00 126:00 54:00 57:50 50:50 80:50 109:50 136:00 Rosuvastatin Crestor 864:00* 911: : :00 Ezetimib Ezetrol 1170:50 Källa: resp *Ingår ej i förmånen. Pris från

7 Utveckling statiner + ezetimib SLL, jan aug 2013 Total kostnad, Kr Volym, DDD 1 DDD= Simvastatin 30 mg Atorvastatin 20 mg Rosuvastatin 10 mg Ezetimib 10 mg Pravastatin 30 mg Simvastatin+ezetinib 1 tabl

8 Statiner de tre mest använda, olika doser SLL, tre år, förskrivet på recept, antal individer Simvastatin Prioriterad dosering Atorvastatin Studerade doseringar Doseringarna avviker ofta från de väldokumenterade (i stora studier ) Rosuvastatin Studerad dosering

9 Statiner över tid Stockholm, Antal individer Antal individer Statiner

10 Statiner över tid Stockholm, Antal individer simvastatin atorvastatin rosuvastatin ezetimib pravastatin

11 Hypertoni Klokt råd 2014 Behandla blodtryck bättre sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp!

12 Rekommenderade blodtrycksmål Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar, väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. Målblodtryck är <140/90 mm Hg vid okomplicerad hypertoni. Vid samtidig diabetes, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk bör ett lägre målblodtryck eftersträvas; /80-85 mm Hg. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling Fler patienter bör nå målblodtryck!

13 Hypertoni är fortfarande underbehandlat The rule of halves är tyvärr fortfarande aktuell: - av alla som har högt blodtryck är hälften upptäckta - av alla upptäckta är hälften behandlade - av alla behandlade har hälften en god effekt (d.v.s. målblodtryck) Opportunistisk screening (däremot ej befolkningsscreening) och extra fokus på högriskpatienter rekommenderas. Kombinationsbehandling krävs ofta för tillräcklig effekt bättre att kombinera två eller flera läkemedel än att ge höga doser av ett. Monoterapi med läkemedel ur de olika klasserna sänker endast blodtrycket cirka 10/5 mmhg. Därför är det ofta motiverat med kombinationsbehandling redan initialt.

14 Väldokumenterade, välbeprövade och billiga generiska läkemedel rekommenderas I första hand ACE-hämmare enalapril, ramipril eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan Kalciumantagonist amlodipin Diuretika & tiazidkombinationer (furosemid vid sänkt njurfunktion) samt kombinationer av dessa I andra hand Betablockerare metoprololsuccinat Tilläggsbehandling Aldosteronantagonist spironolakton Alfa-1-blockerare doxazosin Specialiserad vård labetalol Rekommendationer för behandling av hypertoni,

15 RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt viktiga att använda vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Båda även väldokumenterade vid hjärtsvikt. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. Tillägg av aldosteronhämmaren spironolakton i låg dos (25 mg) av värde vid svårbehandlad hypertoni. Kolla kalium och kreatinin!

16 Utveckling ACE-hämmare, ARB + kombinationer SLL, jan dec 2013 Total kostnad, Kr Volym, DDD 1 DDD= enalapril 10 mg kandesartan 8 mg ramipril 2,5 mg losartan 50 mg losartan+diuretika 1 tabl enalapril+diuretika 1 tabl kandesartan+diuretika 1 tabl irbesartan 150 mg Patentutgång kandesartan

17 Klortalidon läggs till i Kloka Listan Åter introducerat i Sverige och ny på listan p.g.a. mycket god dokumentation! Rekommenderas i flera internationella riktlinjer för hypertonibehandling! DIURETIKA bendroflumetiazid Salures hydroklortiazid Hydroklortiazid..., Esidrex hydroklortiazid Normorix mite, Sparkal mite + amilorid Amiloferm, Normorix, Sparkal klortalidon Hygropax

18 Priser tiazider och tiazidliknande diuretika Bendroflumetiazid Salures 2,5 mg Salures 5 mg Hydroklortiazid periodens vara jan 14: 12,5 mg 25 mg Hydroklortiazid + amilorid periodens vara jan 14: 25 mg/2,5 mg 50 mg/5 mg Pris för 100 st 105:50 153:00 109:50 97:00 110:50 65:50 73:00 78:00 Klortalidon Hygropax 25 mg 161:50 Källa: resp

19 Betablockad i andra hand vid hypertoni Betablockad är andrahandsval och bör användas främst vid annan samtidig indikation, såsom - ischemisk hjärtsjukdom - hjärtsvikt -migrän - takyarytmier Kombination av betablockerare och tiaziddiuretika medför sämre glukostolerans och ökad risk för diabetes. Metoprololsuccinat har god dokumentation och finns i beredningar som ger en jämn effekt över dygnet.

20 Trombocythämning vid hypertoni? Lågdos ASA (Trombyl 75 mg/dag) är basbehandling för arteriell trombosprofylax men skall förbehållas patienter med hög risk p.g.a. den ökade risken för allvarlig blödning. Lågdos ASA minskar risken för ischemiska händelser hos högriskpatienter med hypertoni. Vid behandling av hypertonipatienter med antitrombotiska läkemedel (ASA eller antikoagulantia) är god blodtryckskontroll extra viktig för att minska risken för hjärnblödning.

21 Beakta det Kloka blodtrycksrådet! Bedöm patientens risk, förbättra livsstilsfaktorer och sätt upp blodtrycksmål gemensamt med patienten Behandla blodtrycket effektivt, särskilt när patienten har en hög kardiovaskulär risk. Använd ofta kombinationer av blodtryckssänkande läkemedel, till exempel: ACE-hämmare eller ARB + tiazid ACE-hämmare eller ARB + amlodipin Amlodipin + metoprololsuccinat (vissa patienter) 3-kombinationer av läkemedel (ev. fler läkemedel?) Följ upp behandlingsresultatet för långsiktig patientnytta!

22 Blodtryckssänkande läkemedel, ej diagnos Antal individer, Stockholm

23 Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämning med ASA (Trombyl) 75 mg/dag är basbehandling Klopidogrel - i kombination med ASA under begränsad tid efter kranskärlsinterventioner och akut kranskärlssjukdom - alternativ vid ASA-överkänslighet Ticagrelor (Brilique) - för specialiserad vård - kraftigare trombocythämning men också fler och mer svårhanterade blödningar.

24 För specialiserad vård Trombocythämmare under/efter PCI Ticagrelor (Brilique) rekommenderas i samband med och efter PCI vid akuta koronara syndrom (ST-höjningsinfarkt och NSTEMI) Europeiska riktlinjer och vårdprogram vid sjukhusen i SLL Ges i kombination med acetylsalicylsyra, vanligen i 12 månader efter PCI Behandlingstid ska anges på receptet av kardiolog Rekommenderas ej för dubbel- eller trippelterapi med antikoagulantia p.g.a. blödningsrisken

25 Ischemisk hjärtsjukdom Prevention STATINER TROMBOCYTHÄMMARE Angina pectoris Åter på listan Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat KALCIUMANTAGONISTER amlodipin verapamil LÅNGVERKANDE NITRAT isosorbidmononitrat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Recip resoriblett Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC Amlodipin, Amlarrow, Amloratio, Norvasc Isoptin Retard Isosorbidmononitrat, Imdur

26 Nygammal rekommendation Glyceryltrinitrat i form av resoribletter åter in på Kloka Listan som alternativ till glyceryltrinitrat sublingual spray Utgick pga. tillgänglighetsproblem, små förpackningar nu tillgängliga Nitroglycerin Recip 0,25 mg resp. 0,5 mg, 30 st kostar 77 kronor* Åter på listan Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Recip resoriblett *Källa:

27 Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE STATINER Nytt BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC mg/dygn* ACE-HÄMMARE Vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller hypertoni ramipril Ramipril, Triatec 10 mg/dygn* ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25 (-50) mg/dygn I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn * Måldos är ej startdos - tolerabiliteten styr doseringen

28 Behandling av hjärtsvikt med bibehållen vänsterkammarfunktion Någon specifikt prognosförbättrande behandling är ännu ej dokumenterad vid bibehållen vänsterkammarfunktion Symtomatisk behandling såsom vi nedsatt vänsterkammarfunktion Behandling av grundsjukdomen beakta särskilt hypertoni kan påverka förloppet positivt

29 Hjärtsvikt Klokt råd 2014 Säkerställ diagnosen inför behandling enligt hjärtsviktstrappan och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm).

30 Behandling av hjärtsvikt Prognos- och symtomförbättrande behandling Remiss för bedömning: Pacemakerbehandling (CRT), ICD? Tillägg av aldosteronantagonist ACE-hämmare* + betablockerare ACE-hämmare NYHA II-IV (EF <35%) NYHA II NYHA I (EF <40%) * ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV Diuretika (tiazid eller furosemid) vid symtomatiskt behov Digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov Livsstilsåtgärder - kost & motion - även vid hjärtsvikt

31 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (1) Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec måldos mg/dygn* Ramipril, Triatec måldos 10 mg/dygn* * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

32 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion forts (2) Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* Metoprolol, Metomylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV kandesartan losartan Candesartan..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kandrozid måldos 32 mg/dygn* Losartan, Losarstad, Losatrix, Lostankal måldos 150 mg/dygn* * Måldos (enligt de stora studierna) är ej startdos! Tolerabiliteten styr doseringen titrera upp individuellt

33 Behandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion forts (3) Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV ACE-hämmare i kombination med betablockerare ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptor - antagonister) I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone 25(-50) mg/dygn Nytt I andra hand vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi

34 Eplerenon bra alternativ till spironolakton vid hjärtsvikt vid endokrina biverkningar 100 st Spironolakton periodens vara jan mg 50 mg 100 mg Eplerenon Inspra 25 mg 50 mg 67:00 86:50 93:00 140:0 191:00 221: : 1943: Eplerenon har dock något sämre blodtryckssänkande effekt och dokumentation än spironolakton vid hypertoni men fortfarande betydligt dyrare! Källa: resp

35 Hjärtsvikt underdiagnosticerat och underbehandlat! Skärp diagnostiken större frikostighet med ekokardiografi! NT-proBNP också värdefullt men ersätter inte ekokardiografi Flertalet hjärtsviktspatienter behandlas med lägre doseringar av RAAS- och betablockerare än de som visat goda effekter på prognos!

36 Hjärtsvikt bättre dostitrering viktig! Hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan utnyttjas för hjälp med upptitrering av doser och information. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF < 35 %) ska remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs ökad QRSbredd >120 ms.

37 Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid furosemid furosemid hydroklortiazid Salures Furosemid, Furix, Impugan Lasix Retard Hydroklortiazid, Esidrex Vid hypokalemi I första hand spironolakton Spironolakton, Aldactone I andra hand amilorid Amilorid Mylan kaliumklorid Kaleorid Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Digoxin BioPhausia

38 Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan Frekvensreglering eller Rytmreglering styrs av patientens symtom men påverkar ej prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer, framför allt hypertoni.

39 Frekvensreglering God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder! bisoprolol digoxin verapamil Bisoprolol, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Digoxin BioPhausia Isoptin Retard Digoxin rekommenderas inte som monoterapi

40 Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta ev. tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.

41 Förmaksflimmer Klokt råd 2014 Vid förmaksflimmer: Skatta alltid strokerisken med CHA 2 DS 2 VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Prioritera antikoagulantiabehandling framför ASA.

42 Skatta risken för stroke! CHA 2 DS 2 -VASc - hjärtsvikt (EF 40 %) 1p - hypertoni 1p - ålder över 75 år 2p - diabetes 1p - tidigare stroke eller TIA 2p - aterosklerotisk sjukdom 1p - ålder år 1p - kvinnligt kön 1p Övergång från CHADS 2 till CHA 2 DS 2 -VASc ger anledning att överväga antikoagulantiabehandling av fler flimmerpatienter med låg risk. Ålder viktig faktor! Behandlingsrekommendation: 2p = indikation för antikoagulantium warfarin i första hand, ev. NOAK 1p överväg warfarin (ev. NOAK), sällan ASA Vid ålder < 65 år och utan riskfaktor(er) - avstå från antitrombotika! (gäller även för kvinnor trots 1p i skattningen)

43 Från Lathunden 2014 Skatta risken för stroke! Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning HR (95% C.I.) C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år Ålder år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/emboli 2 2,81 (2,68-2,95) VA Aterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Ålder > 65 år är den viktigaste riskfaktorn vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF

44 Från Lathunden 2014 Bedöm risken för allvarlig blödning! HAS-BLED score (1) för bedömning av blödningsrisk vid warfarinbehandling. Bokstav Klinisk orsak Poäng H Hypertoni ( 160 mm Hg systoliskt) 1 A - Abnorm leverfunktion (ALAT > 3 x normalvärde, PK INR > 1,4) och/eller - Abnorm njurfunktion (serumkreatinin 200 µmol/l) 1 poäng vardera (max 2) S Stroke 1 B Blödning 1 L Labila PK INR-värden under warfarinbehandling E Äldre ( 65 år) 1 D - Missbruk (av läkemedel eller alkohol) - Samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel (NSAID) 1 1 poäng vardera (max 2) Riskerna för stroke och blödning samvarierar - viktiga men ibland svåra avvägningar vid beslut om behandling Bedömning Tre poäng eller mer kräver speciell varsamhet Max 9 Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning!!

45 Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Förekomsten av förmaksflimmer (FF) ökar i SLL och i landet. I dagsläget har ca patienter i SLL förmaksflimmer. Morbiditeten och mortaliteten är hög. Studier talar för en väsentlig underbehandling med antikoagulantia. Warfarin reducerar risken för TIA/stroke eller perifer emboli vid förmaksflimmer med %. ASA reducerar endast risken 20 %. Blödningsrisken är inte väsentligt lägre med ASA jämfört med antikoagulantia sämre nytta/risk förhållande med ASA! ASA är kraftigt nedprioriterat i nationella och internationella riktlinjer! Gör en individuell bedömning av nytta mot risk för blödning innan förskrivning av antikoagulantia förnya bedömningen minst årligen.

46 Under/överbehandling med antikoagulantia - en viktig men svår fråga! Överanvändningen av ASA är uppenbar Underanvändningen av warfarin var skenbart mycket stor i många fall sannolikt väl övervägda beslut att inte behandla Överanvändning av warfarin hos patienter med låg risk (CHA 2 DS 2 VASc = 0-1 poäng) utan annan förklaring Viktigt att förbättra träffsäkerheten i behandlingen Forslund T et al., Int J Cardiol 2013;170:

47 Warfarin fortfarande i första hand som tromboemboliprofylax vid FF i SLL Waran och Warfarin Orion rekommenderas Individuella förutsättningar få avgöra om blå Waran- eller vita Warfarintabletter förskrivs vid nyinsättning Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin, som kan ge upphov till hudbiverkningar men som också underlättar identifieringen av läkemedlet Notera noggrant i journalen vid eventuellt byte mellan medlen så att dubbelbehandling undviks!

48 Förbättra warfarinbehandlingen i SLL! Warfarinbehandling innebär ökad risk för dödlig eller invalidiserande blödning. Övriga biverkningar är sällsynta. Den årliga risken för allvarlig blödning varierar mellan 0,1-4 %, beroende på behandlingens kvalitet och patientens riskprofil. Risken för blödning ökar när trombocythämmande och vissa andra läkemedel (t.ex. NSAID & SSRI) kombineras med warfarin. En säker warfarinbehandling kräver: en tydlig muntlig och skriftlig patientinformation, regelbundna kontroller med monitorering av PK INR-värdet regelbundna läkarbesök. Vid varje mottagning bör finnas en antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för riktlinjer och kvalitetsuppföljning av verksamheten. Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer;

49 Kloka Listan om nya orala antikoagulantia AK-behandling med warfarin rekommenderas i första hand. Tre nya orala antikoagulantia (NOAK) har i stora internationella studier visat likartad eller bättre förebyggande effekt av stroke och likartad eller lägre risk för allvarlig blödning jämfört med warfarin. Det är oklart om dessa studieresultat kan generaliseras till svensk sjukvård med välfungerande warfarinbehandling. Klinisk erfarenhet med NOAK är fortfarande begränsad. Som vid behandling med warfarin medför behandling med NOAK särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med god kontroll på compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. För detaljerad information se

50 Antikoagulantia

51 Aktuella rekommendationer om orala antikoagulantia för SLL Se för Rekommendationer avseende antikoagulantiabehandling vid FF Jämförande värdering av NOAK Frågor och svarsdokument med konkreta råd dabigatran rivaroxaban apixaban Pradaxa Xarelto Eliquis Informationsmaterial till patienter

52 Sammanfattning antikoagulantia Det är viktigt med bra strokeprofylax vid förmaksflimmer Warfarin bör fortfarande vara förstahandsmedel i SLL I Sverige har vi en hög kvalitet på warfarinbehandlingen men många behandlas med ASA istället NOAK kan övervägas till utvalda patienter Obs compliance! Uppföljning!

53 Perifer artärsjukdom - oförändrade rekommendationer Livsstilsåtgärder Rökstopp och gångträning är särskilt viktigt Blodtryckssänkande behandling Målvärde /80-85 mm Hg, betablockerare ej kontraindicerade Trombocythämmande läkemedel Lågdos ASA eller klopidogrel Statin Simvastatin eller atorvastatin enligt ovan Övrigt Blodsockerreglering och vid behov fotvård