Bakgrundsmaterial till rekommendationslistan. Klicka på kapitelrubrik nedan. Innehåll

Transkript

1 Klicka på kapitelrubrik nedan Innehåll Mun Mage Tarm... 2 Hjärta kärl... 8 Hudsjukdomar Sårprodukter Riktlinjer för aktiv sårläkning rekommenderade av Sårgruppen i Blekinge Gynekologi Urologi Endokrinologi och hematologi Infektioner Rörelseapparaten Smärta Neurologiska sjukdomar Psykiatri Andningsorganen Öron Ögon FaR / FYSS

2 Mun Mage Tarm Författare terapigrupp Mage Tarm Max Nyström ordf., överläkare, kirurgkliniken, BLS Agnieska Wagner, överläkare, medicinkliniken, BLS Karin Ranstad, familjeläkare, Nättraby vårdcentral Monica Palmö, övertandläkare, BLS Yvonne Gullberg, kommunsköterska, Ronneby Mats Josefsson, apotekare, Läkemedelssektionen, Wämö Center Mun- och tandsjukdomar Svampinfektioner Mycostatin mixt. nystatin Mycostatin har lokal effekt i munhålan men kan sväljas och har då även effekt intestinalt. Karies/muntorrhet Dentan lösning Fludent tabl. Xerodent tabl. natriumfluorid Fludent användes vid kariesrisk och muntorrhet, Dentan om man föredrar lösning. Xerodent Kariesprofylax vid xerostomi. Lokalanestetika Andolex benzydamin Har både lokalanestetisk och antiinflammatorisk effekt. Korttidsbehandling av lokala smärttillstånd i munhåla, svalg. Underlättar vid sväljningssvårigheter. Minskar kräkreflexer. Ytanestesi inför t.ex. injektion. Övriga medel Corsodyl gel Hexident lösning klorhexidin klorhexidin Både Corsodyl och Hexident användes bl. a. post-op, vid gingivit och plack-kontroll. Finns i olika beredningsformer.

3 Mage- och tarmsjukdomar Refluxbesvär Omeprazol omeprazol Symptomgivande refluxsjukdom kräver långtidsbehandling med syrareducerande läkemedel. Grundprincipen bör vara att hålla patienten symtomfri till lägsta kostnad. Många patienter klarar sig bra med vid behovsbehandling med H2-blockerare. Oftast krävs dock kraftigare syrahämning såsom Omeprazol 20 mg dagligen. Efter att patienten varit symtomfri en tid på denna terapi kan man i många fall låta patienten medicinera vid behov med omeprazol. Patienter med Barretts esofagus eller komplikationer till refluxsjukdom bör kontrolleras på endoskopimottagning. Vid terapisvikt eller tillstånd med behov av kraftigare syrahämning såsom svårläkta ulcera eller strikturer kan man överväga Omeprazol 20 mg 2 gånger dagligen eller alternativt esomeprazol 40 mg per dygn eller mer. Esomeprazol kan ibland vara ett bra alternativ och då särskilt om man kommer upp i högre doser. Esomeprazol har något längre halveringstid vilket kan vara en fördel om man vill undvika 2 doseringar per dygn. Prissättningen vad gäller omeprazol kontra esomeprazol är svåröverskådlig särskilt vad gäller 40 mg kapslar där esomeprazol kan vara billigare och är då ett bättre alternativ. Helicobakterinfektion Nexium Hp esomeprazol+ amoxicillin + klarithromycin Vid penicillin allergi: Omeprazol kapslar 20 mg, 2 kapslar 2 gånger dagligen i 7 dagar Metronidazol tabletter 250 mg, 1 tablett 2 gånger dagligen i 7 dagar Klacid tabletter 500 mg, 1 tablett 2 gånger dagligen i 7 dagar Ulcusprofylax Omeprazol omeprazol Patienter med manifest ulcus eller tidigare verifierat ulcus och samtidig Helicobacter pylori infektion bör få eradikationsbehandling i form av trippelbehandling enligt aktuellt PM från endoskopienheten. Ventrikelsår bör gastroskopikontrolleras. Vid terapisvikt bör en andra behandling föregås av odling och resistensbestämning. Patienter som av något skäl ej ges eradikationsbehandling bör ha recidivprofylax med Omeprazol 20 mg dagligen. Vid komplicerad ulcussjukdom såsom sår vid flera tillfällen, blödande eller perforerade sår, skall recidivprofylax med omeprazol 20 mg dagligen övervägas. Detta gäller inte minst äldre patienter och ibland även efter genomgången Hp-eradikering. Ulcusprofylax vid NSAID och ASA-behandling Omeprazol 20 mg omeprazol Till patienter med ökad risk för gastrointestinala biverkningar ska man vid NSAID och/eller ASA behandling ha profylax i åtanke. Har patienten några av följande riskfaktorer skall man överväga profylax, ju fler riskfaktorer ju starkare skäl att ge profylax.

4 Riskfaktorer är: Hög NSAID-dos, flera preparat med trombocytpåverkan, kortikosteroider, antikoagulantia, tidigare ulcus, rökning, manligt kön och hög ålder. Som profylax bör man välja Omeprazol 20 mg 1 kapsel dagligen. Lägre dos har ingen säker profylaktisk effekt och så har ej heller H2-blockerare i standarddoser. Dyspepsi - syrarelaterad Novaluzid Ranitidin Mg+Al-salter ranitidin Besvären är ofta av intermittent, recidiverande förlopp där vid behovs- eller korttidsbehandling vid förskrivning av läkemedel bör eftersträvas. Ofta duger självmedicinering med receptfria preparat. Test and treat När man överväger gastroskopi på patienter med dyspepsi som är under 45 år kan man i stället testa patienten med faecesprov avseende Helicobacter pylori. Vid positivt testresultat behandla patienten med trippelbehandling (se refluxbesvär). Nytt faecesprov för kontroll av behandlingen kan man göra efter tidigast 4 veckor. Vid lyckad behandling och klinisk förbättring kan man avstå gastroskopi. Illamående Ondansetron Postafen Primperan ondansetron meclozin metoklopramid Preparat Indikation Biverkningar Ondansetron tabl 4 alt 8 mg Cytostatika komplikation Avföringsrubbning Huvudvärk (5H3-receptorantagonist) Postoperativt illamående Sedering Postafen (meclozin chlorid) tabl 25mg (antihistamin) Primperan(metoclopramid) tabl 10mg) (dopaminreceptorantagonist) Cytostatika komplikation Illamående av morfinpreparat Nedsatt motilitet i gastrointestinalkanalen Cytostatika komplikation Sedering Extrapyramidala symtom Ökad risk hos äldre/hög dos Val av antiemetikum grundas på anamnes möjligt orsakssamband (gastrointestinal störning/central eller perifer neurogen genes/läkemedelsbiverkan). Biverkningsprofilen bör beaktas inte minst vid behandling av äldre personer. (Ref. Läkemedelsboken LB 2014 s.553, 554, 919, 920, 955). Förstoppning Bulkmedel Inolaxol Vi-Siblin S sterkuliagummi ispaghula Noggrann anamnes ger ofta en modifierad bild av patientens uppfattning om sin problematiska tarmfunktion. Vanlig medicinsk definition är > 3 dagars intervall mellan avföring och samtidiga symtom som smärta och uppkördhet. En mångårig förstoppning föranleder i allmänhet ingen utredning medan nydebuterad/kortvarig rubbning alltid skall motivera vidare utredning tumörsjukdom/diabetes/hypothyreos t.ex. eller läkemedelsbiverkan

5 (kodein/analgetika/antidepressiva etc). Kostanamnes bör tas innan terapiförslag ges. Bulkmedel i form av ispaghula (Vi-Siblin S) och sterkuliagummi (Inolaxol) bör vara förstahandsmedel - uppmärksamma patienten på samtidigt vätskeintag. Fiberform kan vara ett alternativ p.g.a. mindre tendens till gasbildning hos patienter som reagerat ogynnsamt på andra bulkmedel. Osmotiskt aktiva medel Importal Ex-Lax Forlax Laktulos laktitol makrogol laktulos Laktulos bryts ned av tjocktarmens bakterieflora med bildning av organiska syror vilka binder vatten. Patienter med gasbesvär kan uppleva ökade besvär, ofta dock övergående, med laktulos. Importal är ett alternativ i dospulverform till patienter med svårighet att ta flytande laktulos. Forlax är ett alternativ som tolereras väl, och kan användas i upprepade doser vid fekalom. Motorikstimulerare Cilaxoral (Laxoberal) natriumpikosulfat Ger risk att utveckla irreversibel försämring av tjocktarmsfunktionen vid långvarig behandling. Som korttids- och vid behovsterapi kan Cilaxoral vara ett bra komplement till övrig behandling. Klysma Klyx Microlax natriumdokusat laurylsulfat Fungerar endast vid rektal förstoppning utan effekt på tarmperistaltiken. Klysma kan i 1:a hand användas vid tillfällig förstoppning hos barn och äldre samt till rengöring inför rectoscopi. Diarré Loperamid loperamid Bör alltid ge anledning till noggrann anamnes och ställningstagande till möjliga differentialdiagnoser. Som hjälp kan sid 174, 175, 116, 139, 553, Läkemedelsboken LB 2014 användas. Antidiarroikum skall principiellt aldrig ges utan att föregås av noggrant status inklusive rectoscopi. Rectoscopi görs med fördel direkt på mottagningen utan förberedelser. Klysma etc. ger lätt proktitliknande bild. Vid IBS är diarrén ofta kombinerad med förstoppning. Loperamid fungerar väl på många underliggande orsaker men kan ges först när framför allt inflammatorisk tarmsjukdom är utesluten. Pancreasinsufficiens Creon pankreasenzymer Vid exokrin pancreasdysfunktion användes endast Creon. Diagnosen kräver särskild utredning och patienter med klar misstanke bör inremitteras till sjukhus. Enkel bra laboratoriediagnostik för att bekräfta eller utesluta diagnosen finns inte. Doseringen av Creon vid pancreasinsufficiens är vanligen E till varje huvudmål samt E till mellanmål. Det är viktigt att ta kapslarna tillsammans med maten. En metod att prova ut behandlingen och se om den har effekt är en provmånad med medicinering enligt ovan och därefter utsättning av preparatet. Patienten bör då bli klart förbättrad inom en

6 vecka och motsvarande försämrad inom en vecka efter utsättning. Doseringen av Creon vid pancreasinsufficiens är vanligen E till varje huvudmål samt E till mellanmål. Det är viktigt att ta kapslarna tillsammans med maten. En metod att prova ut behandlingen och se om den har effekt är en provmånad med medicinering enligt ovan och därefter utsättning av preparatet. Patienten bör då bli klart förbättrad inom en vecka och motsvarande försämrad inom en vecka efter utsättning. Inflammatorisk tarmsjukdom Asacol Pentasa Colifoam mesalazin mesalazin hydrokortison Patienter med nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) söker i de flesta fall först via primärvården. Det är viktigt med snabb diagnos då risken för snabb försämring är stor i obehandlat skick. Vid blodiga diarréer bör rektoskopi utföras så snabbt som möjligt och helst utan någon förberedelse innan. Vid akut skov av ulcerös kolit eller Crohns kolit är det framför allt två faktorer som avgör valet av behandlingen, intensiteten i symtom och utbredningen i kolon. Om inflammationen är begränsad till rektum (proktit) är 5-ASA-suppositorier förstahandsbehandling (Asacol, Mesasal, Pentasa). Om utbredningen är större ges rektalsuspension (Asacol, Pentasa) eller skum (Mesasal) samt ev. tillägg av peroralt 5-ASA (Asacol, Pentasa). Rektala glukokortikoider kan ges som andrahandsval, t.ex. om allergi mot 5-ASA föreligger. Colifoam är lättare för patienten att hålla men annars likvärdig med Pred-clysma. Patienter med svårt skov bör remitteras till sjukhuset. Avföringsodling skall alltid tas. Hemorroider Xyloproct lidocain/hydrokortison Rektala/anala besvär och/eller blodförekomst på papper/i avföringen förklaras inte sällan av patienten som hemorroid -orsakade. Yttre inspektion, palpation och rectoscopi bör alltid göras innan ev. lokalbehandling ges. Finns ingen uppenbar förklaring till patientens besvär bör övriga colon utredas. Inre hemorroider ger inte smärta vilket dock fissurer ofta ger. Det är då viktigt att aföringen hålls mjuk och förstoppning undviks. Utöver detta kan Rectogesic provas vid svåra besvär. Beakta dock sedvanliga biverkningar särskilt huvudvärk inte minst vid överanvändning. Divertikulit Doxyferm Metronidazol doxycyklin metronidazol Vid känd divertikulos med tidigare divertikulitdiagnos kan behandling ges. Vid nydebuterande besvär skall, även om kliniken starkt talar för ovanstående, annan diagnos uteslutas. Åtminstone vid lindrig divertikulit har man börjat omvärdera värdet av antibiotikabehandling. Vid kliniskt lindrig till måttlig sjukdom kan man med fördel avvakta med antibiotikabehandling och endast följa sjukdomsförloppet

7 Flatulens Kostanamnes väsentlig med tanke på olika kolhydraters varierande gasbildande tendens. Laktosintolerans kan med noggrann anamnes med relativt stor sannolikhet konstateras/uteslutas. Vitaminer och mineraler Vitamin/mineralbrist är vid normalkost ovanlig i Sverige. Olika vegetariska koster kan ge uttalade brister t.ex vitamin B12/järn. Calcium/D-vitamin substitution är indicerat hos specifika målgrupper (se landstingets osteoporos program). Efter gastrectomi men även efter ventrikelresektion är B12-brist vanligt. Ibland föreligger även folsyrebrist. Medicinera efter konfirmerande blodprover.

8 Hjärta kärl Författare terapigrupp Hjärta och kretslopp Maria Främby, ordf., överläkare, Thoraxcentrum, BLS John Blivik, privatläkare, Precare Kungsmarken Steen Jensen, överläkare, Thoraxcentrum, BLS Carl-Magnus Pripp, verksamhetschef, Thoraxcentrum, BLS Mats Josefsson, apotekare, Läkemedelssektionen, Wämö Center Nationella dokument av betydelse för terapiområdet är Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) samt Nationella Riktlinjer för strokesjukvård (2009). Dokumenten från SOS finns att läsa på Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård Nationella Riktlinjer för strokesjukvård Fysisk aktivitet vid HJÄRT-KÄRL sjukdom Hjärta-kärl Det är angeläget med råd om rökstopp, kostval och ökad fysisk aktivitet vid all form av prevention av hjärt- och kärlsjukdom. Fysisk aktivitet doseras individuellt och specifikt för största effekt. Vid multipla diagnoser görs en samlad ordination utifrån givna rekommendationer. Generella råd för några diagnoser anges här. Stabil angina pectoris 30 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 4-5 gånger/vecka utefter självupplevd ansträngning, på nivå under anginatröskel. Hypertoni min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 5-7 dagar/vecka kan ge en sänkning på 5-10/5 mm Hg. Träning kan delas upp i 3-4ggr 10 minuter. Styrketräning bör vara av låg intensitet med många repetitioner och kan ge en sänkning på 2-4mm Hg syst/diast. Maximal effekt uppnås efter 4-6 månader. Lipider 30 min medel- till högintensiv konditionsfrämjande fysisk aktivitet (t.ex. 24 till 32 km rask promenad) per vecka. Ordineras individuellt med hänsyn till kontraindikationer. Ren styrketräning har mindre evidens. Erhållen förväntad effekt är en förbättrad lipidprofil med högre HDL och lägre TG. Ytterligare effekt ses i kombination med kostråd. Källa: FYSS.

9 Hypertoni Diuretika (lågdos) Salures ACE-hämmare Enalapril Ramipril Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockare(ARB) Losartan Kalciumantagonister Amlodipin bendroflumetiazid enalapril ramipril losartan amlodipin I SBU-utredningen om högt blodtryck 2004 betonades vikten av att behandla blodtryck bättre och att uppnå målet med behandlingen - i regel blodtryck lägre än 140/90 - i vissa fall ännu lägre, ex. diabetiker. Den sammanlagda risken för hjärt-kärlsjukdom skall beaktas. Det Sverige-anpassade SCORE-systemet, som bygger på epidemiologiska data, kan användas för bedömning av risk för att dö i kardiovaskulär sjukdom. Faktorer som kön, ålder, rökning, totalkolesterol och systoliskt blodtryck ingår (se t.ex. Läkemedelsboken 2011/2012 sid. 285 eller Primärprevention av kardiovaskulär sjukdom, Läkemedelsverket 2006). SBU bedömde endast de blodtryckssänkande medlen som grupper och tog inte ställning till enskilda preparat. I utredningen konstaterades att de grupper av blodtryckssänkande läkemedel som vanligen används i Sverige ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när läkemedlen används separat. Riktlinjerna rekommenderade vätskedrivande behandling (tiaziddiuretika) i låg dos som ett av flera förstahandsmedel. Placebokontrollerade undersökningar med avseende på sådana effekter som total dödlighet, död och sjuklighet i stroke och hjärtinfarkt är fåtaliga för övriga preparatgrupper, vilket försvårar bedömningen av vilka medel som är användbara ur dessa synpunkter. Ett behov av kombinationsbehandling med olika läkemedel för att uppnå målen betonades i utredningen. Att avgöra vilka kombinationsbehandlingar som ger tillräckligt skydd för sådana händelser kan vara en svår fråga. En rationell kombination som terapigruppen rekommenderar är ACE-hämmare (ex. enalapril) tillsammans med tiazid (ex. hydroklortiazid), vilken kan ges som en kombinationstablett (Enalapril Comp samt Ramipril/hydroklortiazid). God evidens finns för kombination av ACE- hämmare och kalciumantagonist. Tiazider tillhör de mest kostnadseffektiva och väldokumenterade medlen vid hypertonibehandling. Gynnsamma effekter har visats beträffande total dödlighet, dödlig och icke dödlig hjärtinfarkt och stroke vid lågdosbehandling. Effekten ses även hos typ-2 diabetiker. ACE-hämmare har en blodtryckssänkande effekt som är likvärdig med andra preparat. Hosta är vanligt som biverkan och en ledande orsak till behandlingsavbrott. Av enskilda ACE-hämmare har endast en visat en skyddande effekt mot hjärtinfarkt och stroke (perindopril; tillhandahålls inte i Sverige) i en enstaka studie. En viktig del av evidensen för användning av ACE-hämmare utgörs av resultaten från HOPEstudien (ramipril), där dock inte alla patienter var hypertoniker men väl hade kardiovaskulära

10 riskfaktorer. Både ramipril och enalapril bromsar försämringen av funktionen hos diabetiska njurar. Kalciumantagonister är också väldokumenterade som blodtryckssänkare. Medlen har använts som tilläggsmedel (till betablockerare och ACE-hämmare). Mot placebo har bara ett enskilt preparat (nitrendipin; tillhandahålls inte i Sverige) visat en primärpreventiv effekt mot stroke (ej hjärtinfarkt eller totaldödlighet). Den mest dokumenterade substansen är amlodipin, som t.ex. i ALLHAT-studien inte visade någon skillnad (koronar död eller icke-fatal hjärtinfarkt som primärt effektmått) mot klortalidon eller lisinopril (hjärtsvikt var dock lägre hos dem som fått diuretika). I de reviderade rekommendationerna från det brittiska NICE (år 2006) framstår kalciumantagonist som alternativ till lågdosdiuretikum som begynnelseterapi. Terapigruppen rekommenderar därför amlodipin. AII-antagonister (ARB) har samma blodtryckssänkande effekt som övriga blodtrycksmedel. Medlen har emellertid vunnit en popularitet som inte står i proportion till den befintliga dokumentationen. Samma problem som ACE-hämmare orsakar hypotoni och negativ inverkan på njurfunktion och kalium - ses även av ARB. En biverkan är klart mindre hosta vilket är en ledande orsak till intolerans mot ACE-hämmare. En effekt vid hypertoni hos typ-2 diabetiker är visad för vissa njurfunktionsmått för losartan och irbesartan i kombination med andra medel, mortalitetsdata saknas dock. Ingen enstaka substans har visat någon skyddande effekt mot hjärtinfarkt, stroke eller totaldödlighet jämfört med placebo. Det finns alltså inte någon övertygande evidens för att någon ARB är bättre än annan terapi vid okomplicerad hypertoni. I en systematisk översikt där effekter av ACE-hämmare och ARB bedömts för sina skyddande effekter (vid hypertoni hos diabetiker med njurpåverkan) befanns den njurskyddande effekten vara likartad, medan endast ACE-hämmare (speciellt ramipril) sänkte mortaliteten. Direkt jämförande studier mellan ARB och ACE-hämmare saknas dock med den frågeställningen, men ACE-hämmare bör prioriteras. ARB rekommenderas ersätta ACE- hämmare då dessa inte kan användas på grund av allvarliga eller besvärande biverkningar. I Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämndens (TLV) genomgång av läkemedel mot högt blodtryck begränsades förmånen för A II-antagonister (undantag Losartan) till att gälla vid intolerans mot ACE-hämmare. Andra medel Loopdiuretika skall ges i stället för tiazider vid nedsatt njurfunktion. Vid svårbehandlad, "resistent" hypertoni har furosemid en plats, liksom vid samtidig hjärtsvikt. Effekten är drastisk, metabola effekter av loopdiuretika är av samma slag som av tiazider, medan S-kalcium sänks. Spironolakton saknar morbiditets- och mortalitetsminskande dokumentation vid hypertoni. Effekter och bieffekter är välkända. Det finns erfarenhetsmässigt viss plats för spironolakton vid svårbehandlad, "resistent" hypertoni. Betablockerare är väldokumenterade som blodtryckssänkare. Däremot är den morbiditets- och mortalitetsminskande effekten gentemot placebo otillräckligt dokumenterad vid okomplicerad hypertoni. Betablockerare kan dock ges i kombinationsbehandling om vissa patientkarakteristika talar för att betablockad kan behövas (angina pectoris, hjärtarytmi). Uppdaterad

11 Hjärtsvikt Basbehandling ACE- hämmare Enalapril Ramipril enalapril ramipril Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockare(ARB) Kandesartan kandesartan Valsartan valsartan Läs mer om indikationerna nedan. Betablockare Bisoprolol Metoprolol Diuretika Furix Aldosteronantagonist Spironolakton Vid intolerans se Eplerenon Övriga medel Digoxin bisoprolol metoprolol furosemid spironolakton digoxin Basbehandling av hjärtsvikt utgörs av ACE-hämmare, betablockerare och diuretika. Spironolakton har visat god tilläggseffekt. ACE-hämmare har god och omfattande dokumentation avseende morbiditet, mortalitet samt livskvalitet. De måldoser som i studier uppvisat evidens för effekt skall eftersträvas. ACEhämmare kan idag initieras av alla förskrivare och kräver inte omfattande monitorering. De vanligaste problemen är blodtrycksfall och torrhosta, vilket förekommer på alla medel. Biverkningarna är dosrelaterade. Kontroll av kreatinin och kalium är nödvändig. De rekommenderade medlen är enalapril och ramipril, som påvisats ha mortalitetsminskande effekter. AII-antagonister kan rekommenderas då patienten inte tolererar ACE-hämmare p.g.a. biverkningar, t.ex. hosta (vanligt) eller angioneurotiskt ödem (sällsynt). [SOS Nat Riktl 2008]. En systematisk kunskapsöversikt av god kvalitet med stratifierad analys visade ingen mortalitetsreduktion (evidensstyrka 2) eller reduktion av hospitaliseringar (evidensstyrka 2) jämfört med placebo. En jämförande studie med ACE-hämmare ger inget stöd för att ARB skall användas som förstahandsmedel vid mild till svår hjärtsvikt hos patienter utan intolerans för ACE-hämmare (evidensstyrka 2). De två A II-antagonisterna kandesartan och valsartan har visats ge kliniskt viktiga fördelar jämfört med placebo då de getts i stället för ACE-hämmare. Indikationstexterna för kandesartan och valsartan skiljer sig åt och återges nedan eftersom de inte kan anses helt utbytbara. Kandesartan (Atacand) Behandling av patienter med hjärtsvikt och nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (vänsterkammarejektionsfraktion 40 %) som tilläggsbehandling till ACE-hämmare eller då ACE-

12 hämmare ej tolereras. Valsartan Nyligen genomgången hjärtinfarkt: Behandling av kliniskt stabila patienter med symtomatisk hjärtsvikt eller asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion efter nyligen (12 timmar 10 dagar) genomgången hjärtinfarkt. Monitorering av kreatinin, kalium och blodtryck skall också ske med AII-antagonister. Dokumentationen för losartan vid hjärtsvikt är otillräcklig. Betablockerare kan ges som tillägg till patienter som har basbehandling med ACE-hämmare och diuretika. Det finns god dokumentation för att tillägg av betablockad minskar mortaliteten. Detta gäller substanserna bisoprolol, metoprolol och karvedilol. Behandling med betablockerare kräver noggrann titrering och monitorering med hänsyn till blodtrycksfall och ev. sviktförsämring. Diuretika används som symtomatisk behandling och påverkar därmed livskvalitet. Dokumentation avseende morbiditet och mortalitet saknas. Loopdiuretika är förstahandsalternativ men vid lindrig svikt kan tiaziddiuretika användas. Vid diuretikabehandling bör patienten utbildas om möjligheten av justering av dos och doseringstillfällen på basen av egna viktkontroller. Tiazid kan användas intermittent som tillägg till patienter som har otillräcklig diuretisk effekt på loopdiuretika. Kombinationsbehandlingen kräver noggrann monitorering av elektrolyt- och vätskeförluster. Aldosteronantagonister Mortalitets- och morbiditetsminskande effekter har visats av spironolakton som tillägg till basbehandlade hjärtsviktspatienter. Vid behov av kaliumsparande medel vid svikt skall spironolakton användas. Eplerenon (Inspra) är också ett medel med indikationen hjärtsvikt och har egenskaper som spironolakton, däremot ger det inte gynekomasti. Kalium stiger med eplerenon, varför detta måste följas. Medlet var när det introducerades avsett att ges till patienter med hjärtsvikt i samband med akut hjärtinfarkt vilket är en specialistangelägenhet. Eplerenon har numera även indikationen tillägg till optimerad standardterapi, för reduktion av kardiovaskulär mortalitet och morbiditet hos vuxna patienter med NYHA klass II (kronisk) hjärtsvikt och systolisk vänsterkammardysfunktion (LVEF 30%). Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri på förstahandsmedel. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Tillägg av digitalis kan minska insjuknandet (sjukhusinläggningar) men minskar inte mortalitet. Möjligen finns en könsskillnad i effekt, där kvinnor inte tycks ha nytta, ev. ha skadlig effekt. Dosen skall vara måttlig, men det finns ingen dokumentation som visar vilken dos som är optimal.

13 Stabil ischemisk hjärtsjukdom Nitrater Imdur isosorbidmononitrat Glytrin spray nitroglycerin Betablockare Metoprolol Kalciumantagonister Amlodipin Läs mer om spasmangina nedan. Lipidsänkare Simvastatin Atorvastatin Trombocythämmare Trombyl Vid intolerans mot ASA Clopidogrel metoprolol amlodipin simvastatin atorvastatin ASA klopidogrel Följande risk- och skyddsfaktorer har ett vetenskapligt underlag och är påverkbara. De står för ca 90 % av risken att insjukna i en första hjärtinfarkt. Patientens levnadsvanor skall kartläggas och dokumenteras. Råd om förbättrade levnadsvanor skall ges. Riskfaktorer Rökning Hypertoni Diabetes Bukfetma Psykosocial belastning Höga blodfetter (hög ApoB/ApoA1 kvot) Skyddsfaktorer Hög grad av fysisk aktivitet Högt intag av frukt och grönt Måttligt intag av alkohol

14 Läkemedelsrekommendationer stabil angina pectoris Antianginös behandling Anfallskupering Anfallsprofylax Kortverkande nitroglycerin Glytrin spray nitroglycerin Långverkande nitrater Imdur isosorbidmononitrat Betablockad Metoprolol metoprolol Kalciumantagonister Amlodipin amlodipin Aterotrombotiskbehandling Lipidsänkande behandling RAAS blockad Trombyl och vid ASA intolerans Klopidogrel. Simvastatin, atorvastatin ACE hämmare alt ARB vid intolererans Om farmakologisk behandling och livsstilsförändringar genomförts och patienten har oacceptabla symtom föreligger indikation för invasiv intervention. Om patienten har samtidig hjärtsvikt och/ eller diabetes kan indikation för invasiv behandling föreligga även vid lindriga symptom. Val av metod är en kardiologisk angelägenhet. Nitrater, betablockerare och kalciumantagonister minskar symtom men har ingen eller liten effekt på morbiditet eller mortalitet. Avgörande skillnader mellan preparat inom samma läkemedelsgrupp saknas. Kortverkande nitrater skall ges till alla som behandling av anginösa besvär eller som situationsprofylax. Betablockad tillhör basbehandlingen, de ger minskat energibehov i myokardiet. Vid kombinationsbehandling är långverkande nitrater ofta att föredra till patienter med samtidig hjärtsvikt, betablockerare till patienter med genomgången hjärtinfarkt i anamnesen, hjärtsvikt samt strikt ansträngningsutlöst angina, medan kalciumantagonister kan rekommenderas till patienter med kontraindikation mot betablockerare eller inslag av spasmangina. Vid det senare finns det gynnsam klinisk erfarenhet av diltiazem och nifedipin i retardberedningar, då betablockerare bör undvikas. Kombination av två preparat från var sin huvudgrupp kan ibland öka den antianginösa effekten. Behov av tillägg finns ofta, betablockerare och kalciumantagonister anses tämligen likvärda, men betablockerare föredras i våra Nationella riktlinjer. Betablockerare och kalciumantagonister kan liberalt kombineras med långtidsverkande nitrater. Vid kombination skall man undvika att kombinera betablockerare och kalciumantagonisterna diltiazem eller verapamil p.g.a. effekterna på retledningssystemet. Kom ihåg att kombinationsbehandling med betablockad och kalciumflödeshämmare kan leda till paradoxalt ökad angina pectoris pga sänkt perfusionstryck. I de fall där två läkemedel inte ger tillräcklig effekt bör möjligheten av ett revaskulariserande ingrepp beaktas och patienten hänvisas till hjärtspecialist för bedömning. Trombocythämmande behandling är en mycket viktig basbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom. Lågdos ASA (75 mg) skall därför ges till alla. Vid dokumenterad intolerans mot ASA skall Klopidogrel övervägas. Patient som tidigare haft gastrointestinala blödningsbesvär av lågdos ASA kan ges omeprazol som skydd.

15 Akuta koronara syndrom Trombocythämmare Brilique ticagrelor Trombyl ASA För Brilique skall behandlingstid anges, normalt 12 månader. Akuta koronara syndrom - omfattar sjukdomstillstånden ST-höjningsinfarkt, icke-sthöjningsinfarkt samt instabil angina pectoris. ST-höjningsinfarkt Den viktigaste behandlingsinsatsen vid akut hjärtinfarkt är alltså att så snabbt som möjligt åter öppna ett tilltäppt kranskärl genom primär PCI (ballongvidgning) eller blodproppsupplösande behandling. Nästa steg i behandlingen inriktar sig på att förhindra att kärlet täpps igen på nytt och på att hjärtskadan begränsas. Det gör man genom att behandla med blodproppshämmande och kärlpåverkande läkemedel. Långtidsbehandling med betablockerare minskar förekomsten av död och reinfarkt, medan endast korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst. Risken för kardiogen chock hos hemodynamiskt instabila patienter ökar om betablockad sätts in tidigt istället för efter att patienterna stabiliserats först. Långtidsbehandling med verapamil efter hjärtinfarkt till patienter utan hjärtsvikt minskar risken för reinfarkt. Korttidsbehandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt ger en signifikant men begränsad minskning av mortalitet och insjuknande i hjärtsvikt. Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger långtidsbehandling med ACE-hämmare en betydande minskning av både morbiditet och mortalitet. Ticagrelor som tillägg till ASA bör användas under vårdtiden vid ST-höjningsinfarkt. Ticagrelor som tillägg till ASA under längre tid än tolv månader saknar vetenskapligt stöd och bör inte användas. Prasugrel (Efient ) kan användas till patient som genomgår PCI i samband med ST- höjningsinfarkt om åldern är < 65 år och kroppsvikten är > 65 kg. Icke ST-höjningsinfarkt Medicinskt behandlad patient Ticagrelor som tillägg till ASA under tre till tolv månader vid instabil kranskärlssjukdom minskar risken för ischemiska händelser, men ökar risken något för blödningar. Längre behandling än 12 månader har inte studerats hos dessa patienter. PCI behandlad patient Klopidogrel som tillägg till ASA upp till tolv månader minskar risken för stenttrombos, hjärtinfarkt och död efter PCI behandlad icke ST-höjningsinfarkt. Efter PCI behandling med läkemedelsavgivande stent rekommenderas minst 12 månaders behandling med klopidogrel och ASA. OBS! Vid behandling under och efter en episod med akut koronart syndrom rekommenderas Ticagrelor framför Klopidogrel. Det gäller även patient med stentning i samband med

16 hjärtinfarkt, stentning och samtidig diabetes mellitus eller vid stenttrombos. Ticagrelor ordineras av kardiolog och behandlingstid skall anges i slutanteckning, vanligen 12 månader. Sekundär prevention efter hjärtinfarkt Betablockare Metoprolol metoprolol ACE-hämmare Ramipril Trombocythämmare Trombyl Vid intolerans mot ASA Clopidogrel Lipidsänkare Simvastatin Atorvastatin ramipril ASA klopidogrel simvastatin atorvastatin Initialt ges ASA i kombination med ticagrelor. Den effekten och den låga kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår motiverar valet av ticagrelor framför klopidogrel, rutinmässig behandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt rekommenderas. Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger långtidsbehandling med ACE-hämmare en betydande minskning av både morbiditet och mortalitet. Vid ACE-hämmarintolerans ges en angiotensinreceptorblockare (ARB). Långtidsehandling med betablockare minskar förekomsten av död och reinfarkt, medan endast korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst. Depotberedning av metoprolol rekommenderas. Lipidsänkande behandling skall ges (se behandlingsmål nedan enligt ESC, Guidelines 2012 samt SBU kommentar Övriga sekundära preventiva behandlingsmål se nedan. Mål för sekundärprevention: -blodtryck <140/90. Vid Diabetes < 140/80 -bukomfång < 80 cm för kvinnor och < 94 cm för män -blodfett: Moderat risk LDL < 3,0 mmol/l. Hög risk LDL <2,5 mmol/l. Mycket hög risk LDL <1,8 mmol/l eller >50% reduktion av LDL. -HbA1c < 53 mmol/mol på diabetiker (7,0 %) -i arbete eller aktivitet -fysisk aktivitet minst 30 minuter dagligen 5 gånger/vecka -orosfri i förhållande till hjärtsjukdom -hanterbar stressnivå -rökstopp och tobaksavvänjning -smärtfri i förhållande till hjärtsjukdom.

17 Hyperkolesterolemi Statiner Simvastatin Atorvastatin simvastatin atorvastatin Sänkning av totalkolesterol oavsett ursprungsvärde är prognosförbättrande för patienter med kardiovaskulär sjukdom. Särskilt behandling med statiner minskar risken för hjärtinfarkt, för tidig död samt behov av revaskulariserande ingrepp. Byte av tidigare statinbehandling, vanligen simvastatin, till atorvastatin är i princip komplikationsfri och bör övervägas, om behandlingsmål ej uppnås för patienter med kardiovaskulär sjukdom. De väldokumenterade vinster som finns vid sekundärprevention kan inte tas till intäkt för behandling av hyperkolesterolemi hos individer utan påvisad hjärt-kärlsjukdom. En relativ riskreduktion kan vara av samma storleksordning men detta försvarar inte en behandling hos populationer med mycket låg risk. Om primärpreventiv behandling skall övervägas bör detta vara till grupper med hög risk. Läkemedelsverket workshop samt Målvärden (Läkemedelsverkets workshop 2006) Patienter med mycket höga triglyceridvärden löper risk för pankreatit. Dessa fall är specialistfall. Nyttan av kolesterolsänkning med statinmedicinering som sekundärprevention vid kranskärlssjukdom är väldokumenterad (evidensstyrka 1). Det föreligger gott vetenskapligt underlag för att en sänkning av LDL-kolesterol till 2,5 mmol/l, samt visst vetenskapligt stöd för att ännu lägre värden (1,6 mmol/l), bör vara målet. Det finns visst vetenskapligt stöd för att statiner bör sättas in så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, i alla fall innan utskrivning från sjukhus. I de randomiserade studier som ligger till grund för evidensgraderingen framkommer inga tecken på att kolesterolsänkning med statiner i någon större utsträckning ökar frekvensen av allvarliga adverse events jämfört med placebo. Simvastatin rekommenderas i dosen 20 till 40 mg där måldosen bör vara 40 mg, vilken är bäst dokumenterad, om denna tolereras. Övriga medel För pravastatin finns också god dokumentation, men tillför inte något säkert utöver simvastatin vid sekundärprevention. Preparatet finns som generikum. För atorvastatin (Lipitor) ligger tyngdpunkten av dokumentationen på höga doser. Om patient trots behandling med simvastatin i dos 40 mg per dygn inte uppnår de individualiserade mål som behandlande doktor satt upp kan atorvastatin prövas i styrkan 40 mg eller högre. Behandling med höga statindoser sker oftast till priset av ökad risk för biverkningar och behandlingsavbrott. Rosuvastatin (Crestor) är en nyare statin som har en kolesterolsänkande effekt. Detta läkemedel bör förbehållas patienter där behandlingsmål inte uppnås med simvastatin eller atorvastatin. Efter beslut av Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden (TLV) kan Crestor i styrkan 10 mg eller högre receptförskrivas inom förmånen om behandlingsmål ej uppnåtts med simvastatin. Ezetimib (Ezetrol) är en substans som minskar absorptionen av kolesterol från tarmen. Det är avsett att användas i svåra fall som tilläggsmedel där statin inte gett tillräcklig effekt. Dokumentation avseende effekter av terapi med enbart ezetimib på morbiditet och mortalitet saknas dock trots kliniska studier.

18 I studier där kombinationen simvastatin och ezetimib prövats hos patienter med kronisk njursjukdom sågs effekter på hjärtkärlsjuklighet men där kan inte utesluta att samma effekter kan uppnås med enbart simvastatin. Förmaksflimmer Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer Metoprolol metoprolol Atenolol atenolol Verapamil verapamil Remiss till Thoraxcentrum kan vara att tillråda, då tidig behandling av flimmer kan vara avgörande för resultatet. Vid remitering kan strategin bestämmas för varje enskild patient, el- konvertering, frekvens reglering, ablation eller annan adekvat behandling. Förmaksflimmer förekommer i paroxysmal, persisterande och permanent (kronisk) form. Ungefär 1-2% av befolkningen under 70 år och 12% över 75 år drabbas. Förekomsten av den paroxysmala varianten i befolkningen är osäker. Paroxysmalt förmaksflimmer har en duration mellan 0 och 7 dagar, är självlimiterande och återkommande. Det persisterande förmaksflimret konverterar ej spontant och kräver farmakologisk eller elektrisk konvertering för att sinusrytmen skall återställas. Förmaksflimret benämns permanent (tidigare nomenklatur kroniskt) när det persisterande flimret ej går att konvertera, alternativt då det ej är medicinskt indicerat med ytterligare konverteringar. Behandlingsstrategierna skiljer sig mellan de olika typerna liksom etiologin. [SOS Nat Riktl 2008] Alla antiarytmika ska betraktas som potentiellt proarytmiska ur både taky- och bradysynpunkt. Därav följer att indikationen för behandling alltid måste vägas mot de potentiella risker som finns och att behandling med antiarytmika är en specialistangelägenhet. Som frekvensbegränsande behandling av förmaksflimmer, ev. fram till konvertering, kan metoprolol, atenolol eller verapamil användas. Såväl betablockad som kalciumblockerare ger en god frekvensreglering vid förmaksflimmer såväl i vila som i arbete. Digoxin minskar inte frekvensen i arbete (evidensstyrka 1). [SOS Nat Riktl 2008]. Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Se länk till Socialstyrelsens preliminära råd vid behandling av förmaksflimmer samt Regionala riktlinjer Region Skåne Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer SoS 19 december 2013 preliminär version Regionala riktlinjer (Skåne) för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer Warfarin warfarin För behandlingsalternativ när warfarinbehandling är tveksam/olämplig. Pradaxa dabigatran Xarelto rivaroxaban Eliquis apixaban Enligt den SBU rapport Förmaksflimmer, förekomst och risk för stroke 2013 Länk SBU rapport

19 behandlas endast 42 % av alla med känt förmaksflimmer med effektiv antikoagulantiabehandling. I rapporten framhålls särskilt att detta förefaller vara särskilt allvarligt för kvinnor och personer äldre än 80 år. Man trycker också på att det synes finnas en överbehandling med warfarin hos patienter med låg risk (CHA2DS2 VASc <1). Värdering av embolirisk Vid värdering av embolirisken bör CHA 2DS 2 VASc användas. CHA 2DS 2 VASc är en utvidgning av det etablerade systemet CHADS 2 där det visat sig att sistnämnda i vissa fall underskattat strokerisken och därmed bidragit till underbehandling. Summan av poäng korrelerar väl till risk för stroke eller perifer emboli. Vid 1 poäng eller mer rekommenderas behandling med oral antikoagulation (dabigratan, rivaroxaban, apixaban eller warfarin). Vid 0 poäng rekommenderas ingen antitrombotisk behandling. Om patientens risk endast består av kvinnligt kön kan antitrombotisk behandling avstås. Riskfaktor C Hjärtsvikt/nedsattvänsterkammarfunktion 1 H Hypertoni 1 A2 Ålder > 75 år 2 D Diabetes 1 S2 Tidigare stroke / TIA / perifer emboli 2 V Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom 1 A Ålder år 1 Sc Kvinnligt kön 1 Poäng Den uppskattade risken för stroke vid ökande risk score 0-9 se nedan. Poäng Årlig risk för tromboembolisk händelse 0 0 % 1 1,3 % 2 2,2 % 3 3,2 % 4 4,0 % 5 6,7 % 6 9,8 % 7 9,6 % 8 6,7 % 9 15,2 % Poäng mellan 0 och 9. Källor: 1) Camm AJ et al. Eur Heart J (19): PubMed. 2) Lip et al. Chest (2): PubMed.

20 Som beslutstöd av värdering av blödningsriksen kan HASBLED övervägas. Bokstav Kliniska förutsättningar Poäng H Hypertoni (systolisk blodtryck > 160mmHg) 1 A Abnorm njur o/el leverfunktion (1 poäng var) 1-2 S Stroke 1 B Blödnings benägenhet eller disponerad 1 L Labila INR ( vid warfarin behandling) 1 E Eldery (ålder >65 år) 1 D Drog (NSAID/ASA) o/el alkoholmissbruk (1 poäng var) 1-2 Vid en HASBLED score på mer än 3 rekommenderas försiktighet och tätta kontroller av patienten. Ur embolisynpunkt betraktas paroxysmala förmaksflimmerattacker som ett kroniskt förmaksflimmer men dokumentationen är något osäker. Vid nyinsättning av peroral antikoagulation bör/skall man överväga att använda NOAK. Detta är kostnadseffektivt och betonas i nya rekommendationer från Socialstyrelsen (Länk till SOS dec 2013). Om warfarin föredras rekommenderas i första hand Warfarin Orion vita tabletter. Detta för att undvika färgämnesrelaterad biverkning med en samtidigt modest kostnadsbesparing. Det föreligger bioekvivalens mellan detta preparat och Waran blåa tabletter. Inför ett eventuellt byte bör risken för förväxling av Warfarin Orion med andra vita tabletter beaktas. Vid ett eventuellt byte bör en extra kontroll av INR ske närmaste veckan efter bytet. Nya perorala antikoagulantia (NOAK) Dabigatran (Pradaxa) Pradaxa (dabigatran etexilate) är en direktverkande trombinhämmare som är godkänd för förebyggande av stroke och artärembolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer. Då dabigatran huvudsakligen elimineras via njurarna måste njurfunktion kontrolleras och följas. Normaldosen för dabigatran är 150 mg 2 gånger dagligen och vid ålder över 80 år 110 mg 2 gånger dagligen. För patienter som står inför elkonvertering kan dabigartan vara ett alternativ. Kloka råd Pradaxa SSTH Rivaroxaban (Xarelto) Hösten 2012 godkändes, rivaroxaban (Xarelto), på indikationen förebygga stroke/emboli vid icke- valvulärt förmaksflimmer. Preparatet som är en faktor Xa-hämmare ges i en fast dos av 1 tablett (20 alt. 15 mg) dagligen. Även här måste njurfunktion kontrolleras och dos reduceras vid måttlig till svår njurfunktionsnedsättning. Kloka råd Xarelto SSTH Apixaban (Eliquis) Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke ellertransitorisk ischemisk attack (TIA), ålder 75 år, hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk hjärtsvikt (NYHA-klass II). Kloka råd Eliquis SSTH

21 Insättning och uppföljning av nya perorala antikoagulantia Aktuella patienter för oral antikoagulation med en av de nya läkemedel har samma indikation som insättning av warfarin. Vuxna patienter med förmaksflimmer (permanent, persisterande och paroxysmalt) utan hemodynamiskt betydelsefullt klaffel och en CHA2DS2 VASc score på mer än 1. Man ska tänka på att ny och potent terapi kräver uppföljning med avseende på njurfunktion och observans på biverkningar. Behandlingen skall registreras i Journalia på liknande sätt som för warfarin. Patienter med NOAK ska rapporteras, brevledes (remiss) eller telefonledes, till AK-mottagningen för registrering i Journalia. Patienten kallas sedan till AK-mottagningen för informationssamtal. AK-mottagingen följer upp med S-Kreatinin efter 3, 6 och 12 månader, därefter var 6:e månad. När provsvar anlänt räknas egfr ut. Vid för lågt värde kontaktas PAL. Omprövning sker årsvis, liksom vid Waran-behandling. Prover som bör tas inför behandling med NOAK är: s-krea, Hb, trombocyter, PK och APT-tid. Andra prover beslutas av behandlande läkare. Alla blödningar skall rapporteras till AKmottagningen för registrering i Journalia (för statistik etc.) Trombos, embolisjukdom Hepariner Fragmin Peroralt antikoagulans Warfarin dalteparin warfarin Trombosbildning är en allvarlig komplikation till ett flertal sjukdomar på artär- och vensidan. På vensidan har övergång till LMW-heparin vunnit stor framgång, mest p.g.a. enkelhet och minskat behov av monitorering. Erfarenhet och dokumentation finns för flera medel. Warfarinbehandling vid lungemboli och djup venös trombos är etablerad och vilar på god dokumentation har två perorala läkemedel (Pradaxa och Xarelto) godkänts som trombosskyddande medel i anslutning till knä- och höftplastik och för Xarelto behandling av djup ventrombos. Perifer kärlsjukdom. Trombocythämmare Trombyl ASA Vid intolerans mot ASA Clopidogrel klopidogrel Perifer kärlsjukdom är en vanlig manifestation av ateroskleros och ett vanligt symtom är den s.k. fönstertittarsjukan Claudicatio intermittens. Trombocythämmande behandling är en viktig basbehandling vid ischemiska sjukdomar. ASA i lågdos 75 mg är oftast tillräcklig och annan trombocythämmande behandling ger inga säkra fördelar. Vid intolerans mot ASA är klopidogrel ett alternativ. Förutom trombocythämmande behandling är statiner oftast i form av simvastatin i måldos 40 mg en

22 viktig del i behandlingen av kärlsjukdomen. Övrig behandling se LB 2014 Perifer artärsjukdom 393 ff. Rökstopp och fysisk aktivitet (gångträning) är viktiga åtgärder för denna patientgrupp. NNT - hur bra är behandlingen? För att ange hur effektiv en behandling är kan man i kontrollerade studier ofta räkna ut hur många patienter som måste behandlas med en viss terapi under en viss tid för att till exempel minska en komplikation (infarkt, stroke, sjukhusinläggning) utöver vad den andra behandlingen gör. Detta tal anges som NNT (number needed to treat). NNT anges som heltal och beräknas enkelt det är det inverterade värdet av den absoluta riskreduktionen. De siffror som kan tas fram från en enskild studie gäller bara under samma förutsättningar som rådde i själva studien, varför en jämförelse mellan olika NNT-värden kan förleda läsaren. NNT är dock ett överlägset sätt att beskriva behandlingseffekter. Det ger samtidigt en inblick i hur svaga många behandlingar är i jämförelse med traditionell terapi eller till och med placebo. För att vi ska förstå osäkerheten i NNT-värdet bör detta anges med ett konfidensintervall (ofta 95 %), inom vilket värdet med stor sannolikhet (konfidens) ligger. I varje läkemedelsstudie finns en blandning av patienter som har haft större eller mindre risk att drabbas av en händelse, ta exempelvis en stroke, under den givna behandlingen. Detta kan bero på grad av sjukdom, olika riskfaktorer m m. För att försöka överföra en NNT-angivelse från en sådan studie till möjligheterna (riskerna) för en enskild patient att ha glädje (problem) av en behandling, måste man göra klart för sig om denna patient har samma förutsättningar som de inkluderade patienterna i studien. Skulle patienten bedömas vara en högriskpatient i en sådan studie ökar möjligheten till en terapivinst, är patienten en lågriskpatient kanske nyttan aldrig infinner sig. NNT exempel Data är hämtade från några publicerade kliniska prövningar, enstaka eller i sammanställningar. Värden inom parentes är det 95 % konfidensintervallet för effekten. Systolisk hypertoni hos äldre - för att förhindra 1 insjuknande i kardiovaskulär sjukdom måste 20 patienter behandlas med klortalidon plus ev. tillägg av atenolol och reserpin i medeltal 4,5 år. NNT = 20 (14-32). Instabil angina pectoris för att förhindra 1 dödsfall eller 1 infarkt måste 25 patienter som har betablockerare behandlas med ASA (måldos 75 mg x 1) i 1 år (15 till 69). Hyperkolesterolemi efter infarkt - för att förhindra 1 dödsfall i koronar hjärtsjukdom måste 29 patienter behandlas med simvastatin (måldos mg x 1) i 1 år. Lätt förhöjt kolesterol (> 5,9) hos personer med risk för hjärt- kärlsjukdom om vi behandlar 58 individer med simvastatin 40 mg x 1 i medeltal 5 år undviks ett dödsfall (alla orsaker) (37 till 128). ß-blockerare profylaktiskt efter hjärtinfarkt - från långtidsstudier kan man beräkna att man behöver behandla 42 patienter (38 till 47) i 2 år för att undvika ett dödsfall. Ramipril vid hjärtsvikt vid infarkt - 18 patienter måste behandlas i drygt 1 år med ramipril (måldos 5 mg x 2) för att undvika ett dödsfall (11 till 46). Enalapril vid hjärtsvikt - 23 patienter måste behandlas i 3,4 år med enalapril (måldos 10 mg x 2) för att undvika ett dödsfall (13 till 125). Kandesartan som ersättning vid svikt då inte ACE-hämmare tolereras för att förhindra ett ytterligare fall av kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt måste 15 patienter behandlas med kandesartan (måldos 32 mg) i medeltal 2,8 år. NNT = 15 (9 till 36). Metoprolol vid hjärtsvikt (måldos 200 mg x 1 i retardform) som tilläggsbehandling till ACEhämmare 29 patienter måste behandlas i medeltal 1 år (19 till 57) för att undvika ett dödsfall.

23 Spironolakton vid hjärtsvikt (medeldos 26 mg) som tilläggsbehandling till diuretika, ACEhämmare och digoxin - 9 patienter måste behandlas i 2 år för att undvika ett dödsfall (7 till16). Klopidogrel + ASA - behandlas 96 patienter med klopidogrel i kombination med ASA i medeltal 9 månader förhindras 2 patienter (utöver vad enbart ASA åstadkommer) att dö av en kardiovaskulär orsak, få en icke dödlig hjärtinfarkt eller en stroke. Samtidigt drabbas 1 patient av en allvarlig blödningskomplikation.

24 Hudsjukdomar Uppdaterat Författare terapigrupp Infektion/Hud Olof Blivik ordf., verksamhetschef, infektionskliniken, BLS Kari Dunér, överläkare, hudkliniken, BLS Elisabeth Hjort, privatläkare, Hälsohuset Mats Josefsson, apotekare, Läkemedelssektionen, Wämö Center Behandlingsinstruktioner för flertalet hudsjukdomar samt smörjscheman finns på intranätet under Vård/PM/Hud. Mjukgörande samt mjällshampo som ketoconazol betraktas som egenvårdsmedel och kan köpas receptfritt på apoteket. Rekommendation ges till patienten, ev. recept med ett uttag men därefter köp utan recept. Hudmottagningen har nu ny policy, receptförnyelse sker endast vid svårare eksem, psoriasis, annan komplicerad hudsjukdom med större utbredning på kroppen. Hur får vi patienter med hudproblem att följa våra behandlingsråd? Enkel dosering, snabb effekt och tydliga smörjråd är förutsättningen för att få en god patientmedverkan! Eksembehandling Mjukgörande som kombineras med kortisonsmörjning är basbehandling. Regelbunden smörjning med mjukgörande (Locobase) tidigt hos småbarn med atopiskt eksem är viktigt för att stärka hudbarriären. Vid atopiskt eksem förloras i lugnt skede dubbelt så mycket vatten genom huden än hos icke-atopikern, och vid akuta attacker ses 8 gånger större vattenförlust. Att behandla den försämrade barriärfunktionen tidigt förhindrar utbredning av eksemet och minskar antigenpenetration samt tycks kunna förebygga astma (liten studie visat minskad risk för utveckling av astma under uppväxten om mjukgörande används). Dessutom minskar återfallen och färre infektioner ses Atopisk hud är känslig för friktion och rivning och gnuggning pga klåda gör att eksemet snabbt blir tjockare. Tidigt insatt behandling med tillräcklig styrka på kortisonpreparatet samt tillräckligt lång behandlingstid med kortisonsmörjningen och fortsatt smörjning med mjukgörande är viktigt för bra resultat. Barn 1 Locobase (handelsvara) 2 Miniderm glycerin Undvik karbamidtillsats och ev salttillsats i mjukgörande till mindre barn (under 8-10 år) då detta kan svida och försämra kompliance. Till torr hud hos barn före skolåldern väljs i första hand Locobase som har en betydligt högre fetthalt. Miniderm är ett alternativ till större barn som har synpunkter på fetthalten.