Läkemedel: nytta och risker hos äldre

Transkript

1 Läkemedel: nytta och risker hos äldre Arne Melander professor emeritus i klinisk farmakologi och läkemedelsepidemiologi Lunds Universitet f.d. överläkare i klinisk farmakologi (Malmö) f.d. chef för Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI) Studier av läkemedels användning i befolkningen Läkemedelssakkunnig hos SPF

2 Läkemedelsrelaterade problem i olika vårdformer och vårdkedjor? Eget Boende Sjukhus Särskilt boende Tidsskala

3 Läkemedel har blivit sjukvårdens vanligaste behandlingsinstrument: Varje dag används nästan 20 miljoner DDD (Definierade DygnsDoser) i Sverige, dvs > 2 DDD per invånare per dag. (jfr 5000 kirurgiska ingrepp per dag)

4 Ålders- och könsfördelning av läkemedels användning i Sverige: Mängd (DDD/TID) Kvinnor Män Åldersgrupp

5 (Människo)kroppen innehåller olika organ som ska fungera i en komplex samverkan. Därför behövs ett välfungerande kommunikationssystem där information kan signaleras fram och tillbaka mellan det styrande centrum (hjärnan) och den styrda periferin (hjärta och blodcirkulation, andning, muskler och leder, magtarmkanal, njurar m fl). Det sker via två signalsystem:

6 Kroppen har två signalsystem: Nervsystemet (nervöverförda signaler) Hormonsystemet (blodöverförda signaler) Nervsystemet: supersnabbt, specifikt inriktat Hormonsystemet: långsammare, mera generellt riktat Båda systemen överför signaler via kemiska ämnen: nervsignalämnen resp blodsignalämnen (hormoner)

7 Signalämnena binder sig till signalmottagare (receptorer) i kroppens celler, och detta medför att cellen aktiveras. Läkemedel verkar genom att de kemiskt liknar signalämnen och liksom dessa kan binda sig till receptorerna.

8 Om ett läkemedel är identiskt eller nästan identiskt med ett signalämne kommer det att härma signalämnet och därmed härma dess effekt. Läkemedlet blir då en aktivator av cellen. Om ett läkemedel delvis liknar ett signalämne kommer det att hindra signalämnet och därmed hindra dess effekt. Läkemedlet blir en blockerare (hämmare) av cellen. Jämförelse: nyckel, nyckelhål, upplåsning

9 Med undantag för antibiotika, som verkar på bakterier eller virus, fungerar praktiskt taget alla läkemedel som härmare eller hämmare av kroppsegna signalämnen, dvs antingen som aktivatorer eller blockerare av cellulära receptorer för signalämnen.

10 Exempel: beta-receptorer i hjärta: aktivator: adrenalin (kroppseget) (isoprenalin (läkemedel) blockerare: propranolol propranolol

11 Exempel: beta-receptorer i luftrör: aktivator: adrenalin (kroppseget) (isoprenalin (läkemedel) terbutalin (läkemedel) blockerare: propranolol propranolol atenolol/metoprolol

12 De flesta läkemedel är utmärkta produkter, men användningen blir inte sällan felaktig: Fel val av läkemedel Fel dosering Felaktig kombination med andra läkemedel Alltför många läkemedel (multimedicinering, polyfarmaci)

13 Pills are useful against ills and against too many pills (Piet Hein)

14 Ålders- och könsfördelning av läkemedels användning i Sverige: Mängd (DDD/TID) Kvinnor Män Åldersgrupp

15 Multimedicinering hos äldre: Genomsnittligt antal läkemedel hos äldre i särskilt boende: 12 st Rekordet i Stockholm: 39 st Dito i Skåne: 32 st

16 Hippokrates: Primum est non nocere, dvs Det första är att inte skada

17 Hippokrates: Primum est non nocere, dvs Det första är att inte skada(?) Det första måste vara patientnytta Om behandlingen inte gör nytta ska den inte användas!

18 Bedömning av patientnytta: Vilket är syftet med behandlingen? Botande, t ex penicillin Substituerande, t ex insulin Lindrande, t ex smärtstillande

19 Bedömning av patientnytta: Vilket är syftet med behandlingen? Botande, t ex penicillin Substituerande, t ex insulin Lindrande, t ex smärtstillande Förebyggande (t ex av hjärtsjukdom):

20 Dominerande läkemedel (DDD/TID): C: hjärta/kärl N: nerver/psyke A: mage-tarm/diabetes Åldersgrupp Totalt: C 30 % N 15 % A 15 %

21 Det är omöjligt att bedöma den förebyggande nyttan i ett enskilt patientfall:

22 En utebliven hjärtinfarkt bevisar inte att läkemedlet skyddat; den kanske uteblivit ändå En inträffad infarkt bevisar inte heller att läkemedlet varit ineffektivt; infarkten kanske kommit tidigare och/eller blivit allvarligare utan läkemedlet EKG-förbättring, sänkt blodtryck eller kolesterol (surrogatparametrar) garanterar inte patientnytta!

23 Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: antiarytmika som skydd efter akut hjärtinfarkt testade gentemot placebo Antiarytmika kan ge EKG-förbättringar men 2½ gånger ökad mortalitet: Procent Mortalitet placebo antiarytmika NEJM 1989; 321:

24 Vådan av att värdera behandlingen via surrogatparametrar Exemplet alfa-blockerare: minskar blodtrycket lika bra som andra minskar triglycerider kan öka HDL-cholesterol kan minska glukos men dubblerar risken för hjärtsvikt! (Furberg m fl, ALLHAT-studien)

25 Vådan av att värdera behandlingen via surrogatparametrar Exemplet beta-blockerare: minskar blodtrycket lika bra som andra ger gott skydd mot hjärtinfarkt men skyddar inte lika bra mot stroke som andra blodtryckssänkande medel (Lindholm m fl; Lancet)

26 För att bedöma förebyggande patientnytta är man sålunda hänvisad till antaganden baserade på resultat från randomiserade (dvs slumpvis fördelade), kontrollerade kliniska prövningar.

27 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 20 infarkter 1000 individer pcbo 30 infarkter Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk? = 10 10/30 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %

28 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 20 infarkter 1000 individer pcbo 30 infarkter Hur många hade nytta av behandlingen? 10 av 1000 = 1 av 100 = 1 % Absolut riskreduktion = 1 % Hur många måste behandlas (NNT) för att skydda EN? Svar: 100 individer (1000/10 = 100)

29 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 20 infarkter 1000 individer pcbo 30 infarkter Hur stor var chansen att slippa infarkt utan resp med behandling? utan: = /1000 = 97 % med: = /1000 = 98 %

30 EXESSEN Fettsänkare minskade hjärtinfarkt med en tredjedel LILL-BABS kysste KUNGEN AFTONGLADET 98 % chans slippa hjärtinfarkt MED kolesterolsänkare 97 % chans UTAN KUNGEN kysste LILL-BABS Distriktsläkare Anders Hernborg, Halmstad

31 Primär prevention: Behandling av friska människor med en viss riskfaktor i syfte att förhindra framtida sjukdom Låg effektivitet

32 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 200 infarkter 1000 individer pcbo 300 infarkter Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk? = 100; 100/300 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %

33 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 200 infarkter 1000 individer pcbo 300 infarkter Hur många hade nytta av behandlingen? 100 av 1000 = 10 av 100 = 10 % Absolut riskreduktion = 10 % Hur många måste behandlas för att skydda EN? NNT = 10 (1000/100)

34 Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 200 infarkter 1000 individer pcbo 300 infarkter Hur stor var chansen att slippa infarkt utan resp med behandling? utan: = /1000 = 70 % med: = /1000 = 80 %

35 Sekundär prevention: Behandling av människor med aktiv eller genomgången sjukdom i syfte att förhindra försämring eller återinsjuknande Betydligt högre effektivitet än vid primär prevention

36 HYPERTONI: NNT (5 år) hos friska medelålders individer med måttlig hypertoni (> 140 mm Hg) för att undvika ett fall av: stroke: 134 hjärtinfarkt: 190

37 NNT (5 år) hos äldre individer (> 65) med kraftig hypertoni (> 160 mm Hg) SHEP (USA) All hjärtkärlsjd: NNT = 18 Stroke: NNT = 33 SYST-EUR (EU) All hjärtkärlsjd: NNT = 19 Stroke: NNT = 34 STOP-Hypertension (Sverige) Stroke: NNT = 14 Död: NNT = 13 Hjärtinfarkt: NNT = n.s.

38 Effekt av blodtryckssänkande medel hos gamla (> 80 år): Ökad risk för demens på grund av sviktande autoreglering av hjärnans blodflöde Nilsson SE, Read S, Berg S, Johansson B, Melander A, Lindblad U. Low systolic blood pressure is associated with impaired cognitive function in the oldest old: longitudinal observations in a population-based sample 80 years and older. Aging Clin Exp Res Feb;19(1):41-7.

39 Nyttan av statiner (kolesterolsänkare) gentemot hjärtinfarkt: Primär prevention: ringa skyddseffekt Sekundär prevention god skyddseffekt hos såväl äldre som yngre men ökad risk för cancer (mage/tarm) kan föreligga hos äldre

40 Typ 2 diabetes (åldersdiabetes, vuxendiabetes): Förutom kronisk hyperglykemi (förhöjt blodsocker) föreligger övervikt, hypertoni, blodfettrubbningar & ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt Frånsett metformin (som har annan verkan) har blodsockersänkande behandling ringa skyddseffekt gentemot hjärtkärlsjukdom vid Typ 2 och kan öka risken för allvarlig hypoglykemi Blodtryckssänkare och statiner har påtaglig skyddseffekt, liksom metformin.