Förekomst av vitrockhypertoni på Tranebergs Vårdcentral

Transkript

1 Vesta-Projekt Susanna Solhaug Förekomst av vitrockhypertoni på Tranebergs Vårdcentral Susanna Solhaug, ST-läkare, Tranebergs Vårdcentral Klinisk Handledare: Monica Bäck, specialist i allmänmedicin, Tranebergs vårdcentral Vetenskaplig handledare: Ylva Skåner, docent i allmänmedicin, MD 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Syfte... 3 Metod... 3 Resultat... 3 Slutsats... 3 MeSH-termer... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställning... 5 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Population... 6 Inklusionskriterier... 6 Exklusionskriterier... 6 Blodtrycksmätningarna... 7 Mottagningsblodtryck timmars blodtrycksmätning... 8 Datainsamling... 8 Data-analys... 9 Etik... 9 Resultat... 9 Diskussion Implikationer Framtida studier Slutsats Referenser

3 Sammanfattning Bakgrund Omkring 27% av den vuxna befolkningen i Sverige lider av hypertoni. Blodtrycket kan stiga i en situation där sjukvårdspersonal mäter blodtrycket, den så kallade vitrockeffekten. Vitrockhypertoni är upprepade förhöjda blodtryck vid mätning av sjukvårdspersonal på sjukvårdsinrättning men normalt blodtryck vid 24-timmars mätning av blodtrycket. Detektion av vitrockhypertoni är viktigt för att undvika överbehandling. Syfte Syftet med studien är att klargöra hur stor andel av patienterna utan hypertonibehandling som genomgår 24 timmars mätning av blodtrycket på Tranebergs vårdcentral som har vitrockhypertoni och om det finns skillnad i förekomst vad gäller ålder och kön. Metod Studien är en retrospektiv journalbaserad tvärsnittsstudie. Studiepopulationen bestod av patienter utan hypertonibehandling som genomgick 24-timmars blodtrycksmätning på Tranebergs vårdcentral under perioden Patienterna som inkluderades hade minst två blodtryck uppmätta på mottagningen av sjuksköterska eller läkare. Medelvärdet av dessa blodtryck var 140 mm Hg systoliskt och/eller 90 mm Hg diastoliskt. I studien definierades normotoni vid 24-timmars blodtrycksmätning som medelvärde dagtid < 135/85 mm Hg och medelvärde nattetid < 120/70 mm Hg och medelvärde för hela dygnet < 130/80 mm Hg. Resultat Tio (19%) av de 52 patienterna som inkluderades i studien hade normotoni vid dygns-, dagsoch nattmätning på 24-timmars blodtrycksmätningen och har enligt min definition vitrockhypertoni. Det var inte någon skillnad i förekomst bland män och kvinnor eller bland yngre och äldre. Slutsats Vitrockhypertoni existerar som fenomen på Tranebergs vårdcentral. Studien visar att 24- timmars blodtrycksmätning är en utmärkt metod för att urskilja dem med vitrockhypertoni från dem med hypertoni. MeSH-termer Vitrockshypertoni, Hypertoni, Ambulant blodtrycksmätning, Prevalens, Patientjournaler. 3

4 Bakgrund Hypertoni är en av våra folksjukdomar som ofta leder till livslång behandling [1]. Hypertoni ökar risken att insjukna och dö i hjärt-kärlsjukdom [1]. Omkring 27% av den vuxna befolkningen i Sverige lider av hypertoni [1]. Förhöjt blodtryck upptäcks ofta som ett bifynd på våra vårdcentraler då patienter söker för andra besvär. Blodtrycket varierar under dygnet och är lägre under vila än under aktivitet [2]. Blodtrycket kan stiga i en situation där sjukvårdspersonal mäter blodtrycket, den så kallade vitrockeffekten [3]. Vitrockhypertoni är upprepade förhöjda blodtryck vid mätning av sjukvårdspersonal på sjukvårdsinrättning (mottagningsblodtryck) men normalt blodtryck vid 24-timmars mätning av blodtrycket [3]. Prevalensen för vitrockhypertoni har i studier visat sig variera mellan ca 10-40% beroende på vilka kriterier man använder [3-7]. Definitionen för hypertoni är upprepade värden av blodtryck 140/90 mm Hg [1,8]. Vad som skall uppfattas som hypertoni vid 24-timmars mätning av blodtrycket är omdiskuterat. European Society of Hypertension s (ESH) rekommendation är följande medelvärden: -dagtid: systoliskt 130 eller 135 mm Hg och/eller diastoliskt 85 mm Hg -nattetid: systoliskt 120 och/eller diastoliskt 70 mm Hg -hela dygnet: systoliskt 125 eller 130 mm Hg och/eller diastoliskt 80 mm Hg [8]. En meta-analys har ej visat signifikant ökad risk för kardiovaskulära händelser för patienter med vitrockhypertoni jämfört med normotensiva [9]. Analysen visar däremot en ickesignifikant tendens till något sämre prognos för gruppen med vitrockhypertoni jämfört med normotensiva [9]. En studie där man följt patienter med vitrockhypertoni under 10 år har även kunnat påvisa signifikant ökad risk för kardiovaskulär mortalitet och morbiditet jämfört med normotensiva [10]. Patienter med vitrockhypertoni har ökad risk att på sikt utveckla etablerad hypertoni jämfört med normotensiva vilket kanske kan förklara tendensen till sämre prognos jämfört med den normotensiva gruppen [11]. Flera studier har visat att patienter med vitrockhypertoni har en signifikant lägre risk för kardiovaskulära händelser än etablerade hypertoniker [9], och även en signifikant lägre mortalitetsrisk än de med etablerad hypertoni [12]. Detektion av vitrockhypertoni är viktigt för att undvika överbehandling. Att kliniskt kunna förutse vem som lider av vitrockhypertoni har visat sig vara svårt [7]. Vissa karakteristika har 4

5 man dock kunnat påvisa. Flera studier har kunnat påvisa att vitrockhypertoni är vanligare bland kvinnor än bland män [3-7,12]. Flera studier har även påvisat att vitrockhypertoni är vanligare bland icke-rökare än rökare [6-7,12]. Studier har även visat att patienter med vitrockhypertoni har lägre vänsterkammarmassa och lägre mottagningsblodtryck än de med etablerad hypertoni [5,6]. Trots dessa karakteristika är det svårt att avgöra vem som har etablerad hypertoni och vem som har vitrockhypertoni. European Society of Hypertension s rekommendation är att använda 24-timmars mätning av blodtryck mera regelbundet för att bland annat utesluta vitrockhypertoni[13]. På Tranebergs vårdcentral har vi möjlighet att genomföra 24-timmars mätning av blodtryck men vi har inga tydliga rutiner när vi ska använda oss av det. Det är okänt hur många patienter och vilka patienter vi utför 24-timmars blodtrycksmätning på. Överensstämmer förekomsten av vitrockhypertoni på Tranebergs Vårdcentral med förekomsten påvisad i andra studier? Syfte Denna studie är ett kvalitetsarbete som kan belysa hur vi idag använder oss av 24-timmars blodtrycksmätning på Tranebergs Vårdcentral vid misstänkt nyupptäckt hypertoni och om vi eventuellt kan förbättra våra rutiner. Syftet med studien är att klargöra hur stor andel av patienterna som genomgår 24-timmars blodtrycksmätning har vitrockhypertoni. Frågeställning -Hur stor andel av patienterna på Tranebergs Vårdcentral utan hypertonibehandling sedan tidigare som genomgått 24 h BT-mätning har vitrockhypertoni? -Finns signifikant skillnad vad gäller förekomst av vitrockhypertoni för kön och ålder? 5

6 Material och metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalbaserad tvärsnittsstudie. Population Tranebergs Vårdcentral har ungefär listade patienter av vilka 6% är 0-5år, 78% är 6-64 år, 9% är år och 7% är 75 år och äldre. Vanligaste diagnosen för patientbesök på Tranebergs Vårdcentral är hypertoni. Under perioden besökte 1440 unika patienter Tranebergs vårdcentral med diagnosen hypertoni. Under denna period genomgick 188 patienter 24-timmars blodtrycksmätning. Patienterna som skall genomgå 24-timmars blodtrycksmätning sätts upp i en egen tidbok för detta i journalsystemet Take Care. I denna tidbok hittade jag min studiepopulation. Samtliga journaler för studiedeltagarna studerades. Inklusionskriterier -Urvalet för studien var vuxna patienter 18 år utan hypertonibehandling sedan tidigare som genomgått 24-timmars blodtrycksmätning på Tranebergs Vårdcentral under perioden Exklusionskriterier -Patienter som påbörjat hypertonibehandling. -Patienter vars medelvärde av mottagningsblodtrycken innan 24-timmars blodtrycksmätningen var lägre än 140 mm Hg systoliskt eller 90 mm Hg diastoliskt. -Patienter som hade färre än två uppmätta mottagningsblodtryck sex månader innan 24- timmars blodtrycksmätningen. -Patienter vars 24-timmars blodtrycksmätning innehöll färre än 70% adekvata mätvärden, enligt rekommendation från ESH [8]. Patienter med hypertonibehandling exkluderades eftersom jag främst var intresserad av att studera gruppen med misstänkta nydebuterade hypertoniker. Jag valde att exkludera de med endast ett uppmätt mottagningsblodtryck eftersom rekommendationerna för att ställa en hypertonidiagnos är upprepade mätningar av blodtrycket [1,8], (figur 1). Av de 10 som exkluderades pga avsaknad av adekvata mätvärden hade åtta stycken färre än 70% adekvata mätvärden och två stycken saknade nattmätningar. Av de inkluderade hade blodtryck 6

7 uppmätts dagtid endast två gånger i timmen istället för tre hos tre patienter, de inkluderades ändå eftersom de hade mer än 70% adekvata mätvärden (Figur 1). 188 patienter genomgick 24- timmars blodtrycksmätning 110 patienter med hypertonibehandling exkluderades 78 patienter 72 patienter 6 patienter med färre än 2 mottagningsblodtryck 6 mnd innan 24-timmars blodtrycksmätning exkluderades 10 patienter med mottagningsblodtryck <140/90 mmhg exkluderades 62 patienter 52 patienter inkluderades i studien 10 patienter som saknade adekvata mätvärden vid 24-timmars blodtrycksmätning exkluderades Figur 1. Av de 188 patienter som genomgick 24-timmars blodtrycksmätning på Tranebergs Vårdcentral under perioden uppfyllde 52 stycken inklusionskriterierna. Blodtrycksmätningarna Mottagningsblodtryck På läkarbesöket och eventuella ytterligare besök på disktriktssköterskemottagningen mättes blodtryck med automatiska blodtrycksmätare eller manuella mätare och registrerades i journalen. De manuella mätarna kalibreras en gång årligen på Tranebergs Vårdcentral av ansvarig undersköterska. De automatiska mätarna skickas årligen till Medicinsk-tekniska Avdelningen på St Görans Sjukhus för kalibrering. Den vanligast förekommande automatiska 7

8 mätaren på Tranebergs vårdcentral är av märket Boso Medicus. Mottagningsblodtryck mäts enligt vårdprogrammet på Tranebergs Vårdcentral sittande i höger arm efter fem minuters vila. 24-timmars blodtrycksmätning Patienterna kom till distriktssköterskemottagningen en vanlig veckodag och 24-timmars blodtrycksmätare av modell Welch Allyn 6100 kopplades på. Blodtryck mättes tre gånger i timmen under dagen och två gånger i timmen under natten. Nattmätningen skedde mellan klockan Patienterna registrerade själva tiden för sänggåendet och uppstigningen på en medhavd blankett. Dessa tider fördes in i dataprogrammet Cardio Perfekt där blodtrycksvärdena från 24-timmars blodtrycksmätningen registrerades. Det som programmet angav som medelvärden för blodtryck dag och natt stämde således överens med när patienten i verkligheten sov och var vaken. Ett dygn efter att mätaren kopplats på återkom patienten till vårdcentralen och lämnade tillbaka mätaren. På Tranebergs vårdcentral har vi två distriktssköterskor ansvariga för 24-timmars mätning av blodtryck. Mätarna skickas årligen för kalibrering och service. Vi tillhandahåller tre stycken 24-timmars blodtrycksmätare. I studien definierades normotoni vid 24-timmars blodtrycksmätning som medelvärde dagtid <135/85 mm Hg och medelvärde nattetid < 120/70 mm Hg och medelvärde för hela dygnet <130/80 mm Hg. Referensvärdena grundar sig på ESH s definition för hypertoni vid 24- timmars blodtrycksmätning [8]. Av de två referensvärdena för systoliskt definierad hypertoni under dagen och dygnet som ESH anger valde jag de högre eftersom de flesta studier jag bekantat mig med har använt de högre referensvärdena. Datainsamling Data avidentifierades och samlades in i en excel-databas. Data för kön och ålder samlades in. Antalet besök där systoliska blodtrycksvärdet är 140 mm Hg eller diastoliska värdet är 90 mm Hg som uppmätts innan man genomförde 24-timmars blodtryck räknades och registrerades. Om man vid samma besök uppmätt blodtryck flera gånger och skrivit flera blodtrycksvärden i journalen räknades ett medelvärde av dessa. Som mottagningsblodtryck räknades även ett blodtryck angivet i en remiss som kommit från en annan vårdenhet till Tranebergs vårdcentral. De som endast hade ett uppmätt mottagningsblodtryck exkluderades. De två till tre senaste mottagningsblodtrycken för varje studiedeltagare fördes in i exceldatabasen och medelvärde för varje studiedeltagare för systoliskt och diastoliskt blodtryck räknades. Medelvärden för 24-timmars blodtryck för hela dygnet, för dagen och för natten för varje patient registrerades. 8

9 Data-analys Köns- och åldersfördelning för studiepopulationen redovisades. Medelålder och standarddeviationer (SD) samt range för ålder redovisades. Andelen studiedeltagare med förhöjt mottagningsblodtryck på två eller tre mätningar men normotoni på 24-timmars blodtrycksmätning redovisades. Chi2-test användes för att beräkna om det finns någon signifikant skillnad i förekomst av vitrockhypertoni vad gäller ålder och kön. För att redovisa skillnad i åldersgrupper delades studiepopulationen i två åldersgrupper på sådant sätt att grupperna blev så likstora som möjligt. T-test användes för att beräkna eventuell skillnad i mm Hg mellan mottagningsblodtryck och 24-timmars blodtryck dagvärde för gruppen med vitrockhypertoni och gruppen med hypertoni. P-värdet < 0,05 antogs som signifikant. Etik Studien är ett kvalitetsarbete som har som avsikt att på sikt förbättra vården för populationen tillhörande Tranebergs Vårdcentral. För att hitta materialet till studien gjorde jag intrång i journaler till patienter där jag ej var behandlande läkare. Vården av dessa patienter sköts av ordinarie läkare och påverkas ej direkt av studien. Allt material avidentifierades och hanterades endast av mig som studieledare. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd till genomförandet av studien. Anslag sattes upp på synlig plats på vårdcentralen om pågående kvalitetsarbete på vårdcentralen vilket innebar journalgranskning. Jag gjorde även intrång i mina kollegers journaler för att samla data och informerade dem muntligt om detta. Nyttan med studien bedömdes vara större än den etiska risken som studien innebar. Resultat Av 52 studiedeltagare var 31 kvinnor och 21 män. Medelåldern för kvinnorna var högre än för männen, (tabell 1). Tabell 1. Beskrivning av studiepopulationen i en studie vid Tranebergs Vårdcentral av hur vanligt förekommande vitrockhypertoni är (n=52). Kön Kvinnor Män Alla Andel 31 (60%) 21 (40%) 52 (100%) Medelålder (±SD) 61 (± 12,8) 52(± 13,3) 58 (±13,6) Range

10 Tio (19%) av de 52 patienterna hade normotoni vid dygns-, dags- och nattmätning på 24- timmars blodtrycksmätningen och har enligt min definition vitrockhypertoni. Hypertoni diagnosticerades hos 42 patienter (81%) med 24-timmars blodtrycksmätningen. Av de 10 patienterna med vitrockhypertoni var 8 kvinnor och 2 män. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomst av vitrockhypertoni mellan könen (tabell 2). P-värde beräknat med Fishers test. Tabell 2. Förekomst av vitrockhypertoni hos kvinnor och män i en studie vid Tranebergs Vårdcentral av hur vanligt förekommande vitrockhypertoni är (n=52). Kvinnor (n=31) Män (n=21) Signifikans Vitrockhypertoni (n10) Hypertoni (n42) 8 (26%) 2 (10%) p = 0,17 23 (74%) 19 (90%) Jag delade in patienterna i två åldersgrupper 57 år och 58 år. I gruppen 57 år hade 5 av 27 patienter vitrockhypertoni och i gruppen 58 år hade 5 av 25 patienter vitrockhypertoni. Ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomst av vitrockhypertoni påvisades mellan de två åldersgrupperna (tabell 3). P-värde beräknat med chi 2-test. 10

11 Tabell 3. Förekomst av vitrockhypertoni i olika åldersgrupper i en studie vid Tranebergs Vårdcentral av hur vanligt förekommande vitrockhypertoni är (n=52). 57 år (n27) 58 år (n 25) Signifikans Vitrockhypertoni (n10) Hypertoni (n42) 5 (19%) 5 (20%) p = 0,89 22 (81%) 20 (80%) Vitrockeffekten var signifikant för både systoliskt och diastoliskt blodtryck i gruppen som hade vitrockhypertoni. I gruppen med hypertoni var vitrockeffekten för diastoliskt blodtryck signifikant (Tabell 4). Tabell 4. Vitrockeffekten i gruppen med vitrockhypertoni och gruppen med hypertoni angiven i mmhg i en studie vid Tranebergs Vårdcentral av hur vanligt förekommande vitrockhypertoni är (n=52). Vitrockhypertoni (n10) (±SD) Hypertoni (n42) (±SD) Vitrockhypertoni (n10) (±SD) Medelvärde mottagningsblodtryck systoliskt 24-timmars systoliskt blodtryck dagtid Skillnaden mottagnings/24- timmars blodtryck 149 (±6,9) 127 (±6,0) 22 (p<0,0001) 152 (±9,6) 151 (±14,4) 1 (p=0,76) Medelvärde 24-timmars Skillnaden mottagningsblodtryck diastoliskt mottagnings/24- diastoliskt blodtryck dagtid timmars blodtryck 84 (±9,5) 71 (±8,2) 13 (p=0,00015) Hypertoni (±SD) (n42) 92 (±6,7) 85 (±10,6) 7 (p=0,00012) 11

12 Diskussion Studien visar att förekomsten av vitrockhypertoni på Tranebergs vårdcentral var 19%. Detta överensstämmer med förekomsten påvisad i andra studier [3-7]. Det var inte någon skillnad i förekomst bland män och kvinnor eller bland yngre och äldre. I flera andra studier har man kunnat påvisa att vitrockhypertoni är vanligare bland kvinnor än män [3-7,12]. Mitt material var litet vilket kan vara en bidragande orsak till att skillnaden inte kunde säkerställas statistiskt. Mitt resultat där 8 av de 10 vitrockhypertonikerna var kvinnor är jämförbart med en liten brasiliansk studie som till upplägget liknar min studie [4]. I den brasilianska studien var 15 av totalt 18 vitrockhypertoniker kvinnor. Det fanns ingen skillnad i förekomst av vitrockhypertoni i de två åldersgrupperna. Tidigare studier har visat motstridiga resultat vad gäller ålder. Det är svårt att jämföra med andra studier då man delat in studiepopulationerna i åldersgrupper på olika sätt. I en stor spansk studie utförd i primärvården var vitrockhypertoni vanligare bland dem 55 år än 55 år. [7]. Min studiepopulation delades in i gruppen 58 och 57 och förekomsten var inte högre bland de äldre vilket strider mot resultatet i den spanska studien. Då min studie är liten i förhållande till den spanska är det svårt att jämföra. En styrka med studien är att den exkluderade patienter med hypertonibehandling. I min studie påverkas eventuell vitrockeffekt inte av farmaka och man får veta förekomsten av vitrockhypertoni i gruppen med misstänkta nydebuterade hypertoniker. Det är i denna grupp som 24-timmars blodtrycksmätning kanske är viktigast att genomföra för att undvika överbehandling. Svagheter med studien är att antalet patienter var så få och att alla patienter inte hade tre mottagningsblodtryck innan 24-timmars blodtrycksmätningen. Medelvärdet av mottagningsblodtrycket blir därför inte helt pålitligt. Det kan också finnas felmätningar bland mottagningsblodtrycken. Möjliga felkällor kan vara att mätning genomförts med fel manschett speciellt för dem med tjock överarm och att man inte mätt blodtrycket enligt vårdprogrammet i höger arm, sittande efter 5 minuters vila. Vitrockseffekten kan i vissa fall ha berott av en fysisk ansträngning som föregått mätningen. Det kan finnas andra confounders som kan ha påverkat blodtrycket som till exempel andra läkemedel än läkemedel mot hypertoni, alkohol och naturläkemedel. En svaghet med studien är att det saknas en kontrollgrupp. Kontrollgruppen skulle inte ha genomgått 24-timmars blodtrycksmätning utan 12

13 fortsatta blodtrycksmätningar på mottagningen. Då kunde man ha jämfört andelen i kontrollgruppen, som vid fortsatta mätningar på mottagningen visar sig vara normotona, med gruppen med vitrockhypertoni. En eventuell skillnad skulle då ännu starkare tala för att 24- timmars blodtrycksmätning är en bra metod för detektion av vitrockhypertoni. Det kan ha skett ett selektionsfel då det inte är säkert att alla patienterna med misstänkt nyupptäckt hypertoni genomgått 24-timmars blodtrycksmätning på Tranebergs Vårdcentral. Vissa patienter kan ha remitterats till en annan instans för mätning eller att man valt expektans. Implikationer Då vi inte utför 24-timmars blodtrycksmätning rutinmässigt på alla med misstänkt nyupptäckt hypertoni kan man spekulera i hur många som behandlas i onödan. Läkarna på Tranebergs vårdcentral bör fortsätta att frekvent använda sig av 24-timmars blodtrycksmätning. Man bör diskutera om 24-timmars blodtrycksmätning borde genomföras på alla misstänkta nydebuterade hypertoniker. Framtida studier Då studier visat att patienter med vitrockhypertoni på sikt har ökad risk att utveckla hypertoni och då en studie även påvisat signifikant ökad risk för kardiovaskulär mortalitet och morbiditet jämfört med normotensiva borde större uppföljande studier på vitrockhypertonikerna göras för att i framtiden veta hur man skall följa denna grupp [11,10]. Kommande studier kunde utröna vilka av patienterna i gruppen med vitrockhypertoni som har ökad risk för kardiovaskulär mortalitet och morbiditet och om de kunde ha fördelar av behandling. Slutsats Vitrockhypertoni existerar som fenomen på Tranebergs vårdcentral. Studien visar att 24- timmars blodtrycksmätning är en utmärkt metod för att urskilja dem med vitrockhypertoni från dem med hypertoni. 13

14 Referenser 1. Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B et.al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU-rapport 170/1-2. Uppdatering 2007 SBU-rapport 170/1U. 2. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L et al. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res 1983; 53: Pickering TG, James GD, Boddie C et.al. How Common Is White Coat Hypertension? JAMA 1988;259: Marchi Alves LM, Suely Nogueira M, De Godoy S et.al. Prevalence of White Coat Hypertension in Primary Health Care. Arq Bras Cardiol 2007;89(1): Martinez MA, Garcia-Puig J, Martin JC et al. Frequency and Determinants of White Coat Hypertension in Mild to Moderate Hypertension, A Primary Care-Based Study. Am J Hypertension 1999;12: Verdecchia P, Palatinid P, Schillacib G et.al. Independent predictors of isolated clinic (`white-coat') hypertension. Journal of Hypertension 2001, 19:1015± Vinyoles E, Felip A, Pujol E et.al. Spanish Society of Hypertension ABPM Registry. Clinical characteristics of isolated clinic hypertension. J Hypertens : The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007, 25: Fagard R, Cornelissen V. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a metaanalysis. Journal of Hypertension 2007;25: Gustavsen PH, Hoegholm AH, Bang LE et.al. White coat hypertension is a cardiovascular risk factor: a 10-year follow-up study. Journal of Human Hypertension (2003) 17, Mancia G, Bombelli M, Facchetti R et.al. Long-Term Risk of Sustained Hypertension in White-Coat or Masked Hypertension. Hypertension. 2009;54: Daves MG, Bartlett G, Juszczak E et.al. Comparing the effects of white Coat Hypertension and Sustained Hypertension on mortality in a UK Primary Care Setting. Ann Fam Med 2008:6;

15 13. O Brien E, Asmar R, Beilin L et.al. On behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2003, 21: