Receptförnyelse utan kontroll?

Transkript

1 Receptförnyelse utan kontroll? En studie av indirekt förskrivning till hypertoniker på Skärholmens vårdcentral med avseende på uppföljning och blodtryckskontroll. Kristina Nyberg Skärholmens vårdcentral (Storholmsgatan 19, Skärholmen) Handledare: Yvonne Carlsson-Lind, Teresa Saraiva-Leao

2 Innehållsförteckning Sammanfattning sidan 3 Inledning...sidan 4 Metod och material...sidan 6 Resultat.sidan 8 Diskussion sidan 11 Referenser sidan 14 2

3 Sammanfattning Receptförskrivning vid indirekt kontakt är vanligt förekommande i en allmänläkares vardag. Fenomenet har studerats i bland annat Storbritannien och Nederländerna liksom i grannländerna Norge och Finland men är föga studerat i Sverige. I detta projekt har receptförnyelse av läkemedel mot hypertoni vid indirekt kontakt med läkare på Skärholmens vårdcentral studerats. Syftet har varit att ta reda på graden av indirekt förskrivning samt huruvida det leder till suboptimal uppföljning eller sämre blodtryckskontroll jämfört med förskrivning vid läkarbesök. De patienter som fått receptförnyelse av läkemedel i ATCklasserna C03 samt C07-09 extraherades ur journalsystemet och 331 patienter med hypertoni som indikation för behandling utgjorde studiens tvärsnitt. 61,3% av förskrivningarna gjordes via indirekt kontakt. Av dessa patienter hade 49,8% inte kontrollerat sitt blodtryck inom sex månader före förskrivningen och andelen som ej varit på läkarkontroll för hypertoni inom tolv månader före förskrivningen var 35,5%. Medelblodtrycket, systoliskt och diastoliskt, skiljde sig inte signifikant åt mellan dem som fått recept via indirekt kontakt och dem som fått recept vid läkarkontroll. Dock skiljer sig tiden för senaste blodtryck markant åt mellan patienterna i studien vilket gör att resultaten måste tolkas med stor försiktighet. Det förefaller vara så att en icke försumbar andel hypertonipatienter vid Skärholmens vårdcentral kontrollerats med glesare intervall än vad som brukar anses optimalt men någon skillnad i blodtryckskontroll har inte påvisats med denna studie. 3

4 Inledning I en allmänläkares vardag är det vanligt att ställas inför förfrågan om receptförnyelse utan direkt patientkontakt [1-4]. Detta förefaller många gånger betraktas som en enkel uppgift av patienten eller av den som tar emot förfrågan och som inte alltid har medicinsk utbildning. Varje förnyad läkemedelsordination kräver dock ett flertal överväganden och innebär att man som förskrivare tar ansvar för den fortsatta behandlingen. Kvarstår indikationen? Har behandlingen haft avsedd effekt? Har övrig läkemedelsbehandling förändrats så att det finns risk för interaktioner? Finns omständigheter som kan kräva försiktighetsmått såsom t ex riskabel alkoholkonsumtion, samtidig annan sjuklighet, nedsatt organfunktion som påverkar läkemedelsmetabolismen eller eventuell beroendepotential? Ett inlägg i Läkartidningen för en tid sedan [5] uppmärksammade denna fråga som uppfattas som angelägen för patientsäkerhet, ur hälsoekonomiskt perspektiv samt för rationell läkemedelsanvändning. Omfattningen av receptförnyelse utan direkt patientkontakt har studerats i bland annat Norge [6], Finland [3], Nederländerna [4] och Storbritannien. Resultaten av tidigare studier är svåra att jämföra då definitionerna skiljer sig åt men andelen i förhållande till totalt antal förskrivningar förefaller vara ökande. Zermansky fann att det vid 66% av förskrivningarna ur tre utvalda läkemedelsgrupper (medel mot magsår, NSAID och ångestdämpande medel eller sömnmedel) vid indirekt kontakt saknades stöd för klinisk kontroll de senaste två åren [7]. Tidigare forskning har också visat att förekomsten av receptförnyelse vid indirekt kontakt ökar med ökad patientålder [8]. Samtidigt är det välkänt att polyfarmaci och problem relaterade till läkemedel är vanligt bland äldre, vilket torde öka angelägenhetsgraden för regelbunden avstämning av all läkemedelsbehandling [9]. Avseende hypertoni är det välkänt att det finns andra riskfaktorer att beakta samt att ickefarmakologisk behandling av livsstilsfaktorer är en viktig del av behandlingen [10] men utan direkt kontakt mellan patient och förskrivare vid receptförnyelse finns ingen möjlighet till bedömning av dessa aspekter. Då förhöjt blodtryck är ett tillstånd som innebär ökad risk för manifest hjärt/kärl-sjukdom [10] är regelbunden uppföljning av även den subjektivt välmående patienten av vikt. En amerikansk studie har visat att andelen personer med god blodtryckskontroll var signifikant högre hos dem som kontrollerat sitt blodtryck de senaste sex månaderna [11]. Dessutom har ett samband mellan god patient-läkarkommunikation och 4

5 följsamhet till behandling hos hjärt/kärl-sjuka påvisats [12]. Stigande läkemedelskostnad [13] ger ytterligare incitament att handlägga denna stora patientgrupp ändamålsenligt. Då primärvårdens organisation ser olika ut i olika länder är det svårt att dra några säkra slutsatser baserat på utländska studier. Fördelar med receptförnyelse utan direkt patientkontakt kan vara minskad arbetsbörda för läkaren och bekvämlighet för patienten. Glesa kliniska kontroller riskerar dock att påverka effektivitet, säkerhet och kostnad för läkemedelsbehandling negativt. I klinisk vardag saknas ofta tydliga riktlinjer för förnyelse av recept vid indirekt kontakt. Hur och i vilken utsträckning behandlingens kvalitet påverkas av att förskrivning sker utan direkt kontakt med läkare är till stora delar okänt. Detta projekt studerar hypertoniker på Skärholmens vårdcentral som fått receptförnyelse utan direkt läkarkontakt med avseende på följande frågeställningar: I vilken utsträckning sker förskrivning via indirekt kontakt? Följs de med indirekt kontakt upp mer sällan än vad som kan anses adekvat? Har de sämre blodtryckskontroll än patienter vars förskrivning sker vid ett läkarbesök? 5

6 Metod och material Detta projekt är en tvärsnittsstudie av patienter som fick recept på läkemedel mot hypertoni via journalsystemet ProfDoc III på Skärholmens vårdcentral oktober-december Data extraherades ur journalsystemet via Rave3 avseende samtliga förskrivningar av läkemedel ur ATC-grupperna C03 samt C07-C09. Patienter med Apo-Dos är inte inkluderade då dessa förskrivningar sker via ett annat system. Sökning via diagnos var ej möjlig då indirekta kontakter inte diagnossätts på vårdcentralen. Vald tidsperiod för studien bedöms vara representativ för verksamheten avseende andel årliga kontroller, av denna anledning har sommarmånaderna medvetet undvikits. Patientjournalerna gicks igenom manuellt augusti Patienter med annan diagnos som indikation för behandling eller där indikationen var oklar, liksom då förskrivningen utgjordes av nyinsättning, beaktades ej. Därtill exkluderades ett antal patienter där förskrivningen inte kunde definieras som vare sig indirekt kontakt eller klinisk kontroll. Dessa utgjordes av dels direkt telefonkontakt, dels journaler med otillräckliga data för bedömning. Kvarvarande patienter delades in efter typ av kontakt vid förskrivningen och betraktades med avseende på ålder och kön samt nivå på senast uppmätta blodtryck. Indirekta kontakter studerades även med avseende på tid sedan senaste blodtrycksmätning respektive kontroll av blodtryck hos läkare. Journalsystemets kontakttyper brevkontakt om pat, tele om pat samt möte om pat definierades som indirekt kontakt. Klinisk kontroll definierades som läkarbesök där blodtrycksmätning journalförts. Tid sedan senaste kontroll utgår från förskrivningstillfället medan det senast journalförda värdet vid tiden för studiens genomförande noterades som det senast uppmätta blodtrycket. Undantagsvis har senaste blodtryckskontroll bestått av fler än ett värde. Då har, så långt det varit möjligt att bedöma, den mätning som bäst överensstämmer med standardiserad metod [14] samt lokal rutin att företrädesvis mäta i höger arm tagits till protokollet. I analysen användes beskrivande statistik för data avseende ålder och kön i de båda grupperna samt tid sedan kontroller. För att beräkna grad av blodtryckskontroll användes klassifikation av hypertoni enligt gällande europeiska riktlinjer med normotension samt mild, måttlig respektive svår hypertoni [15]. Vid jämförelse av senast uppmätta blodtryck mellan grupperna användes icke-parat t-test. De statistiska analyserna utfördes i statistikprogrammet PAST [16]. 6

7 Inför studien antogs, utifrån vårdcentralens generella förskrivningsdata 2008, kontrollgruppen vara minst dubbelt så stor som studiegruppen. Minsta skillnad i blodtryck att detektera mellan studie- och kontrollgrupp bestämdes till 10 mmhg. För att uppnå en power på 80% och signifikansnivå 95% med standardavvikelse på 16 1 behövs utifrån ovanstående minst 31 personer i studiegruppen. Detta antal beräknades med god marginal inrymmas i ovanstående metod. Att detektera en mindre skillnad i blodtrycksnivå (5 mmhg) mellan grupperna med samma förutsättningar för övrigt skulle dock kräva ett större antal personer i studie- och kontrollgrupp än vad tidsramen för projektet bedömdes medge. Etiska överväganden Detta projekt är att betrakta som ett utvidgat kvalitetsarbete inom ramen för en primärvårdsenhet. Resultatet kan användas i förbättringsarbete till nytta för verksamheten och dess patienter. Studiepersonerna och även kontrollgruppen är patienter vars journaluppgifter blivit föremål för genomgång, data som extraherats har analyserats avidentifierat. Journaluppgifterna har gåtts igenom av projektledaren och avidentifierade data lagrats i databas på Skärholmens vårdcentral. Då projektet inte medför risk för studiepersonerna har de inte tillfrågats. Samtycke till projektet inhämtades av verksamhetschef före genomförandet. 1 Beräknad utifrån Rave3-data Skärholmens vårdcentral

8 Resultat 578 patientjournaler extraherades ur datasystemet. Av de exkluderade (n=247) var 19,0% (n=47) nyinsättning, 26,7% (n=66) journaler där kontakten varken kunde definieras som indirekt eller som kontroll och 54,3% (n=134) hade annan eller oklar diagnos varav 85,8% (n=115) utgjordes av kardiella diagnoser. Medelåldern för de patienter som exkluderades var 68,3 år och andelen kvinnor var 50,2% (n=124). Inkluderade patienter fördelades utifrån förskrivning vid indirekt kontakt (n=203) eller förskrivning vid läkarkontroll (n=128). Andelen kvinnor bland patienterna med indirekt kontakt var 61,1% (n=124) medan den i gruppen med läkarkontroll var 56,2% (n=72). Medelåldern för patienterna med indirekt kontakt var 66,8 år att jämföra med dem som fick recept vid läkarkontroll där medelåldern var 67,4 år. Åldersfördelningen i respektive grupp, inklusive de patienter som exkluderades ur studien, redovisas i Diagram 1. Diagram 1. Åldersfördelning, i procent, för respektive grupp i studiematerialet % <50 år år år >74 år 5 0 indirekt kontakt (n=203) direkt kontakt (n=128) exkluderade (n=247) Andelen indirekta kontakter var 61,3% för samtliga förskrivningar. Bland kvinnor var andelen 63,3% (n=124) och bland män 58,5% (n=79). I åldersgruppen 65 år var 59,0% (n=115) av förskrivningarna via indirekt kontakt och för patienter 75 var andelen 61,9% (n=60). Medelblodtryck systoliskt och diastoliskt samt andel patienter med blodtryck <140/<90 redovisas i Tabell 1. Fördelning av patienter utifrån grad av hypertoni vid senast journalförda mätning redovisas i Diagram 2. Varken för det systoliska eller diastoliska blodtrycket 8

9 påvisades någon signifikant skillnad mellan patienterna med indirekt kontakt och de med läkarkontroll (p=0,25 respektive p=0,99). Det påvisades inte heller någon signifikant skillnad i vare sig systoliskt eller diastoliskt blodtryck mellan män eller kvinnor i gruppen med indirekt kontakt jämfört med gruppen med läkarkontroll. För patienter 65 år är det systoliska blodtrycket gränssignifikant lägre i gruppen med indirekt kontakt jämfört med gruppen med läkarkontroll (p=0,05). Tabell 1. Nivå på senaste blodtryck uttryckt som medelblodtryck respektive andel som uppnår målblodtryck för patienter med indirekt och direkt kontakt vid förskrivning. Medelblodtryck Andel <140/90 (%) Indirekt kontakt (n=203) 139,5/79,6 40,9 Direkt kontakt (n=128) 141,7/79,6 38,3 Diagram 2. Nivå på senast uppmätta blodtryck fördelat på normotension samt mild, måttlig eller svår hypertoni hos patienter med indirekt och direkt kontakt vid förskrivning (procent). indirekt kontakt (n=203) direkt kontakt (n=128) <140/ / / >179/109 <140/ / / >179/109 Mediantiden sedan senaste blodtrycksmätning och kontroll hos läkare (avseende hypertoni) i gruppen med indirekt förskrivning var 6 respektive 10 månader. Andelen patienter som inte kontrollerat sitt blodtryck de senaste sex månaderna före förskrivningen var 49,8% (n=101), de senaste 12 månaderna 23,6% (n=48) och ej på >24 månader 8,4% (n=17). Andelen som inte gjort en läkarkontroll avseende sitt blodtryck inom samma tidsperioder före förskrivningen var 65,5% (n=133), 35,5% (n=72) respektive 10,3% (n=21). Dessa data redovisas schematiskt i Diagram 3. Inga signifikanta skillnader i systoliskt eller diastoliskt 9

10 blodtryck kunde påvisas mellan någon av ovanstående subgrupper jämfört med gruppen med läkarkontroll. Diagram 3. Andel patienter med indirekt kontakt (n=203) som inte kontrollerats hos läkare respektive mätt blodtrycket inom 6, 12 och 24 månader innan förskrivning (procent) % 30 >6 månader >12 månader >24 månader läkarkontroll blodtrycksmätning Blodtrycksmätning från förskrivningstillfället fram till tiden för studiens genomförande saknades hos 35,5% (n=72) av samtliga patienter med indirekt kontakt, hos 43,6% (n=44) av dem som ej mätt blodtrycket inom 6 månader före förskrivningen och hos 56,3% (n=27) respektive 64,7% (n=11) av dem som inte hade kontrollerats inom 12 respektive 24 månader före förskrivningen. Motsvarande saknades läkarkontroll från förskrivningstillfället fram till tiden för studiens genomförande hos 50,2% (n=102) av samtliga patienter med indirekt kontakt, hos 53,4% (n=71) av dem som inte kontrollerats hos läkare inom 6 månader före förskrivningen och hos 65,3% (n=47) respektive 66,7% (n=14) av dem som inte kontrollerats inom 12 respektive 24 månader före förskrivningen. 1 0

11 Diskussion Denna studie visar att det under tidsperioden förnyades fler recept till hypertoniker vid indirekt kontakt än vid läkarbesök. Andelen indirekta förskrivningar i denna studie (61,3%) kan jämföras med till exempel 64,5% av samtliga förskrivningar i en studie från Nordirland. I samma studie förekom diagnosen hypertoni 1,7 gånger oftare i samband med indirekt receptförnyelse jämfört med vid konsultation [17]. Även en studie från Norge visade på högre andel förskrivning via indirekt (51,5%) än direkt (48,5%) kontakt vid cirkulationssjukdomar [6]. I en finsk studie anges andelen indirekt förskrivning av läkemedel i olika ATC-klasser. För diuretika och betablockerare var andelen 35 respektive 34% medan den var lägre för kalciumflödeshämmare och ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, 28 respektive 23% [3]. Någon samlad bedömning av aktuell riskfaktorprofil med särskild uppmärksamhet på det påverkbara, följsamhet till behandling eller avseende eventuell organskada låter sig inte göras utan klinisk bedömning. Det är tidigare visat att hypertonikontrollen är bättre hos patienter som kontrollerat sitt blodtryck de senaste sex månaderna [11] samt att brist på uppföljning kan ge sämre följsamhet till medicinering [18]. Därtill har en enkätstudie till engelska allmänläkare visat att många ej rutinmässigt går igenom patientjournalen (53%), kontrollerar när senaste kontroll ägde rum (39%) eller hur många förnyelser som skett sedan senaste utvärdering (28%) [19]. Sammantaget talar mycket för att hög grad av receptförnyelse vid indirekt kontakt kan påverka vårdens kvalitet negativt. I europeiska riktlinjer förespråkas uppföljning var sjätte månad för patienter med låggradig hypertoni utan övriga starka riskfaktorer, oftare för högriskpatienter [20]. Rekommenderade intervall för kontroll av hypertoniker är dock baserade på expertutlåtanden och konsensus snarare än evidens. I en randomiserad studie från Kanada sågs ingen skillnad i utfall avseende blodtryckskontroll, patientnöjdhet eller följsamhet mellan kontroll var tredje jämfört med var sjätte månad [21]. Åtminstone årlig kontroll är gängse praxis i svensk primärvård. Denna studie visar att nästan hälften av patienterna som fått receptförnyelse vid indirekt kontakt inte kontrollerat sitt blodtryck på vårdcentralen inom de senaste sex månaderna. Majoriteten (65,5%) hade inte kontrollerats hos läkare inom det senaste halvåret och drygt en tredjedel inte det senaste året, detta trots att definitionen av läkarkontroll i studien varit generös och inkluderat samtliga läkarbesök där blodtrycksmätning journalförts. I en tidigare studie från tre brittiska primärvårdsenheter hade 94,9% av patienterna som efterfrågade receptförnyelse av 1 1

12 ett stående läkemedel varit på läkarbesök det senaste året [22]. Dock verkar senaste besök vara odefinierat vilket skiljer sig från denna studie. Genom att studera även eventuella kontroller efter den aktuella förskrivningen konstaterades att många patienter som inte kontrollerats under lång tid dessförinnan följts upp efteråt. Dock noterades också att andelen patienter som inte kontrollerats från förskrivningen till tiden för studiens genomförande var större hos dem som inte kontrollerats inom 6, 12 eller 24 månader före förskrivningen jämfört med gruppen med indirekt kontakt som helhet. Detta talar för att det finns en kategori patienter som stått utan klinisk kontroll under lång tid. Ibland har själva förskrivningen av någon anledning inte kommit till stånd vid ett kontrollbesök men patienterna hamnar med studiemetoden i gruppen som fått indirekt förskrivning. Även om uppföljningen i dessa fall förefaller adekvat torde det innebära ett merarbete för vården att effektuera förskrivningen i efterhand och kan därför vara värt att motverka. I gruppen som fått indirekt förskrivning kan finnas patienter som står under tät kontroll till exempel via hemsjukvård eller hos diabetessjuksköterska. Dock har dessa patienter ofta multipla riskfaktorer och/eller sjukdomar vilket gör att även regelbunden uppföljning hos läkare torde vara av värde. Patientgrupperna som fått receptförnyelse vid indirekt kontakt respektive vid en läkarkontroll förefaller jämförbara med avseende på ålders- och könsfördelning, ytterligare demografiska faktorer har inte studerats. Någon signifikant skillnad i nivå på senast uppmätta blodtryck mellan grupperna har inte kunnat påvisas. En uppenbar svaghet i studien är dock att tiden för senaste blodtrycksmätning skiljer markant (upp till flera år) mellan patienterna vilket gör det svårt att de några slutsatser om aktuell blodtryckskontroll. Då studien är en journalgenomgång är mätningarna ej heller standardiserade. Förfarandet att extrahera studiepatienterna via förskrivningsdata gör att bortfallet blir stort. De exkluderade patienterna visade sig också ha en avvikande åldersfördelning med högre andel äldre patienter, detta gäller i synnerhet dem som har en annan diagnos som indikation för behandling. Därtill har det stundtals visat sig vara svårt att utläsa den huvudsakliga indikationen ur tillgängliga journaluppgifter vilket gör momentet till en möjlig felkälla. Att extrahera patienter via diagnos kräver dock att denna är satt under tidsperioden som studerats, vilket inte är rutin i journalföringen vid indirekt förskrivning på Skärholmens vårdcentral. 1 2

13 Att studien har genomförts vid en enskild vårdenhet gör att resultaten måste tolkas med stor försiktighet utanför Skärholmens vårdcentral. Det finns stora skillnader mellan primärvårdsenheter vad gäller organisation, tillgänglighet, bemanning och patientunderlag vilket gör att resultaten inte kan generaliseras. Tidigare studier är genomförda i andra länder men ytterligare studier krävs för bättre kunskap om indirekt förskrivning i svensk primärvård. 1 3

14 Referenser 1.Haaijer-Ruskamp FM, Stewart R, Wesseling H. Does indirect consultation lead to overprescribing in general practice? Soc Sci Med 1987;25: de Smet P, Dautzenberg M. Repeat prescribing: Scale, problems and quality management in ambulatory care patients. Drugs 2004; 64 (16): Saastamoinen L, Enlund H, Klaukka T. Repeat prescribing in primary care: a prescription study. Pharm World Sci (2008) 30: Dijkers FW. Repeat prescriptions: a study in general practice in the Netherlands. Groningen: Faculty of Medical Science, University of Groningen; Nilsson J, Hoffmann M. Apropå! Receptförskrivning. Hur hanteras förnyelse av recept i klinisk praxis? Läkartidningen 2008;105: Rokstad K, Straand J. Drug prescribing during direct and indirect contacts with patients in general practice: A report from the Möre & Romsdal prescription study. Scand J Prim Health Care 1997;7: Zermansky AG. Who controls repeats? Br J Gen Pract 1996;46: Straand J, Rokstad K. Elderly patients in general practice: diagnoses, drugs and inappropriate prescriptions: a report from the Möre & Romsdal prescription study. Fam Pract 1999;16: SBU. Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm:Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);2009. SBUrapport nr 193. ISBN SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 170/1+2. ISBN (volym 1), (volym 2). 11.He J, Muntner P, Chen J, Roccella E, Streiffer R, Whelton P. Factors associated with hypertension control in the general population of the United States. Arch Intern Med. 2002;162: SBU. Patient-läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund. Stockholm:Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);1999. SBU-rapport nr 144. ISBN Socialstyrelsen. Läkemedel statistik för år Artikelnummer ISBN Williams JS, Brown SM, Conlin PR. Blood pressure measurements. N Engl J Med 2009;360(5):e6. 1 4

15 15.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007;25: Hammer, Ø., Harper, D.A.T., and P. D. Ryan, PAST: Paleontological Statistics Software Package for Education and Data Analysis. Palaeontologia Electronica 4(1): 9pp. (hämtad ) 17.Connolly JP, McGavock H. Repeat prescribing: Which diagnoses, which drugs? Pharmacoepidemiology and drug safety 2000;9: Krousel-Wood M, Thomas S, Muntner P, Morisky D. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin Cardiol 2004;19: McGavock H, Wilson-Davis K, Connolly JP. Repeat prescribing management a cause for concern? British Journal of General Practice 1999;49: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007;25: Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, MacDonald SE et al. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004;328: Manasse AP. Repeat prescriptions in general practice. Journal of the Royal College of General Practitioners 1974;24: