Dold depression hos äldre En studie av hemsjukvårdspatienter vid vårdcentralen Kronan.

Transkript

1 Dold depression hos äldre En studie av hemsjukvårdspatienter vid vårdcentralen Kronan. Carmen Lundholm ST-läkare Sandra af Winklerfelt Specialist i Allmänmedicin- Klinisk Handledare Anna-Lena Undén Docent Forskningshandledare

2 Innehållsförteckning 1 Inledning Syftet/frågeställning Bakgrund Metod Resultat Diskussion Slutsatser, konklusion Referenser

3 Sammanfattning Syftet med detta projekt är att kartlägga förekomsten av oupptäckt depression hos äldre patienter inskrivna i hemsjukvården som tillhör Kronans Vårdcentral, samt om det finns skillnader mellan kön avseende depression. Tidigare undersökningar har visat att det finns en underdiagnostisering av depression i denna grupp, i vissa studier har så höga siffror som % av äldre befolkningen rapporterats. På Kronans Vårdcentral finns 140 patienter inskrivna i hemsjukvården. Detta är en tvärsnittsstudie där vi slumpvist har valt 40 från en grupp på 80 patienter där personer med redan satta diagnoser demens, depression, ångest och psykos exkluderades. Undersökningen utfördes av undertecknad under ett hembesök. I undersökningen ingår fysisk status, psykisk status samt rutinprovtagning. I projektet används en validerad enkät PHQ-9 självskattningsskalan för depression, samt för bättre bild av den allmänna hälsosituationen, självskattningssymptomskalan för läkemedelsgenomgång. Resultatet på depressionsenkäten visar att 4 av 40 hade egentlig depression (1 män och 3 kvinnor) och 6 hade en form av depressivt syndrom (2 män och 4 kvinnor). Angående självskattning av hälsan fanns inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor, med undantag för frågan är du ofta ledsen där kvinnor i större utsträckning än män svarade att de var ledsna Således upptäcktes i denna studie att 6 av patienterna hade oupptäckt depression, fler kvinnor än män. 3

4 1 Inledning Det ökande antalet äldre personer i vårt samhälle gör att det finns mer behov av kunskap i åldersrelaterad ohälsa. Förevarande projekt fokuserar på depression, ett sannolikt betydande problem i äldrepopulationen. Depression kännetecknas av nedstämdhet och förlust av intresse. Kroppsliga symtom förekommer ofta som förändringar av aptiten, koncentrationssvårigheter, sömnstörningar och trötthet. Man kan ibland se psykomotoriska störningar såsom förlångsammat rörelsemönster eller agiterat beteende. Det kan också finnas känslor av att vara värdelös, av livsleda och självmordstankar. I åldersgruppen över 70 år beräknas förekomsten av depression till 8-10 % (enligt Socialstyrelsen). Dessa sjukdomar är ofta oupptäckta och underbehandlade (5). Bland konsekvenserna för depression finns ensamhet, dålig livskvalitet, ökad användning av sjukvård och hemvård, självmord och i övrigt ökad dödlighet. 2 Syftet/frågeställning Det viktigaste syftet med projektet är en kartläggning av hur äldre patienter inskrivna i hemsjukvård på VC Kronan mår avseende depression. En viktig fråga är om det kan finnas en underdiagnostisering av depression i denna grupp, samt om det föreligger skillnader mellan kön. 3 Bakgrund Den litteratur som finns pekar på att det finns en underdiagnostisering av depression hos äldre. I Kungsholmsprojektet (1), initierat av Karolinska Institutet Stockholm, registrerades under oktober 1987 förekomsten av depression i den äldre befolkningen. I studien ingick 2368 personer, 75 år eller äldre. I ett första steg exkluderades personer med demens genom att utföra Mini Mental Test personer hade Mini Mental Test > 23 och exkluderades. 385 hade Mini Mental Test < 24 och screenades för depression % personer diagnostiserades med nyupptäckt depression, 5 % hade en mycket svår depression av livshotande natur och behandlingen inleddes. Det fanns inga skillnader när det gäller ålder, kön, civilstånd eller utbildning mellan dem som fick diagnosen. I en studie från Umeå, publicerad i Nord Psychiatry 2008 (2) har man också undersökt prevalensen av bland annat depression i Västerbotten regionen personer hos 11 Vårdcentraler undersöktes med screening för depression % av dessa personer hade symtom på depression. Ingen skillnad mellan könen registrerades. H-70 undersökningarna i Göteborg är multidisciplinära prospektiva studier av systematiskt utvalda män och kvinnor, 70 år gamla och äldre (3). Studien började 1968 med en uppföljning efter 30 år. Ytterligare en uppföljning planeras oktober Patienterna genomgick psykiatrisk intervju med avseende på depression. Prevalensen av depression i grundstudien 1968 var 8 %. Vid studien 30 år senare var prevalensen oförändrad. Man har i dessa studier funnit att kvinnor har en ökad förekomst av depression. En studie har genomförts i Höganäs (5) vid två vårdcentraler, vid vilka en skattningsskala användes, The Geriatric Depression Scale (GDS) för att upptäcka dold depression. Av 4

5 1002 patienter som genomgick skattningen uppfattades 93 få så hög poäng på skattningsskalan att de misstänktes lida av depression. I 65 fall kunde distriktsläkaren bekräfta diagnosen depression. I 20 fall uppfattades diagnosen inte vara en ren depression utan mer ångestdepression i samband med krisreaktion. Macdonald (6) fann i ett material där man undersökte 235 patienter, 65 år och äldre, en prevalens siffra på depression på 30,6 procent. Diagnosen ställdes med hjälp av så kallad short-care interview. Iliffe och medarbetare (7) använde samma instrument, short care interview på 236 patienter som var 75 år och äldre. Av dessa patienter uppvisade 21,2 procent signifikant depression. Evans och Katona (8) undersökte äldre patienter som sökte allmänläkare varvid skattningsskalan Geriatric depressionscale (GDS) användes. De fann att 30 procent av männen och 40 procent av kvinnorna uppvisade tecken på depression. 5

6 4 Metod På Kronans vårdcentral finns 140 patienter inskrivna i Hemsjukvården, som bemannas av distriktssjuksköterskor, undersköterskor samt läkare, en specialist i allmänmedicin samt jag själv under ST-utbildning. I en första fas har vi exkluderat patienter med redan satta diagnoser depression, demens, ångest och psykoser. Dessa uppgifter har vi fått från patientjournalerna. Efter exklusionen kvarstod 80 patienter. Föreliggande studie är en tvärsnittsstudie där vi slumpvist valt 40 patienter som screenades för depression. Detta gjordes genom ett hembesök. De diagnoskriterierna som idag använts för depression är inte anpassade för äldre individer. Så anges till exempel som kriterier för psykisk sjukdom, att de psykiska symptomen ska inskränka personens dagliga aktivitet och det sociala livet. Det kan vara mycket svårt att avgöra hos äldre personer att de har en psykisk sjukdom. Dessa har ofta flera sjukdomar och handikapp och man vet inte vad som ger den observerande inskränkningen (4). Vi använde enkät PHQ-9, självskattningsskala för depression en redan validerad enkät som vi ansåg som lämpligast att undersöka äldres psykiska statusen (5). För att få en bättre bild av hälsosituationen användes en självskattningsskala för hälsan som tillämpas på Vårdcentralen Kronan i samband med bland annat läkemedelgenomgång. I denna skala anger patienten om de lider av olika besvär: yrsel, huvudvärk, sömnbesvär, andfåddhet, hosta, själslig oro, kroppslig oro, är ofta ledsen, ont i magen, illamående, diarré, förstoppning, dålig aptit, besvär att kasta vatten, muntorrhet, smärta, svullna ben, trötthet, klåda och mardrömmar. Patienten noterar också om respektive besvär är lätt, måttligt eller svårt. Mätningen utfördes vid ett tillfälle i samband med hembesöket. Eftersom patienterna är gamla och kan ha svårt att läsa och skriva lästes frågorna upp av undertecknad och fylldes i. Studien kan ses som ett kvalitetssäkringsarbete där vårdcentralen vill öka sin kunskap angående hemsjukvårdspatienternas allmänna status och läkemedelsförskrivning. Undersökningen utfördes av undertecknad i linje med ordinarie rutiner i hemsjukvården, där alla inskrivna patienter bör ha minst ett inplanerat hembesök av läkaren årligen, samt läkemedelsgenomgång enligt nya rekommendationer. I hembesöket ingår fysisk status, psykisk status samt rutinprovtagning av laboratorieprover: B-status, SR, CRP, och TSH. Eftersom blodprovstagning ingår som rutin och årlig kvalitetssäkring för vårdcentralen kan jag inte se något etisk problem med provtagningen. Med dessa prover har vi uteslutit eventuell differentiell diagnos för depression. De patienter som diagnosticeras med depression, vilken bedöms som behandlingskrävande, erbjuds behandling med antidepressiva läkemedel, i första hand SSRI (serotoninåterupptagshämmare) som är väl beprövade även på äldre patienter. Uppföljning av dessa patienter har skett per telefon efter 1, 2 samt 4 veckor och ytterligare uppföljning kommer att erbjudas. I denna studie har dock inte syftet varit att utvärdera behandlingseffekt, varför någon mer strukturerad mätning eller skattning inte har utförts inom ramen för denna studie. 6

7 5 Resultat I studien ingick 40 personer i åldern 66 till 99 år. 15 patienter var män och 25 var kvinnor Resultatet på depressionsenkäten visade att fyra patienter (tre kvinnor och en man) av fyrtio befanns uppfylla kriterierna för egentlig depression som inte var diagnostiserade tidigare. Sex patienter befanns ha en form av depressivt syndrom. Fyra av dessa patienter var kvinnor. Resultatet presenteras i Diagram 1. Diagram 1 Antal kvinnor Förklaring Patienter utan depressivt syndrom 15 Patienter med depressivt syndrom Patienter med depression Antal män 7

8 Resultatet på symtomskattningsskalan av hälsan redovisas i tabell 1. Inga signifikanta skillnader avseende kön och olika besvär konstaterades med undantag av svaren på frågan Är du ofta ledsen där kvinnor i större utsträckning än män svarade att de var ledsna (Lätt: 1 man, 3 kvinnor. Måttlig: 0 män, 5 kvinnor. Svår: 0 män, 3 kvinnor). Tabell 1. Fördelning av svaren på symptomskalan Symptom Ingen Lätt Medelsvår Svår Yrsel Huvudvärk Sömnbesvär Andfåddhet Hosta Själslig oro Kroppslig oro Är ofta ledsen Ont i magen Illamående Diarré Förstoppning dålig aptit Besvär att kasta vatten Muntorrhet Smärta Svullna ben Trötthet Klåda Mardrömmar

9 6 Diskussion Detta är en liten studie där endast 40 patienter undersöktes, varför det är svårt att dra för långtgående slutsatser. Det finns inte heller någon tidigare forskning på just denna patientgrupp av relativt svårt sjuka patienter som vårdas i hemmet, varför det inte heller finns några jämförelsedata. De studier (1,2,5,6) som studerat äldre patienter i hela populationen visar förhållandevis höga siffror, %, av förekomst av odiagnosticerad depression. Våra resultat med 15 % stämmer ganska väl med dessa resultat, men då bör man betänka att dessa patienter har en kontinuerlig kontakt med sjukvården med därmed sannolikt större möjlighet att få depressionen diagnosticerad jämfört med en oselekterad befolkningsgrupp, varför siffran skulle kunna bedömas som hög. En faktor som dock kan tänkas bidra till att depression inte diagnosticerats kan vara att fokus för sjukvården kanske ligger på de hos denna patientgrupp ofta mer tydliga svåra somatiska problem som i första hand tas om hand. Samtidigt har denna patientgrupp redan en högre sjuklighet och uttalat nedsatt funktionsförmåga, vilket kan tänkas bidra till ökad risk för insjuknande i depression, då man i stället kan anse siffran 15 % som låg i jämförelse med befolkningsstudier. Samhällets och vårdens syn på normalt åldrande, med sannolikt normalt ökad förekomst av existensiell ångest, sorg och ökad nedstämdhet pga förluster av anhöriga och hälsa samt ensamhetsproblematik kan också tänkas bidra till att behandlingskrävande depression inte upptäcks; kanske i ännu högre grad hos dessa patienter som kan bedömas som till situationen adekvat nedstämda och ångestfyllda? En ytterligare svaghet i studien är att det finns en risk för selektion eftersom demens och andra psykiatriska diagnoser exkluderades, men i övrigt genomfördes slumpmässigt urval för att hitta oupptäckt depression. Fler kvinnor än män ingick i studien och fler kvinnor diagnosticerades med depression.de två patienter med djupare oupptäckt depression var båda kvinnor. Det var även fler kvinnor som angav ofta ledsen i symptomskattningen, vilket kan tala för att oupptäckt depression är vanligare hos kvinnor, vilket skulle överensstämma med vissa tidigare studier (3), men det är denna studie för liten för att avgöra. Om man ändå kan konstatera av tidigare studier att odiagnosticerad depression innebär ett lidande för den enskilda individen, samt sannolikt i många fall ökat vårdbehov pga ökad ångest, samt ökad smärta och andra symptom, vilket dock inte har studerats i denna studie, så bedöms det värdefullt att öka kunskaperna för att upptäcka dessa patienter och erbjuda behandling. Erfarenheten i denna om än lilla studie blir därför att man med relativt enkla metoder, såsom i detta fall screening med depressionsenkät kan upptäcka dessa patienter och erbjuda behandling. Så en styrka i studien är att den visar på behovet av ytterligare forskning, metodutveckling och utbildning kring detta förvånansvärt outforskade område och denna patientgrupp. Min förhoppning är att studien kan ses som en kvalitetsutveckling för bättre omhändertagande av äldre. 7 Slutsatser, konklusion Hypotesen för studien att det fanns oupptäckt depression hos äldre inom hemsjukvården visade sig stämma. Frågeställningen om det fanns några könskillnader avseende förekomsten av depression visade sig också stämma, där något fler kvinnor 9

10 diagnosticerades med depression, även om detta material är för litet för att dra sådana slutsatser. Min bedömning är att man med ganska små extrainsatser i samband med läkemedelsgenomgång kan upptäcka obehandlad depression och förbättra livskvaliteten för dessa patienter. Med tanke på de extra kostnader och individuellt lidande som obehandlad depression innebär, kan det sannolikt också vara kostnadseffektivt med depressionsscreening, men det är denna studie för liten för att kunna avgöra. 8 Referenser 1. Kungsholmsstudien. Depression and dementia in the elderly. Akademisk avhandling. Yvonne Forsell. Stockholm Nordström A, Bodlund O, Nord Psychiatry 2008;62(3): H70-studien Göteborg. Psychiatric epidemiology of old age: the H70 study. Skoog I.Acta psychatr Scand 2004:109: Rapporter/skriftelser Stockholm läns Äldrecentrum 2000: 12.ISSN Y Forsell 5. CG Gottfries Ingvar Karlsson. Depression och ångest hos äldre fortfarande Odiagnostiserade. Läkartidningen nr 8 /2001 / volym Macdonald, Dunn. Death and the expressed wish to die.in the erderly. Age ageing 1982; 11: Iliffe, haines, Gallivan. Assesment of erderly people in general practice 1991;41: Evans, Ketona. Epidemiology of depressive symptoms In erderly primary care attendes. Dementia 1993;4: