PROJEKTRAPPORT. Följsamhet till fysisk aktivitet på recept

Transkript

1 PROJEKTRAPPORT Följsamhet till fysisk aktivitet på recept Ett ST-projekt inom allmänmedicin på Trångsunds vårdcentral Tobias Gelius Trångsunds vårdcentral Handledare: Bo Christer Bertilsson CEFAM Klinisk handledare: Jaana Kallvikbacka Trångsunds vårdcentral 1

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 2 Sammanfattning.3 Inledning..3 Bakgrund..3 Syfte och frågeställningar.4 Material och metod..4 Etiska aspekter..5 Resultat. 6 Bortfallsanalys.. 8 Diskussion 9 Referenser.. 11 Bilagor FaR-blankett Bilaga 1 2

3 Sammanfattning Fysisk inaktivitet och övervikt är ett folkhälsoproblem i många länder. Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett enkelt verktyg för primärvården med syfte att behandla och förebygga sjukdom. Det finns idag mycket lite information om hur väl patienter som förskrivs fysisk aktivitet på recept följer dessa råd och rekommendationer. Denna studie visar att en grupp vuxna överviktiga patienter som förskrivits FaR, vid 12-veckorsuppföljning, rapporterar en följsamhet (antal aktiva dagar) på 70 % av antal förskrivna dagar. Sekundärt har denna intervention lett till en signifikant minskning av midjemått samt ett signifikant sänkt diastoliskt viloblodtryck. Inledning Bakgrund Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en relativt ny metod för att öka den fysiska aktiviteten i syfte att förbättra hälsa, behandla och förebygga sjukdomar. Ett vanligt användningsområde för FaR är viktminskning. Få studier har utförts i syfte att kartlägga hur väl patienterna följer sitt FaR. I Sverige finns ett hjälpmedel för förskrivare av FaR, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). FYSS är en handbok i att förskriva FaR på ett lämpligt sätt baserat på patientens grundsjukdom. FYSS är ett väl genomarbetat, evidensbaserat verktyg som dock förefaller vara underanvänt i primärvården. Att mäta fysisk aktivitet på ett objektivt sätt är komplext och ingen gyllene standard förekommer. Mätmetodiken skiljer sig mycket mellan olika studier [1] och är ofta bristfälligt beskriven. Detta innebär stora svårigheter när det gäller att skatta effektstorleken av olika metoder att främja fysisk aktivitet [2]. Fysisk inaktivitet, övervikt och fetma utgör ett stort folkhälsoproblem i många länder. Varje år dör ca 1,9 miljoner människor världen över, varav ca män och kvinnor i Västeuropa enbart, på grund av fetma [3]. Övervikt och fetma är tillstånd med överskott av kroppsfett. World Health Organization (WHO) definierar viktstatus enligt Body Mass Index (BMI) där vikten i kilogram divideras med längden i meter i kvadrat. Ett BMI på 20 till 24,9 är normalt, 25 till 29,9 benämns övervikt och där 30 eller mer benämns obesitas. Övervikt och fetma är associerat med en mängd kroniska följdsjukdomar som t ex hypertension, diabetes typ 2, stroke, hjärt-kärlsjukdomar och artros [3, 4, 5]. Patienter med dessa sjukdomar ses dagligen i primärvården. En populär definition av att vara fysisk aktiv samt en rekommendation för att främja hälsa är minst 30 min aerob, moderat fysisk aktivitet fem dagar i veckan [6]. År 2006 uppskattades att nära 40 % av svenska befolkningen var otillräckligt fysiskt aktiv [7]. Kost, motion och beteendeförändringar är alla viktiga komponenter i behandling av övervikt och fetma. Flera studier har visat att en ökad fysisk aktivitet har många hälsobefrämjande effekter som exempelvis minskad vikt, förbättrad kardiovaskulär funktion, bromsad aterosklerosutveckling, minskat blodtryck, förbättrad blodfettsprofil, bättre blodglukosnivå, minskad risk för coloncancer och förbättrad livskvalitet [4, 7]. Det är även visat att även om den ökade aktiviteten inte leder till minskad vikt kan man ändå erhålla stora hälsovinster [5]. FaR kan vara ett effektivt sett att öka den fysiska aktiviteten och minska sjukdomsrisken [4,8,9, 10, 11]. En studie från Nya Zeeland har även visat att FaR är kostnadseffektivt [12]. Konsensus för mängden fysisk aktivitet i behandling av övervikt saknas och fler studier krävs på detta område [4]. 3

4 I en svensk studie från Karolinska Institutet föreslår man att självrapporterad följsamhet kan vara ett lämpligt verktyg för uppföljning av den fysiska aktiviteten [13]. Man visar där vidare att följsamheten är 65 %. Denna siffra representerar hur många procent av patienterna i studien som i ett självskattningsformulär bedömer sig ha följt receptet helt eller endast ändrat typen av aktivitet. Detta skulle tala för att följsamheten till FaR skulle vara bättre än följsamheten för andra former av långtidsbehandlingar vid kroniska sjukdomar som enligt WHO i snitt är 50 % [14]. Svårigheterna med att utvärdera fysisk aktivitet visar ett behov av enkla metoder för att utvärdera denna behandling. Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie är att utvärdera hur väl vuxna överviktiga följer motionsråd enligt FaR. Den primära frågeställningen är vilken följsamhet vuxna överviktiga visar till FaR? Sekundära frågeställningar är: Vilken effekt kan man erhålla på vikt, midjemått och viloblodtryck på 12 veckor efter förskrivning av FaR? Finns det något samband mellan följsamheten till FaR och dessa effekter? Material och metod Studien är en kvantitativ, icke randomiserad interventionsstudie där ett stickprov av patienter som rekryterats på Trångsunds vårdcentral våren Inklusionskriterier var att patienterna var mellan år, hade ett BMI på minst 25 och var i behov av ökad fysisk aktivitet och viktminskning. Som exklusionskriterier gällde att patienterna inte hade samtidig sjukdom eller annat tillstånd vilket skulle innebära att en utvidgad medicinsk undersökning krävdes innan ett FaR kunde utformas utan att riskera patientens hälsa. Exempel på sådana tillstånd är allvarlig instabil hjärtsjukdom, dåligt behandlad lungsjukdom, cancer eller motsvarande. De patienter som sökte vårdcentralen, av någon anledning, och vid läkarbesök befanns uppfylla inklusionskriterier erhöll ett informationsblad av sin läkare om studien. Alla vårdcentralens läkare deltog i denna rekryteringsprocess. Därefter kontaktades patienterna inom en vecka per telefon av studieansvarig (T.Gelius) och tillfrågades om deltagande. De som accepterade att delta bokades för ett inledande besök där de fick lämna informerat samtycke till att delta i studien. Vid detta besök fick patienterna redogöra för sin tidigare fysiska aktivitet för att FaR skulle kunna utformas på lämplig nivå och med rätt aktivitetstyp. Patienterna genomgick sedan en enkel rutinundersökning med vägning och mätning av midjeomfång, längd, vikt och viloblodtryck. Därefter erhöll patienterna ett individuellt FaR som utformats enligt riktlinjer i FYSS. Antal förskrivna dagar var rekommendation av minsta antal dagar med fysisk aktivitet. För att kunna genomföra studien med en mätning av patienternas faktiska aktivitetsgrad användes en prototyp till en ny typ av FaR från Hälso- och sjukvårdens nätverk för fysisk aktivitet på recept (FaR ). Till detta nya FaR hör en aktivitetsdagbok vilken till skillnad från tidigare FaR blanketter tillåter en mer detaljerad uppföljning av patienternas aktiviteter. Receptet och aktivitetsdagboken visas i bilaga 1. De huvudsakliga aktiviteterna som förskrevs var stavgång och raska promenader men även aktiviteter som cykel, simning och styrketräning förskrevs i några fall. I samband med utformande av FaR erhöll patienterna även mycket enkla och basala kostråd baserade på tallriksmodellen. 4

5 Receptet sträckte sig över 12 veckor (90 dagar) och under denna period har patienterna fyllt i sina utförda aktiviteter i aktivitetsdagboken. Efter de 12 veckorna kom patienterna på ett uppföljande återbesök där de lämnade in aktivitetsdagboken och undersökningarna från det inledande besöket upprepades. Om patienterna av någon anledning inte kunde komma på uppföljande återbesök på inplanerad dag fick de en ny tid inom samma vecka. Om de inte heller kunde komma inom samma vecka diskvalificerades de ur studien. Samma person (studieansvarig) genomförde mätningarna vid alla besök och samma våg, av modell Seca digital, och samma måttband användes till alla patienter. Blodtrycket mättes i höger arm, liggande efter 5 minuters vila. Midjemåttet mättes i stående efter utandning mellan nedersta revbenet och höftbenskammen. Mätningarna upprepades och om någon skillnad uppmättes användes ett medelvärde av tre mätningar. Studieprocessen med urval redovisas i bild 1. Bild 1. Studieprocess Tillfrågade patienter n=35 Avböjt: 11 st Accepterat n=24 FaR Avbrutit: 8 st Testgrupp n=16 Insamlade data förvarades avidentifierat, dels i pappersprotokoll i en pärm inlåst på vårdcentralen och dels på ett USB-minne endast tillgängligt för studieansvarig. Parametrarna infördes i Exceldatabas och analyserades med hjälp av statistikprogrammet PAST. Gränsen för statistisk signifikans sattes till p<0,05. Patienternas aktivitetsgrad beräknades som antal aktiva dagar, i procent, av antal förskrivna dagar. Parametrarna som mättes för att besvara de sekundära frågeställningarna om vikt (kg), midjeomfång (cm) och viloblodtryck (mmhg) jämfördes före och efter intervention med fysisk aktivitet. Signifikans bedömdes med hjälp av parat T-test. Etiska aspekter Projektet godkändes av granskningsgruppen för VESTA-projekt vid CeFAM avseende utförande och etiska aspekter. 5

6 Resultat Sammanlagt tillfrågades 35 patienter som uppfyllde inklusionskriterier under april 2010, om de var villiga att delta i studien. Av dessa tackade 24 patienter ja och bokades in för inledande besök. Alla dessa patienter försågs med ett individuellt FaR inkluderande aktivitetsdagbok. Av dessa fullföljde sedan 16 patienter studien i sin helhet, 7 män och 9 kvinnor. Medelåldern var 49 år (35-65). Patienterna ordinerades aktivitet individuellt med antal förskrivna dagar med aktivitet varierande mellan dagar (54 dagar i medeltal) under 12-veckorsperioden. Antalet egenrapporterade aktiva dagar per patient visas i diagram 1. Diagram 1. Patienternas karaktäristika och resultat av mätningarna av vikt, midjeomfång och viloblodtryck före och efter intervention med fysisk aktivitet redovisas i tabell 1. Tabell 1. Jämförelse av parametrar i medeltal, före och efter intervention. Parameter Före intervention Efter intervention p-värde Vikt, kg 103 (74-154) 101 (72-146) 0,068 BMI, kg/m 2 34 (25-52) 33,5 (25-54) 0,108 Midjeomfång, cm 110 (77-146) 106 (80-138) 0,001 Systoliskt blodtryck, mmhg 132 ( ) 131 ( ) 0,530 Diastoliskt blodtryck, mmhg 82 (70-100) 77 (65-85) 0,006 6

7 Patienterna rapporterade i medeltal en aktivitetsgrad på 70 % av antalet förskrivna dagar. Denna aktivitetsgrad är alltså medelvärdet av de enskilda patienternas egenrapporterade antal aktiva dagar i förhållande till antal förskrivna dagar. Den egenrapporterade aktiviteten varierade mellan % (1-70 dagar)av antal förskrivna dagar. Av de 16 patienterna rapporterade 3 patienter aktivitet fler dagar än förskrivet. Viktmässigt noterade 7 av 16 patienter minskad vikt, 4 oförändrad vikt och 5 patienter noterade en ökad vikt. I midjeomfång minskade 13 av 16 patienter, 1 patient hade oförändrat och 2 patienter noterade ökat midjeomfång. I systoliskt blodtryck var det 6 patienter som lyckades sänka detta, 6 hade oförändrat och 4 höjde sitt systoliska blodtryck. I diastoliskt blodtryck noterade 10 patienter en sänkning, 5 hade oförändrat och 1 person höjde sitt diastoliska blodtryck. Tittar man på män och kvinnor separat är resultaten jämförbara med hela testgruppens med den skillnaden att kvinnorna endast noterade signifikant minskat midjeomfång (p= 0,038). Någon signifikant minskning av det diastoliska blodtrycket (p=0,215) noterades ej. Männen noterar signifikant minskning av både midjemått (p=0,019) och diastoliskt blodtryck (p=0,045). Vid korrelationstest av antal aktiva dagar mot skillnad i vikt, midjemått och blodtryck ses ingen linjär korrelation, se bild2. I samtliga fall ligger Pearsons korrelationskoefficient (ρ) nära 0, vilket talar emot någon linjär korrelation. Bild 2. Korrelation mellan antal aktiva dagar och skillnad i vikt, midjemått, systoliskt- och diastoliskt blodtryck. Antal aktiva dagar ,4-7,2-6 -4,8-3,6-2,4-1,2 0 1,2 Viktskillnad, kg Antal aktiva dagar ,6-8 -6,4-4,8-3,2-1,6 0 1,6 Skillnad i midja, cm ρ =0,22 ρ =0,02 7

8 Antal aktiva dagar , ,5-5 -2,5 0 2,5 5 7,5 Skillnat i systoliskt BT, mmhg Antal aktiva dagar , , ,5-5 -2,5 0 2,5 Skillnad i diastoliskt BT, mmhg ρ =0,05 ρ =-0,14 Bortfallsanalys Av de 24 rekryterade avbröt 8 patienter av olika skäl studien (4 patienter ville inte komma på uppföljningen utan att ange orsak, 1 patient flyttade utanför länet och 3 patienter kunde inte komma för uppföljning inom utsatt tid). Patientkaraktäristika vid inledande besök för patienterna i bortfallsgruppen redovisas i tabell 2. Tabell 2. Kön, Män:Kvinnor 3:5 Ålder, år (medel) 39 (24-53) Vikt, kg (medel) 106 (65-149) BMI, kg/m 2 (medel) 35 (29-42) Midjemått, cm (medel) 110 (90-135) Systoliskt BT, mmhg (medel) 130 ( ) Diastoliskt BT, mmhg (medel) 79 (75-90) Antal förskrivna dagar (medel) 45 (36-48) 8

9 Det var en överrepresentation av yngre patienter i bortfallsgruppen jämfört med testgruppen med medelåldern i bortfallsgruppen (39 år) jämfört med testgruppens (49 år). Denna åldersskillnad är statistiskt signifikant (p=0,024). Antalet förskrivna dagar var även något lägre i bortfallsgruppen, i medeltal 45 dagar, jämfört med testgruppens 54 dagar. Skillnaden är inte statistiskt signifikant (p=0,418). I övrigt har ingen signifikant skillnad mellan patienterna i bortfallsgruppen och patienterna i testgruppen kunnat påvisas. Diskussion Således är följsamheten till FaR i denna grupp patienter på Trångsunds Vårdcentral 70 % vilket kan sägas vara god följsamhet. Detta resultat har dock uppnåtts endast av de patienter som fullföljt hela studien. Följsamheten i bortfallsgruppen, vilket uppgår till 1/3 av patienterna, är okänd. Då stickprovet av patienter även var förhållandevis litet är resultatet knappast generaliserbart. Vid granskning av patienternas rapporterade aktiviteter ses även en tendens att de flesta patienter har varit mer aktiva de första 6 veckorna än de avslutande 6 veckorna. Orsaken till detta kan vara flera, men en tänkbar förklaring är att bland uppföljningsperioden var förlagd över sommaren då flera patienter åkt på semester och då inte upprätthållit sin fysiska aktivitet på samma sätt under denna period. Den initiala motivationen och intresset kan också ha sjunkit efter en tid. Därför föreslås här någon form av uppföljande kontakt, antingen via telefon eller genom återbesök efter 4-6 veckor. Uppföljningstiden på 12 veckor är förhållandevis kort vilket gör att det är svårt att dra någon slutsats om variationen i aktivitetsgrad i ett längre perspektiv. Studien har visat att de manliga patienterna har uppnått en signifikant minskning av midjemått och diastoliskt viloblodtryck, samt att kvinnorna har uppnått en signifikant minskning av midjemått. Studien har inte kunnat påvisa någon signifikant minskning av vikt eller systoliskt viloblodtryck. Någon korrelation mellan minskat midjeomfång eller sänkt viloblodtryck och ökad aktivitetsgrad har inte kunnat påvisas. Bortsett från att männen lyckats uppnå signifikant minskning av diastoliskt blodtryck har någon specifik patienttyp som lyckats bättre inte kunnat urskiljas. Noterbart är dock att två av de patienter som minskat mest i både vikt och midjemått endast rapporterat 2 % respektive 33 % följsamhet till FaR. Detta belyser svårigheten i att bedöma den fysiska aktivitetens inverkan på viktminskning och minskning av midjemått. Troligen har andra faktorer som till exempel kostomläggning kan ha en stor inverkan på resultatet. I denna studie har dock inget kostprotokoll använts vilket skulle vara ett intressant komplement i eventuella framtida studier. En möjlig felkälla till mätningarna av vikten är vilken tid på dygnet mätningen görs, då vikten kan skilja under dygnet med en icke försumbar storlek. I denna studie har tyvärr inte tidpunkten för mätningarna kunnat förläggas på ett optimalt sätt då dessa patienters besök integrerats i ordinarie mottagningsverksamhet. För att förbättra kvalitén i eventuella framtida studier i ämnet bör även uppföljningstiden vara längre, stickprovet bör vara större och uppföljningsperioden bör ej ligga över semestertid då många patienter under denna tid förändrar sina levnadsvanor till exempel genom att tillfälligt äta annorlunda kost. Det skulle även vara intressant att ha ett tredje mättillfälle under uppföljningsperioden, förslagsvis efter halva uppföljningstiden. 9

10 Sammanfattningsvis förefaller överviktiga vuxna få positiva hälsoeffekter av FaR och detta kan vara ett bra verktyg för allmänläkaren både i stället för, och som komplement till farmakologisk behandling. 10

11 Referenser 1. Sörensen JB, Skovgard T, Pugaard L. Exercise on prescription in general practice: A systematic review. Scand J Prim Health Care. 2006; 24: SBU. Metoder att främja fysisk aktivitet World Health Organization. The world Health Report Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO; Okay DM, Jackson PV, Marcinkiewicz. et al. Exercise and Obesity. Prim Care Clin Office Pract. 2009; 36: Shaw KA. et al. Exercise for overweight or obesity (Review). The Cochrane Library; Haskell WL. et al. Physical Activity and Public Health: Updated Recommendation for Adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Medicine & Science in sports & exercise. 2007: Romé Å. et al. Physical activity on prescription (PAP): Costs and consequences of a randomized controlled trial in primary healthcare. Scand J Prim Health Care. 2009; 27: Leijon ME. et al. Physical activity referrals in Swedish primary health care prescriber and patient characteristics, reasons for prescriptions, and prescribed activities. BMC Health Services Research. 2008; 8: Lawton BA. et al. Exercise on prescription for women aged recruited through primary care: two year randomized controlled trial. Br J Sports Med. 2009; 43: Kallings LV. et al. Beneficial effects of individualized physical activity on prescription on body composition and cardiometabolic risk factors: results from a randomized controlled trial. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2009; 16: Kallings LV. et al. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Scand J Med Sci Sports. 2008; 18: Elley R. et al. Cost effectiveness of physical activity counseling in general practice. N Z Med J. 2004; Dec 17: 117(1207). 13. Kallings LV. et al. Self-reported adherence a method for evaluating prescribed physical activity in primary health care patients. Journal of Physical Activity and Health The World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Geneva: WHO;