Diabetes typ 2 måluppfyllnad avseende HbA1c och blodtryck på Forums vårdcentral

Transkript

1 Diabetes typ 2 måluppfyllnad avseende HbA1c och blodtryck på Forums vårdcentral Mariam Salam, ST-läkare Forums vårdcentral Höstprogrammet 2011/ /05 Vetenskaplig handledare: Bo Christer Bertilson, leg läkare, med. dr, CeFAM Karolinska institutet. Klinisk handledare: Maria Marquez von Hage, specialist i allmänmedicin, Forums vårdcentral

2 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 2 Frågeställningar... 3 Material och metod... 3 Resultat... 4 Diskussion... 5 Styrkor och svagheter... 7 Slutsats... 7 Referenser... 8

3 Sammanfattning Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 (DMII) är en kronisk sjukdom som kännetecknas av insulinresistens och relativ insulinbrist som kan ge skador i nerver och små kärl med smärta, synnedsättning och hjärt-kärlsjukdom som följd. I Sverige beräknas ca individer i den vuxna befolkningen ha DMII. Syfte: Att undersöka i vilken utsträckning Socialstyrelsens behandlingsmål avseende HbA1c och blodtryck uppnås för patienter med DMII på Forums vårdcentral. Metod: Kvantitativ retrospektiv journalstudie som omfattar 203 patienter med diagnos DMII under perioden (107 män och 96 kvinnor). Studerade variabler är HbA1c, blodtryck och kön. Uppgifterna har erhållits från patientjournalen Take Care genom rapportgeneratorn RAVE. Resultat: Andelen kvinnor respektive män som uppnådde behandlingsmål för HbA1c var 68 procent respektive 55 procent och vad gäller blodryck var andelen 42 procent respektive 39 procent. Slutsats: På Forums vårdcentral uppnåddes Socialstyrelsens behandlingsmål för DMII av majoriteten av patienter avseende HbA1c men inte avseende blodtryck. Resultatet pekar på att det finns utrymme för att förbättra vården för patienter med DMII, särskilt när det gäller manliga patienter. Nyckelord: Diabetes mellitus, HbA1c och blodtryck.

4 Bakgrund Diabetes mellitus (DM) finns i flera former, främst som typ I och som typ II, där den senare är den vanligaste formen med ungefär 90 procent av all DM, och dess förekomst ökar i praktiskt taget hela världen (1). Diabetes mellitus typ II (DMII) är en vanlig och allvarlig kronisk sjukdom vars kännetecken är ihållande blodsockerförhöjning (kronisk hyperglykemi) (2). I Sverige har cirka personer, eller 3-4 procent av befolkningen, DMII (2), och omkring 20 procent av alla över 80 år har DMII. Kvinnor och män drabbas i samma omfattning. Medelåldern vid insjuknande är lägre för män än för kvinnor (3). Det har beräknats att DMII i genomsnitt förkortar den förväntade livslängden med 4-8 år för dem som insjuknar i åldern år (4,5). Sjukdomen kan i vissa fall förbli oupptäckt då patienten är symtomfri och utan diabeteskomplikationer (6). Diagnosen ställs ofta efter att patienten fyllt 40 år men kan ske tidigare, speciellt i populationer med hög prevalens. Även barn utvecklar DMII (6). Kriterier för diagnos är ett fasteblodsocker som överstiger 6,0 mmol/l vid två på varandra följande tillfällen, eller ett glukosvärde (icke fastande) venöst 11,1 mmol/l alternativt kapillärt 12,2 mmol/l med symtom på hyperglykemi (6,7). Man studerar även HbA1c som avspeglar hur blodsockret legat under de senaste 6-8 veckorna. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger målvärden för HbA1c till 52 mmol/l (8). Flera studier har visat värdet av tidig upptäckt och tidigt inledd behandling av DMII, framför allt av högt blodtryck, för att minska komplikationsriskerna (9,10,14). Komplikationer hos patienter med DMII delas in i akuta och sena komplikationer. Till akuta komplikationer hör svår hypoglykemi, ketoacidos och hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom (HHS) (9). Till sena komplikationer hör makro- och mikroangiopati. Mikroangiopati innefattar retinopati, nefropati och neuropati. Makroangiopati innefattar kranskärlsjukdom, ischemisk stroke, hypertoni, diabeteskardiomyopati och perifer kärlsjukdom (10). Ett flertal observationsstudier har visat att risken för hjärt-kärlsjukdom är 2-3 gånger högre hos diabetiker än hos icke-diabetiker. Detta betingas av en ansamling av riskfaktorer, där högt blodtryck spelar en framträdande roll (11). 1

5 Högt blodtryck vid diabetes anses vara multifaktoriell med en tydlig koppling till njurfunktion och grad av proteinuri (11). Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt. Detta är en viktig förklaring till den minst fördubblade dödligheten vid DMII (12). För individer med diabetes är det extra viktigt att inte blodtrycket överstiger 130 mm Hg systoliskt eller 80 mm Hg diastoliskt. Läkemedelsverkets förslag är att sänka dessa gränsvärden ytterligare till < 130/80 mm Hg eller < 120/70 mm Hg om det finns äggviteutsöndring i urinen (13). Nationella riktlinjer för behandling av DMII har tagits fram av Socialstyrelsen. I dessa föreslås intensivbehandling av blodtryck i ett tidigare skede än vad som nu sker för att minska komplikationer (14). Nivåerna av HbA1c och blodtryck avspeglar hur väl DMII är kontrollerad hos patienten och hur stor komplikationsrisken är. I en brittisk studie framkommer att de flesta patienter med DMII kommer på regelbundna besök, men att de trots det inte uppnår de önskade målen (15,17). Det är inte känt i vilket omfattning Forums vårdcentral lyckas följa Socialstyrelsens riktlinjer avseende behandling av patienter med diabetes eller om Forums vårdcentral skiljer sig från vårdcentraler i Stockholms län och nationellt. Det är vidare okänt om det finns några skillnader mellan män och kvinnor avseende Socialstyrelsens måluppfyllelse för HbA1c och blodtryck. Med denna studie avses att få fram information som är viktig för fortsatt förbättringsarbete. Syfte Det primära syftet med studien är att undersöka i vilken utsträckning behandlingsmålen enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer uppnås avseende HbA1c och blodtryck för patienter med DMII på Forums vårdcentral. 2

6 Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter hade HbA1c under eller lika med 52 mmol/l 2. Hur stor andel av patienter hade både systoliskt blodtryck under eller lika med 130 och diastoliskt blodtryck under eller lika med 80 mm hg 3. Fanns det skillnad i resultat mellan män och kvinnor vad gäller: a: HbA1c b Blodtryck Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie baserad på patientjournaler på Forums vårdcentral. Forums vårdcentral har landstinget som huvudman och cirka 9000 patienter är listade där. Bland dessa finns 210 kända patienter med DMII. Uppföljning av dessa patienter sker i regel med ett läkarbesök samt ett besök hos en distriktssköterska per år för att bland annat mäta HbA1c och blodtryck. På Forums vårdcentral har man uppgifter på patienter med DMII samlade i diabeteslistor i pärmar, en pärm för varje läkare. Uppgifterna från dessa listor finns även i den datoriserade patientjournalen Take Care (TC). Inklusionskriterier var samtliga registrerade patienter som besökt vårdcentralen med diagnosen DMII under perioden till och med Sammanlagt uppfyllde 203 patienter kriterierna, 107 av dessa var män och 96 kvinnor. Relevanta data för denna studie hämtades först från diabeteslistorna. Vid avsaknad av relevant data i diabeteslistorna, hämtades data manuellt från datajournalen Take Care. Om flera mätvärden fanns i journalen valdes det sista. Från journalerna överfördes uppgifter om kön, HbA1c och blodtryck till kalkylprogrammet Excel för bearbetning. Patienterna avidentifierades och kodades. Data fördes över till statistikprogrammet PAST för att göra beräkningar av oberoende T-test för att se skillnaden i måluppfyllelsen mellan män och kvinnor för HbA1c och blodtryck. Gränsen för statistisk signifikans sattes till P < 0,05. 3

7 Antal Resultat Totalt 203 patienter (96 kvinnor, 107 män) med diagnos DMII, gick på kontroller och behandlades på Forums VC under period Medelålder var 71 år och standardavvikelse(sd) var 11 år. Se figur 1. Antal listade patienter på Forums VC i slutet av 2012 var 9000 av de 203 patienter hade diagnosen DMII vilket motsvarar 2,3 procent Män Kvinnor Åldersgrupper i femårsintervall. ex 40-44,9 år osv. Figur 1. Köns- och åldersfördelning av patienter med DMII på Forums VC. N=203 Andel patienter med DMII som hade HbA1c under eller lika med 52 mmol/mol var 61 procent. Andel patienter som hade både systoliskt blodtryck under eller lika med 130 och diastoliskt blodtryck under eller lika med 80 mm hg var 42 procent. Måluppfyllnad för respektive kön redovisas i Tabell 1 och 2. Tabell 1. Andel patienter med DMII på Forums vårdcentral som uppnått Socialstyrelsens behandlingsmål avseende HbA1c uppdelat på kön. Behandlingsmål Män, n=107 Kvinnor, n =96 P-värde Antal (procent) Antal (procent) Hba1c<=52mmol/mol 59 (55) 65 (68) 0,04 Hba1c>52mmol/mol 51(48) 31 (32) 0,08 4

8 Tabell 2. Andel patienter med DMII på Forums vårdcentral som uppnått Socialstyrelsens behandlingsmål avseende blodtryck uppdelat på kön. Behandlingsmål Män, n=107 Kvinnor, n=96 P-värde Antal (procent) Antal (procent) Blodtryck<=130/80 43(40) 43(45) 0,51 Blodtryck>130/80 64(60) 53(55) 0,51 Diskussion Vår journalstudie visar att andel patienter med DMII som uppnådde behandlingsmål enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer på Forums vårdcentral är för HbA1c 61 procent och för blodtryck 42 procent. Kvinnor hade högre måluppfyllelse än män, skillnaden var signifikant vad gäller HbA1c. Att mindre än hälften av patienterna uppnår målvärdet för blodtryck väcker emellertid en del frågor. Är patienter tillräckligt medicinerade? Är patienterna följsamma till behandling och tar sina mediciner? För att jämföra och för större utblick över prevalensen av högt blodtryck och HbA1c hos patienter med DMII valdes studien Diabetes i vården 2010 där det ingår 9200 respondenter med DMII från 20 olika vårdcentraler runtom i Sverige (18). Studien har utgått från Socialstyrelsens målvärden avseende HbA1c och blodtryck. Resultatet visar att 50 procent av patienter uppnådde målvärden avseende HbA1c och att 41 procent uppnådde målvärden för blodtryck. Studien Diabetes i vården visar att över hälften av patienter med DMII har för högt blodtryck vilket överensstämmer med vår studie. Att majoriteten av patienter med DMII inte uppnår målvärde för blodtryck kan bero på faktorer som övervikt, dålig sjukdomsinsikt och otillräcklig följsamhet från vården (försenad insatt behandling, glesare återbesök för blodtryckskontroller) eller patienterna själva. Resultaten pekar på att det finns utrymme för ytterligare satsning på att motivera och behandla patienter med DMII med högt blodtryck, samt informera om komplikationsrisker. 5

9 Komplikationsrisken för hjärt-kärlsjukdomar är 2-3 gånger högre hos diabetiker än hos icke-diabetiker med högt blodtryck(4,8,11)som är en stor riskfaktor och som ofta bidrar till stroke, hjärtinfarkt och njursvikt, så är det extra viktigt med ytterligare satsningar inom detta område. Förbättringar för patienterna kan ske genom motiverande samtal (3,18)och information om diabetes som folksjukdom, tätare kontroller samt tillsättning av diabetessköterskor. Samtidigt påpekas att det är viktigt att behandlingsmetoderna individualiseras (18) speciellt vid intensiv blodtrycksbehandling där äldre patienter kan drabbas av yrsel och fall. I denna studie påvisas signifikant bättre värden för kvinnor avseende HbA1c men inte någon skillnad vad gäller blodtryck mellan könen. Några antaganden skulle kunna vara att kvinnor kanske är mer följsamma till behandling, att kvinnor söker vård tidigare eller oftare än män, att de har godare sjukdomsinsikt och bättre motionsvanor. Detta är dock enbart antaganden som inte är baserade på fakta. Vid fortsatt forskning avseende påverkan av livsstilsfaktorer såsom fetma, rökning, stillasittande och alkoholkonsumtion på patienter med DMII, kan föreliggande studie utvecklas och inkludera fler specifika detaljer såsom ålder, vikt, levnadsätt samt mat- och motionsvanor. Vidare studier med dessa variabler kan undersöka varför vissa har svårigheter att uppnå målvärdena avseende HbA1c och blodtryck. Resultatet av den här studien kan användas som underlag för förbättrande åtgärder vid Forums vårdcentral, exempelvis samtal(tidigt informera om riskfaktorer) som eventuellt kan öka motivationen hos patienterna med DMII. 6

10 Styrkor och svagheter En styrka i studien är att ett totalmaterial med en studiepopulation på 203 patienter under två år har använts och inte endast ett slumpmässigt urval vilket skulle kunna tala för att materialet kan vara representativt för alla DM II patienter på Forums vårdcentral. En svaghet i studien är de få variabler vi utgår ifrån vilket gör att det är svårt att veta vilka faktorer som påverkar måluppfyllelse vad gäller HbA1c och blodtryck. Orsaken till högt HbA1c eller högt blodtryck kan bero på många andra faktorer som till exempel övervikt, högt kolesterol värde, kostvanor, ålder, sjukdomsdebut och genetiska faktorer. En annan svaghet är att blodtrycksmätningen inte var standardiserad till exempel om blodtrycket mätts stående eller liggande, efter vila, liggande eller på annat sätt. Oklart är också om patienterna var medicinskt behandlade eller inte och i sådant fall under hur lång tid. Slutsats På Forums vårdcentral uppnåddes Socialstyrelsen behandlingsmål för DMII för majoriteten av patienter avseende HbA1c men inte avseende blodtryck. Resultatet pekar på att det finns utrymme för att förbättra vården för patienter med DMII, särskild när det gäller manliga patienter. 7

11 Referenser 1. Adler, A., Andrew, W., Matthews, D., Hadden, D., Turner, D. & Holman, R. (Praktisk medicin. (2012). Diabetes typ 2 och sekundära diabetes uppföljning. Göteborg. Hämtad 28 december 2011 från 2. Diabetesförbundet. (2012). Typ 2 diabetes. Stockholm: Diabetesförbundet. 3. Socialstyrelsen. (2001). Hur tillämpas de nationella riktlinjerna för typ 2 diabetes ( ). Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 7 november 2011 från 4. Gu, K., Cowie, C. & Harris, M. (1998). Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the US population. Diabetes care, 21(7), Holm, S., Tovi, J. & Wajngot. (2011). Diabetes i primärvården. Rapport från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Stockholm: HSN. 6. Diabetes atlas- Prevalence estimates of diabetes mellitus Läkemedelsverket. (2010). Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes- ny rekommendation (2010-1). Uppsala: Läkemedelsverket. Hämtad 2 februari 2012 från handlingprocent20vidprocent20typprocent202-diabetes_rek.pdf. 8. Lindholm, N. (2006). Diabetes. I Berglund, G., Engström, A., Lindgren, S. & Lindholm (Red) Internetmedicin (s ). Liber: Studentlitteratur. 8

12 9. Stratton, S., 2000). Association of glycaemia with macrovaskular and microvaskular complications of type 2 diabetes: prospective observational study. Brittish Medical Journal 321(9130), Gaede, P., Andersen, H-L., Parving, H. & Pedersen, O. (2008). Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine 357 (42), Gudbjörnsdottir, S., Eliasson, B., Cederholm, J., Olofsson, K. & Svensson, A-M. (2010). Nationella diabetesregistret (NDR). Årsrapport från Registercentrum: Västra Götaland. 12. Turner, R., Holman, R., Cull, C., Stratton, M., Matthews, D., Frighi, V. & Manley, S. (1998). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Brittish Medical Journal 352(9131), Nathan, D., Buse, J., Davidsson, M., Holman, R., Sherwin, R. & Zinman, B. (2009). Medical management of hyperglycemina in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 32 (1), Moghissi, E., Korytowski, M., Dinardo, M., Einhorn, D., Hellman, R., Hirsch, I., Inzucchi, S., Beigi, F., Kirkman, M. & Umpierrez. (2009). American association of clinical endocrinologists and American diabetes association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care, 32(6), Khutni, K., Gadsby, R., Millet, C., Majeed, A. & Davies, M. (2007). Quality of diabetes care in the UK: comparison of published quality-ofcare reports with results of the quality and outcomes framework for 9

13 diabetes. Diabetic medicine, 24(8), American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2008; 31: S Khunti K,Gadsby R,Millett C,Majeed A, Davies M. Quality of diabetes care in the UK:comparison of published quality-of-care reports with results of the Quality andoutcomesframework for Diabetes. Diabetic Medicine 2007;24: Diabetes i vården Hälso och sjukvårdsförvaltningen. Diarienummer: HSN