Renata Kolanowska ST-läkare Aleris Tyresöhälsan Vårdcentral. Höstprogrammet 2011/2012. Renata Kolanowska

Transkript

1 Uppnår patienter med diabetes mellitus typ 2 på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral målvärde avseende blodtryck och HbA1c enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer? Renata Kolanowska ST-läkare Aleris Tyresöhälsan Vårdcentral Höstprogrammet 2011/2012 Renata Kolanowska Vetenskaplig handledare: Anna Nixon Andreasson, med. dr Klinisk handledare: Jonas Andersson, specialist i allmänmedicin och företagsmedicin 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning s. 3 Introduktion s.4 Syfte s. 5 Frågeställningar s. 5 Material och Metod s. 6-7 Etiska överväganden s. 7 Resultat s Diskussion s Slutsatser s. 14 Referenser s

3 SAMMANFATTNING Introduktion Diabetes mellitus typ 2 (DM2) är en metabol sjukdom med kronisk hyperglykemi som kräver väl avvägd behandling för att undvika framtida komplikationer. Syfte Syftet med studien var att undersöka hur stor andel patienter på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral med DM2 som uppnådde målvärde avseende blodtryck (BT) och glykerat hemoglobin (HbA1c) och att undersöka eventuell inverkan på måluppfyllelse av kön, BMI, ålder och diabetesduration. Metod I denna tvärssnittsregisterstudie ingick 402 patienter, 244 män (61%) och 158 kvinnor (39%), med DM2 (diagnoskod ICD-10: E11) 45 år till och med 85 år med DM2 debut senast 2009 listade på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral och registrerade i NDR som kom på årskontroll för sin diabetes under period 2010/01/01 till 2010/12/31. Resultat Totalt uppnådde 36% patienter målvärdet avseende på BT, (mindre än 130/80 mmhg). Totalt uppfyllde 61% patienter målvärdet för HbA1c (mindre än 6%), medan 3 % av patienterna hade ett HbA1c över 8 %. De som uppnådde målvärdet för BT hade signifikant lägre BMI än de som inte uppnådde målvärdet (p=0,006). De som uppnådde målvärdet för HbA1c hade lägre BMI (p<0,001) och kortare DM2 duration (p<0,001) än de som inte uppnådde målvärdet. Konklusion Denna studie visade att hög andel patienter med DM2 på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral uppnådde målvärde för HbA1c. Samtidigt var det en låg andel patienter som uppnådde målvärde för BT. Det visade också sig att en stor andel patienter med DM2 var överviktiga eller obesa, något som minskade sannolikheten att de skulle uppnå målvärdet för både blodtryck och HbA1c. 3

4 INTRODUKTION Bakgrund Diabetes mellitus typ 2 (DM2) är en metabol sjukdom med kronisk hyperglykemi som enligt Världshälsoorganisationens klassifikation kännetecknas av nedsatt insulinkänslighet i kombination med rubbad betacellsfunktion [1]. Prevalensen av DM2 i Sverige är 3,5 % till 4 % och 3 till 4 individer insjuknar i DM2 per 1000 invånare och år [2]. Antalet individer med odiagnostiserad och asymptomatisk DM2 antas dock vara lika många [2]. Kända riskfaktorer för DM2 är övervikt, låg fysisk aktivitet, tidigare graviditetsdiabetes, påvisad nedsatt glukostolerans, rökning, hyperlipidemi, hög ålder och kortisonbehandling [3]. För att minimera riskfaktorer och för att förebygga komplikationer krävs multifaktorell behandling och multiriskfaktorkontroll med livsstilsförändring samt behandling av högt blodtryck, hyperlipidemi och glykemisk kontroll vid DM2 [5]. Komplikationer hos individer med DM2 delas in i akuta och sena komplikationer. Till akuta komplikationer hör svår hypoglykemi, ketoacidos och hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom (HHS). HHS förekommer nästan enbart hos äldre patienter med DM2 [2]. Till sena komplikationer hör makro- och mikroangiopati. Mikroangiopati består av retinopati, nefropati och neuropati. Makroangiopati består av kranskärlssjukdom, ischemisk stroke, hypertoni, diabeteskardiomyopati och perifer kärlsjukdom [4]. Vid ställd diagnos av DM2 har nästan 50 % av patienter någon typ av sena komplikationer på grund av asymptomatisk hyperglykemi under drygt 10 år [4]. Nivåerna av BT och HbA1c indicerar hur väl DM2 är kontrollerad hos patienten och hur stor risken för komplikationer är. För att underlätta behandlingen av DM2 har Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer för behandling av diabetes. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes uppdaterades För blodtryck är målvärdet under 130 mmhg systoliskt BT och under 80mmHg diastoliskt BT. För glykerat hemoglobin (HbA1c) är målvärdet under 6 % (mono-s) och under 52 mmol/mol (IFCC) [1]. Det är viktigt att uppnå målvärdena för att förebygga komplikationer av DM2. Om patienter med DM2 ligger utanför målvärdena, ska åtgärder sättas in. Samtidigt måste man väga av måluppfyllelse mot riskerna med intensiv behandling [6]. Nationella Diabetesregistret (NDR) är nationellt internetbaserat kvalitetsregister som skapades i Från och med 2008 inkluderar NDR inte bara all diabetes hos vuxna, men 4

5 också all diabetes hos barn och ungdomar. NDR är ett verktyg som underlättar kvalitetsarbete inom diabetesområdet. Årsrapporter publicerade i NDR ger tillgång till öppen redovisning av kvalitetsindikatorer för hela Sverige [7]. Det är okänt hur stor andel patienter med DM2 på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral som uppnår målvärde avseende BT och HbA1c. Det är även okänt hur sannolikheten att uppnå målvärdet för BT och HbA1c påverkas av Body Mass Index (BMI), kön, ålder och diabetesduration på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral. Syfte Syftet med studien är att undersöka hur stor andel patienter på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral med DM2 som uppnår målvärde avseende BT och HbA1c och undersöka fyra faktorer som kan påverka detta: kön, BMI, ålder och diabetesduration. Målet med studien är en kvalitetsundersökning som kan användas i vårdcentralens kvalitetsförbättring. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter med DM2 på Aleris TyresöHälsan Vårcentral som uppnår målvärde med avseende på a) BT, b) HbA1c enligt Socialstyrelsens riktlinje? 2. Skiljer sig de som uppnår målvärde för BT och HbA1c mot de som inte uppnår målvärde med avseende på: a) kön, b) BMI, c) ålder, d) diabetesduration? 3. Finns skillnader mellan män och kvinnor med DM2 med avseende på a) BMI, b) diabetesduration? 5

6 MATERIAL OCH METOD SAMT ETISKA ÖVERVÄGNADEN Studiedesign Studien är en tvärssnittsregisterstudie av NDR. Population Studiegruppen bestod av de patienter registrerade i NDR med DM2 (diagnoskod ICD-10: E11) listade på TyresöHälsan Vårdcentral som kom på årskontroll för sin diabetes under period 2010/01/01 till 2010/12/31. Patienter från och med 45 år till och med 85 år med DM2 debut senast 2009 inkluderades i studien. Om det fanns flera registreringar av BT och HbA1c i NDR för samma patient under angiven period användes den senaste registreringen. Patienter avidentifierades efter att data extraherats. År 2010 registrerades totalt 465 patienter med diabetes typ 1 och 2 på TyresöHälsan i NDR utav de 622 som fanns i diabetessjuksköterska register. Det betyder att 76% av all patienter med diabetes var registrerade i NDR i år Det betyder att bortfallet är 24%. Bortfallet var inte undersökt närmare. Totalt 448 av registrerade patienter hade DM2 oavsett ålder och debutår. Av dessa patienter hade i sin tur 425 patienter debutår senast Variabler Data för BT, HbA1c, BMI, kön, ålder och diabetesduration extraherades ur NDR. Blodtryck. Blodtryck (BT) registrerades som systoliskt blodtryck respektive diastoliskt blodtryck. Uppnått målblodtryck definieras som registrerat uppmätt blodtryck mindre än (<) 130/80 mmhg för både systoliskt och diastoliskt BT. Även andel patienter räknades med systoliskt BT över 140 mmhg, för att belysa hur många hade dålig kontroll av hypertoni [7]. HbA1c. Registrerat HbA1c under (<) 6,0 procent definierades som uppnått målvärde för HbA1c. Även andel patienter räknades med HbA1c över 8%, för att belysa hur många hade dålig glykemikontroll [7]. 6

7 Body mass index. (BMI), eller kroppsmassindex anger relationen mellan vikt och längd enligt beräkningen kroppsvikt i kilogram dividerat med kroppslängden i meter i kvadrat (kg/m 2 ) [8]. Kön. Kön deriverades från personnumret innan avidentifieringen. Ålder. Patientens ålder 2010 beräknades från personnummer innan avidentifieringen. Diabetesduration. Diabetesduration definierades som antal år från diabetesdebut senast år 2009 till och med 2010/12/31. Kortaste diabetesdurationen var 1 år. Statistik Könsskillnader i målvärdeuppfyllnad testades med Chi2-test. Påverkan av kön, BMI, ålder och diabetesduration på målvärdeuppfyllnad beräknades med logistisk regression. Skillnader i BMI och diabetesduration mellan män och kvinnor testades med Chi2-test. Alla statistiska beräkningar genomfördes i statistikprogrammet STATA En alfa-nivå på 0,05 användes som gräns för statistisk signifikans. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Godkännande inhämtades från verksamhetschefen Aleris TyresöHälsan Vårdcentral. Samtliga uppgifter hämtades från NDR. Eftersom varje patient godkänner att data används för forskning innan de registreras i NDR behövdes ingen kontakt tas med patienterna och inga journaler lästes för genomförandet av denna studie. Inga läkare identifierades i studieresultaten. Varje patient avidentifierades och tilldelades ett löpnummer efter att data extraherats ur NDR. Efter studiens avslut kommer datafilen att raderas och alla papperskopior kommer att förstöras. Projektet var en kvalitetsgranskning. Nyttan för studiedeltagarna är bättre behandling och diabeteskontroll i framtiden. 7

8 RESULTAT Målvärdeuppfyllnad I studien uppfyllde totalt 402 patienter inklusionskriterierna, 244 män (61%) och 158 kvinnor (39%). Data saknades för diabetesduration och HbA1c för 1 person, BMI för 11 personer, och blodtryck saknades för 3 personer. I tabell 1 presenteras den slutgiltiga studiepopulationen (402 patienter). Tabell 1. Beskrivning av studiepopulationen, medelvärde (m), standardavvikelse (SD), min och maxvärde för män och kvinnor, skillnad samt p-värde för könsskillnad. Kvinnor n=158 Män n=244 Män vs kvinnor m SD Min Max m SD Min Max p-värde Systoliskt BT , , ,95 (mmhg) Diastoliskt BT 72 9, , ,28 (mmhg) HbA1c (%) 5,78 0,91 4 9,9 5,97 1,11 4,20 11,40 0,15 BMI 30,67 7,86 19,23 48,44 29,00 4,52 19,6 48,44 0,06 Ålder (år) 67,38 9, ,44 8, ,96 Diabetesduration (år) 8,14 5, ,42 7, ,14 Totalt 142 patienter (36%) hade uppnått målvärdet med avseende på BT (Tabell 2). Samtidigt identifierades 23 patienter (6%) som hade ett BT blodtryck över 140 mmhg. Totalt 244 patienter (61%) hade uppnått HbA1c målvärde (Tabell 3). Samtidigt identifierades 13 patienter (3 %) med HbA1c >8%. Det fanns ingen skillnad i sannolikhet att uppnå målvärde för BT (p=0,46) eller HbA1c (p=0,47) mellan män och kvinnor. Tabell 2. Antal och andel av patienter med DM2 som uppnått och inte uppnått målvärde avseende BT uppdelat på kön BT Kvinnor Män Total Frekvens Procent Frekvens Procent BT<130/ BT 130/ Total

9 Tabell 3 Antal av patienter med DM2 som uppnått och inte uppnått målvärde avseende HbA1c uppdelat på kön HbA1c Kvinnor Män Total Frekvens Procent Frekvens Procent HbA1c<6% HbA1c 6% Total Inflytande av förklaringsfaktorer Kontrollerat för övriga förklaringsfaktorer, ålder, BMI och diabetesduration fanns det ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor i sannolikheten att uppnå målvärdena för BT (p=0,30) eller HbA1c (p=0,41) (Tabell 4). Det fanns inte heller någon skillnad i ålder mellan de som uppfyllde målvärdena mot de som inte uppfyllde målvärdena för BT (p=0,36) eller HbA1c (p=0,96)(tabell 4). Däremot fanns det ett signifikant samband mellan att uppnå målvärdet för BT och BMI (p=0,006) så att de som uppnådde målvärdet för BT hade ett lägre BMI än de som inte uppnådde målvärdet för BT. De som hade uppnått målvärdet för HbA1c hade ett lägre BMI (p<0,001) samt en kortare DM2 duration (p<0,001) än de som inte uppnådde målvärdet. Tabell 4. Ordinal logistisk regression, uppnått målvärde BT och HbA1c utfallsvariabler med BMI, kön, ålder, diabetesduration förklaringsvariabler. HbA1c Konfidensintervall Blodtryck Konfidensintervall OR uppnått målvärde OR uppnått målvärde BMI 0,92 0,88-0,95 0,94 0,90-0,98 Kön (kvinna) 1,21 0,77-1,90 1,26 0,82-1,94 Ålder ,99 0,97-1,02 1,01 0,99-1,04 Diabetesduration ,92 0,89-0,96 1,00 0,97-1,03 (OR=oddskvot/ odds ratio). Fetstil indikerar signifikant förklaringsvariabel Könsskillnader i förklaringsfaktorer 9

10 Även om det inte fanns någon signifikant skillnad i BMI mellan män och kvinnor (se tabell 1) så hade kvinnorna en signifikant större andel obesa än män (se Stapeldiagram 1) så att kvinnor med fetma grad III utgjorde 3 % och 48% kvinnor hade fetma oavsett grad medan män med fetma grad III utgjorde 1 % och 33% män hade fetma oavsett grad. Å andra sidan var 51 % av männen överviktiga mot 30 % av kvinnorna. 3. Stapeldiagram för BMI för män och kvinnor med DM2 1. > 18,5 (undervikt); 2. 18,5-24,9 (normal); ,9 (övervikt); ,9 (fetma grad I); ,9 (fetma grad II); (fetma grad III) 10

11 Totalt 152 patienter (38%) med DM2 hade en diabetesduration kortare än 5 år (Tabell 5). Det fanns inga könsskillnader i diabetesduration (p=.74). Tabell 5. Fördelning av patienter med DM2 efter diabetesduration på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral Diabetesduratio Kvinnor Män Total n Frekvens Procent Frekvens Procent Procent år år år och mer Total DISKUSSION Målvärdeuppfyllnad Enbart 36% av patienterna med DM2 på Aleris TyresöHälsan Vårcentral hade uppnått målvärde för BT vilket ligger lägre än i hela riket, där 44% uppnått målvärde (NDR). Enligt Rapporten från NDR har 40% av patienterna med DM2 inom primärvården ett BT över 140/80mmHg medan enbart 7 % av patienterna på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral hade ett BT över 140/80mmHg. Så även om måluppfyllelsen var sämre än i riket men i övrigt var det färre patienter som hade dålig blodtryckskontroll. För måluppfyllelsen för HbA1c låg gruppen bra, 61% uppfyllde målvärde, samtidigt konstaterades bara 3 % av patienterna med HbA1c över 8%. Detta resultat är bättre än i riket i övrigt där 49% hade ett HbA1c under 6% och cirka 20 % av patienterna med typ 2 diabetes hade ett HbA1c över 8%.[7] Då man på Aleris Tyresöhälsan Vårdcentral även erbjuder screening via hälsokontroller och upptäcker patienter som drabbats av symtomlös diabetes och hypertoni tidigare. Det är en möjlig förklaring till lägre HbA1c och fler BT kring 140/85 mmhg ses jämfört med riket i övrigt. 11

12 Inflytande av förklaringsfaktorer. BMI och diabetesduration, men inte kön och ålder, var signifikant associerade med måluppfyllnad så att de som hade uppfyllt BT målet hade lägre BMI än de som inte hade uppfyllt BT målet (p=0,006) och att de som hade uppnått målvärde för HbA1c hade ett lägre BMI (p<0,001) och kortare DM2 duration (p<0,001) än de som inte uppfyllt målvärdet för HbA1c. Detta resultat stämmer med resultat från andra studier som visar att lågt BMI är den oberoende faktorn som hjälper att kontrollera både BT och HbA1c [7,9]. Diabetes är progressiv sjukdom. Med längre diabetesduration försämras β -cellsfunktionen vilket leder till försämrat glykemikontroll och slutligen till ökat mortalitet [11]. Diabetesdurationen går dock inte att påverka, men en viktig del i diabetesbehandlingen bör vara att kontrollera kroppsvikten [10]. Könsskillnader Separerat för kön påvisades att kvinnor med DM2 i större utsträckning var obesa (BMI över 30) än män med DM2. Det kan man också se i Årsrapport 2010 års resultat från NDR. Där har man också påpekat att 40 % av patienterna med DM2 har fetma och 80 % har övervikt eller fetma. På Aleris TyresöHälsan Vårdcentral var 48 % kvinnor med DM2 obesa och 78 % hade övervikt eller fetma medan 33 % av männen var obesa och 84 % hade övervikt eller fetma., vilket således ligger nära riksgenomsnittet enligt NDR. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor avseende BT, HbA1c och diabetesduration vilket stämmer överens med data från NDR avseende riket. Allmänna kommentarer Målvärdeuppfyllnad är en del av det resonemang som vi som allmänläkare, för i dialog med patienten där ett alltför nitiskt betraktelsesätt riskerar att ta bort en bra allians med patienten om man enbart fokuserar på brister. Vi lägger oss ofta praktiskt i ett nästan acceptabelt läge med avvägning mot patientens behov av kontroll och oro over diverse uppkomna biverkningar av en alltför kraftfull medicinering. 12

13 Målvärde för patienter med DM2 behöver därför individualiseras. Man accepterar högre Hba1c vid lång diabetesduration (över 10 år) och vid högre ålder, där man bedömer vinster respektive risker med intensiv behandling [6,7,12]. Hos äldre patienter man kan acceptera högre HbA1c på grund av hotande hypoglykemiepisoder. Efter 80 år ålder behandlar man DM2 inte lika intensivt så som vid yngre patienter med nydebuterat DM2 i avseende HbA1c-målvärde eftersom det kan leda till allvarliga hypoglykemier som ofta inträffar nattetid. Djup hypoglykemi kan leda till hjärnskador och också till snabbare demensutveckling [13]. Man behöver också ta hänsyn till avancerade mikro- eller makrovaskulära komplikationer, komorbiditet och återstående livslängd då målet med behandlingen är symptomfrihet och bra livskvalitet. Även BT-kontroll och BT behandling ska man göra med försiktighet och förnuft för att undvika blodtrycksfall. Det är viktigt att varken över- eller underbehandla då mycket intensiv behandling kan vara farlig för äldre patienter. Hos äldre och multisjuka patienter prioriteras inte att förebygga sena komplikationer utan snarare att nå bästa möjliga blodglukosnivå och blodtrycketsnivå för symptomfrihet och god livskvalitet [6,12]. Tyvärr är det sparsamt med studier på diabeteskontroll gällande patienter över 80 år. Å andra sidan hos patienter med kort diabetesduration, utan hjärt-kärlsjukdomar och en låg risk för hypoglykemier samt lång förväntad livslängd är intensiv glukossänkande behandling motiverat. Det förebygger sena diabetes komplikationer, fram för allt hjärtkärlrelaterade händelser och retinopati samt nefropati [15,16,17,18,19,20]. Dessa rekommendationer finns ochså i Socialstyrelsens riktlinjer [6]. Det viktigaste är flexibel tänkande avseende målvärde [9,14]. Man behöver således hitta balansen mellan nytta och risk för den enskilde patienten. En stor del av patienter med DM2 förblir odiagnostiserade under lång tid då de inte söker vård och därmed hinner utveckla komplikationer i form av högt blodtryck med hjärt-kärlpåverkan. Idealt vore att kunna screena listade patienter över en viss ålder med avseende på DM2. Målvärdeuppfyllelsen för BT var sämre på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral än i riket. I medicinsk litteratur kan man hitta många artiklar som handlar om målvärde och studier som undersöker fördelar och risker med målvärdena. Där finns en debatt om vilket blodtrycksvärde som ska rekommenderas hos patienter med DM2. Efter analys av nu tillgänglig evidens konstaterade man att BT mmHg ger mest fördelar för de patienterna med DM2 utan njurpåverkan. Man är överens om att BT 140 mmhg och högre är skadligt för patienter och ökar risken för kranskärlssjukdom och annan kardiovaskulär sjukdom [5,9, 15,16]. 13

14 Primärvård arbetar i en återkommande dialog med patienten där en avvägning mot uppkommen biverkningsrisk som till exempel yrsel och ökad falltendens ofta beaktas och som ibland ses vid för intensiv och snabb blodtrycksbehandling fram för allt på äldre och multisjuka patienter. Med tanke på den stigande prevalensen av DM2 kommer detta innebära en hel del av arbete för allmänläkarna. Framtida studier kan undersöka möjligheter att förbättra blodtrycksbehandling hos patienter med DM2 på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral. Möjliga interventioner skulle kunna vara olika hälsopromotionsprogram, stödgrupper, dietist konsultation, fysisk aktivitet för recept (FaR), vårdprogram för att hjälpa patienten att gå ner i vikt. Det finns också ett utrymme för förbättringar genom att utbilda och motivera patienter med DM2 med fokus på kost och motion. Styrkor och svagheter med studien Styrkor med studien är användandet av NDR. NDR är ett kvalitetsregister med god täckning av DM2 och med en hög frekvens av registrering av bakgrundsvariabler. År 2010 var 76% av patienter med känd DM2 registrerade i NDR vilket dock innebär att 24% inte var registrerade i NDR samma år. En annan svaghet med studien är att blodtrycketsmätningen saknade standardisering. Författaren har noterat att alla blodtrycksvärden slutar på 0 eller 5 mmhg och det kan tyda att blodtrycksvärdena är avrundade. Det vore bättre att jobba på noggrannare mätningsavläsningar eftersom standardisering skulle ge mer jämförbara mätningar. Likadan notering kan man se i Årsrapport 2010 års resultat från NDR. Slutsatser Denna studie visar att stor andel patienter med DM2 på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral uppnådde målvärde för HbA1c. Samtidigt var det en låg andel patienter som uppnådde målvärde för BT. Det visade också sig att stor andel patienter med DM2 är överviktiga eller obesa, vilket minskade sannolikheten att de skulle uppnå målvärdet för både blodtryck och HbA1c. Viktreduktion verkar alltså vara en viktig målsättning i behandlingen av DM2 på Aleris TyresöHälsan Vårdcentral. Att inte uppnå målvärde kunde bero på att det balanserades nytta/risk för patienten eller på dålig kontroll på vissa patienter. 14

15 REFERENSLISTA 1. Praktisk Medicin Uppdaterad G.Berglund, A.Engström-Laurent, S.Lindgren, N.Lindholm/Liber, Internmedicin, 2006, s Uppdaterad juni Sjölm Å, Internetmedicin Uppdaterad Nilsson P., Systoliskt blodtryck på idealiskt vid typ 2-diabetes. Läkartidningen nr 38, 2011 volym 108, s Socialstyrelsen. Förebygga diabeteskomplikationer tioner/forebyggakomplikationer 7. Nationnella Diabetes Registret, Årsrapport 2010 års resultat Wändell PE, Carlsson AC, Theobald H: The association between BMI value and long-term mortality. International Journal of Obesity 2009, 33(5): Nilsson PM, Cederholm J, Zethelius BR, Eliasson BR, Eeg-Olofsson K, Gudbj Rnsdottir S. Trends in blood pressure control in patients with type 2 diabetes: data from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Blood Press Dec;20(6): Jakicic JM, Jaramillo SA, Balasubramanyam A, Bancroft B, Curtis JM, Mathews A, Pereira M, Regensteiner JG, Ribisl PM; Look AHEAD Study Group. Effect of a lifestyle intervention on change in cardiorespiratory fitness in adults with type 2 diabetes: results from the Look AHEAD Study. Int J Obes (Lond) Mar;33(3):

16 11. Alvarez Guisasola F, Mavros P, Nocea G, Alemao E, Alexander CM, Yin D. Glycaemic control among patients with type 2 diabetes mellitus in seven European countries: findings from the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) study. Diabetes Obes Metab Jun;10 Suppl 1: Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård Landstingens och kommunernas insatser, januari 2012 s Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes, en systematisk literaturöversikt, december 2009, s 43-52, Hoogwerf BJ; Action to Control Cardiovascular Risk in; Diabetes Study Group. Does intensive therapy of type 2 diabetes help or harm? Seeking accord on ACCORD. Cleve Clin J Med Oct;75(10): Beulens JW, Patel A, Vingerling JR, Cruickshank JK, Hughes AD, Stanton A, Lu J, McG Thom SA, Grobbee DE, Stolk RP; AdRem project team; ADVANCE Management committee. Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabetologia Oct;52(10): Chalmers J, Arima H. Importance of blood pressure lowering in type 2 diabetes: focus on ADVANCE. J Cardiovasc Pharmacol Apr;55(4): ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med Jun12;358(24): de Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, Pillai A, Patel A, Cass A, Neal B, Poulter N, Harrap S, Mogensen CE, Cooper M, Marre M, Williams B, Hamet P, Mancia G, Woodward M, Glasziou P, Grobbee DE, MacMahon S, Chalmers J; ADVANCE Collaborative Group. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol Apr;20(4):

17 19. Chalmers J, Joshi R, Patel A. Advances in reducing the burden of vascular disease in type 2 diabetes. Clin Exp Pharmacol Physiol Apr;35(4): Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med Oct9;359(15):