Produktnamn: Alaris GS, GH, CC, TIVA, PK Enteral sprutpump

Transkript

1 CareFusion Switzerland 317 Sàrl A-One Business Centre Zone d activités, Vers-la-Pièce No 10 Rolle, CH-1180 Schweiz carefusion.com Namn Adress VIKTIGT SÄKERHETSMEDDELANDE TILL MARKNADEN Produktnamn: Alaris GS, GH, CC, TIVA, PK Enteral sprutpump Produktkoder med prefix (alla varianter): 8001, 8002, 8003, 8004, 8005, 8007 Produktnamn: Asena GS, GH, CC, TIVA, PK sprutpumpar Produktkoder med prefix (alla varianter): 8001, 8002, 8003, 8004, 8005 FSCA-ID: RA Datum: Mars 2017 Typ av rättelse: VIKTIGT SÄKERHETSMEDDELANDE TILL MARKNADEN ATT: klinisk personal, riskansvariga och biomedicinsk personal Beskrivning av problemet Baserat på rapporter från en kund i slutet av 2016 har BD/CareFusion upptäckt en potentiell risk för fritt flöde från Alaris sprutpumpar som har en trasig fjäder i kolvens bakplatta. Det har upptäckts att ett brott på fjädern i kolvens bakplatta kan medge rörelse av sprutkolven i kolvhållarmekanismen som resulterar i fritt flöde. Under vissa förhållanden kan det leda till en kliniskt signifikant överinfusion. Spädbarn, barn och de som ges viktiga läkemedel vid låga infusionshastigheter anses vara mest utsatta om små volymer vätska når patienten på grund av fritt flöde. Rörelse av sprutan i kolvhållarmekanismen kan leda till följande systemeffekter: a) Om inte sprutkolven hålls på plats ordentligt i kolvhållarmekanismen kan sprutkolvsrörelse resultera i fritt flöde och en oavsiktlig bolus av vätska/läkemedel. b) Volymen av överinfusion beror på faktorer som sprutmärke, sprutstorlek, sprutstiktion (förändrade friktionsnivåer när kolven rör sig) och pumpens höjd ovanför patienten. Baserat på vår analys av sprutorna som rekommenderas kan dock bolusvolymen vara mellan 0,14 ml och 0,78 ml. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 1 av 14

2 c) Effekten av en överinfusion kan ha större klinisk signifikans vid lägre infusionshastigheter. d) Om sprutkolven tappar kontakten med kolvknappen avger pumpen ett hörbart larm, Kontrollera sprutan visas och infusionen avbryts. e) Fortsatt användning av pumpen efter Kontrollera sprutan-larm kan leda till att flera bolusar levereras och att totalvolymen levererad vätska ökar genom fritt flöde. Åtgärd som krävs 1) Fjädern i kolvens bakplatta (se bilaga 4) ska bytas på sprutpumpar med tillverkningsdatum längre än tre (3) år tillbaka i tiden. Du tar reda på pumpens ålder genom att titta på etiketten på höljets baksida där tillverkningsdatumet står. 2) Högsta prioritet ska ges kliniska områden såsom intensivvård av spädbarn och barn samt där viktiga läkemedel levereras vid lägre infusionshastigheter. 3) Vid ett Kontrollera sprutan-larm som saknar identifierbar orsak ska pumpen tas ur klinisk drift och undersökas av kvalificerad servicepersonal i enlighet med den tekniska servicehandboken till Alaris sprutpumpar. Den rekommenderade metoden för att upptäcka en trasig fjäder är att låta kvalificerad servicepersonal öppna kolvanordningen och inspektera fjädern okulärt. Ytterligare larm och varningar i bruksanvisningen Med anledning av det här problemet har vi uppdaterat produkternas bruksanvisningar i syfte att ytterligare förtydliga vad som menas med ett Kontrollera sprutan-larm och vilka åtgärder som därefter ska vidtas: Ett Kontrollera sprutan-larm kan indikera att en spruta av fel storlek har satts in, att sprutan inte har placerats korrekt eller att den rubbats under drift (t.ex. om användaren öppnar sprutklämman eller sprutkolven tappar kontakten med kolvknappen). Om det inte finns någon identifierbar orsak till Kontrollera sprutan-larmen ska pumpen tas ur klinisk drift och undersökas av kvalificerad servicepersonal i enlighet med den tekniska servicehandboken till Alaris sprutpumpar. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 2 av 14

3 Förebyggande underhåll och korrigering Det har upptäckts att en trasig fjäder i kolvens bakplatta kan leda till fritt flöde i sprutpumpar som är äldre än tre år. Därför ska fjädern i bakplattan bytas. Du tar reda på pumpens ålder genom att titta på etiketten på höljets baksida där tillverkningsdatumet står. Du hittar den tekniska servicehandboken till Alaris sprutpumpar via följande webbadresser: Teknisk servicehandbok MK3 till sprutpumpar Teknisk servicehandbok MK4 till sprutpumpar Inloggningsuppgifterna är: användarnamn = uk-tech, lösenord = safe8belt BD/CareFusion har ändrat rekommendationerna för förebyggande underhåll i de tekniska servicehandböckerna. BD/CareFusion har även gett ut ett informationsblad (IN0221). Inloggningsuppgifterna är: användarnamn = uk-tech, lösenord = safe8belt Det innehåller anvisningar om hur fjädern i kolvens bakplatta byts. Kunder med Alaris sprutpumpar ombeds att läsa de relevanta tekniska servicehandböckerna till Alaris sprutpumpar (10000SM00001, utgåva 31, sidan 28 och 1000SM00024, utgåva 4, sidan 22). Förebyggande underhållsinspektioner ska utföras minst vart tredje år enligt beskrivningen i den tekniska servicehandboken. Prioritering: Hög prioritet ska ges kliniska områden såsom intensivvård av spädbarn och barn samt där viktiga läkemedel levereras vid lägre infusionshastigheter. Pumpar som är äldre än tre år ska ägnas särskild uppmärksamhet. Du tar reda på pumpens ålder genom att titta på etiketten på höljets baksida där tillverkningsdatumet står. Behörig myndighet har redan informerats om detta viktiga säkerhetsmeddelande till marknaden av BD/CareFusions auktoriserade EU-representant. Om du har frågor eller vill ha hjälp med något som rör detta viktiga säkerhetsmeddelande till marknaden kontaktar du den lokala BD/CareFusion-representanten. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 3 av 14

4 Se bilaga 3: Vanliga frågor. Vi ber om ursäkt för de problem som detta kan ha orsakat dig och din personal. Distribution av det här säkerhetsmeddelandet Vi ber dig att distribuera detta meddelande till alla inom din organisation som behöver känna till den här åtgärden. Om du inte längre innehar dessa pumpar ska du vidarebefordra det här meddelandet och all tillhörande dokumentation till den aktuella användaren. Med vänlig hälsning 1000RA00294 utgåva 1 sidan 4 av 14

5 Bilaga 1 Ska fyllas i och returneras av slutanvändaren Produktnamn: VIKTIGT SÄKERHETSMEDDELANDE TILL MARKNADEN bekräftelseformulär Alaris GS, GH, CC, TIVA, PK Enteral sprutpump Produktkoder med prefix (alla varianter): 8001, 8002, 8003, 8004, 8005, 8007 Produktnamn: Asena GS, GH, CC, TIVA, PK sprutpumpar Produktkoder med prefix (alla varianter): 8001, 8002, 8003, 8004, 8005 FSCA-ID: RA Datum: Mars 2017 Typ av rättelse: VIKTIGT SÄKERHETSMEDDELANDE TILL MARKNADEN Namn på sjukhus/vårdinrättning Sjukhusets/vårdinrättningens adress Telefonnummer Namn Signatur Datum Jag har läst och förstått innehållet i det här säkerhetsmeddelandet och kommer att vidarebefordra det till alla berörda personer som behöver den här informationen. Jag har granskat och känner till ändringarna som har gjorts i den tekniska servicehandboken och bruksanvisningen med anledning av det här ärendet. Jag ska rapportera serienumren på pumpar i vilka fjädrarna har bytts till BD/CareFusion och ange om de befintliga fjädrarna var intakta eller inte. Skickas till: Lokal BD/CareFusion-representant Adress: Via fax: Via e-post: Alternativ som föredras: Skanna bekräftelseformuläret och skicka det via e-post till: fsca.infusion@bd.com (endast e-postmeddelanden som är skrivna på engelska accepteras). 1000RA00294 utgåva 1 sidan 5 av 14

6 Bilaga 2 Berörda SKU Alaris GS, GH, CC, TIVA, PK Enteral sprutpump Asena GS, GH, CC, TIVA, PK Materialbeskrivning Material Produkttyp ASENA GS, TYSKA 80013DE00 GS ASENA GS, TYSKA 80013DE00-R GS ASENA GS SPRUTPUMP 80013DE00-U GS ASENA GS, TYSKA + RS DE01 GS ASENA GS 80013DM00 GS ASENA GS, SPANSKA 80013ES00 GS ASENA GS, SPANSKA + RS ES01 GS ASENA GS, FRANSKA 80013FR00 GS ASENA GS, FRANSKA 80013FR00-U GS ASENA GS, FRANSKA + RS FR01 GS ASENA GS, ENGELSKA 80013GB00 GS ASENA GS, ENGELSKA + RS GB01 GS ASENA GS, ITALIENSKA 80013IT00 GS ASENA GS, ITALIENSKA + RS IT01 GS ASENA GS, NEDERLÄNDSKA 80013NL00 GS ASENA GS, NEDERLÄNDSKA + RS NL01 GS ASENA GS, NORSKA 80013NW00 GS ASENA GS, NORSKA + RS NW01 GS ASENA GS REKONDITIONERAD 80013RF00 GS ASENA GS REKONDITIONERAD + RS RF01 GS ASENA GS, SVENSKA 80013SE00 GS ASENA GS, SVENSKA + RS SE01 GS ALARIS GS UNIVERSELL 80013UN00 GS ASENA GS SPRUTPUMP 80013UN00-U GS ALARIS GS UNIVERSELL + RS UN01 GS ASENA GS UNIVERSELL + RS UN01-U GS ALARIS GH PLUS SPRUTPUMP 8002TIG01-U GH ALARIS GH PLUS G/RLS SPRUTPUMP 8002TIG01-G-U GH ALARIS GH PLUS GUARDRAILS SPRUTPUMP 8002TIG01-G GH ALARIS GH PLUS SPRUTPUMP CN 8002TIG01-CN GH ALARIS GH PLUS SPRUTPUMP 8002TIG01 GH 1000RA00294 utgåva 1 sidan 6 av 14

7 ALARIS GH PFS V PFS01-G-U GH ALARIS GH PFS V PFS01-G GH ALARIS GH PLUS 8002MED01-U GH ALARIS GH PLUS MED GUARDRAILS 8002MED01-G-U GH ALARIS GH PLUS GUARDRAILS SPRUTPUMP 8002MED01-G GH ALARIS GH PLUS SPRUTPUMP 8002MED01 GH ALARIS GH PLUS 8002MED00 GH ASENA GH UNIVERSELL + RS UN01-U GH ASENA GH GUARDRAILS + RS UN01-G-U GH ALARIS GH UNIVERSELL GUARDRAILS + RS UN01-G GH ALARIS GH UNIVERSELL + RS UN01 GH ASENA GH SPRUTPUMP 80023UN00-U GH ASENA GH UNIVERSELL 80023UN00-G GH ALARIS GH UNIVERSELL 80023UN00 GH ASENA GH, SVENSKA + RS SE01 GH ASENA GH, SVENSKA 80023SE00 GH ASENA GH +RS RF01 GH ASENA GH 80023RF00 GH ASENA GH GUARDRAILS + RS NW01-G-U GH ASENA GH, NORSKA + RS232 + GUARDRAILS 80023NW01-G GH ASENA GH, NORSKA + RS NW01 GH ASENA GH, NORSKA 80023NW00 GH ASENA GH, NEDERLÄNDSKA + RS NL01 GH ASENA GH, NEDERLÄNDSKA 80023NL00 GH ASENA GH, ITALIENSKA + RS IT01 GH ASENA GH, ITALIENSKA 80023IT00 GH ASENA GH UNIVERSELL + RS GB01-U GH ASENA GH, ENGELSKA + RS232 + GR 80023GB01-G GH ASENA GH, ENGELSKA + RS GB01 GH ASENA GH, ENGELSKA 80023GB00-U GH ASENA GH, ENGELSKA 80023GB00 GH ASENA GH, FRANSKA + RS FR01 GH ASENA GH SPRUTPUMP 80023FR00-U GH ASENA GH, FRANSKA 80023FR00 GH ASENA GH, SPANSKA + RS ES01 GH ASENA GH, SPANSKA 80023ES00 GH ASENA GH UNIVERSELL + RS DM01 GH ASENA GH UNIVERSELL 80023DM00 GH ASENA GH, TYSKA + RS DE31-U GH 1000RA00294 utgåva 1 sidan 7 av 14

8 ASENA GH, TYSKA + RS DE01-U GH ASENA GH, TYSKA + RS DE01 GH ASENA GH, TYSKA 80023DE00-U GH ASENA GH, TYSKA 80023DE00-R GH ASENA GH, TYSKA 80023DE00 GH ALARIS CC, ENGELSKA 80033GB00 CC ALARIS CC UNIVERSELL, DEDICERAD 80033UND0 CC ALARIS CC UNIVERSELL, DEDIC. + RS UND1 CC ALARIS CC GUARDRAILS UNIV. DEDIC. + RS UND1-G CC ALARIS CC 80033UNN0 CC ASENA CC + RS UNN1 CC ASENA CC 110/240 V FÖRSÖKSPUMP 80033VPD1 CC ALARIS CC PLUS 8003MED01 CC ALARIS CC PLUS MED GUARDRAILS 8003MED01-G CC ALARIS CC PLUS MED GUARDRAILS 8003MED01-G-U CC ALARIS CC PLUS 8003MED01-U CC ALARIS CC PFS V PFS01-G CC ALARIS CC PFS V PFS01-G-U CC ALARIS CC PLUS SPRUTPUMP 8003TIG01 CC ALARIS CC PLUS SPRUTPUMP CN 8003TIG01-CN CC ALARIS CC PLUS GUARDRAILS SPRUTPUMP 8003TIG01-G CC ALARIS CC PLUS GUARDRAILS S-PUMP 8003TIG01-G-U CC ALARIS CC PLUS SPRUTPUMP 8003TIG01-U CC ASENA TIVA UNIVERSELL + RS UN01-U TIVA ALARIS TIVA UNIVERSELL + RS UN01 TIVA ALARIS TIVA UNIVERSELL 80043UN00 TIVA ALARIS PK PLUS (MK4) SPRUTPUMP 8005TIG01-U PK ALARIS PK PLUS (MK4) SPRUTPUMP 8005TIG01 PK ALARIS PK PLUS MK4 2E SPRUTPUMP 8005PK201 PK ASENA PK UNIVERSELL RS UN01-U PK ALARIS PK + RS UN01 PK ALARIS ENTERAL PLUS SPRUTPUMP MK4 8007ENT01 ENTERAL ALARIS ENTERAL 8002ENT01-U ENTERAL ALARIS ENTERAL 8002ENT01 ENTERAL Bilaga 3 Vanliga frågor 1000RA00294 utgåva 1 sidan 8 av 14

9 Bilaga 3 Vanliga frågor Alaris GS, GH, CC, TIVA, PK och Enteral sprutpumpar Asena GS, GH, CC, TIVA, PK sprutpumpar Vanliga frågor (FAQ) För utvärtes bruk Risk för fritt flöde med Alaris sprutpumpar 1. Varför har det här viktiga säkerhetsmeddelandet till marknaden utfärdats? Baserat på rapporter från en kund i slutet av 2016 har BD/CareFusion upptäckt en potentiell risk för fritt flöde från Alaris sprutpumpar som har en trasig fjäder i kolvens bakplatta. Därför ger vi våra kunder ett viktigt säkerhetsmeddelande till marknaden med ytterligare information och rekommenderade åtgärder. 2. Vilka enheter berörs? Produktnamn: Alaris GS, GH, CC, TIVA, PK och Enteral sprutpumpar Produktkoder med prefix (alla varianter): 8001, 8002, 8003, 8004, 8005, 8007 Produktnamn: Asena GS, GH, CC, TIVA, PK sprutpumpar Produktkoder med prefix (alla varianter): 8001, 8002, 8003, 8004, 8005 Obs! Eftersom IVAC PCAM sprutpump och Alaris-systemets sprutmoduler har en annan konstruktion omfattas de inte av den här åtgärden. 3. Hur uppstod den här omständigheten? Det har upptäckts att ett brott på fjädern i kolvens bakplatta kan medge rörelse av sprutkolven i kolvhållarmekanismen som resulterar i fritt flöde. Under vissa förhållanden kan det leda till en kliniskt signifikant överinfusion. Sprutor med större diametrar producerade generellt högre fria flödesvolymer. För att det fria flödet ska uppstå måste pumpen vara betydligt högre upp än patienten (normalt 30 cm eller mer). 1000RA00294 utgåva 1 sidan 9 av 14

10 Riskfaktorer för att fjädern ska gå sönder är användningsfrekvens och pumpens ålder (slitage). Vår analys av testdata visar att den genomsnittliga tiden för att brott ska inträffa är 5,25 år. 4. Vilka kliniska implikationer har det här problemet? Mellanrummet mellan kolvens bakplatta och griparna kan orsaka följande systemeffekter: a) Om inte sprutkolven hålls på plats ordentligt i kolvhållarmekanismen kan sprutkolvsrörelse resultera i fritt flöde och en begränsad oavsiktlig bolus av vätska/läkemedel. b) Omfattningen av överinfusion på grund av en oupptäckt bolus av vätska beror på den avsedda infusionshastigheten och kan ha större klinisk signifikans vid lägre infusionshastigheter men det är inte hastigheten som orsakar det fria flödet. c) Volymen av överinfusion beror på faktorer som sprutmärke, sprutstorlek, tjocklek på sprutans tryckknapp, sprutstiktion (förändrade friktionsnivåer när kolven rör sig) och pumpens höjd ovanför patienten. Baserat på vår analys av sprutorna som rekommenderas kan dock bolusvolymen vara mellan 0,14 ml och 0,78 ml. 5. Avger pumpen ett larm? Om kolven rörs tillräckligt i sprutans kolvhållarmekanism kan den tappa kontakten med kolvens detektionsknapp varpå pumpen avger ett hörbart larm, Kontrollera sprutan visas och infusionen avbryts. Som beskrivs i bruksanvisningen indikerar ett Kontrollera sprutan-larm: Spruta av fel storlek har satts in, sprutan har inte placerats korrekt eller har rubbats under drift. Kontrollera sprutans plats och läge. Kontrollera sprutan-larm avges också om sprutklämman öppnas eller sprutanordningen dras tillbaka under en infusion. Obs! Vid ett Kontrollera sprutan-larm som saknar identifierbar orsak ska pumpen tas ur klinisk drift och undersökas av kvalificerad servicepersonal i enlighet med den tekniska servicehandboken till Alaris sprutpumpar. Fortsatt användning av pumpen trots pågående Kontrollera sprutan-larm kan resultera i att en liten bolus levereras vid flera tillfällen. 6. Beskriv kliniska faktorer som kan minska risken: Bästa praxis vid användning av sprutpumpar innefattar följande: a. Om det inte finns någon identifierbar orsak till Kontrollera sprutan-larmen ska pumpen tas ur klinisk drift och undersökas av kvalificerad servicepersonal. Som anges ovan kan fortsatt användning av sprutpumpen trots flera Kontrollera sprutan-larm resultera i att en liten bolus levereras vid flera tillfällen. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 10 av 14

11 b. Infusionsaggregatet ska vara ihopklämt när det är anslutet till patienten och pumpen inte infunderar. c. Se till att förlängningsaggregatet är korrekt isolerat från patienten innan du manipulerar sprutan eller tar bort den från pumpen för att undvika potentiellt fritt flöde. d. Minimera risken för fritt flöde på grund av tyngdkraften/tryckhöjd genom att placera sprutpumpen så nära patientens nivå som möjligt. e. Om pumpen inte kan vara inom ca 30 cm ovanför patienten är en antisifonventil vid änden av förlängningsaggregatet lämplig. År 2010 utfärdade National Patient Safety Agency* (Storbritannien) en rekommendation att om kliniskt lämpligt använda antisifonventiler i infusionsaggregat för att förhindra fritt flöde av infusionsvätska. *National Patient Safety Agency, A guide to the design of electronic infusion devices, utgåva 1, 2010, sidan 81 f. Placera pumpen i vänteläge om pumpens höjd ändras under en infusion. 7. Vilken del av populationen är mest utsatt? a. Spädbarn och barn som ges viktiga läkemedel anses vara mest utsatta om små volymer vätska når patienten på grund av fritt flöde. b. Skador hos de flesta vuxna populationer anses vara osannolika med tanke på de extremt små volymer som kan flöda fritt. c. Patientpopulationer inom intensivvården som är i akut behov av infusioner kan påverkas på grund av risken för fördröjd infusionsstart när en utbytesenhet hämtas. Vi rekommenderar att utbytesenheter är lättillgängliga på platser där intensivvård ges. d. Den risk som förknippas med en oavsiktlig bolus beror på typen av vätska/läkemedel som levereras, bolusmängden och patientens kliniska tillstånd. Realtidsövervakning av patientens vitala tecken och hemodynamiska status samt noggrann klinisk övervakning inom intensivvården minskar därför förekomsten av allvarliga biverkningar. 8. Vad ska göras vid en ökning av antalet Kontrollera sprutan-larm? Om det inte finns någon identifierbar orsak till larmet ska pumpen tas ur klinisk drift och undersökas av kvalificerad servicepersonal i enlighet med den tekniska servicehandboken till Alaris sprutpumpar. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 11 av 14

12 9. Vilka åtgärder har BD/CareFusion vidtagit för att åtgärda problemet? BD har uppdaterat den tekniska servicehandboken (TSM). Byte av fjädern ingår nu som en del av det förebyggande underhållet. Den finns på vår webbplats under avsnittet med teknisk dokumentation. Teknisk servicehandbok MK3 till sprutpumpar Teknisk servicehandbok MK4 till sprutpumpar Inloggningsuppgifterna är: användarnamn = uk-tech, lösenord = safe8belt Det uppdaterade avsnittet finns på sidan 28 (1000SM00001, utgåva 31) och sidan 22 (1000SM00024, utgåva 4). BD/CareFusion har även gett ut ett informationsblad (IN0221). Inloggningsuppgifterna är: användarnamn = uk-tech, lösenord = safe8belt 10. Hur upptäcks problemet? Den mest tillförlitliga metoden för att upptäcka en trasig fjäder är att låta en teknisk servicespecialist öppna kolvanordningen och inspektera fjädern okulärt. 11. Måste pumparna servas/kontrolleras nu? Det har upptäckts att en trasig fjäder i kolvens bakplatta kan leda till fritt flöde i sprutpumpar som är äldre än tre år. Därför ska fjädern i bakplattan bytas. Se den tekniska servicehandboken till Alaris sprutpumpar om pumpen är yngre än tre år. 12. Hur får jag mer information? Kontakta BD/CareFusions lokala kontor om du behöver mer information eller hjälp. BD/CareFusion gör sitt yttersta för uppfylla dina behov vad gäller infusionsprodukter och våra främsta mål fortsätter att vara patientsäkerhet, ytterst tillförlitliga produkter och tillfredsställda kunder. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 12 av 14

13 Bilaga 4 Byte av fjädern i kolvens bakplatta Byte av fjädern i kolvens bakplatta Vi rekommenderar att fjädern i kolvens bakplatta byts vid varje förebyggande underhåll, eller minst vart tredje år. Om fjädern inte har bytts under föregående kontroll måste den bytas vid nästa intervention och vid varje förebyggande underhåll enligt rekommendationerna. En sats med 10 utbytesfjädrar finns: artikelnummer 1000SP Ta bort de tre skruvarna som håller kolvens bakplatta på plats. 2. Ta bort kolvens bakplatta. Obs! Var försiktig när du tar bort bakplattan eftersom delar kan lossna. Komponenterna bibehålls enklare på plats om pumpen placeras vertikalt. 3. Inspektera insidan av kolven okulärt och ersätt eventuella trasiga komponenter. Mer information finns i kapitel 6, Korrigerande underhåll i den tekniska servicehandboken. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 13 av 14

14 4. Ta bort fjädern från kolvens bakplatta. 5. Sätt fast en ny fjäder på kolvens bakplatta. 6. Sätt tillbaka kolvens bakplatta. 7. Skruva fast de tre skruvarna i kolvens bakplatta. 1000RA00294 utgåva 1 sidan 14 av 14