Urinvägsinfektioner Valentina Soto Rosas Geriatriska kliniken Amelie Magnander Smittskydd Vårdhygien
Mål: Svara på följande frågor: Vad är en urinvägsinfektion? Är det farligt att ha bakterier i urinen? Vad är skillnaden mellan nedre och övre UVI? Vilka symtom är klassiska? Vilka symtom kan lika gärna bero på något annat? Vad kan det vara om det INTE är UVI? Hur ska man diagnostisera? När ska man behandla med antibiotika?
Fall 1 Helene 37-årig kvinna. Tidigare frisk. Sedan 3 dagar sveda när hon kissar. Behöver kissa ofta. Kommer inte så mycket urin varje gång. Ingen feber. Vad kan det vara? Är det alltid så här lätt att ställa diagnosen?
Bakterier i urinen Asymtomatisk bakteriuri Pyelonefrit Nedre UVI Cystit Hög UVI Urosepsis Febril UVI
Akut cystit Febril uvi Urinvägsinfektion ABU Ej infektion Pyelonefrit Urosepsis
Asymtomatisk bakteriuri Bakterier i urinen utan infektion Ska ej behandlas! (undantag gravida och inför vissa urologiska ingrepp)
Asymtomatisk bakteriuri Hur vanligt? Flickor: 1-2 % Kvinnor på äldreboende: 25-50% Pojkar: <1% Män > 60 år: upp till 10%, Män på äldreboende: 15-40%. Ryggmärgsskadade: > 50% Kronisk KAD: 100%
Asymtomatisk bakteruri Snälla bakterier som skyddar Behandling av ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Resistenta bakterier Biverkningar
Febril UVI Feber, nedsatt AT, flanksmärta, dunkömhet Ibland även symptom på nedre UVI Övre/hög UVI Kan ibland leda till urosepsis Ofta självläkande, leder sällan till allvarlig infektion Nedre UVI Sveda, täta trängningar, frekventa miktioner
Asymtomatisk bakteriuri = ABU Symptom?
Asymtomatisk bakteriuri = ABU Symptom?
Fall 2 Elisabet 80-årig multisjuk kvinna, dement. Sedan några dagar nedsatt allmäntillstånd; -trött -äter inte så bra -sover mycket Man har för 2 dagar sedan pratat med distriktsläkarjouren som ordinerat urinsticka och urinodling
Fall 2 Elisabet forts Urinsticka: 1+ Leu, nitrit pos, resten normalt Urinodling visar E-coli. Kan vi vara säkra på att hon har en urinvägsinfektion? Elisabeth mår vid det här laget helt bra. Måste hon ha behandling för bakterierna i urinen?
Akut cystit Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner (2 av 3) Ingen feber, flanksmärta eller vaginala symtom 20% av infektioner i primärvården. Den vanligaste infektionsbehandlingen som ges på äldreboenden.
Hur ska vi veta om det är cystit? Vilka symtom är klassiska för akut cystit resp övre UVI? Ospecifika symtom hur ska vi tolka dem? När ska vi ta prov? Vad ska vi ta för prov? HUR ska vi ta prov? Vad säger egentligen urinstickan?
Vilka symtom är klassiska för akut cystit resp övre UVI?
Febril UVI Feber, nedsatt AT, flanksmärta, dunkömhet Ibland även symptom på nedre UVI Övre/hög UVI Kan ibland leda till urosepsis Ofta självläkande, leder sällan till allvarlig infektion Nedre UVI Sveda, täta trängningar, frekventa miktioner
Ospecifika symtom? Oro Trötthet Aggressivitet Konfusion Falltendens Aptitlöshet
Patientfall 3 Göte 85 årig man som bor på demensboende. Tidigare stroke, sitter i rullstol. Personal ber dig att titta på honom på grund av att han hade varit mer förvirrad senaste dagarna, har inte kunnat sova och även haft hallucinationer. Han har varit lättirriterad och tett sig orolig. Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov
Patientfall 3 Göte Du träffar honom: Göte har det svårt att förklara hur han mår. Ter sig förvirrad. Lite irriterad i humöret Har ingen feber Personal på boendet har tagit en urinsticka: 3+Leu, 3+Ery, 2+Glu, Nitrit negativ. Diskutera med varann: Har Göte en UVI? Fortsättning följer Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov
Bakterier i urinen UVI eller ABU?
Bakterier i urinen UVI eller ABU? Frågor: Orsakas diffusa symtom av bakterier i urinen? Är urinsticka användbart på äldreboende?
2014
Studie angående värdet av urinsticka och urinodling på äldreboende 2003: 651 vårdtagare på 32 äldreboenden 2012: 480 vårdtagare på 22 äldreboende Provtagning med både urinsticka och urinodling hos alla inkluderade patienter inom 2 v. Registering av pågående symtom eller nyligen haft inom 3 mån från att provet togs Specifika: sveda, trängningar, frekvent vattenkastning Ospecifika: Trötthet, oro, förvirring/oklarhet, agitation/ilska, falltendens, aptitlöshet, är sig inte lik (ange enhet via Infoga sidfot)
Resultat odling Specifika symtom Inga symtom alls Personer med ospecifika symtom Personer utan ospecifika symtom Positiv urinodling lika vanligt (ange enhet via Infoga sidfot)
Resultat u-odling Symtom vs förekomst av bakteriuri: Oro 39% Trötthet 41% Konfusion 45% Aggressivitet 39% Inte vara sig själv 60% Sveda 42% Urgency 42% Feber 50% Eftersom förekomsten av ABU på äldreboende är så hög (25-50% hos kvinnor och 15-40% hos män) så är det omöjligt att veta om bakteriurin har samband med symtom eller ej. (ange enhet via Infoga sidfot)
Resultat urinsticka Vanligt med positiv urinsticka trots neg urinodling hos äldre Positiv urinsticka kan inte skilja UVI från ABU Om patienten inte har feber och både leu och nitrit negativa kan man utesluta UVI (NPV 88%) (ange enhet via Infoga sidfot)
Konklusion Ospecifika symtom är vanligt och kan inte kopplas till bakterier i urinen. Leta efter andra orsaker Om specifika symtom och antibiotika övervägs odla först. Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till ospecifika besvär!
Urinvägsinfektioner och asymtomatisk bakteriuri Närmare hälften av alla kvinnor på särskilda boenden har asymtomatisk bakteriuri. Tillståndet ska inte behandlas med antibiotika annat än i undantagsfall. 3500 3000 Antal antibiotikarecept vid UVI. Kvinnor 80 år och äldre. Rullande 12 mån. Rec/1000 inv. (kvinnor 80 år och äldre) Antal recept per 12 mån 300 250 Se FAKTA-dokument: Handläggning av äldre med misstänkt urinvägsinfektion Antal recept (linje) 2500 2000 1500 1000 500 200 150 100 50 0 0 jan-15 mar-15 maj-15 jul-15 sep-15 nov-15 jan-16 mar-16 maj-16 jul-16 sep-16 nov-16 jan-17 mar-17 maj-17 jul-17 sep-17 Recept/ 1000 inv. (stapel) Strama Jönköping
Rekvisition av antibiotika till särskilda boenden. Region Jönköpings län. okt14-sep15 okt15-sep16 okt16-sep17 6000 5000 Antal dagliga dygnsdoser (DDD) 4000 3000 2000 1000 0 J01AA02 Doxycyklin J01CA08 Pivmecillinam J01CE02 Fenoximetylpenicillin J01FF01 Klindamycin J01MA02 Ciprofloxacin J01XE01 Nitrofurantoin Strama Jönköping Mindre bra att ciprofloxacin ökar igen, efter att tidigare ha minskat stadigt!
Fortsättning fall 3 Göte Demente mannen på boendet. Förvirrad, irriterad, pos urinsticka. Vi tänker brett. Vilka tillstånd kan orsaka liknande symptom?
Helhetsbedömning
Fortsättning fall 3 Göte Vi konstaterar att man för 1 vecka sedan ökade dosen av blodtrycksmedicin och även satt in morfinpreparat mot smärta. Man sänker blodtrycksmedicinen och sätter ut morfinet. Efter 2 dagar är Göte sig själv igen
Utredning av ospecifika symtom Vad kan det vara?
Den geriatriska patienten
Sjukdomspresentation är annorlunda ospecifika Många olika symtom/ Inget huvudsymtom Många sjukdomar samtidigt De tror att det är en del av den åldrande processen Polyfarmaci Iris Apfel
Ospecifika Symtom Samma symtom olika sjukdomar Agressivitet Konfusion/oro Osv.. Trötthet Nedsatt matlust Falltendens Yrsel
Kognitiv svikt Nedstämdhet Polyfarmaci Läkemedelsbiverkan? Smärta Infektion Hjärtsvikt Andra sjukdomar Stroke Hjärtinfarkt Dehydrering Förstoppning
Nackdelar med behandling mot akut cystit Ofarlig infektion, självläkande i de flesta fall Resistensutveckling Påverkad tarm- och vaginalflora (sämre skydd, risk för Clostridieinfektioner) Risk för allvarliga biverkningar Risk för interaktioner med andra läkemedel Svampinfektioner
Febril UVI & pyelonefrit Symtom: feber, frossa, flanksmärta och palpationsömhet över njurloger. Allmän sjukdomskänsla, ev illamående/kräkningar 1/3 har inga symtom från de nedre urinvägarna Positiva blododlingar hos 15 30 % Antibiotikabehandling indicerad (i.v. eller p.o)
Febril UVI & pyelonefrit Ta ALLTID urinodling! Odla om möjligt även från blod!
Hur tar man ett bra urinprov för odling? Mittstråleprov -i ren behållare utan kontaminationsrisk Inkubationstid > 4h Kissa på bäcken? Kissa i flaska/uridom? Prov från KAD med rätt teknik Steril tappning
Provtagning från KAD Urinodling av KAD: Avstängs slang 30-60 min. Urin aspireras genom punktion av kateterslangen nedanför förgreningsstället
Akut cystit hos män UVI är mindre vanligt hos män än hos kvinnor. Samma symtom (sveda, trängningar, frekv miktioner) Komplicerad infektion? Prostataengagemang? Ingen vits med att ge antibiotika som går in i prostata vid nedre UVI.
Akut cystit hos män Uppföljning 2-4 v efter avslutad behandling Om makroskopisk hematuri utredning indicerad Vid tidigt recidiv eller upprepade fynd med stenbildande bakterier utredning indicerad Vid anamnes på nedsatt urinflöde - utredning
Fall 4 Karl-Erik 67 år Man med känd prostatahypertrofi. Utredning har inte visat någon cancer. Bor i villa med hustru. I våras varit inlagd pga urinstämma. Gick hem med KAD. Man försökte dra den efter några veckor, men det gick inte utan, så nu har han haft KAD i 6 månader. Senaste bytet 3 veckor sedan
Fall 4 Karl-Erik 67 år Insjuknat imorse med feber och frossa. Är helt matt. Knappt orkat gå upp ur sängen. Hustrun har bokat tid på VC.
Fall 4 Karl-Erik 67 år Anamnes och symtom på VC: -ont uppåt ryggen, höger sida -blod i kateterpåsen -hög feber -BT: 90/50 -puls:130
Fall 4 Karl-Erik 67 år Ambulans till akuten inlagd urologen Misstänkt urosepsis Får Claforan Efter 1 dygn besked från lab om växt av Klebsiella i blod och urin Kvar på sjukhus i 2 v korttidsboende 3 v hem med HT
Kateterassocierad UVI Kateterassocierad ABU alltid efter 10 dagar Kateterassocierad urinvägsinfektion: Frånvaro av annan infektion. Lokala symtom: Obstruktion av urinflödet, hematuri, flanksmärta Feber och/eller sepsis Sveda, trängningar och urinläckage kan vara orsakade av mekanisk irritation.
Prevention KAD bara när det behövs Basala hygienrutiner. Antiseptiskt teknik Så kort tid som möjligt RIK, suprapubiskateter och uridom medför en lägre risk för symtomgivande UVI. Behandla inte ABU hos KAD-bärare!
Övriga åtgärder KAD-byte vid pågående antibiotika. Svamp: dra/byta kateter. Stenbildande bakterier: Dra el byt KAD, ev utredning med CT och cystoskopi Antibiotikaprofylax? Grumlig urin: Spola med steril NaCl.
UVI hos äldre ABU ökar med åldern Försämrad blåstömning och resurin pga. kroniska sjukdomar och läkemedel Neurogen blåsrubbning pga. demens eller CVS Ibland svårt att få anamnes Stor risk för överanvändning av antibiotika!
UVI hos äldre Ospecifika symtom och positiv urinodling UVI Dålig lukt UVI. Specifika symtom för UVI?
UVI hos äldre Vätskelista när det luktar urin! Är patienten dehydrerad? Ej urin-stickor rutinmässigt. För kommunal vård önskas: Urin-sticka endast på läkarordination.
Mål: Svara på följande frågor: Vad är en urinvägsinfektion? Är det farligt att ha bakterier i urinen? Vad är skillnaden mellan nedre och övre UVI? Vilka symtom är klassiska? Vilka symtom kan lika gärna bero på något annat? Vad kan det vara om det INTE är UVI? Hur ska man diagnostisera? När ska man behandla med antibiotika?
Tack!