Handläggning av nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor i primärvården i Uppsala län utrymme för förbättring med avseende på klinisk diagnostik och antibiotikaförskrivning? Mårten Roos St-läkare allmänmedicin Centrumkliniken, Uppsala Handledare: Heidi Lindbäck Distriktsläkare, Specialist i allmänmedicin Knivsta vårdcentral, Region Uppsala Doktorand Institutionen för medicinska vetenskaper Uppsala universitet 2017-05-22
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning s. 2 Definitioner s. 3 Bakgrund s. 4 Inledning s. 4 Patogenes s. 4 Symtom och naturalförlopp s. 4 Diagnostik och behandling s. 5 Riktlinjer för omhändertagande av kvinnor med nedre UVI i Sverige s. 5 Praktisk handläggning av nedre UVI i Uppsala län s. 6 Screening av urinvägspatogener i Uppsala län s. 6 Syfte s. 7 Frågeställningar s. 7 Material s. 7 Studiepopulation och urval s. 7 Metod s. 9 Design s. 9 Forskningsetiska överväganden s. 9 Resultat s. 9 Frågeställning 1 Handläggning med stöd av journalmall s. 11 Frågeställning 2 - Antibiotikaförskrivning s. 12 Frågeställning 3 - Antibiotikaval s. 12 Diskussion s. 13 Slutsatser s. 15 Referenser s. 16 Bilaga 1 Urinvägsinfektion hos kvinnor rutin Primärvården Bilaga 2 Försöksformulär UVI i primärvården 1
SAMMANFATTNING Nedre okomplicerad urinvägsinfektion (UVI) är ett mycket vanligt tillstånd som drabbar ungefär hälften av alla kvinnor åtminstone en gång per livstid. Det utgör en av de vanligaste orsakerna till antibiotikaförskrivning inom primärvården. Handläggningen av UVI:er inom primärvården har således stor betydelse särskilt med tanke på rådande läge med ökande antibiotikaresistens och vikten av att antibiotika förskrivs på rätt indikationer. Syftet med denna studie var att studera handläggningen av UVI hos kvinnor i Uppsala län med avseende på diagnostik utifrån ett journalbaserat handläggningsstöd samt med avseende på antibiotikaförbrukning. Studiematerialet rekryterades ifrån STRAMA:s årliga screening av urinvägspatogener som pågick under perioden 27/1 till 24/3 2014. Det slutgiltiga studiematerialet utgjordes av 174 individer. Resulatet visar att det journalbaserade handläggningsstödet i Cosmic användes vid handläggningen av 16% av studiedeltagarna. Av de studiedeltagare som förskrivits antibiotika var det 17% som hade negativa urinodlingar. Följande antibiotika förskrevs: Pivmecillinam (46,5%), Nitrofurantoin (39,6%), Ciprofloxacin (5,0%), Trimetoprim (4,4%), Cefadroxil (3,8%) samt Trimetoprim/sulfa (0,6%). Slutsatser man kan dra av studien är att den diagnostiska journalmallen i Cosmic användes i begränsad omfattning, vidare såg man att behandlingsrekomendationerna för antibiotikaförskrivning vid UVI följdes på det stora hela, med möjligtvis en något för hög andel användande av Ciprofloxacin. 2
DEFINITIONER Urinvägsinfektioner klassificeras vanligtvis efter av var i urinvägarna de är belägna och om de är komplicerade eller okomplicerade (1). Komplicerade urinvägsinfektioner är antingen belägna i de övre urinvägarna alternativt är det urinvägsinfektioner som drabbar en individ med strukturella avvikelser i urinvägarna vilket även inbegriper någon som nyligen genomgått kateterisering eller annan instrumentering av urinvägarna. Slutligen benämns också urinvägsinfektioner som drabbar en individ med annan allvarlig sjuklighet, nedsatt allmäntillstånd eller nedsatt immunförsvar för komplicerade (1). Okomplicerade urinvägsinfektioner drabbar de nedre urinvägarna hos en i övrigt frisk person (2). Övre urinvägsinfektion (pyelonefrit) är belägen i njurar, njurbäcken och eller uretär (1). Typiska symtom är feber, frossa och flanksmärtor (3). Nedre urinvägsinfektion (cystit, UVI) är belägen i urinblåsan (1). Typiska symtom vid nedre UVI är sveda vid miktion, täta trängningar och/eller ökad miktionsfrekvens. Andra vanligt förekommande symtom är även blod i urinen samt låg buksmärta (4). 3
BAKGRUND Inledning Nedre okomplicerad urinvägsinfektion (UVI) är ett mycket vanligt tillstånd som drabbar ungefär hälften av alla kvinnor åtminstone en gång per livstid (5). Det är således en av de allra vanligaste orsakerna till antibiotikaförskrivning inom primärvården (6). UVI definieras vanligen som dysuri, ökad miktionsfrekvens och/eller täta trängningar samt förekomst av bakterier i urinen (7). Det är i de flesta fall ett godartat tillstånd med en låg risk för komplikationer men innebär ofta för den enskilda kvinnan betydande symtom samt inskränkt arbetsförmåga (4). Även om UVI i de flesta fall är ett självläkande tillstånd så är det visat i randomiserade studier att antibiotikabehandling förkortar både sjukdomstid och minskar symtom (8). Med tanke på den stora volymen fall av UVI i Primärvården så finns det stora vinster både för patienter och sjukvård med att effektivisera handläggningen av dessa fall. Utöver denna praktiska aspekt så är det även i dagens situation, med en ökande antibiotikaresistens av yttersta vikt att antibiotika förskrivs på rätt indikationer (9). Patogenes Ungefär 80 procent av alla UVI:er hos kvinnor orsakas av bakterien Escherichia coli (E. coli). Den näst vanligaste urinvägspatogenen är bakterien Stafylococcus saprofyticus (S. saprofyticus) som orsakar cirka 10-15% av alla fall (10). För resterande del av UVI:erna står en mängd olika bakteriearter där man bland annat hittar stammar av Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Enterococcus spp samt Morganella morganii. Dessa alla är mer vanligt förekommande vid komplicerade urinvägsinfektioner (10). Majoriteteten av alla UVI:er orsakas av en uppåtstigande infektion ifrån uretra till urinblåsan. Oftast sker detta genom bakterier ifrån individens egen tarmflora via en vaginal-periuretral smittväg (11). Särskilda virulensfaktorer hos de bakteriestammar som orsakar UVI gör att de har förmågan att infektera och invadera även helt friska urinvägar utan anatomiska avvikelser (1). Symtom och naturalförlopp Klassiska symtom vid UVI är sveda vid miktion, täta trängningar och/eller ökad miktionsfrekvens. Andra vanligt förekommande symtom är blod i urinen samt låg buksmärta (4). UVI är ett godartat och självläkande tillstånd med en mycket låg risk för komplikationer (8). I cirka 50% av alla fall går symtomen i regress inom tre dagar (12). Risken för att en UVI ska utvecklas till en pyelonefrit är enligt flera studier mycket låg (8,13,14). För den enskilda 4
kvinnan kan en UVI trots sin godartade karaktär dock innebära mycket betydande symtom och inskränkt arbetsförmåga (4). Diagnostik och behandling Diagnosen UVI ställs enligt gängse standard genom typiska symtom i kombination med en positiv urinodling med växt av en signifikant mängd av någon urinvägspatogen (2). Av praktiska skäl brukar dock diagnostiken ofta vila på patientens symtomatologi i kombination med patientnära tester i form av urinstickeanalys av förekomst av nitrit, erytrocyter samt leukocyter i urin (15). Flera studier har undersökt hur den diagnostiska säkerheten påverkas av användandet av olika diagnostiska algoritmer både i kombination med och utan patientnära tester (2,9,15-17). I en amerikansk metaanalys har man studerat hur olika symtom samt kombinationer av dessa påverkar sannolikheten för att individen i fråga verkligen har UVI. Man fastslår i denna studie att hos individer som har två eller flera av de för UVI typiska symtomen i frånvaro av flytningar eller andra symtom från underlivet så är sannolikheten för att individen har en UVI så hög som mellan 81-96%. I och med att sannolikheten är så hög så tillför inte urinstickeanalys eller urinodling något ytterligare värde i diagnostiken. Inte heller kroppsundersökning tillför något ytterligare diagnostiskt värde (2). Även om UVI är ett godartat och i hög utsträckning självläkande tillstånd har man traditionellt behandlat det med antibiotika (12). En randomiserad studie visar även att antibiotikabehandling förkortar både sjukdomstid och minskar symtomen (8). Riktlinjer för handläggning av kvinnor med UVI i Sverige De ovan nämnda studierna (2,9,15-17) ligger till grund för de nuvarande svenska behandlingsriktlinjerna för UVI hos kvinnor som Läkemedelsverket fastslog 2006. I dessa anger man att empirisk diagnostik utifrån individens symtom och utan ytterligare provtagning är fullt tillräcklig hos icke gravida kvinnor som uppvisar två eller flera av de för UVI klassiska symtomen (sveda vid miktion, trängningar, ökad miktionsfrekvens) i avsaknad av genitala symtom samt flanksmärta och/eller feber. Om symtomen är lindriga, alternativt om endast ett av ovanstående UVI-typiska symtom föreligger, rekommenderas undersökning av urinen med urinstickeanalys av leukocyter och nitrit (18). Vad gäller behandling så anger man i rekommendationerna ifrån Läkemedelsverket som förstahandsmedel pivmecillinam alternativt nitrofurantoin. Trimetoprim kan övervägas som empirisk behandling trots en relativt stor resistens hos den dominerande urinvägspatogenen E. Coli. Cefalosporiner samt fluorokinoloner bör undvikas som förstahandsmedel för att undvika resistensutveckling. De 5
rekommenderade behandlingstiderna är fem dygn för cefalosporiner samt nitrofurantoin. För pivmecillinam rekommenderar man tre dygns behandling hos kvinnor yngre än 50 års ålder och fem dygn för kvinnor äldre än 50 år. För trimetoprim samt fluorokinoloner rekommenderas tre dygns behandling (18). Praktisk handläggning av UVI i Uppsala län Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ligger till grund för att man inom primärvården i Uppsala läns landsting under 2012 och 2013 tog fram en journalmall inom journalsystemet Cosmic för att underlätta handläggningen av UVI hos kvinnor. Mallen är uppbyggd som en checklista utifrån de symtom som ökar respektive minskar sannolikheten för UVI (se bilaga 1). Villkoren som anges för att man ska kunna använda mallen är att individen i fråga är mellan 15 och 65 år, att symtomen inte har funnits mer än en vecka samt att det föreligger minst två av symtomen miktionssveda, täta trängningar och ökad miktionsfrekvens. Om dessa villkor är uppfyllda kan mallen användas och vid samtidig avsaknad av genitala symtom samt feber och/eller flanksmärta så kan diagnosen UVI ställas utan ytterligare provtagning. Tanken med denna mall är att förenkla handläggningen av kvinnor med UVI, exempelvis kan då diagnosticeringen skötas av en sjuksköterska över telefon eller vid ett besök och en läkare kan förskriva antibiotika utifrån underlaget i journalmallen utan att ha träffat patienten ifråga. I de fall mallen inte kan användas eller då en kvinna uppger att hon har något genitalt symtom eller något symtom på pyelonefrit är instruktionen i mallen att kvinnan bör bokas in på ett läkarbesök för bedömning. Det är upp till varje enskild vårdcentral att avgöra om man vill använda sig av UVI-journalmallen eller inte. Screening av urinvägspatogener i Uppsala län Sedan 2008 genomför STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) en årlig screening av urinvägspatogener i Uppsala län. Syftet är att undersöka resistensläget mot de vanligast förekommande antibiotikasorterna hos E. Colipopulationen inom primärvårdsbefolkningen samt att undersöka förekomsten av ESBL(extended-spectrum-beta-lactamase)-bärande E.coli (19). ESBL är ett enzym som bryter ner betalaktamasantibiotika, som t.ex. penicillin och cefalosporiner och gör att bakterierna blir resistenta mot några av de viktigaste antibiotikagrupperna vi har för att bekämpa infektioner (20). Under de år som gått har man skärpt inklusionskriterierna för de patienter som ingår i studien. Vid screeningen år 2014 omfattades alla Uppsala läns vårdcentraler som är anslutna 6
till journalsystemet Cosmic. Under screeningen så skickade alla dessa vårdcentraler urinprover för odling ifrån alla kvinnor äldre än 15 år som sökte med stark misstanke om UVI med anamnes på akut debut av täta och smärtsamma trängningar som pågått mindre än en vecka. Exkluderade från screeningen var barn, män, multisjuka, individer på särskilda boenden, patienter som vårdats på sjukhus under de senaste sex månaderna och KAD-bärare. Även odlingar som togs i samband med allmän utredning kring oklar infektionsfrågeställning var exkluderade. På förhand hade man beslutat att screeningen skulle pågå tills man fått in cirka 100 urinodlingar med växt av E. Coli. SYFTE Syftet med denna undersökning var att studera handläggningen av UVI hos kvinnor i Uppsala län med avseende på diagnostik utifrån ett journalbaserat handläggningsstöd samt med avseende på antibiotikaförskrivning. FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur stor andel av studiedeltagarna med kliniskt misstänkt UVI handlades med hjälp av journalmallen i Cosmic som handläggningsstöd? 2. Hur stor andel av studiedeltagarna som förskrevs antibiotika mot UVI hade en negativ urinodling? 3. Vilka antibiotikasorter förskrevs och med vilken fördelning? MATERIAL Studiepopulation och urval Studiematerialet rekryterades ifrån STRAMA:s årliga screening av urinvägspatogener som pågick 27/1 till 24/3 2014. Under screeningen instruerades vårdcentralerna att skicka urinodlingar på alla kvinnor med klinisk misstänkt UVI. Screeningen omfattade alla Uppsala läns vårdcentraler som var anslutna till journalsystemet Cosmic. Både privat drivna vårdcentraler och vårdcentraler i offentlig regi deltog i screeningen. Totalt deltog tjugonio vårdcentraler. Tolv av dessa var belägna i Uppsala och fem i Enköping. Övriga vårdcentraler var spridda i mindre samhällen på landsbygden i Uppsala län. Urvalet av studiedeltagare sammanfattas i tabell 1. Det totala antalet urinodlingar som samlades in under screeningen uppgick till 217 stycken. Dessa 217 urinodlingar lämnades av 214 individer då tre av de deltagande individerna lämnade urinodlingar vid två tillfällen. 7
Endast det första vårdtillfället, och urinodlingen i anslutning till detta, inkluderades i studien för de individer som deltagit i screeningen vid två tillfällen. Alla individer under 18 års ålder, nio stycken, exkluderades på grund av att det inte bedömdes praktiskt möjligt att inhämta även vårdnadshavares godkännande för studiedeltagande vilket i så fall hade krävts. Detta gav totalt återstående 205 individer. En individ saknade svenskt personnummer och folkbokföringsuppgifter varför även denna individ exkluderades. En individ hade provtagits vid en enhet inom slutenvården och felaktigt registrerats som en urinodling inom ramen för primärvårdsscreeningen och exkluderades således från studien. Detta gav slutligen 203 individer vilka alla kontaktades brevledes under sommaren och hösten 2014 samt informerades om studien samt dess syfte. I och med detta brev gavs man möjligheten att avböja deltagande i studien genom att skicka in en bifogad svarstalong i ett medskickat frankerat kuvert. Tjugoåtta individer valde att avböja deltagande i studien och dessa exkluderades följaktligen ifrån materialet. En individ var avflyttad och då denna inte hade möjligheten att ta ställning till medverkan i studien så exkluderades även denna individ ifrån materialet. Detta ger ett slutgiltigt studiematerial på 174 individer. Bortfallet blev totalt alltså 40 individer vilket motsvarar 18,5%. Exkluderade Totalt antal Antal urinodlingar 217 Antal individer 214 (100%) Under 18 år 9 (4%) Felaktigt registrerad inom screeningen 1 (0,5%) Avsaknad av svenskt personnummer 1(0,5%) Avböjt studiemedverkan 28 (13%) Avflyttad 1 (0,5%) Totalt bortfall 40 (18,5%) Slutgiltigt studiematerial 174 (81,5%) Tabell 1: Slutgiltigt studiematerial 8
METOD Design Studien genomfördes som en retrospektiv journalstudie. Journalanteckningarna ifrån vårdkontakten i anslutning till att studiedeltagaren ifråga sökte för miktionsbesvär och lämnade en STRAMA-urinodling granskades på ett strukturerat vis efter en särskilt framtagen mall (se bilaga 2). Uppgifter som patientens ålder, typ av vårdkontakt, användande av UVIjournalmall, symtom, urinodlingssvar samt antibiotikabehandling dokumenterades. I samband med journalgenomgången har journalen avidentifierats och kodats. Forskningsetiska överväganden Studien genomfördes efter ett tidigare beslut och godkännande ifrån den regionala etikprövningsnämnden 2008-11-26 med diarienummer 2008/32. Godkännande till journalgenomgången har även erhållits från landstingets primärvårdsdirektör samt ifrån respektive privat vårdgivares verksamhetschef. Varje enskild patient i studien blev även brevledes informerad om studien och gavs då chansen att avböja deltagande i studien. Forskningsetiskt innebar studien ett visst intrång i studiedeltagarnas personliga integritet i och med att den krävde en genomgång av varje studiedeltagares journal. För att minimera detta intrång så granskades endast den relevanta delen av journalen och i den fortsatta bearbetningen av data så avidentifierades och kodades journaluppgifterna. Det övergripande syftet med studien bedömdes dock vara av stort värde i och med att UVI hos kvinnor är ett så pass vanligt förekommande tillstånd där korrekt diagnostik och behandling är av stor betydelse. RESULTAT Alla deltagande 174 studiedeltagare var kvinnor. Tjugosju (16%) av dessa 174 inkluderades till screeningen av deltagande vårdcentraler trots att de inte uppfyllde de av STRAMA uppställda kriterierna för screeningen. Tjugotvå av dessa hade haft symtom mer än en vecka vid tidpunkten för provtagningen, en individ bodde på särskilt boende och fyra individer hade sjukhusvårdats de senaste 6 månaderna. Alla dessa 27 individer ingår i det fortsatta resultatet då de av STRAMA uppställda kriterierna för deltagande i screeningen inte är exklusionskriterier för deltagande i denna studie. Medianåldern var 56 år med en spridning från 18 till 94 år. Nittioen (52%) av studiedeltagarna hade vid det aktuella vårdtillfället uppsökt en offentligt driven vårdcentral och 83 (48%) en privat driven vårdcentral. Totalt 9
hade studiedeltagarna sökt vård vid 29 olika primärvårdsmottagningar, 16 offentligt drivna och 13 privat drivna. Fördelningen av studiedeltagare mellan de olika mottagningarna var relativt jämn förutom en vårdcentral som bidrog med 26 studiedeltagare vilket var klart många fler än någon av de övriga. Figur 1 visar hur många studiedeltagare som varje enskild vårdcentral bidrog med. Figur 1: Fördelning av studiedeltagare mellan de deltagande vårdcentralerna 10
Studiedeltagarna hade erhållit vård vid följande olika typer samt kombinationer av vårdkontakter, se Tabell 2. Antal n=174 (%) Telefonsamtal SSK 4 (2,3) Telefonsamtal LÄK 2 (1,1) Mottagningsbesök SSK 51 (29,3) Mottagningsbesök LÄK 54 (31,0) Tel-samtal SSK samt tel-samtal LÄK 3 (1,7) Tel-samtal SSK samt mott-besök SSK 3 (1,9) Tel-samtal SSK samt mott-besök LÄK 12 (6,9) Tel-samtal LÄK samt mott-besök SSK 2 (1,1) Mott-besök SSK samt mott-besök LÄK 36 (20,7) Tel-samtal SSK samt mott-besök SSK samt mott-besök LÄK 4 (2,3) Annat (ex besök USK, besök LAB alt data saknas) 3 (1,7) Tabell 2: Vårdkontakter Av de 174 studiedeltagarna var det 121 (70%) som uppvisade minst 2 av symtomen sveda vid miktion, täta trängningar samt ökad miktionsfrekvens. Sju (4%) av studiedeltagarna uppvisade endast ett eller inget av ovanstående symtom och hos 46 (26%) av studiedeltagarna saknades det uppgifter i journalen avseende dessa symtom. Vid handläggningen av 171 (98%) av de 174 studiedeltagarna har det analyserats en urinsticka. Antalet positiva urinodlingar var 129 vilket motsvarade 74% av det totala antalet urinodlingar. E. Coli var den vanligaste urinvägspatogenen och förekom i 97 (75%) fall av de positiva urinodlingarna. De näst vanligast förekommande urinvägspatogenerna var S. saprofyticus och K. pneumoniae som förekom i fem (3,9%) fall vardera. Frågeställning 1 Handläggning med stöd av journalmall Vid handläggningen av de 174 studiedeltagarna användes UVI-journalmallen i Cosmic vid 28 (16%) tillfällen. Av dessa 28 tillfällen var villkoren för att använda journalmallen uppfyllda vid 21 (75%) tillfällen. Vid dessa 21 tillfällen då mallen användes korrekt ledde det i tretton (62%) fall till förfrågan på receptförskrivning till läkare och i åtta (38%) fall till bokning av ett läkarbesök. 11
Frågeställning 2 Antibiotikaförskrivning Av de 174 studiedeltagarna blev totalt 148 (85%) förskrivna antibiotika. Etthudratrettiofyra (77%) av studiedeltagarna förskrevs antibiotika direkt vid den kliniska misstanken om UVI innan urinodlingssvaret hade anlänt. Fyra av dessa recept förskrevs som vilande recept. Fjorton av studiedeltagarna (8%) förskrevs antibiotika först efter att urinodlingssvaret anlänt. Av de 134 studiedeltagare som förskrevs antibiotika direkt var det 111 (83%) som hade positiva urinodlingar och 23 som hade negativa urinodlingar. Av de 14 studiedeltagare som förskrevs antibiotika efter odlingssvar hade 12 (86%) positiva urinodlingar och 2 negativa urinodlingar. Totalt hade alltså 25 av de studiedeltagare som förskrivits antibiotika negativa urinodlingar vilket motsvarar 17% av det totala antalet som förskrevs antibiotika. Frågeställning 3 Antibiotikaval Totalt har studiedeltagarna förskrivits 159 stycken antibiotikarecept då 11 patienter förskrivits nytt antibiotikum efter odlingssvar. Sex (4%) stycken av dessa recept har förskrivits som vilande recept. De förskrivna antibiotikarecepten fördelade sig mellan följande antibiotikasorter se Tabell 5 och Figur 2. Antal recept n=159 (%) Cefadroxil 6 (3,8%) Ciprofloxacin 8 (5,0%) Nitrofurantoin 63 (39,6%) Pivmecillinam 74 (46,5%) Trimetoprim 7 (4,4%) Trimetoprim/sulfa 1 (0,6%) Tabell 5: Förskriven antibiotika 12
Figur 2: Fördelning av förskriven antibiotika DISKUSSION Denna studie visar att den diagnostiska journalmallen i Cosmic använts i handläggningen av studiedeltagarna med kliniskt misstänkt UVI i endast 16% av alla fall. Detta är således en relativt låg andel och journalmallen hade alltså under 2014 vid tidpunkten för studien inte fått något brett genomslag i primärvården i Uppsala län. Syftet med journalmallen var att förenkla handläggningen av kvinnor med UVI och att även på köpet få en bättre följsamhet till de diagnostiska riktlinjerna. Av deltagarna i denna studie uppvisar 70% två eller flera UVItypiska symtom vilket är ett av grundkriterierna för att man ska kunna gå vidare med enbart klinisk diagnostik. Med tanke på att studiematerialet redan från början är starkt selekterat i och med instruktionerna ifrån STRAMA till de i screeningen deltagande vårdcentralerna hade man förväntat sig att en ännu högre andel av studiedeltagarna borde uppvisat två eller flera UVI-typiska symtom. Det kan alltså finnas utrymme för förbättring av den kliniska diagnostiken av UVI hos kvinnor i primärvården i Uppsala län. En invändning mot detta konstaterande är att denna studie är genomförd som en retrospektiv journalstudie och att en av bristerna med denna studiemetod är att man inte med säkerhet kan veta om avsaknad av dokumentation av symtom i journalen faktiskt berodde på att dessa symtom inte förelegat eller om det berodde på att man ansett att symtomen ifråga inte ansetts relevanta eller helt enkelt missat att dokumentera dem. Det var även hos en betydande andel av studiedeltagarna (26%) som det saknades data i journalen kring dessa symtom. Vidare visar denna studie att 74% av studiedeltagarna lämnade positiva urinodlingar. Detta ligger snarast något under den nivå man borde kunna förvänta sig utifrån vad de studier som 13
anger sannolikheten för UVI vid typiska symtom visar, nämligen mellan 81-96% (2). Detta skulle ytterligare kunna stödja hypotesen att den kliniska diagnostiken av UVI skulle kunna förbättras. För att få en säkrare uppfattning om denna hypotes hade det varit intressant att titta på om andelen positiva odlingar är högre i gruppen med två eller fler dokumenterat UVItypiska symtom. Denna jämförelse är dock inte gjord inom ramen för denna studie då materialet bedöms för litet för att man med säkerhet skulle kunna dra slutsatser kring om det föreligger signifikanta skillnader mellan grupperna. Endast 5,1% av studiedeltagarna handlades vid enbart en telefonkontakt med primärvårdsinrättningarna trots att detta rent medicinskt är fullt tillräckligt enligt de svenska handläggningsriktlinjerna från Läkemedelsverket (18). Här finns således möjligen utrymme för ett effektivare utnyttjande av sjukvårdsresurserna då flera besökstider till läkare och sjuksköterskor skulle kunna göras tillgängliga för patienter som är i absolut behov av en fysisk bedömning. Om andelen UVI-patienter som handläggs enbart per telefon skulle öka skulle det vara av yttersta vikt att man har en hög följsamhet till de diagnostiska riktlinjerna för att undvika överdiagnostik med åtföljande risk för överförskrivning av antibiotika. I ett sådant läge är det lätt att se vinsten med att ha ett diagnostiskt hjälpmedel såsom UVIjournalmallen i Cosmic. Hos 98% av alla patienter har det analyserats en urinsticka trots att det enligt rekommendation endast tillför diagnostiskt värde hos de patienter som endast uppvisar ett UVI-typiskt symtom (18). Det förelåg således ett stort överutnyttjande av urinstickor i primärvården i Uppsala län under studieperioden och även här finns det ett stort utrymme för förbättring och ett effektivare utnyttjande av sjukvårdens resurser. Denna studie visar att 17% av de studiedeltagare som förskrevs antibiotika mot UVI visade sig ha en negativ urinodling. Då diagnosen UVI enligt golden standard ställs genom typiska symtom i kombination med en positiv urinodling (2) så uppfyller alltså inte dessa studiedeltagare i strikt mening diagnoskriterierna för UVI. Detta betyder alltså att nästan ett av fem antibiotikarecept har förskrivits i onödan. Möjligen skulle givetvis några av dessa fall kunna förklaras med att urinodlingssvaret är falskt negativt då ingen diagnostisk metod är hundraprocentig men sannolikt förklarar detta ändå inte alla fall. Samtidigt vilar rådande behandlingsrekommendationer på studier som visat att sannolikheten för UVI vid klinisk diagnostik och typiska symtom ligger mellan 81-96%(2, 9, 15-17) vilket innebär att man kanske inte kan förvänta oss en högre träffsäkerhet i diagnostiken och att man med gängse rekommendationer således får acceptera en viss överförskrivning av antibiotika mot UVI. 14
Vad gäller de antibiotikasorter som förskrivits visar denna studie att 86% av studiedeltagarna förskrivits antingen nitrofurantoin eller pivmecillinam vilket är de angivna förstahandspreparaten i Läkemedelverkets riktlinjer (18). Det förekommer även en viss användning av fluorokinoloner samt cefalosporiner vilka förskrivits i motsvarande 5 respektive 3,8% av alla recept. Behandlingsrekommendationerna anger tydligt att dessa preparat inte ska användas som förstahandsmedel mot UVI och således borde dessa siffror möjligen varit ännu lägre. För att säkert dra slutsatser kring denna förskrivning hade man behövt granska varje enskild förskrivning för att se om det fanns rationella skäl till att välja dessa preparat. Då det nu gått tre så sedan studien genomförts så skulle det vara mycket intressant med en uppföljande genomgång för att se om användandet av journalmallen fått ett bredare genomslag och om träffsäkerheten i diagnostiken nu är bättre. SLUTSATSER Denna studie visar att den diagnostiska UVI-journalmallen i Cosmic inom primärvården i Uppsala län under våren 2014 användes i begränsad omfattning då endast 16% av alla studiedeltagaren handlades med hjälp av denna. Sjutton procent av de deltagare som förskrevs antibiotika mot UVI hade negativa urinodlingar. Behandlingsrekommendationerna för antibiotikaförskrivning vid UVI följdes på det stora hela, med möjligtvis för hög andel Ciprofloxacin, som inte ska användas vid nedre okomplicerad UVI hos kvinnor. 15
REFERENSER 1. Salvatore S, Salvatore S, Cattoni E, Siesto G, Serati M, Sorice P, et al. Urinary tract infections in women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jun;156(2):131 6. 2. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA J Am Med Assoc. 2002 May 22;287(20):2701 10. 3. Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003 Jul 17;349(3):259 66. 4. Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010;340:b5633. 5. Foxman B, Barlow R, D Arcy H, Gillespie B, Sobel JD. Urinary tract infection: selfreported incidence and associated costs. Ann Epidemiol. 2000 Nov;10(8):509 15. 6. Hummers-Pradier E, Ohse AM, Koch M, Heizmann WR, Kochen MM. Management of urinary tract infections in female general practice patientes. Fam Pract. 2005 Feb;22(1):71-77 7. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson Jr, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Inf Dis, 1999 Oct;29(4):745-58 8. Christiaens TCM, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. 2002 Sep;52(482):729 34. 9. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, et al. Developing clinical rules to predict urinary tract infection in primary care settings: sensitivity and specificity of near patient tests (dipsticks) and clinical scores. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. 2006 Aug;56(529):606 12. 16
10. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med. 2002 Jul 8;113 Suppl 1A:14S 19S. 11. Finer G, Landau D. Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. Lancet Infect Dis. 2004 Oct;4(10):631 5. 12. Fenwick EA, Briggs AH, Hawke CI. Management of urinary tract infection in general practice: a cost-effectiveness analysis. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. 2000 Aug;50(457):635 9. 13. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ. The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect Dis. 2004;36(4):296 301. 14. Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med. 2010;8:30. 15. Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. 2010 Jul;60(576):495 500. 16. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Ärztebl Int. 2010 May;107(21):361 7. 17. Nys S, van Merode T, Bartelds AIM, Stobberingh EE. Urinary tract infections in general practice patients: diagnostic tests versus bacteriological culture. J Antimicrob Chemother. 2006 May;57(5):955 8. 18. Läkemedelsverket. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor - Behandlingsrekommendation. Inf Från Läkemedelsverket. 2:2007:8 15. 19. Lindbäck H, Lindbäck J, Sylvan S, Melhus A. Low frequency of antibiotic resistance among urine isolates of Escherichia coli in the community, despite a major hospital 17
outbreak with Klebsiella pneumoniae producing CTX-M-15 in Uppsala County. Scand J Infect Dis. 2010 Apr;42(4):243 8. 20. Fang H, Lundberg C, Olsson-Liljequist, Hedin G, Lindbäck E, Rosenberg Å, Struwe J. Molecular Epidemiological Analysis of Escherichia coli Isolates Producing Extended- Spectrum β-lactamases for Identification of Nosocomial Outbreaks in Stockholm, Sweden. J Clin Microbiol. 2004 Dec; 42(12):5917-20 18
Bilaga 2 Försöksformulär UVI i Primärvården Nr:... Man Kvinna Födelseår... Läkarbesök Sjuksköterskebesök Annat... UVI-mall i Cosmic Symptom Sveda vid miktion Täta trängningar Frekventa miktioner Smärta över symfysen Feber Flanksmärtor Dunkömhet över njurloger Illaluktande urin Flytningar vagina/uretra Inkontinens Påverkat allmäntillstånd Hematuri Mikroskopisk Makroskopisk Temp... Annat... Data saknas KAD Multisjuk Särskilt boende Vårdad på sjukhus senaste 6 månaderna Data saknas Diagnoskriterier uppfyllda Diagnos (ICD10)... Urinodling Fastställa diagnos Utesluta diagnos Urinsticka Uricult CRP Kliniskt Annat... Antibiotikabehandling före odlingssvar Ja Nej Data saknas
Valt antibiotikum: Cefalosporin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Norfloxacin Pivmecillinam Trimetoprim Trimetoprim/Sulfa Data saknas Annat... Behandlingstid 3 dagar 5 dagar 7 dagar Annat... Data saknas Urinodlingssvar: Positiv Negativ Provtagningsförorening Resistens mot insatt läkemedel Ja Nej Åtgärd efter urinodlingssvar Ingen åtgärd Uppföljning/ny kontakt med patienten Byte av antibiotikabehandling Annan åtgärd... Antibiotikabehandling efter odlingssvar Ja Nej Valt antibiotikum: Cefalosporin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Norfloxacin Pivmecillinam Trimetoprim Trimetoprim/Sulfa Data saknas Annat... Behandlingstid: 3 dagar 5 dagar 7 dagar Annat... Data saknas Resistens mot valt antibiotikum Ja Nej Uppföljning/ny kontakt med patienten Ja Nej Remiss till annan instans Data saknas Slutdiagnos...