Urinvägsinfektion (UVI) Heidi Lindbäck, informationsläkare Distriktsläkare Knivsta vårdcentral Doktorand Uppsala Universitet Heidi.lindback@lul.se
Etiologisktagens e.coli proteus klebsiella enterococcer pseudomonas
Urinvägsinfektion hos kvinnor Flertalet bakterier som orsakar urinvägsinfektion kommer från patientens tarmflora. Den vanligaste bakterien, som orsakar mer än 75 % av urinvägsinfektionerna, heter E. coli (Escherichia Coli). Nedre urinvägsinfektion ger sällan komplikationer (svårare sjukdomsförlopp) Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom.
Urinvägsinfektion hos kvinnor Vanligt Cirka hälften av alla kvinnor får minst en akut urinvägsinfektion under sitt liv. Cirka 10 % av svenska kvinnor över 18 år får antibiotikabehandling för minst en urinvägsinfektion per år
Diagnos av UVI hos kvinnor Akut påkomna besvär sveda, täta trängningar, kissar ofta ( sannolikheten för cystit 70-90%) Ett av symtomen (sannolikheten för cystit 50%) Genitala symtom - betydligt lägre sannolikhet för cystit som orsak till besvären (Gynundersökning, torra slemhinnor, inkontinens)
UVI hos män?
Det är viktigt att komma ihåg att kroniska besvär med trängningar inkontinens täta vattenkastningar inte är symtom på en urinvägsinfektion Dessa kroniska besvär orsakas ofta av prostatabesvär sköra slemhinnor En plötslig försämring av kroniska urinvägsbesvär kan däremot vara ett uttryck för en urinvägsinfektion.
Fall 1 Kvinna 41 år, tidigare frisk Besvärande sveda när hon kissar och trängningar/kissnödig hela tiden. Haft UVI tidigare. Ingen flytning/klåda, ingen misstanke om STI. Inte gravid. Ingen feber, ingen flanksmärta. Ingen känd överkänslighet.
Urinsticka?
Diagnostik Urinsticka Kan vara negativ trots symptomgivande UVI. Blåsinkubationstid bör vara minst 4 timmar Nitrittest Reagerar endast på gramnegativa bakterier Relativt okänslig (sensitivitet 53-65%) Specifikt (specificitet 81-96%) Leukocytesterastest Finns i urinen inte bara vid UVI utan också vid t.ex. vaginit, uretrit Testet är känsligt (sensitivitet 71 % till 100 %) Ospecifikt (specificitet 4 % till 62 %)
Urinodling Tolkningen av ett urinodlingssvar måste alltid göras tillsammans med en bedömning av patientens symtom. Behövs ej vid sporadisk okomplicerad urinvägsinfektion.
Urinodling Undantag är nedanstående grupper, som bör urinodlas: Kvinnor med okomplicerad urinvägsinfektion i nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse Kvinnor som trots behandling i tre till fem dygn har oförändrade symtom. Kvinnor med recidiverande cystiter i samband med en ny infektion, framför allt täta recidiv (< 4 v mellanrum). Vid misstanke på komplicerad eller övre urinvägsinfektion bör alltid urinodling tas. Barn, män och gravida.
Asymtomatisk bakteriuri(abu) Skolflickor 1% Gravida 1-2% Kvinnor 20-50 år 1-5% Gravida kvinnor med diabetes 8-14% Kvinnor >80 år, ej inst boende ca 20% Kvinnor >80 år, inst boende 30-50% Män >80 år, ej inst boende 5-10% Män >80 år, inst boende ca 20% Patienter med ryggmärgsskada >50% KAD-bärare ca 100%
Riskfaktorer för ABU och UVI Östrogenbrist urogenitalt Residualurin underliggande sjukdomar, läkemedel KAD, uridom Sjukhusförvärvad UVI uppträder hos 20 30 patienter/1000 sjukhus-inläggningar
SymptomgivandeUVIhosäldre (SBU) Akutcystit FebrilUVI Denvanligasteorsakentillantibiotikaförskrivningpå sjukhem >50% Diagnostiska svårigheter -överförbrukningav antibiotika - resistensproblem
BehandlingavABU MinskarinteincidensenavSBU Förbättrarinteinkontinens EliminerarintebenägenhetenförABU Ökadbiverkningsrisk Ökadresistensproblematik Slår ut den normala tarmfloran Behandlingsindikationendastomstenbildande bakterier (proteus) eller vid planerad instrumentering
Urinvägsinfektion på Säbo Mycket vanligt. Orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer på säbo. Besvär från urinvägarna ska undersökas och behandlas som misstänkt urinvägsinfektion. Enbart starkt luktande urin bör däremot inte leda till antibiotikabehandling. Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI.
Urinvägsantibiotika till män och kvinnor i olika åldersgrupper i Uppsala län, antal recept per 1000 invånare, nov 2015 - okt 2016. Källa: ehälsomyndigheten 160 140 120 Recept per 1000 invånare 100 80 60 40 20 0 0-4 år 5-14 år 15-44 år 45-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år - 0-4 år 5-14 år 15-44 år 45-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år - Kvinna Kvinna Kvinna Kvinna Kvinna Kvinna Kvinna Man Man Man Man Man Man Man pivmecillinam, t ex Selexid nitrofurantoin, t ex Furadantin kinoloner, t ex Ciproxin trimetoprim, t ex Idotrim trimsulfa, t ex Bactrim
Fall 2, Elsa 85 år Bor på ett äldreboende. Sista veckan har Elsa blivit förvirrad, urinen luktar illa, urinstickan är ful och urinodlingen visar växt av Escherichia coli. Elsa har inte feber, heller inte KAD. Vad man vet har Elsa inte några vattenkastningsbesvär. Sköterskan ringer från äldreboendet och undrar om Elsa fått en urinvägsinfektion (UVI).
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) En positiv urinodling visar bara att patienten har bakterier i urinen, det betyder inte att patienten behöver ha en urinvägsinfektion. Hos en äldre människa innebär en positiv urinodling oftast att patienten har en ABU. Den diagnostiska osäkerheten leder till många antibiotikabehandlingar av tveksamt värde.
ABU på äldreboenden: -25-50% av kvinnor -15-40% av män I studier på äldreboenden i Västra Götaland, där alla patienter oavsett symtom provtagits, hade hälften positiv urinsticka för nitrit och/eller vita och en tredjedel en positiv urinodling.
ABU Ospecifika symtom som inte härrör från urinvägarna: trötthet oro förvirring/oklarhet agitation/ilska falltendens aptitlöshet inte vara sig lik Oftast inte orsakat av en urinvägsinfektion, även om urinodlingen är positiv
Orsaker till förvirring höga läkemedelsdoser, läkemedelsinteraktioner många läkemedel ny personal på avdelningen haft besök i går dålig dag dåligt vätskeintag förstoppning andra sjukdomar
KAD Alla KAD-bärare har bakterier i blåsan 10 dagar efter insättning Ska ej behandlas om inte feber Om möjligt, ta bort KAD
1 år senare. Elsa 86 år har temp 38,5 sedan två dagar tillbaka. Fortfarande ingen KAD. Inga symtom från luftvägarna, inga sår och heller inte några uppenbara symtom från urinvägarna eller buken. Urinodling är positiv. Har Elsa fått en febril urinvägsinfektion?
Feber och ryggont kan vara tecken till njurbäckeninflammation (pyelonefrit) Urinvägsinfektion ovanlig orsak till feber på äldreboende
Hur följer vi patienten? Temp Tryck och puls Andningsfrekvens Nya symtom? Förändring av allmänsymtom
Hur ska man göra då? Fundera över andra orsaker Urinprov kan leda till tankefel Aktiv expektans vänta och se
Fråga från ett boende Ett bekymmer som uppstått och som inte är första gången. Pat. misstanke UVI. Ssk kontaktar vc för ord. urinprov. Uppger symptom feber illaluktande urin och förvirring. Finns ingen läkartid, får rådet att ta en urinsticka. Ssk här säger nej och önskar remiss odling. Vc säger nej inte utan att träffa pat. och uppmanar till att pat. ska komma och sätta sig på drop in som inte är ett alternativ då pat.s at ej tillåter det eller kontakta hemläkarjouren. Kontakt med hemläkarjouren som meddelar att då de ej arbetar dagtid kan de ej ordinera urinprov utan tar urinsticka. Hur går man tillväga när detta problemet uppstår?
Svar: Hej, Det var inte så lätt att svara kortfattat. Jag börjar från början. 1. Illaluktande urin och förvirring är inte symptom på urinvägsinfektion om inte sveda, täta trängningar förekommer. Feber kan vara vad som helst. 2. U-sticka ska inte användas slentrianmässigt. 3. Urinodling ska ej tas utan klinisk bedömning. Det rätta här tycker jag skulle varit att antingen avvakta eller om patienten var allmänpåverkad och riktigt dålig söka vårdcentralen akut för en läkarbedömning. Om patienten inte orkar sitta på dropin, måste ju hon/han få förtur.
Ny fråga: Tack så mycket för svar, då vet vi tillvägagångssättet nästa gång. Du skriver att urinstickor inte ska användas slentrianmässigt, menas det att de ska användas vid vissa tillfällen? Jag hade förstått det som att de aldrig ska användas.
Svar: Hej, Man ska inte använda dem utan läkarordination! Man kan dock, som ni gjorde ifrågasätta om det verkligen ska tas en urinsticka.
Vad gör man när läkaren ej följer rekommendationerna?
Antibiotika Behandla patienten inte provsvaret!
Antibiotika Antibiotika används för att döda eller hämma bakteriers tillväxt. Antibiotika har ingen effekt vid infektioner orsakade av virus Viktigt att tänka på innan behandling: Beror infektionen på bakterier eller virus? Kommer infektionen läka ut av sig själv eller behöver den behandlas?
Antibiotikas effekt när är det nödvändigt?
INGEN EFFEKT Förkylning Halsinfektion utan Streptokocker Luftrörskatarr, oberoende av orsak Vanlig hosta ABU
TVEKSAM EFFEKT Bihåleinflammation Lindrig halsfluss med Streptokocker Öroninflammation 1-12 år
SYMPTOMLINDRANDE Blåskatarr (UVI) Uttalade halsfluss med Streptokocker
MINSKAR KOMPLIKATIONER Borreliainfektion Sexuellt överförda infektioner (STI) Öroninflammationer < 1 år Vissa sårinfektioner
LIVRÄDDANDE, STOR EFFEKT Hjärnhinneinflammation Blodförgiftning Allvarlig lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation
Vilka antibiotika ska användas? I första hand: Selexid 200 mg 1x3 i 5-7 dagar Selexid 400 mg 1x2 i 3 dagar Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar I andra hand (alltid urinodling innan) Trimetoprim 160 mg 1x3 i 3 dagar Trimetoprim 300 mg 1x1 i 3 dagar Använd inte kinoloner!
Rekvisition av urinvägsantibiotika till basförråd i Uppsala län nov 2015 - okt 2016, DDD per år. Källa: ehälsomyndigheten 2 500 2 000 kinoloner (Ciproxin, Avelox) DDD 1 500 pivmecillinam (Selexid) 1 000 nitrofurantoin (Furadantin) 500 0 Uppsala Enköping Håbo Östhammar Tierp Heby Knivsta Skutskär
Antibiotikaresistens Bakterier som utvecklat motståndskraft (resistens) mot antibiotika Växande folkhälsoproblem Orsakar ökad sjuklighet och dödlighet Vanliga antibiotika fungerar inte längre Få nya antibiotikasorter senaste 40 åren Äventyrar behandlingen av svåra infektioner
Mer antibiotika mer resistensproblem 25 20 SPA DDD/1000/day 15 10 SWE FIN UK ITA BEL LUX POR IRE 5 GER NET 0 0 5 10 15 20 25 30 35 % Resistance Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerging Infectious Diseases 2002; 8:278 282.
40 Escherichia coli, antibiotikaresistens enligt Stramas UVI-screening inom primärvården i Uppsala län 2008 2016 35 30 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Andel resistens (%) 25 20 15 10 5 0 Ampicillin Cefadroxil Kinoloner (=Nal 2002-08) Mecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim
Orsaker till resistensproblemet Antibiotikabehandlingar selekterar fram resistenta bakterier. Resistenta bakterier sprids sedan mellan människor och djur.
Selektionstryck antibiotika bakterie som utvecklat resistens
ESBL=extendedspectrumbeta lactamase ESBL=engruppenzymersombryternedantibiotika Ökaddödlighet Ökadkostnad Kräver skärpt antibiotikaanvändning
120 Antal inrapporterade fall av ESBL per 100 000 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten 100 Antal fall per 100 000 invånare 80 60 40 20 Uppsala län Sverige 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Siffrorna baseras på samtliga fall, oavsett smittland.
Den goda normalfloran Viktig! En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år.
Vi kan inte stoppa, men kanske bromsa utvecklingen
Varbefinnervioss2020
Stramas övergripande mål Motverka tilltagande antibiotikaresistens för att kunna ha kvar antibiotika som ett behandlingsalternativ.
Något helt annat
Influensavaccination Minska risken för följdsjukdomar av influensa Pneumoni Sinuit Otit Därmed minska antibiotikatrycket!
Argument för influensavaccination anställda Skydda dig själv från att bli sjuk Skydda patienter mot smitta Föregå med gott exempel för riskgrupper och andra Minska risken för sjukfrånvaro när trycket på sjukvården är som störst Vaccinationen är gratis för alla inom vården som har patientkontakt. Betalas av verksamheten Smittskyddsenheten