Utredning och behandling av okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor på Skärholmens Vårdcentral Höstterminen 2011 Vetenskap och evidens för ST i Allmänmedicin (VESTA). Oxana Prokhorova, ST-läkare, Skärholmens VC Handledare: Marina Taloyan, Dr. i Med.Vetenskap, Karolinska Institutet. Centrum för Allmänmedicin. Klinisk handledare: Dr. Mary Bryson,specialist i allmänmedicin, Skärholmens VC.
INNEHÅLL SAMMANFATTNING 3 INTRODUKTION 5-6 SYFTE 7 FRÅGESTÄLLNINGAR 7 METOD 7-8 - Flödesschema 8 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 9 RESULTAT 9-11 DISKUSSION 12-15 REFERENSLISTA 16 2
SAMMANFATTNING Bakgrund: Nedre Urinvägsinfektioner (UVI) är en av de vanligaste diagnoserna inom primärvården. Enligt Läkemedelsverket och Stramas (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) rekommendationer ska man sätta in antibiotikabehandling utan provtagning vid klassiska urinvägssymptom som sveda, täta urinträngningar och frekventa miktioner. Syfte/Frågeställningar: Med detta som bakgrund kändes det angeläget att granska diagnostik-och behandlingsrutiner för okomplicerade UVI hos kvinnor på Skärholmens vårdcentral och jämföra detta med Stramas rekommendationer. Studien har gjorts för att förbättra handläggningen av nedre okomplicerade UVI på Skärholmens VC. Studiens frågeställning är hur kvinnliga patienter med okomplicerade UVI på Skärholmens VC behandlas. Metod/Material: Studien inkluderar kvinnor 18 till 60 år, ej gravida, som diagnostiserats med cystit/nedre urinvägsinfektion med diagnoskoden N30. P på Skärholmens VC under perioden 2010.01.01-2010.12.31. Totalt inkluderades 146 patientfall. Journaler analyserades avseende symptom, diagnostik och behandling. Resultat: I 140 patientfall (96 %) hade patienter klassiska urinvägssymptomen. Urinsticka var det mest använda diagnostiska testet, använt i 80 % av fallen (n=118) och tillsammans med urinodling i 32 % av fallen (n=47). Arton procent av fallen (n=26) fick diagnosen akut cystit baserat på en anamnes. I nästan samtliga patientfall (145 av 146) ordinerades någon form av antibiotikabehandling: 49 % av patienter (n=72) fick Pivmecillinam; 39 % (n=57) fick Nitrofurantoin och 10 % (n=14) fick Trimetoprim. Endast 1 % av patientfall (n=2) fick Ciprofloxacin. Slutsatsen: Diagnostiska åtgärder vid nedre okomplicerade UVI på Skärholmens VC enligt STRAMAS rekommendationer använts mer än nödvändigt. Detta betyder att vi inte följer 3
STRAMAS rekommendationer vid utredning av UVI. Men när det gäller antibiotikaval, dosering och behandlingstid i allra största delen överensstämmer det med STRAMAS rekommendationer. MeSH-termer:Urinvägsinfektion,cystit. 4
INTRODUKTION Urinvägsinfektioner (UVI) står för cirka 3-4 % av alla kontaktorsaker i primärvården. UVI är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män i åldersgruppen 20-60 år. Under ett år 20 % av friska kvinnor i åldersgrupper mellan 20 till 60 år har dysuri en eller flera gånger. Trettio procent av dessa kvinnor har haft tre eller flera episoder av UVI under samma tidsperiod [1,2]. Mindre än hälften av den ovan nämnda patientgruppen söker läkare för antibiotikabehandling och besöksfrekvensen sjunker något med stigande ålder. Många av dem som inte söker läkare bedriver egenvård, till exempel riklig dryck, örtte eller varma sittbad [1]. De flesta kvinnor med sveda och trängningar har en okomplicerad cystit/urinvägsinfektion och läkarens uppgift består i att säkra diagnosen innan behandling sätts in. Trots att diagnostik och behandling av UVI är enkel så varierar dessa rutiner mellan olika vårdcentraler och läkare. Detta kan medföra ordination av onödiga antibiotikakurer och för lång behandlingstid. Studier visar att längre antibiotikabehandling mot UVI inte ger ökad effekt men ökar risken för biverkningar [3,4,5]. Det är viktigt att ta rätt anamnes och sätta rätt diagnos för att undvika antibiotikaförskrivning i onödan. Man kan undvika onödig provtagning och minska sjukvårdskostnaderna på både testmaterial och läkartid i samband med detta [10]. Detta gäller kvinnor med klassiska symptomen (sveda, täta trängningar, frekventa miktioner) som kan få diagnos direkt utan urinprovtagningen. Sedan januari 2005 och fram till idag har användning av kinolonerna, norfloxacin och ciprofloxacin minskat med 28 % inom primärvården i Stockholms län [6]. Kinolonerna är vårt mest resistentdrivande antibiotikum och det borde kunna gå snabbare att minska användningen av dem. Expertgruppen för infektionssjukdomar har haft som mål att andelen kinoloner vid val av antibiotika som används mot UVI ska ligga under 30 % [3,6]. 5
Christer Norman, medlem i Läksaks expertgrupp för infektionssjukdomar och allmänläkare på Salems VC, anser att målet nu borde höjas, så att högst 20 % av den totala antibiotikaanvändningen vid UVI består av kinoloner [4]. Men när det handlar specifikt om nedre UVI hos kvinnor bör andelen bara ligga på omkring 5 %. Vid okomplicerad cystit bör läkaren oftare välja nitrofurantoin (Furadantin) istället. Det andra är pivmecillinam (Selexid). Trimetoprim har blivit andrahandsval på grund av stigande resistensproblem [4]. I mars 2007 presenterades riktlinjer från Läkemedelsverket i samarbete med Strategi-gruppen för Rationell Antibiotika användning och Minskad Antibiotikaresistens (STRAMA) för behandling av nedre UVI hos kvinnor [4]. STRAMA bildades 1995 som ett frivilligt nätverk på initiativ av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen som samlade experter för att diskutera hur det ökande hotet av resistenta bakterier skulle hanteras. Den 1 juli 2010 bildades Stramarådet som är ett rådgivande organ med uppgift att bistå Smittskyddsinstitutet i frågor som rör antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens [8]. Riktlinjerna framhåller att ingen ytterligare diagnostik behövs vid typisk cystit symptom. Trettio procent av patienterna med klassiska symptom blir symptomfria efter en vecka utan behandling. Antibiotikabehandling i 3-5 dagar förkortar symptombild. Urinsticka hjälper inte alltid att ställa diagnos akut cystit eftersom symptomgivande UVI/akut cystit kan finnas trots normal urinsticka, vanligtvis på grund av kort inkubationstid [4]. Förstahandsval vid behandling av nedre okomplicerade UVI är nitrofurantoin och pivmecillinam. Rekommendationer från Strama vid behandling av nedre okomplicerade UVI är: Nitrofurantoin förstahandsalternativ Pivmecillinam Förstahandsalternativ Trimetoprim övriga alternativ 50 mg x 3 i 5 dygn 400 mg x 2 i 3 dygn 200 mg x 3 i 5 dygn 200 mg x 2 i 7 dygn 160 mg x2 i 3 dygn 300 mg x1 i 3 dygn Använd inte kinoloner! 6
Inga urinprov är nödvändiga vid typiska symptom. 3-5 dagars behandling är tillräckligt. Urinodling rekommenderas vid - behandlingssvikt; - recidiv inom 1-2 månader; - graviditet [3,4,8]. SYFTE Syftet med studien är att belysa diagnostik-och behandlingsrutiner vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner UVI/akut cystit hos kvinnor mellan 18 och 60 på Skärholmens VC under perioden 2010.01.01-2010.12.31 samt se hur riktlinjer från Läkemedelsverket Strama följs. FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur kvinnliga patienter i åldrarna 18-60 år som fått diagnosen UVI/akut cystit utreddes på Skärholmens vårdcentral? 2. Vilken antibiotikabehandling, behandlingstid och doseringsinterval fick de patienterna med UVI/akut cystit på Skärholmens VC? 3. Hur följs riktlinjer från Strama på Skärholmens VC vad gäller rekommenderad antibiotikabehandling dosering, behandlingstid och doseringsinterval? METOD Detta är en journalbaserad deskriptiv studie. Studiepopulationen består av patienter som besökt Skärholmens VC under tiden 2010.01.01-2010.12.31. Skärholmen är en stadsdel i Söderort inom Stockholms kommun. Befolkningen är internationell. Invånarna kommer från 150 olika länder. Ungefär 32 000 människor bor i stadsdelen och 81.6 % av dem har utländsk bakgrund (år 2007). Skärholmens VC har ungefär 7
12500 listade patienter. Studien är baserad på uppgifter från vårdcentralens journalsystem Profdoc Journal III samt Take Care eftersom från och med 2/12 startade VC med Take Care. Data inhämtades från RAV E 3. RAVE 3 är ett databaserat journalsökningssystem. Systemet är ett medicinskt analysverktyg med hjälp av vilket man kan följa upp kvaliteten i vården. Data har insamlats av kvinnor mellan 18-60 år som fått diagnos UVI/akut cystit (diagnoskod N 30.P). Dessa utgör studiedeltagare. Samtliga journaler för studiedeltagarna har granskats. Kvinnor med recidiverande cystiter och patienter med behandlingssvikt exkluderades också. Bland de kvarvarande studiedeltagarna fick var och ett löpande kodnummer. Data om laboratorie-undersökningar (urinsticka och urinodling) samt data om utskrivna antibiotika och behandlingstid samlades in. Data bearbetades i EXCEL och STATA. Efter sammanställningen gjordes en jämförelse mellan aktuella Strama rekommendationer och diagnostiska metoder och antibiotikaval (se figur 1). Kvinnor med diagnos akut cystit under perioden 2010. 01. 01-2010.12.31 N=288 Patienter med recidiverande UVI exkluderas N=16 Patienter mellan 18 och 60 år N=165 Gravida kvinnor exkluderas N=3 Studiepopulation N=146 Symptombild Diagnostik Behandling Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen 8
ETISKA ÖVERVÄGANDEN Data insamlades genom journalgenomgång vilket kan innebära en risk för integritetsintrång både gentemot patienter och gentemot vårdpersonal/vårdgivare. Verksamhetschefen samt läkare på Skärholmens vårdcentral informerades om projektet på läkarmöte. Projektet har genomförts med verksamhetschefens godkännande. Jag som studieledare har fått tillstånd att använda journalsystemen. På vårdcentralen finns anslag om att kvalitetssäkring sker. All data avidentifierades, varken deltagarna eller läkare kommer att identifieras i studiens resultat. Journalerna genomlästes enbart för att ta reda på hur patienterna med diagnosen akut cystit utreds och behandlats. All data avidentifierades för att garantera anonymitet för studiedeltagarna. Kodlistan kommer att förstöras när uppsatsen är godkänd. RESULTAT Antal diagnostiserade kvinnliga patienter UVI/cystit med klassiska symptom som sveda, täta urinträngningar och frekventa miktioner. Totalt 96 % av patienterna hade klassiska UVI symptom som sveda, täta urinträngningar och frekventa miktioner. Endast 3 % av patienterna hade ett symptom i form av buksmärta. En procent av patienterna hade inga cystit symptom. I detta fall kan man tänka om ABU (asymtomatisk bakteriuri). Tabell 1 nedan visar hur många av de 146 patienterna med UVI hade de klassiska symptomen. 9
Tabell 1. Symptombild, n (%) Klassiska symptomen vid akut cystit/ nedre UVI 140 (96 %) Bara buksmärta 5 (3 %) Symptomfri 1 (1 %) Totalt 146 (100 %) Utredning och behandling Tabell 2 visar hur 146 patienter med UVI utreddes på Skärholmens VC. Totalt 49 % av patienterna utreddes med enbart urinsticka, 32 % utreddes med både urinsticka och odling, 18 % hade inga prover alls, 1 % utreddes med urinodling (se tabell 2). Tabell 2. Diagnostik, n (%) Enbart urinsticka 71 (49 %) Enbart urinodling 2 (1 %) Både urinsticka och odling 47 (32 %) Enbart symptom (inga prover) 26 (18 %) Totalt 146 (100 %) Totalt 39 % av patienterna fick behandling med nitrofurantoin. Pivmecillinam fick 49 % av patienterna. Bara 10 % av fallen fick behandling med trimetoprim och 1 % av patienterna fick behandling med kinoliner. En procent av patienterna fick ingen antibiotikabehandling. Tabell 3 visar förskrivna antibiotika för 146 patienter med UVI på Skärholmens VC (se tabell 3). 10
Tabell 3. Behandling med antibiotika, n (%). Förskrivna antibiotika N (%) Förskrivna antibiotika N (%) Nitrofurantoin 57 (39 %) Kinoloner 2 (1 %) Pivmecillinam 72 (49 %) Ingen antibiotika 1 (1 %) Trimetoprim 14 (10 %) Totalt 146 (100 %) Dosering, behandlingstid och doseringsinterval Totalt 32 % av fallen fick behandling med Selexid 200 mg i 5 dygn.39 % av patienterna fick furadantin 50 mg i 5 dygn. Således 3-5 dagars antibiotikabehandling i 71 % av fallen överensstämmer med riktlinjer. Tabell 4 visar behandlingstid och antibiotikadosering vid UVI behandling på Skärholmens VC (se Tabell 4). Tabell 4. Dosering, behandlingstid och doseringsinterval med antibiotika och antal dagar, n (%). Dosering Behandlingstid och Doseringsinterval N (%) Selexid 200 mg 1x 2 i 7 dygn 25 (17 %) Selexid 200 mg 1 x 3 i 5 dygn 47 (32 %) Furadantin 50 mg 1 x 3 i 5 dygn 57 (39 %) Trimetoprim 100 mg 1 x 2 i 5 dygn 1 (1 %) Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 7 dygn 12 (8 %) Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 10 dygn 1 (1 %) Ciprofloxacin 750 mg 1x 2 i 10 dygn 2 (1 %) 145 (100 %) Totalt 11
DISKUSSION Resultaten i studien visar att den största delen av den studerade patientgruppen hade klassiska symptom på nedre urinvägsinfektion som täta urinträngningar, miktionsveda, frekventa miktioner. I sådana fall skulle man direkt inleda kortvarig antibiotikabehandling. Detta alternativ valdes bara i mindre än femte del. Den största delen av dessa patienter fick antibiotikabehandling efter kompletterande utredning med urinsticka (urintestremsa). Nästan hälften av patientgruppen har utretts med kombination av urinsticka och urinodling. Endast 2 patientfall fick utredning med enbart urinodling. Någon tydlig klinisk förklaring varför man valt att hoppa över urinsticka och tagit urinodlingar direkt har inte observerats i journalanteckningar. Eventuellt har detta gjorts med tanke på antibiotikaval vid behandlingssvikt. Således med tanke på gällande riktlinjer är det endast en femtedel av den studerande patientgruppen som fick antibiotikabehandling på basen av de typiska symptomen. Enligt dagens riktlinjer kan man använda urintestremsa vid svårtolkande situationer där till exempel finns endast ett av dem typiska symptomen och sannolikhet för akut cystit ger bara cirka 50 %. Om det samtidigt saknas genitala symptom, flanksmärta och feber behövs inte någon urinundersökning. Diagnosen kan då ställas enbart på symptomen, så kallad empirisk diagnos [4]. Positiv nitrit och leukocyter i urinremsan ökar sannolikheten för akut cystit och därför insättning av antibiotika. Vid negativt fynd föreslås exspektans med antibiotikabehandling och överväga kompletterande urinodlingar [4]. På Skärholmens vårdcentral har man gjort provtagning med urintestremsor och bara en fjärde del av dessa har visat positiv nitrit och positiv utslag av leukocyter. I enstaka fall var urinsticka blank. Det är också oklart varför många urintestremsor kan vara negativa hos kvinnor med typiska symptom. Eventuellt förklaras detta på grund av kort inkubations tid i urinblåsan. 12
Urinodlingar rekommenderas vid endast terapisvikt, recidiv, vid graviditet och nylig vistelse på sjukhus eller utomlands [8]. Urinsticka anses inte hjälpa till vid diagnostisering av akut cystit. Symptomgivande akut cystit kan förekomma trots negativt urinsticka [3]. Resultaten i studien tyder på att både urinsticka och urinodling överanvänds på Skärholmens VC för diagnostik av UVI/akut cystit. Således studien visar att dagens rutiner på Skärholmens VC gällande diagnostik vid nedre UVI hos kvinnor skulle behöva korrigeras för att bättre överensstämma med aktuella riktlinjerna. Man skulle minska antal diagnostiska prover och detta skulle ha positiva ekonomiska effekter med tanke på kostnaderna. Antibiotikaval vid akut cystit/uvi behandling på Skärholmens VC Denna studie visar att 98 % av antibiotikaförskrivning skett i enlighet med de aktuella riktlinjerna för behandling av nedre UVI. Förskrivning av kinoloner utgör bara 1 %. Ingen antibiotikabehandling i ett fall. Om man tittar på förskrivningen av de två förstahands preparaten (Pivmecillinam och Nitrofurantoin) enligt riktlinjerna, utgör dessa sammanlagt 88 % av alla de förskrivna preparaten i denna studie. Detta kan betraktas som en god följsamhet till rekommendationerna. Dosering och behandlingstid Vid granskning av antibiotikaval i denna studie på Skärholmens VC med tanke på rekommenderade doseringar och behandlingstider är nästan hälften av alla patienter som har fått Selexid och de har fått kort behandlingstid i 5 dagar. På andra plats står nitrofurantoin (Furadantin) och lite mindre än hälften av alla patienter har fått sina behandlingar enligt de aktuella riktlinjerna. Trimetoprim står på tredje plats. Korta behandlingstider har flera potentiella fördelar, då minskad förbrukning av antibiotika skulle bromsa resistentutvecklingen och även minska risken för bieffekter [3]. 13
Slutsatsen är att med hänsyn tagen till dosering och behandlingstid i allra största delen överensstämmer med Stramas rekommendationer för antibiotikaförskrivning. Jämförelse med andra studier Man hittar andra forskningsarbete om behandlingsmönster vid akut cystit åren före presentationer av dagens riktlinjer. En debattartikel i Läkartidningen från 2008 ger en bra sammanfattning av de 2 aspekterna: förkorta behandlingstiderna och använd inte kinoloner [6]. I en annan studie som presenterades 2008 och genomfördes under 2005 bland primärvårdsläkare i Norrbotten noterades en för hög förskrivning av kinoloner, för långa behandlingstider [11]. Den senare undersökningen visar att förskrivning av kinoloner vid nedre UVI år 2006 generellt var högre än vad aktuella riktlinjer rekommenderar och skillnaden mellan olika landsting var märkbart, bland annat i Stockholms län med 28,4 %. Ett av förslagen var att införa en ny kvalitetsindikator för primärvården utifrån läkemedelsregistret med syftet att följa upp andel kinoloner vid behandling av nedre UVI hos kvinnor [5]. Denna studie visar att förskrivning av kinoloner på Skärholmens VC är låg och utgör bara 1 %. Slutsats Slutsatsen är att vid handläggning av nedre urinvägsinfektioner på Skärholmens VC har man i onödan använt diagnostiska åtgärder. Följsamheten till Stramas rekommendationerna angående val av antibiotika var hög (98 %). Pivmecillinam och Nitrofurantoin var förstahandspreparaten. Med rätt dosering och behandlingstid (71 %) skulle man kunna få kortare behandlingstid. Det finns således några förslag för en del förbättringar i handläggningen av nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor på Skärholmens vårdcentral. Den första är att behandla akut cystit med klassiska symptomen utan kompletterande urinprov. 14
Den andra är att ABU (Asymtomatisk bakteriuri) inte ska behandlas. Med tanke på detta kommer personalen få informationer på ett läkarmöte. 15
REFERENSLISTA 1. Hunskår Steinar (red). Hovelius Birgitta (red Sverige) Allmänmedicin. Studentlitteratur, 2010; 587-590. 2. Foxman B.et. Al.Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol. 2000; 10(8): 509-15. 3. Christer Norman, Martin Sundqvist, Malin Andre. Nedre urinvägsinfektioner (UVI) hos kvinnor Bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket. 2007; 4. Andre M, Mölstad S. Nya riktlinjer för UVI hos kvinnor. Läkartidning, nr.15, 2008. 5. Andreas Nordström. Antibiotika kan ta slut i kriget mot resistenta bakterier. Expressen, 23.12.2010. 6. Cars O, Struwe J, Norman C, Sandberg T. Förkorta behandlingstiderna vid nedre Urinvägsinfektion hos kvinnor och använd inte kinoloner! Läkartidningen 2008, nr 15; 1114-5. 7. Ljung R, Ericsson Ö, Köster M. Kvalitetsindikationer för antibiotikaförskrivning i primärvården. Läkartidningen 2007; 41; 2952-4. 8. Strama. Tillgänglig på: www.strama.se/dyn.15.8.html, 2011.10.27. 9. Stockholms Stadsdelförvaltning. Tillgänglig på: www.stockholm se/skarholmen. Senast uppdaterad 2011.06.13. 10. Österlund A, Carlsson Å. Primärvården följer inte SFAMs mål för antibiotikaförskrivning. Läkartidningen 2008;105(4):210-14. 11. Ronald AR, Harding GKM. Complicated urinary tract infections. Infect diseases Clinical North America 1997; 11; 583-594. 16